FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA

EP Farmacia y Bioquímica

Semiología

4. Mecanismo del dolor.

Dolor torácico
Dolor abdominal
Dolor neuropático

Dr. Víctor Crispín Pérez

 Dolor
• Experiencia sensitiva y emocional, localizada y
desagradable, con respuesta afectiva, motora,
vegetativa y de personalidad
• Refleja existencia de un daño tisular presente o
inmediato.
• Motivo frecuente de consulta
• Causa sufrimiento, ansiedad, depresión
• Entre el lugar de la agresión y donde se percibe el
dolor se desarrollan procesos (nocicepción):
traducción, transmisión, modulación y percepción.
 Dolor: según patogenia
• Neuropático: por estímulo directo del sistema nervioso central o por
lesión de vías nerviosas periféricas (tipo punzante, quemante,
acompañado de parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y
alodinia).
Ejemplos: neuropatía periférica post-quimioterapia y/o
post-radioterapia, compresión medular, herpes zoster.
dolor de miembro fantasma.
• Nociceptivo: por activación de sistemas nociceptivos por una noxa.
(sistema nervioso indemne, pero traduce los
estímulos desde el receptor periférico al cerebro (áreas
corticales y subcorticales), pasando por la médula espinal.
- Somático: surge de huesos, articulaciones, piel, tejido
conjuntivo
- Visceral: tracto GI, páncreas (tumoral, obstrucción)
• Psicógeno
 Fisiopatología:
• Dolor Neuropático.
• Dolor Nociceptivo
Nociceptores:
Percepción terminaciones
nerviosas de la piel,
tejidos y vísceras,
Modulación activadas por
estímulos
potencialmente
nocivos
Transmisión
Prostaglandinas
(Herida)
Traducción
Bradicinina

Nociceptores
Receptores viscerales
 Anamnesis

• Tipo. Desde cuándo le duele?

• Localización. Dónde duele?
• Carácter. Cómo es su dolor?
• Forma de inicio. Cómo se inició?
• Curso. Cómo ha seguido su dolor?
• Periodicidad. Con que frecuencia le duele?
• Causas. Cuáles son las posibles causas? Ingesta de comidas?
Actividad laboral? Deportes?
• Intensidad. Cuánto le duele?
• Relación. Con qué se alivia?
• Relación. Con qué se exacerba?
• Irradiación. Hacia dónde se va el dolor?
 Semiología del dolor: 1. Intensidad del dolor

Medición del dolor es subjetiva, arbitraria, con errores, no

exacta, necesario para valorar evolución y tratamiento.
 Dolor: Intensidad (1-10)
• Leve (1-4), paciente puede realizar actividades
cotidianas. En circunstancias no es percibido y
"desaparece" totalmente . Ejem. inflamación
de encías
• Moderado (5-7), interfiere actividades
cotidianas, no incapacita totalmente a la
persona
• Severo (8-10), interfiere actividades cotidianas,
con el descanso.
 Semiología del dolor: 2) Duración
• Agudo (<1 mes): limitado en el tiempo, con
escaso componente psicológico. Ejem. la
perforación de víscera hueca, el dolor
neuropático y el dolor musculoesquelético en
relación a fracturas patológicas.
• Crónico (> 1 mes): ilimitado en su duración, se
acompaña de componente psicológico. Ejem.
dolor típico del paciente con cáncer. El dolor se
convierte en enfermedad
 Dolor: 3) Periodicidad
• Es continuo, intermitente, pulsátil, aparece por crisis.
• Es breve, rápido, en pulsos rítmicos (migraña, pulpa
dental)
• Irruptivo: exacerbación transitoria del dolor en
pacientes bien controlados con dolor de fondo estable.
• Progresivo (en horas)
• Prolongado (cólico intestinal, si aumenta gradualmente
para quedarse) luego en una meseta antes de
desvanecerse.
• Relación con los días de la semana, las condiciones del
tiempo, el lugar, las emociones, las preocupaciones.
 Dolor: 4) Localización

