Sistema Digestivo II

Q.F. Pamela Berrios Ossa

Intestino Delgado
Situado en la cavidad abdominal, el intestino delgado es un tubo alargado y hueco con paredes ms delgadas que las del estmago. Mide entre siete y nueve metros de largo, plegado varias veces. Se divide en tres partes: duodeno, o parte ms cercana al estmago; yeyuno, o porcin media; e leon, tramo final.

Intestino Delgado
Al igual que el estmago, el intestino delgado tiene msculos que, al moverse, hacen que los alimentos vayan avanzando. La pared interior del intestino delgado no es lisa, sino que presenta una gran cantidad de vellosidades intestinales, las que estn irrigadas internamente por pequeos vasos sanguneos. El pncreas produce el jugo pancretico, y el hgado, la bilis. Estos dos jugos son vertidos al intestino delgado.

Intestino Delgado
La bilis ayuda a disolver las grasas. El jugo pancretico completa la digestin de las protenas y los azcares, Una vez digeridos los alimentos, sus componentes deben pasar a la sangre para ser distribuidos a todos los rganos del cuerpo, los productos son absorbidos por la pared del intestino, especialmente del delgado. Pequeas fracciones en forma de dedo, llamadas vellosidades intestinales, cubren toda la superficie de la mucosa intestinal, cada una de las cuales contiene una red de capilares sanguneos y un capilar linftico en su centro, al cual son transferidos los nutrientes.

Actividad en el Colon
La funcin principal del colon es convertir en heces el lquido del intestino delgado, llamado quimo. Los millones de bacterias del colon producen vitaminas K y B, as como los gases de hidrogeno, anhdrido carbnico, sulfuro de hidrgeno y metano. El sodio, el cloruro y el agua son absorbidos a travs del recubrimiento del colon y pasan a la circulacin, de modo que las heces se hacen ms secas. En el tracto intestinal viven miles de millones de bacterias, que si se mantienen en esta parte del cuerpo son totalmente inofensivas para el individuo. Estos microorganismos se alimentan de la fibra no digerida de la materia fecal y ayudan a reducir as la cantidad de heces que se producen.

Intestino Grueso
Una vez que han sido absorbidos los nutrientes, las materias restantes pasan del intestino delgado al grueso, dispuesto en el abdomen en forma de U invertida, de mayor dimetro y paredes mas gruesas que los segmentos anteriores.

Intestino Grueso
A poca distancia de la terminacin del intestino se encuentra un rea denominada ciego de cuyo extremo sobresale una porcin del tamao de un dedo meique, llamada apndice. Desde la unin de los dos segmentos del intestino, el colon ascendente, como su nombre lo indica, se extiende en direccin vertical por el lado derecho del abdomen hasta llegar a nivel del hgado.

Intestino Grueso
En ese lugar cambia de direccin en ngulo recto y se denomina colon transverso, el que cruza la cavidad abdominal por debajo del hgado y estmago. Ya a la izquierda del abdomen, vuelve a doblarse en ngulo recto y a tomar direccin descendente (colon descendente) hasta llegar al recto. El colon elimina productos digestivos de desecho, que el cuerpo excreta como heces por el recto y ano. Cuando la comida llega al I.Grueso o Colon, ya se han absorbido los nutrientes esenciales para las funciones del cuerpo.

Formacin de Desechos y Defecacin

Aunque las materias que llegan al Colon han perdido mucha parte de sus componentes, el conjunto todava es lquido. Cierta cantidad de agua es absorbida en el intestino delgado, aproximadamente la equivalente a la aportada por la bilis y el jugo pancretico. La principal funcin del Colon es absorber agua y reducir los desechos a consistencia semislida. En el Colon se producen tambin movimientos peristlticos, aunque de frecuencia ms lenta. Cada cierto tiempo, los movimientos peristlticos ms enrgicos impelen o conducen las materias hacia el recto, siendo ms frecuentes despus de haber comido, debido a un mecanismo reflejo por el cual la contraccin del estmago estimula el vaciamiento del Colon.

Formacin de Desechos y Defecacin

La defecacin en parte es voluntaria, debido a la contraccin de los msculos de la pared abdominal, del diafragma y a la relajacin del esfnter externo del ano, y en parte involuntaria, dependiente de la relajacin del esfnter interno del ano y de la contraccin del intestino grueso y el recto, que impulsan las heces hacia el ano. La distensin del recto y el estmulo resultante de los nervios de sus paredes es lo que despierta el deseo de defecar.

