DIARREA

ANGEL OSORIO MANYARI

DIARREA

Definicin Anatoma funcional de la mucosa intestinal Fisiologa del transporte de electrolitos y agua Celularidad - LAMD (GALT) Mecanismos de diarrea

DIARREA EN PEDIATRIA Definicin

Es un componente o signo de enfermedad DIARREA NO ES ENFERMEDAD Es una deposicin que tiene mayor contenido de agua (volumen - frecuencia) Sobrepasa capacidad absortiva del coln

DIARREA EN PEDIATRIA Consideraciones

El trayecto de los alimentos a travs del intestino permite que ahorre agua y sodio. sodio. La seal de ahorro est en el SNC (Centro Sensor del Sodio) Se retiene agua y sodio para mantener volumen El sodio es un in atractivo para el agua (dependiendo del volumen de agua que se pierda tambin se perder sodio) Como signo enfermedad. enfermedad. puede ser componente de una

ANATOMIA FUNCIONAL
AREA ABSORTIVA Nutrientes Degradacin: (jugos gstrico biliar pancretico) Absorcin de: Aa, Glucosa, Iones

ANATOMIA FUNCIONAL
AREA DE ABSORCION Fluidos Nutrientes (Aa, glucosa, Ac. Grasos, iones).

FLUIDOS GASTROINTESTINALES Dieta Saliva J. Gstrico Bilis J. Pancretico S. Intestinal TOTAL p p p p p p p 2.0 litros 1.0 2.0 1.0 2.0 1.0 9.0 - 10 litros.

TRANSPORTE DE AGUA Y ELECTROLITOS

La excresin de lquidos y electrolitos por heces representa el equilibrio entre secrecin y absorcin Los procesos de digestin y absorcin necesitan agua. El fluido intestinal en colon contiene: Na 125mM/Lt Heces contiene: Na 32mM/Lt Colonocito: Bacterias CH A.gr K 75mM/Lt Cl 16mM/Lt K 9mM/Lt Cl 60mM/Lt

ANATOMIA FUNCIONAL
Mucosa

CAPAS

Submucosa Muscular Serosa

CELULARIDAD (Mucosa)
Enterocito Clulas M celula APUD Clulas T Celulas Goblet

CELULARIDAD (SubMucosa)
Clulas endoteliales Linfocito B Neuronas

ABSORCION DE SODIO
LUMEN
SGLT1
Na+ G Na + Aa Na+ Cl Na+ K+ Na+ G Glut2

VASCULAR

H+ HCO3 H+

Inervacin intestinal

Cuando

los

mediadores

se

ligan

los

receptores se activan enzimas de membrana (Adelinato, Guanilato, Fosfolipasa, Protena G) Activan segundo mensajeros (AMPc y GMPc) para regular finalmente absorcin y secrecin

REGULACION DE TRANSPORTE DE ELECTROLITOS

Procesos mediados por receptores Receptores: En membrana basolateral En borde en cepillo Mediadores endgenos: Sistema inmune Sistema endocrino Sistema nervioso enterico

TRAFICO DE IONES Y MOLECULAS

MEDIADORES QUE REGULAN EL FLUJO DE IONES

Agentes que estimulan la secrecin Neurotrasmisrores Acetilcolina hormonas, Histamina sustancias Pptido intestinal paracrinas vasoactivo Serotonina Prostaglandinas Sustancia P Secretina Brandicinina
Enterotoxinas Bacterianas

Mediador intracelular
p p p p p p p p

Ca++ Ca++ cAMP Ca++ cAMP Ca+ cAMP cAMP cAMP cGMP cGMP

Agentes que estimulan la absorcin Glucocorticoides Catecoloaminas Acido gamma aminobutirico Somatostatina Encefalinas

Vibrio cholerae p p E. Coli Yersinia enterocolitica p Salmonella Shiguella

ESTRATEGIAS DE SOBREVIDA DEL GERMEN

Uso de cpsula antifagoctica Elaboracin de txinas Elaboracin de enzimas Destruccin barreras anatmicas Proteasas de inmunoglobulina

BIOFILMS (BIOPELCULAS)
Recientemente se ha descrito la capacidad de las bacterias para formar biopelculas. biopelculas. Se adhieren entre s y se agregan formando una matriz polimrica hidratada producto de su propia sntesis, de este modo resisten a agentes microbianos formando grupos estructurados de clulas que comparten propiedades comunes. comunes. Recientes avances en la compresin de las bases genticas y moleculares del comportamiento de la comunidad bacteriana sealan el blanci teraputico que puede proveer el control de las infecciones a travs del control de los biofilms. biofilms.

