Cruz Roja Venezolana

Hospital Carlos J Bello

Servicio de Ginecología y Obstetricia

Historia Clínica
Tutora: Dra. Adriana
Quintero

Dra. Natassha Carrasco.

Caracas 10-01-2022
 Historia Clínica
El concepto de Historia Clínica y el concepto definitivo se ha modificado en la Historia

1974: El documento fundamental del saber medico donde se recoge la información confiada por el
enfermo al médico para obtener el diagnostico, tratamiento y la posible curación de la
enfermedad.

1992: Información o conjunto de documentos resaltantes de la práctica asistencial realizada

entorno a un individuo concreto, cualquiera que sea la naturaleza física del documento que
soporte la información.

2000: Conjunto de documentos en el que se obtienen datos, valoraciones e informaciones de

cualquier tipo sobre la situación y evolución clínica de un paciente a lo largo de su proceso
asistencial.
 Historia Clínica

Actualidad: La Historia Clínica es el conjunto de

documentos, en cualquier tipo de soporte, donde se
registran los hechos relativos a la salud- enfermedad
de una persona y la actividad de los profesionales
sanitarios relacionada en estos hechos.

La historia clínica es la relación de los eventos de la vida

de una persona. En ella se registran datos de una
extrema intimidad, pues el enfermo sabe que cualquier
distorsión en la información puede redundar en su propio
perjuicio.
 Historia Clínica
Características de la Historia Clínica

 Su práctica es obligatoria.

 Es irreemplazable.

 Es privada y pertenece al paciente.

 Confidencialidad.
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Funciones de la Historia Clínica

1) Asistencia.
2) Docencia.
3) Investigación.
4) Gestión.
5) Legales.
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Requisitos de la Historia Clínica

Expediente identificado: Se refiere a que la forma de identificación del

paciente a quien corresponde la información sea consciente y fiable.

Letra Legible: Se trata de una característica cualitativa básica para la

transmisión de información si se trabaja en formato tradicional ¨Papel¨

Redacción Comprensible: Hace referencia a un aspecto vigente pertinente

y necesario en cualquier formato.
 Historia Clinica
Requisitos de la Historia Clínica

Organización precisa, concisa y lógica: Requiere informar con el grado de detalle necesario para describir pero
sin datos innecesarios y ordenando la información de manera que ayude al razonamiento profesional y clínico.

Diseño Consistente: Perdurabilidad del diseño y la estructura en el

tiempo.

Tamaño Correcto: Es relevante en formato ¨papel¨.

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Partes de la Historia Clínica

 Interrogatorio.

 Examen físico inicial.

 Diagnóstico de ingreso.

 Exámenes paraclínicos

 Tratamiento.
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Motivo de consulta: Es la razón por la que el paciente busca

ayuda médica, referida en las propias palabras del paciente
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Enfermedad Actual: Es una síntesis que describe en la historia
clínica los principales síntomas expresados por la paciente
redactando de forma cronológica.
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1) Antecedentes Personales.

2) Antecedente Familiares.

3) Antecedentes Quirúrgicos.

4) Alergias a medicamentos .
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Antecedentes Ginecológicos:

Menarquia –Ciclo - Características- Sexarquía- nª de Parejas

Sexuales Métodos anticonceptivos.

Antecedentes obstétricos: Año- características-peso-sexo

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Examen Físico: Permite explorar de forma ordenada
los diferentes segmentos del cuerpo, facilitando el
acceso de forma integral e independiente a cada una
de las regiones.
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Gracias