Recto y Ano
El recto forma parte del intestino grueso y est situado a continuacin del mismo. Su forma es cilndrica, excepto en su parte inferior, llamada ampolla. La parte terminal del intestino o recto mide unos 15 centmetros de longitud y debe este nombre a su forma casi recta.

Recto y Ano
La salida del recto se llama ano. Posee una longitud de 13 cms y est cerrada por el msculo que lo rodea, el esfnter anal. Por debajo del recto est el canal anal, de unos 4 cms de longitud.

Hgado, Pncreas y Vescula Biliar

Si bien estos rganos no forman parte del sistema digestivo, s se encuentran en estrecha relacin con ellos.

Hgado
El hgado es el rgano interno ms grande. Tiene forma de cua y se encuentra dividido en dos lbulos. Su funcin es la de producir colesterol y bilis a partir de la descomposicin de los productos de la grasa diettica. Usa aminocidos, produce protenas y almacena glucgeno, hierro y algunas vitaminas. Adems, es el responsable de eliminar de la sangre las sustancias que pueden ser txicas para el organismo, transformndolas en elementos ms seguros, por ejemplo alcohol y frmacos.

Pncreas
El pncreas est situado profundamente por detrs del hgado y del estmago, tiene forma alargada y se dispone transversalmente. Secreta el jugo pancretico, rico en enzimas que descomponen las protenas, grasas, hidratos de carbono y cidos nucleicos; as como tambin produce la insulina, hormona fundamental para la sntesis de la glucosa.

Vescula Biliar
La vescula biliar es un pequeo depsito en forma de pera que interviene en la digestin de las grasas y transporta al intestino la bilis producida por el hgado.

ube la Bilirrubina
La bilis es un complejo lquido amarillo-verdoso que contiene una mezcla de sales biliares, lpidos, colesterol y pigmentos variados, protenas y sales minerales. El color amarillo se lo da la bilirrubina, formada principalmente por la descomposicin de los glbulos rojos que han llegado al final de sus cuatro meses de vida. Un aumento de la bilirrubina en la sangre en vez de su excrecin en la bilis, es la causa de la ictericia (pigmentacin amarilla de la piel y mucosas, y de la esclertica de los ojos). El ser humano produce 1,5 litros de bilis al da. Esta bilis es recogida en los conductos hepticos y llega a la vescula biliar, donde espera a que se presente una comida. Se libera gracias a la accin de una hormona llamada colecistoquinina, que a su vez es liberada por el duodeno cuando hay comida en el estmago.

Hgado y Alcohol
Si por alguna razn llega a ingresar en el hgado alguna sustancia nociva, este de inmediato acta para convertirla en inofensiva. El alcohol es la ms agresiva de esas sustancias, no importando la forma en que se tome, pues el hgado metaboliza el 95 por ciento. . La forma ms benigna del trastorno heptico producido por el alcohol es la aparicin de una creciente cantidad de grasa en las clulas que forman este rgano; por eso el hgado graso parece ms grande y amarillento. Afortunadamente, el hgado tiene un notable poder de regeneracin, y si cesa el consumo de alcohol, por lo general se recupera y vuelve a gozar de buena salud.

Patologas frecuentes TGI

Esofagitis por Reflujo Gastritis Aguda Ulcera Pptica Dispepsia funcional Flatulencia Diarrea Aguda Constipacin o Estreimiento Colon Irritable Parasitosis

Trastornos Relacionados Con el Aparato Digestivo

Muchos de los sntomas que se atribuyen a enfermedades del estmago pueden estar originados por trastornos psicosomticos, enfermedades sistmicas generales o enfermedades de rganos vecinos, como el corazn, hgado o riones. Adems de las lceras y el cncer, las alteraciones gstricas incluyen: dispepsia (indigestin gstrica), gastritis y estenosis, fuera de las originadas por las cicatrices de las lceras curadas.