• Dolor referido?
• Dolor abdominal
• Dolor de espalda
• Dolor oncológico
• Dolor ginecológico
• Dolor postoperatorio
• Dolor neuropático
• Dolor reumatológico
• Migrañas y cefaleas
 Localización: dolor lumbar
• Lumbalgia local? CV o
muscular? Anamnesis
(actividad laboral), examen
físico, existe déficit
neurológico, dolor propagado
o irradiado (ciática:
compresión, inflamación o
irritación del nervio ciático)
• Dolor lumbar referido?
Afecciones genitourinarias,
gastrointestinales,
retroperitoneales y disección
de aneurismas de la aorta
abdominal.
 Semiología del dolor: 5. Carácter
• Definición: conjuntos de rasgos o circunstancias con que
se da a conocer una cosa o que la distingue.
• Lancinante: lanza clavada.
• Quemante o urente.
• Constrictivo u opresivo: aprieta, presiona
• Transfixiante: atraviesa de lado alado
• Sordo: escasa intensidad, pero molesto y prolongado.
• Fulgurante: dolor instantáneo y agudo, pareciera como
una llamarada
• Desgarrante: sensación de algo que se rompe.
• Terebrante o teladrante: como un taladro.
• Pulsátil: Sensación de latido.
 Semiología del dolor: 6) «Tipo»

• Cólico( retorcijón): intestino, vesícula biliar, útero,

riñón.
• Urente: dolor del herpes zóster, ulcera gastroduodenal.
• Sordo: cáncer.
• Constrictivo: dolor de origen coronario, angina de
pecho.
• Pulsátil: Inflamación de un dedo después de un golpe,
absceso, forúnculo.
• Neuralgia: neuralgia del trigémino.
 Semiología del dolor nociceptivo: 7. referido e
irradiado

• Referido: se siente en los brazos o en el cuello

en infarto de miocardio, o el dolor del hombro en
la inflamación de la vesícula biliar
• Irradiado: se trasmite a lo largo de un nervio,
desde el sitio de origen, dolor del nervio ciático
que suele irradiarse a la pierna. A zonas
adyacentes, metamérica, a zonas alejadas, con
hiperestesia cutánea
Semiología del dolor: 8. síntomas acompañantes
• Dolor puro
• Alza térmica
• Limitación funcional
• Dolor complicado con nauseas, vómitos,
impotencia funcional
• Sudoración
• Taquicardia
• Vasoconstricción
• Midriasis
 Semiología del dolor
• Inspección: fascie, actitud, marcha, posición antálgica
• Palpación: puño percusión hipocondrio derecho, otras
maniobras
• Percusión
Dolor torácico. Definición y epidemiología

• Sensación de malestar
o molestia en
cualquiera de las
localizaciones del tórax
(sin traumatismo
previo).
• Frecuente en consulta
externa y emergencia
• Puede representar una
enfermedad mortal o
por lo contrario un
proceso banal
 Dolor torácico: etiología

• Estructuras y órganos torácicos (corazón, grandes

vasos 43 %
• Estructuras pleuro-pulmonares 5 %
• Músculo esqueléticas 13 %.
• Estructuras abdominales altas (esófago,
estómago 6 %).
• Trastornos psíquicos. 8 %
• Otros 25 %
CARDIOVASCULARES:
Dolor torácico: etiología
Enfermedad coronaria.
OSTEOMUSCULARES: DIGESTIVAS:
IAM.
Sd osteomusculares Esófago: espasmo,
Valvulopatías Disección aislados.
aórtica. reflujo, acalasia,
Enfermedades hiperalgesia, esofagitis.
HTA grave. reumatológicas. Perforación víscera
Miocardiopatías. Enfermedades sistémicas hueca.
Pericarditis. no reumatológicas. Dolor torácico referido:
Sd X. Neurales. pancreatitis, colecistitis,
ulcera péptica,
PLEUROPULMONARES: PSICOGENAS/ apendicitis.
PSICOSOMÁTICAS:
Vascular
Pánico.
Parénquima: infecciones,
cáncer, enfermedades Depresión.
crónicas (sarcoidosis). Hipocondriasis.
Pleura: NT, derrame Sd de
pleural, pleuritis. Munchaussen
Dolor torácico: potencialmente graves
(Alta mortalidad)

• Infarto agudo de miocardio

• Angina inestable
• Embolismo pulmonar
• Neumotórax a tensión
• Disección de aorta
• Rotura de esófago
 Dolor torácico: anamnesis

• Antecedentes personales:
- FRCV.
- Antecedentes de CI o enf CV.
- Antecedentes familiares.
• Características del dolor
• Localización del dolor: anterior, dorsal, punta de costado
• Irradiación
• Características; opresivo, urente, punzante, lancinante
• Duración
• Factores modificadores
• Síntomas asociados
 Dolor torácico: características (I)

Dolor cardiaco Dolor pleurítico Dolor atípico

Angina Neumonía Dolor inespecífico

SCA TEP Dolor esofágico

Disección Ao Neumotórax Dolor cardiaco

Espasmo esofágico Dolor costillas Dolor gástrico o biliar

Pericarditis Pericarditis Dolor osteomuscular

Pericarditis

Disección Ao
 Dolor torácico: características (II)

Causa Localización Características Duración Datos relevantes

Retroesternal,
Se desencadena con el
centrotorácico o
Al menos 2 min ejc, el estrés o el frío.
precordial, a menudo
Síndrome coronario Peso,opresión, tirantez, (angina), si dura más de Calma a los pocos min
con irradiación a
agudo aplastamiento. 30 min probablemente tras NTG sl. Signos de
cuello, mandíbula,
se trate de un infarto. IC. Puede estar en
hombros y brazos y/o
relación con EAo.
epigastrio.