SISTEMAS DE SECRECION PROTEINAS BACTERIANAS

I
Intervienen protenas de membranas. Toxinas
Lo que exporta no necesita inyectarse dentro del citosol de la clula

II
Transporta enzimas.

III
Intervienen protenas de membranas. Transferencia de protenas
Se inyecta al citosol de la clula eucariota rompe molculas de actina y eso permite que las clulas eucariotas sean colonizadas por este tipo de bacterias

IV
Transferencia conjugada de plsmidos y DNA.

Science 1999 21 May - Vol 284 Pag. 1318-1321 1318-

APOPTOSIS
Condensacin celular (pierde agua) bombas de membrana normalmente. normalmente. funcionan

NECROSIS
Edema celular (gana agua) Bombas no funcinan Se bloquea la sntesis de ATP por ingreso exagerado de Ca, produce acidosis, destruye membrana nuclear. nuclear.

Produccin de energa (se mantiene con RNAM nuevo que sintetiza nuevas protenas) Hay dilatacin de la envoltura del ncleo, se forma una yema nuclear que se mueve hacia la superficie. superficie. El DNA se fragmenta por enzimas (nucleotidasa endonucleasas). endonucleasas). Sus propias clulas vecinas engullen los fragmentos o yemas de restos de clulas sin desencadenar respuesta inflamatoria. inflamatoria. Induccin por estmulos fisiolgicos. fisiolgicos.

Drena su contenido y desencadena respuesta inflamatoria. inflamatoria. Inducida por estmulos no fisiolgicos. fisiolgicos.

ROL DE STX EN PATOGENESIS DE ENFERMEDAD

La las STX tiene propiedades enterotxicas vellosas

directas, lo cual resulta de blanco selectivo a clulas epiteliales ileales absortivas que contienen GB3. GB3 Los lactantes tienen dficit de GB3 GB3
Clnical Microbiology Reviews Vol 11, Pag. 450 - 479 July 1998

AGENTES CAUSALES DE DIARREA

Virus Rotavirus Agentes norwalk Adenovirus entericos Bacteria Salmonella shiguella Campylobacter Yersinia Escherichia coli Clostridium defficile Vibrio cholerae Parsitos Giardia lambia Ameba Hongos

VIRUS ACCION LOCAL Tiempo duracin Rhinovirus: Rinorrea Estornudos Rotavirus: 3 - 4 das 3 - 4 das DAI pb, viral Dx Resfro comn

Diarrea Acuosa s/m s/s

VIRUS QUE PRODUCEN VIREMIA 8-12 H. Respiratorio - Rinor. Estor. Adenovirus Intestinal Diar. Acuosa. T Anorexia Dep. suelta S/m s/s T SNC: Irrit. Hgado Crepitan Intest: D c/mc/s Rin:alb 1212-48 H. 1 Viremia 2 Viremia

DIARREA POR GIARDIASIS

Disminuye accin de disacaridasis Reduccin de absorcin de Na unido a G Alteracin del transporte del agua y cloruro Produce thiolproteinasas (Alteran integridad de microvellosidades) Aumento de linfocitos T Deconjugacin de sales biliares VPS (se une a metales el zinc).

MANEJO DE DESHIDRATACION DEL LACTANTE

EDAD EN PEDIATRIA

Lactante

Preescolar

Escolar

E.M / 2 + 4.5

E.M x 2 + 8.5 SC: P4+7 / P + 90 m2

E.M x 3 + 3

COMPARACION ENTRE EL ADULTO Y EL LACTANTE

ADULTO Slido ACT AIC AEC p p p p 40% 60% 45% 15%

LACTANTE 23 % 77 % 48 % 29 %

VIRUS ACCION LOCAL Tiempo duracin Rhinovirus: Rinorrea Estornudos Rotavirus: 3 - 4 das 3 - 4 das DAI pb, viral Dx Resfro comn

Diarrea Acuosa s/m s/s

VIRUS QUE PRODUCEN VIREMIA 8-12 H. Respiratorio - Rinor. Estor. Adenovirus Intestinal Diar. Acuosa. T Anorexia Dep. suelta S/m s/s T SNC: Irrit. Hgado Crepitan Intest: D c/mc/s Rin:alb 1212-48 H. 1 Viremia 2 Viremia

DIARREA POR GIARDIASIS

Disminuye accin de disacaridasis Reduccin de absorcin de Na unido a G Alteracin del transporte del agua y cloruro Produce thiolproteinasas (Alteran integridad de microvellosidades) Aumento de linfocitos T Deconjugacin de sales biliares VPS (se une a metales el zinc).