Trastornos Relacionados Con el Aparato Digestivo

En el caso de trastornos orgnicos (gastritis, lceras) se establece un tratamiento, dependiendo del tipo de alteracin especfica. As, se combina una dieta absoluta y blanda con algunos frmacos que bloquean la acidez. Se ha demostrado la existencia de una bacteria, llamada Helycobacter pilori, que vive en el estmago de algunas personas que presentan lcera gstrica. Es resistente a la acidez del jugo gstrico y se piensa que es el agente causante del 70% de estas lceras, debiendo tratarse con antibiticos.

Apendicitis. Es la inflamacin del apndice. Sus principales sntomas son: dolor en el lado derecho del vientre (bajo la lnea que une el ombligo con la cadera), acompaado por vmitos, estreimiento y/o, rara vez, diarrea. Peritonitis. Es la inflamacin del peritoneo (una membrana que recubre la cavidad abdominal), por accin de bacterias patgenas provenientes de la ruptura del apndice (apendicitis mal cuidada) o por la perforacin del estmago. lcera gastroduodenal. Las lceras son heridas que se producen en la mucosa del estmago o el duodeno, a raz de un aumento de las secreciones gstricas estimuladas por tensiones nerviosas, bebidas alcohlicas, ajetreo de la vida moderna y comidas abundantes o condimentadas.

Principales Signos Que Caracterizan Una Alteracin Digestiva

Vmito.
Consiste en la expulsin brusca, por la boca, del contenido gstrico y, a veces, tambin del intestino. Los msculos abdominales se contraen con fuerza, elevando la presin abdominal, que empuja el contenido estomacal, lo impulsa hacia el esfago, y luego es expulsado por la boca. El vmito prolongado puede provocar deshidratacin grave, y otros problemas que requieren de asistencia mdica. Estreimiento o estitiquez. Retardo de la defecacin. La causa de esta demora puede ser patolgica, como tumores o inflamaciones de la pared intestinal, aunque dentro de sus orgenes ms frecuentes, hoy en da, estn el estrs, las dietas incorrectas, la ingestin de medicamentos como antidepresivos, y la vida sedentaria.

Principales Signos Que Caracterizan Una Alteracin Digestiva

Diarrea. Es la defecacin frecuente de materias generalmente lquidas. Se debe al paso anormalmente rpido de las heces por el intestino grueso, sin tener el tiempo suficiente para la absorcin del agua. Las causas pueden ser bacterias patgenas, sustancias qumicas, trastornos nerviosos o una irritacin provocada en las paredes intestinales por los alimentos no digeridos. Una diarrea prolongada puede traer como consecuencia una deshidratacin.

Esofagitis por Reflujo

Definicin: es la inflamacin del esfago que ocurre a consecuencia de un reflujo de alimentos con contenido cido desde el estmago, debido a un cierre inadecuado del cardias. Sintomatologa:
Ardor, acidez y pirosis(fiebre). Regurgitaciones o devoluciones cidas, amargas o mixtas con o sin alimentos. A veces el dolor puede simular un cuadro anginoso. Tos irritativa y molestias al tragar.

Esofagitis por Reflujo

Tratamiento: Medidas generales: manejo de la obesidad, evitar consumo de alimentos irritantes, tabaco y frmacos que interfieran con el cierre del cardias. Medidas especficas: Aumentar las contracciones descendentes del esfago para impedir el reflujo cido desde el estmago (Domperidona). Aumentar la eficiencia del esfnter cardial: (domperidona). Disminuir el grado de acidez del contenido que refluye al esfago (anticidos, ranitidina, famotidina, omeprazol).

Esofagitis por Reflujo

Gastritis aguda
Definicin: es la inflamacin de la mucosa del estmago, breve, debida a algn agente irritante o en respuesta al estrs. Tratamiento:
Medidas generales:dieta blanda, suspensin del cigarrillo, alcohol, caf, etc. Medidas farmacolgicas: anticidos, ranitidina, famotidina, omeprazol.

Gastritis aguda

Ulcera pptica
Definicin: Presencia de una o ms ulceraciones o heridas ubicadas en aquellos segmentos del tubo digestivo que estn en contacto con el cido clorhdrico y estmago y/o duodeno. Formas clnicas como se presenta:
asintomtica. sintomtica:dolor moderado en la parte alta del abdomen, a veces dolor nocturno, puede aliviarse transitoriamente con alimentos, tambin se acompaa de dispepsia (indigestin estomacal).