Puede aliviarse con la

Retroesternal.
bipedestación o
Centrotorácico o
inclinado hacia delante.
Pericarditis precordial, puede Punzante Horas o días.
Cirugía cardiaca o IAM
irradiar a brazo
en los días previos.
izquierdo.
Roce pericárdico.

HTA. Enfermedades
Centrotorácico, del colágeno. Ausencia
Lancinante, sensación Comienzo brusco,
Disección de Ao retroesternal, a menudo de pulsos periféricos.
de degarro. dolor permanente.
irradiado a espalda. IAo, signos de
taponamiento.
 Dolor torácico: características (III)

Causas Localización Características Duración Datos relevantes

TEP Uni o bilateral,punta de Pleurítico Comienzo brusco, de Disnea con taquipnea y

costado minutos a días desaturación.´
Taquicardia,
hipotencsión.
Encamamiento.
TVP
Neumonía Unilateral, punta de Pleurítico Variable Fiebre,tos y
costado expectoración. Disnea
con taquipnea, roce
pleural, crepitantes
pulmonares

Pleurítis Unilateral Pleurítico Variable Fiebre y respiración

superficial. Roce pleural.
Semiología de derrame
pleural

Neumotórax Unilateral Pleurítico Comienzo brusco, Disnea,respiración

duración horas superficial. Disminución
MV y de las vibraciones
vocales con timpanismo
a la percusión
 Dolor torácico: características (IV)

Causas Localización Características Duración Datos relevantes

Musculoesquelético Circunscrito a Profundo, puede Variable, Se modifica con los movimientos y

punta de dedo. parecer pleurítico habitualmente días respiración. Presión en la zona.
o semanas.

Reflujo gastroesofágico Retroesternal, Urente, ardor o 10-60min Aumenta en decúbito y

epigastrico, puede quemazón postpandrial
llegar al cuello.

Espasmo esofágico Retroesternal. Opresivo, tensión, 2-30 min Remeda mucho al SCA
quemazón

Úlcera péptica Epigástrico, Urente, ardor o Prolongado (horas) Se alivia con alimenntos, antiácidos
retroesternal. quemazón y antisecretores

Colecistopatía Epigástrico,HCD, Peso, quemazón Prolongado (horas) Aparece después de las comidas,
Retroesternal asocia náuseas o vómitos

Herpes Zóster Unilateral, Punzante, lancinante, Variable Erupciones vesiculares en uno o

hemicinturón quemazón más dermatomas

Ansiedad Variable Peso, nudo, punzante Variable, con Situación de estrés vital,
frecuencia hipocondriasis.
segundos ominutos. Síntomas de ansiedad o depresión
 Dolor torácico: origen
• Piel
• Músculos
• Periostio y cartílagos costales
• Tráquea
• Esófago
• Aorta y arteria pulmonar
• Pericardio
• Corazón
• Bronquios
• Pleura (costal y diafragmática)
 Tórax: Piel
• Es dolor somático, superficial,
localizado, punzante o
quemante, se agrava a la
presión o al roce de la piel
(hiperestesia)
• Causas comunes: herpes
zoster, como dolor referido,
en las neuritis periférica.
• El dolor de las quemaduras es
ardoroso y muy intenso. Las
quemaduras de tercer grado
son indoloras por la
destrucción de las terminales
nerviosas de la piel.
 Tórax: dolor Muscular