MANEJO DE DESHIDRATACION DEL LACTANTE

EDAD EN PEDIATRIA

Lactante

Preescolar

Escolar

E.M / 2 + 4.5

E.M x 2 + 8.5 SC: P4+7 / P + 90 m2

E.M x 3 + 3

COMPARACION ENTRE EL ADULTO Y EL LACTANTE

ADULTO Slido ACT AIC AEC p p p p 40% 60% 45% 15%

LACTANTE 23 % 77 % 48 % 29 %

DISTRIBUCION DEL AGUA ORGANICA TOTAL COMO PORCENTAJE DEL PESO CORPORAL Semanas de Gestacin 24 28 30 32 34 36 A TERMINO ORGANISMO TOTAL AEC AIC % % 60 57 55 53 51 49 45 26 27 28 29 30 31 33

% Agua 86 84 83 82 81 80 78

Adaptado de FriisHansen B. Amer. J. Clin. Nutr. 1972; 25: 1153

DISTRIBUCION DEL AGUA EN TEJIDOS

Tejido u rgano Plasma Intersticio Tej. Conjuntivo y cartlago Hueso Trnascelular TOTAL EXTRACELULAR TOTAL INTRACELULAR AGUA CORPORAL TOTAL ml/kg peso 45 120 45 45 15 270 330 600 % pesoH2O total

7,5
20,0 7,5 7,5 2,5 45,0 55,0 100,0
Edelman

GASTO CALORICO BASAL ( Metabolismo Basal )

Kg. Kg. Peso 2 - 3 R.N. 3 - 10 10 - 15 15 - 25 25 - 35 35 - 60 60 Cal/kg/24hs. Cal/kg/24hs. 45 - 50 60 - 80 50 - 65 40 - 50 35 - 40 30 - 35 25 - 35

The Biology Bases of Pediatrics Practice Cooke Pag. 96-1969 96-

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Lactante

CALORIAS PROTEINAS SODIO 120 - 130 Kcal/Kg. 2-2.5 gr / Kg. 1 mM/Kg

LECHE MATERNA

7 mMol/Lt.

TOLERANCIA DEL SODIO

MINIMA
< 1 ao 10-12mM/m2/24h 4-6mM/m2/24h

MAXIMA
30 - 50mM/ m2/24h 300 - 500mM/m2/24h

> 1 ao

PIERR ROYER - Archivos Franceses Pediatra, 1975

CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE LA DIARREA Terapia de rehidratacin oral (pequeos volmenes si hay vmitos): SRO-OMS diluido al medio o cocimiento de arroz. NOTA: Los vmitos no contraindican la terapia de rehidratacin oral, usualmente transitorio y superado al dar pequeos volmenes frecuentemente. La SRO-OMS y la Solucin polielectroltica esta indicado solo para el clera. Aconsejable precoz reinicio de la alimentacin,

inclusive con terapia intravenosa.

CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE LA DIARREA Continuar lactancia materna cuando sea posible. Permitir al nio comer slidos tan pronto como el apetito haya retornado y tolere; evitar inicialmente alimentos y bebidas azucaradas. No se evitan los alimentos lcteos, excepto transitoriamente en nios desnutridos u otros en quienes se sospecha hipotrofia o dao velloso e intolerancia a la lactosa por 48-72 horas (demostrado por sustancias reductoras positivas en heces y/o distensin abdominal post ingesta de leche). No est indicada ninguna medicacin antidiarreica.

CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE LA DIARREA Los refrescos de Cola tienen aproximadamente 700mmol/L de fructosa y glucosa y tienen una osmolaridad de 750mOsm/L. El jugo de manzana sin diluir tiene aproximadamente 690 mmol/L de fructosa, glucosa y sucrosa y tiene una osmolaridad de 730mOsm/L. Las bebidas deportivas tienen aproximadamente 255mmol/L de sucrosa y glucosa con una osmolaridad de 330mOsm/L.

CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE LA DIARREA

La

hipernatremia

se

acompaa

de

lesiones

cerebrales hemorragicas extensas, trombosis y derrames subdurales. Las convulsiones son frecuentes en la

hipernatremia extensa Signo de afectacin cerebral: Hiperprotenorraquia en LCR.

Hipernatremia por administracin inapropiada de SRO Na-90 NaHutchins, Arch Dis Child 1980, 55:616-618 55:616SRO disponibles c/contenido inapropiado de glucosa y electrolitos Trounce, Arch Dis Child 1985, 60: 986-990 986Reportes de hipernatremia c/SRO estandar en nios Pizarro, J Ped Gastr Nutr 1986, 5: 6-7 6Eliminar riesgo de hipernatremia luego de alcanzar la rehidratacin: Soluciones hipotnicas (Na 60mmol/L, Osmolalidad 224-280) 224Bhargava, J Ped Gastr Nutr 1986, 5: 416-422

Composicin (mmol/L) Glucosa Sodio Potasio Citrate Chloride Magnesio Zinc Cobre

WHO

AAP

ESPGAN

RESOMAL

110 90 20 10 80

110-140 45-75 20 7-10 35-65

60 60 20 3 70

125 45 40 7 70 3 300umol 45umol

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Fracaso de la hidratacin oral, debido a vmitos abundantes (ms de 3 en 1 hora) o muchas evacuaciones liquidas (+ 2 x hora) Pacientes que presentan convulsiones mientras reciben terapia de hidratacin oral. Pacientes con septicemia, graves como infecciones meningitis, concomitantes neumona y otras.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
1.- Deshidratacin severa 2.- Alteracin del sensorio 3.- Vmitos incohersibles 4.- Distensin abdominal e leo 5.- Lactantes < 4.5 Kg. o menores de 3 meses (ms prudente que la oral)

CALCULO DE AGUA Y ELECTROLITOS INICIAL

Agua: Prdidas anormales Prdidas probables Requerimiento basal Mximo 200 ml por Kg de peso Sodio: Prdidas anormales Prdidas probables Requerimiento basal Potasio: 3 a 5 mmol por Kg de peso, tener en cuenta si es eutrfico o es desnutrido. Evaluacin posterior y estructurar segn el balance hdrico.

Slo se da las 2/3 partes del total.

CALCULO DE REPOSICION HIDRICA A. PERDIDAS PROBABLES B. PERDIDAS ANORMALES C. REQUERIMIENTO BASAL Mximo 200ml x kg. 5600 x 90 % 10 % = Peso = 9 DEFICIT PESO A 60 - 80 ml Peso/9 629 315 336 1,280 5600 9

200 ml x 5,600 = 1120

CALCULO REPOSICION DE SODIO - POTASIO SODIO D. PERDIDAS PROBABLES E. PERDIDAS ANORMALES F. REQUERIMIENTO BASAL Na = 60 x 60 mM/litro A 1-2 mM/Kg.
2/3 calculado

POTASIO 3a5 mM/Kg.

37.74 18.87 5.60

62.21 = 41.46

28.0

10000 Na = 60 x 629 = 37.74 629 1000

Recordar: 1120ml Para nios < 6 meses calcular dilucin exacta para 1 litro

K = 5 x 5.6 = 28.0

DEBE RECIBIR Solucin 5 % AD 11.7 % 14.9 %

Dextrosa ClNa ClK

1000 ml 20 ml 14 ml

REPONER: 5 en 5 ml hasta mejorar la intensidad de RC

FLUJO DE HIDRATACION VOL : Horas x 3 2 horas Desm. Grave = 6 horas 16 horas 20% 30% 50% = 224 ml = 336 ml = 560/175 13 hrs.= 735

VOL 1120/24 HORAS

BALANCE HIDRICO

BH Pi Pi

= PM + PI = (Peso Inicial + ING) - (Peso final + egreso) = TRABAJO CELULAR ACTIVIDAD

Paciente edematoso y con deshidratacin grave, debe recibir el volumen que necesita. El mismo criterio cardiopatas o MEC. se aplica a