Ulcera pptica
Tratamiento:
Ulcera no complicada.
Medidas generales: dieta, reeducacin hbitos alimentarios, suprimir cigarrillo, alcohol y AINEs; manejar el estrs. Manejo sintomtico: anticidos, ranitidina, famotidina, omeprazol. Medidas especficas: erradicacin de Helicobacter pylori (LEA).

Ulcera complicada: por lo general tiene una resolucin quirrgica.

Ulcera gstrica

Ulcera duodenal

Dispepsia
 Definicin: sensacin de molestia en la parte superior del abdmen, recurrente,sin mediar afeccin orgnica.  Existen 2 tipos: Ulcerosa y No-Ulcerosa  Sintomatologa  Dolor  Distensin  Flatulencia  Segn orgen  Componente ansioso  Transgresin alimentaria

Dispepsia
Componente ansioso. El paciente muestra rasgos ansiosos, el componente de estrs es muy importante. Transgresin alimentaria Sobrecarga de aporte de grasas, proteinas y/o azcares, lo que transitoriamente puede hacer necesario un aporte adicional de fermentos pancreticos (Digenil, Nutrizima, Neopancreoflat).

Flatulencia.
Es produccin abundante de gases de origen gstrico o intestinal que se eliminan por la boca (eruptos) o via anal (ventosidades). En ocasiones los gases antes de ser eliminados dilatan las paredes del estmago e intestinos generando meteorismo. Se debe a procesos de fermentacin y putrefaccin intestinal, o por la ingesta de alimentos con efecto flatulento. Se controla con la ingesta de alimentos, con medicamentos para disminuir la distensin intestinal y los trastornos dispptidos, como la Simeticona.

Procinticos y Antiflatulentos.
Utilizan asociados en tratamientos de trastornos gstricos, intestinales y disppticos. Utiles en trastorno de motilidad gastrointestinal tales como intestino flojo, reflujo gastroesofgico y dispepsias. Domperidona y Metoclopramida tienen efecto antiemtico (antivmito), pero hay que tener cuidado en embarazdas ya que no se ha probado su seguridad en este caso. No deben utilizarse en obstruccin intestinal, epilepsia, Parkinson, tto con antidepresivos, por su efecto en SNC.  Procinticos.
NOMBRE METOCLOPRAMIDA MR ITAN, METOCLOPRAMIDA, AEROITAN DOSIN, IDON, PIPRAN, DOMPERIDONA, RESTOL ONDAX, GASTROMET, CISAPRIDA, TONOCIS FORMA FCA. GOTAS, COMP, INY.

DOMPERIDONA CISAPRIDA

GOTAS, SUP, COMP,JBE, INY JBE, GOTAS, COMP.

ANTIFLATULENTO
SIMETICONA, FLAPEX, LOMPRAX, DIMETICONA O DIGESPAR, DIMETILPOLISILOXANO AEROITAN, SIMECO

COMP.

PLUS



COLERETICOS Y COLAGOGOS.
Son medicamentos que estimulan la produccin de sales biliares (efecto colertico) y la eyeccin de estas desde la vescula biliar (efecto colagogo). Son los tiles en trastornos disppticos funcionales, trastornos de la digestin (dificultad para digerir algunos tipos de alimentos grasos).

AC.DEHIDROCLICO COMP.250 MG ACIDO DEHIDROCLICO LCH

Diarrea Aguda
Definicin: aumento del contenido lquido y volumen de las heces. Se acompaa habitualmente de un aumento de la frecuencia. Tipos de diarrea.
Simple: sin fiebre ni otras complicaciones. Aguda febril: puede ser bacteriana o viral. Disentrica: hay sangre, pus, mucocidades, alta frecuencia, escaso volumen, generalmente febril. Coleriforme: es de alto volumen y lleva rpidamente a la deshidratacin.

Diarrea Aguda
Diagnstico: reconocer el tipo de diarrea. En la diarrea simple no es necesario conocer el agente causal. Tratamiento:
Medidas generales.
Reposicin de sales y agua.(sueros) Manejo diettico.

Tratamiento sintomtico.
ANTIBIOTICO INTESTINAL. Antiespasmdicos (caso dolor).