• Es somático, sordo, se agrava con

movimientos torácicos y se alivia con el
reposo y analgésicos comunes. Es común en
traumatismos, en la fibromialgia primaria y en
la miositis.
Tórax: mediastino
El dolor de las estructuras mediastínicas es casi
siempre
visceral, aunque puede adquirir componentes
somáticos al involucrar la patología la pleura
parietal o la pared torácica.
 Tórax: Periostio y cartílagos costales
• Son estructuras sensitivas al dolor el periostio y
pericondio.
• El dolor en las fracturas costales es bien localizado y
puede acompañarse de crepitación ósea, se agrava
con movimientos respiratorio, se atenúa con el reposo
o con la compresión e inmovilización del tórax
lesionado.
• En la costocondritis o síndrome de Tietze es frecuente
el dolor costocondral, que es superficial, punzante y
bien localizado, es frecuente palpar una masa sobre el
cartílago costal enfermo.
 Dolor pleural
• Pleura parietal: gran cantidad de fibras nerviosas
sensitivas
• Pleura visceral no posee inervación sensitiva.
• Las fibras sensitivas de la pleura parietal se
dirigen hacia los nervios intercostales; las que
parten de las porciones periféricas de la pleura
diafragmática, y que son dependientes de los
intercostales V y VI, se irradian a la parrilla costal
inferior al lado correspondiente y es ahí donde
el dolor se manifiesta.
 Dolor pleural
• El dolor de la pleuritis diafragmática se agrava con los
movimientos respiratorios, es súbito y generalmente lancinante.
• El dolor de la pleura parietal torácica: se acompaña de tos seca,
hipertermia o fiebre y leucocitosis
• El dolor es brusco, intenso y lancinante, en región mamaria o
submamaria del lado enfermo, los pacientes (dolor de costado);
empeora con los movimientos respiratorios, como toser o reírse,
y se atenúa al disminuir o atenuar los movimientos torácicos,
como acostarse sobre el lado enfermo o inmovilizar el
hemitórax.
• La pleuritis puede cursar con derrame o sin derrame, en este
último caso es fácil encontrar los datos físicos del derrame
pulmonar como hipomotilidad del hemotórax, matidez a la
percusión y silencio respiratorio a la auscultación.
 Dolor en neumotórax
• Se produce al penetrar aire en el espacio pleural, que
puede provenir del árbol bronquial o del exterior
• El neumotórax espontáneo es cerrado, se caracteriza por
dolor en dos tercios de los casos, la molestía se localiza
en la pared costal, se irradia hacia el cuello y hombro del
mismo lado, menos veces se refiere al cuadrante
superior del abdomen o al epigastrio; es intenso,
terebrante y de inicio súbito. Al penetrar aire en el
espacio pleural se producen cambios en la presión
negativa intratorácica, por lo que puede haber disnea,
cianosis, taquicardia, hipotensión arterial e incluso
shock.
Dolor abdominal
Dolor Epigastrio
Estómago Localización del dolor
Duodeno
Vías biliares
Páncreas
Dolor Periumbilical
Intestino delgado
Colon ascendente
Colon transverso
Páncreas
Dolor Hipogastrio
Colon descendente
Colon sigmoides
Recto
Vejiga
Útero y anexos
 Dolor referido

• Dolor biliar: a hipocondrio y escápula derecha

• Dolor pancreático: a zona periumbilical e
hipocondrio izquierdo
• Dolor frénico: a hombros y/o puntos de insercción
del diafragma
• Dolor aórtico: a zoma sacra y raíz de los muslos
• Dolor urológico: a hipogastrio, zona anorrectal, y/o
genetales externos
 1. Dolor de origen intraabdominal
a. Inflamación del peritoneo parietal
– Contaminación bacteriana: perforación apendicular, diverticular o de víscera hueca,
enfermedad inflamatoria pelviana.
– Irritación química: úlcera perforada, pancreatitis aguda, folículo roto.
– Inflamación peritoneal no infecciosa: LES, fiebre del Mediterráneo familiar
b. Obstrucción mecánica de una víscera hueca
– Obstrucción del intestino delgado o colon
– Obstrucción de la vía biliar
– Obstrucción del uréter
c. Trastornos vasculares
– Embolia o trombosis
– Vasculitis de cualquier etiología
– Oclusión por presión o torsión
– Anemia de células falciformes
– Púrpura de Schönlein-Henoch
d. Pared abdominal
– Tracción del mesenterio
– Traumatismo o infección de los músculos
e. Distensión de las superficies viscerales (cápsulas hepáticas, renal y
esplénica)
 2. Dolor referido de origen extraabdominal
a. Tórax: esofágicas, pulmonares, cardíacas, pleurales, pericárdicas
b. Columna vertebral: radiculitis, aplastamiento vertebral.
c. Genitales: torsión testicular, ginecológicas.
3. Causas metabólicas
a. Exógenas:
Picadura de araña (viuda negra)
Intoxicación por plomo y otras sustancias
b. Endógenas:
Uremia
Cetoacidosis diabética
Porfiria (porfiria aguda intermitente)
Factores alérgicos (déficit de inhibidores de la esterasa C1)
Insuficiencia suprarrenal aguda
4. Causas neurogénicas
a. Orgánicas:
Tabes dorsal
Herpes zoster
Causalgia y otras
b. Funcionales
Puntos dolorosos de abdomen
 Tarea
• Cuál es la respuesta al dolor?