MEDICAMENTOS ANTIDIARREICOS
La diarrea es un sntoma, indicativo de la presencia de otra patologa. La dieta siempre es importante, en todo tipo de diarreas, debido a que el intestino est muy sensible al volmen y composicin de las sustancias que llegan a l. Lo que se recomienda es una dieta liviana, baja en grasas, lcteos fermentados y libre de sustancias irritantes (alios). Terapia de Rehidratacin, si la diarrea es contnua y abundante, aparte de las sales minerales se pierde gran cantidad de lquido que en algunos casos puede llegar a ocacionar shock y finalmente muerte (caso del Clera). Se utiliza suero fisiolgico 0.9% o preparados salinos, en bajas cantidades en forma peridica (duracin 24 hrs despus de preparados).

MEDICAMENTOS ANTIDIARREICOS
NOMBRE CAOLIN PECTINA LACTOBASILUS (reconstituiyentes de flora bacteriana) ATAPULGITA (adsorvente) CARBON ACTIVADO (adsorvente) MR FURAZOLIDONA FURAZOLIDONA BIOLACTUS, GASTROFLORAL, LACTEOL FTE. FORMA FCA. JARABE JARABE CAPS. Y SOBRES

DIAREN, DIARFIN, NIFURA, COMP, JBE. ENTEROMICINOVO CARBON SULFAGUANIDINA COMP.

Normalmente van asociados a algn tipo de antibitico intestinal (nifuroxacida, sulfaguanidina).

Formadores de volmen.
PSILLIUM PLANTAGO OVATA CARBOXIMETIL CELULOSA EUROMUCIL, FIBRASOL, METAMUCIL EUROMUCIL, BILAXIL, PLANTABEN KCMC, OMNIA A, SALIVART, REFRESH TEARS. EN POLVO. EN POLVO COMP, GOTAS OFT.

Se utilizan ms como laxantes, pero al ser normalizadores bidireccionales, en pequeas cantidades pueden servir como aumentadores de la consistencia de las heces fecales.

Antidiarreicos.
LOPERAMIDA DIFENOXILATO CAPENT, COLIPER, LOPEDIAR, LOPERAMIDA NO DISPONIBLE COMP., GOTAS

Afectan la motilidad y la capacidad de secrecin del intestino. Estos medicamentos literalmente cortan la diarrea, por lo que hay que tener precaucin si se presenta con infeccin.

Constipacin
Definicin: es la dificultad o disminucin de la frecuencia de las evacuaciones intestinales por perodos variables. Principales causas:
Estilo de vida y factores psicolgicos (uso slo bao de su casa). Escasa ingesta de lquidos y fibra. Falta de ejercicio fsico. Frmacos. Hay que tener en cuenta que una dieta en base a fibras sin lquidos abundantes puede producir estitiquez o constipacin.

Constipacin
Tratamiento.
Dar el tiempo necesario a la evacuacin y evitar reprimir su manifestacin natural. Aumentar el consumo de fibra y lquido. Realizar ejercicio fsico adecuado. Frmacos para el estreimiento. Laxantes de volumen son ideales (ej.Euromucil).
no irritan la mucosa intestinal. no se absorben. no generan acostumbramiento. ablandan las heces y generan el reflejo defecatorio fisiolgico por distensin.

Frmacos para el estreimiento.

Formadores de volmen: laxantes suaves, recomendados para tratamiento crnico. Hay que considerar utilidad de ciruelas secas, jugo naranja, vegetales poco absorbibles. Son normalizadores bidireccionales, significa que en menor cantidad producen aumento en volmen de las heces y mayor cantidad la defecacin.
PSILLIUM PLANTAGO OVATA CARBOXIMETIL CELULOSA EUROMUCIL, FIBRASOL, METAMUCIL EUROMUCIL, BILAXIL, PLANTABEN KCMC, OMNIA A, SALIVART, REFRESH TEARS. EN POLVO. EN POLVO COMP, GOTAS OFT.

Frmacos para el estreimiento.

ablandan la heces, aumentando la capacidad de penetracin del agua intestinal hacia el interior de estas, aumentan de volumen, y disminuyen la dureza. Aumenta el peristaltismo y desplazamiento.  Utiles en tto post operatorio.
 Humedificantes:

Frmacos para el estreimiento.

 

Agentes Osmticos: tambin llamados catticos salinos, totalmente contraindicados en obstruccin intestinal. Actan en aproximadamente 3 hrs. ablandando las heces y aumentando el peristaltismo.
MR DISMAN, DUPHALAC, LACTULOSA INSTALAX, PHILLIPS, SECAND. SOLUCIN COLONOSCOPIA PEDIALITE, ENSURE, SIMILAC SAL INGLESA, CHOLINOGO, CALCIO CM. FORMA FCA. Lquido. Comp. Lquido Polvo y lquido.

NOMBRE LACTULOSA SORBITOL

POLIETILENGLICOL

MgCl (cloruro magnesio) MgSO4 (sulfato magnesio)

Frmacos para el estreimiento.



Secretores llamados tambin catrticos estimulantes o irritantes, actuan irritando la mucosa intestinal a nivel neuronal (plexos nerviosos). Son metabolizados en el hgado y vuelven al intestino a travs de la bilis.
NOMBRE
SEN CASCARA SAGRADA FENOLFTALENA BISACODILO AC. RICINO

MR
HOJA BULGAROLAX BULGAROLAX, CHOLAX, FENOKOMP, FENOLFTALEINA ALSYLAX, LAXGENO. A, RICINO

FORMA FCA.
HOJA Comp. COMP. GRAG, SUPOS, COMP.

Laxantes irritantes
Efectos adversos
Provocan dao en la mucosa; su accin es producto de ocasionar una inflamacin en la mucosa intestinal, favoreciendo la salida de agua y sales al lmen Generan hbito catrtico Algunos pasan a la leche materna (sensidos) Pueden originar motilidad uterina refleja

Abuso de laxantes irritantes

Uso de Fenolftalena

Colon Irritable
Definicin: enfermedad muy frecuente que no se acompaa de dao orgnico. Se caracteriza por dolor abdominal, dispepsia y alteracin del trnsito intestinal. Su origen se relaciona con estmulos sicolgicos que producen problemas en el funcionamiento digestivo. Tratamiento:
Psicoterapia. Rgimen diettico. Farmacoterapia.

Colon Irritable
Es un trastorno de consulta muy frecuente en la actualidad. Consiste en una alteracin motora del tubo digestivo como resultado de cuadros tensionales, angustia y estrs. Se caracteriza por dolor o malestar abdominal que habitualmente se alivia despus de las defecaciones, y que es ms frecuentemente percibido en la parte inferior izquierda del abdomen, e incluso, en algunos, casos irradiado hacia la espalda. Hay alteraciones en el hbito intestinal, pudindose presentar estreimiento, diarrea o episodios alternados de ambos. Es usual adems que se presenten deseos de evacuacin intestinal despus de comer, aumento en la produccin de gases e hinchazn abdominal. Aunque no se conoce el origen especfico de esta alteracin en la motilidad digestiva, se relaciona estrechamente con el aumento del estrs.

PARASITOSIS
Afeccin intestinal producida por distintos tipos de parsitos capaces de proliferar y establecerse en nuestro organismo, en forma interna (helmintos) o externos (pediculosis, tia, etc). Helmintos son los que producen enfermedades parasitrias. Se clasifican en Endoparsitos y Ectoparsitos. Entre los endoparsitos ms comunes estn los Oxiuros, ubican en la regin anal, expulsados al exterior, ubicandose en la zona pubioanal, provocando en rojecimiento y prrito. Se les conoce como pidulles o piulles. Las Tenias son de cuerpo alrgado, aplanado, y plurisegmentado. Conocida como Lombriz Solitaria. Los Ascaris forma de lombriz, ingresa por via oral, destruye pared intestinal y llega a los vasos sanguneos y linfticos, por los cuales llega al pulmn (embrin), luego en estado adulto vuelve al intestino.

Lombriz Solitaria

Tratamientos Antihelmnticos.
PAMOATO DE PIRVINIO PAMOATO DE PIRENTEL ALBENDAZOL MEBENDAZOL PRAZIQUANTEL CEPRAZOL, ZENTEL MENZOLE, DIACOR CESOL, CISTICID 200-400 MG 100 MG 100-500 MG PAMOATO DE PIRVINIO 50MG / 5 ML

Son frmacos que tienen accin directa sobre el helminto, aunque no siempre sobre sus huevos. Los tratamientos deben realizarse al afectado y a todo su grupo familiar, a modo de prevencin, dado que los huevos pueden migrar fcilmente de un individuo a otro traspasndose a travs de manos, alimentos, contactos directo o del polvo ambiente.