TRATAMIENTO DE REPERFUSION DE INFARTO CEREBRAL

TROMBOLISIS Y TROMBECTOMIA
 Enfoque de la terapia de reperfusión para el accidente
cerebrovascular isquémico agudo
El éxito de la terapia de reperfusión del accidente cerebrovascular isquémico
agudo es el tratamiento temprano

La Alteplasa trombolisis intravenosa 

El objetivo inmediato
restaurar el flujo sanguíneo
a las regiones del cerebro
que están isquémicas pero
que aún no han sufrido un
infarto.  síntomas
El objetivo a largo plazo
es mejorar el resultado
mediante la reducción de la
discapacidad y la
mortalidad relacionadas
con el accidente
cerebrovascular.  agudo debido a una oclusión de una arteria
Es el pilar del tto para el ACV
isquémico agudo, siempre que el
tto se inicie dentro de las 4,5
horas posteriores al inicio de los
 
Hay dos opciones
para la terapia de
reperfusión
La trombectomía mecánica
Indicada para pacientes con ACV isquémico
grande en la circulación anterior que
pueden ser tratados dentro de las 24 horas
posteriores a la última vez que se sabe que
están bien 
 Terapia trombolítica intravenosa para el accidente
cerebrovascular isquémico agudo: uso terapéutico
ADMINISTRACIÓN DE ALTEPLASE
Preparación para el tratamiento
Antes del tratamiento, todos los pacientes requieren la confirmación de lo
siguiente:

 El diagnóstico es ACV isquémico agudo.

 El Tto comienza dentro de la ventana de tiempo requerida de 4,5 horas
después de la aparición de los síntomas, definida como el tiempo visto
por última vez normal o al inicio
 Hay un déficit neurológico persistente y medible.
 Se cumplen los criterios de elegibilidad
 Debe comprobarse la glucosa sérica para descartar hipoglucemia como
causa del déficit neurológico.
 La tomografía computarizada (TC) de la cabeza sin contraste o la
resonancia magnética nuclear (RMN) del cerebro no presenta
hemorragia u otra contraindicación
 Se cumplen los parámetros de presión arterial
 Hay colocadas dos líneas intravenosas, preferiblemente de gran calibre.
 Se ha determinado el peso corporal exacto 
 Criterios de elegibilidad para el tratamiento del ictus isquémico agudo con
trombólisis intravenosa (activador del plasminógeno tisular recombinante o
tPA)
 ALTEPLASA

La alteplasa, un activador tisular del

plasminógeno (tPA) recombinante,
inicia la fibrinólisis local uniéndose a la
fibrina en un trombo (coágulo) y
convirtiendo el plasminógeno atrapado
en plasmina. A su vez, la plasmina
rompe el trombo
Manejo de la presión arterial 
Control estricto de la PA es fundamental antes y durante las primeras 24 horas posteriores a
la terapia 

• La PA debe ser igual o inferior a 185 mmHg sistólica y 110 mmHg diastólica antes de
administrar Tto . La PA por encima de este rango deben ser tratados con agentes intravenosos
como labetalol ,  nicardipina o clevidipina , hidralazina y enalaprilato . Si la PA no es aceptable no
administrar el Tto.

• Una vez que se ha administrado la terapia trombolítica, la PA debe mantenerse por debajo de
180/105 mmHg durante y durante las 24 horas posteriores a la terapia trombolítica. 

• Monitorear cada 15” las 2 primeras horas

• Luego cada 30” siguientes 6 hora
• Luego cada hora hasta 24 horas después del Tto

La frecuencia del control de la presión arterial debe aumentarse si la presión arterial sistólica es
>180 mmHg o si la presión arterial diastólica es >105 mmHg
Dosificación
 Se requiere una vía intravenosa dedicada para la alteplasa, y al menos una vía
intravenosa de gran calibre adicional.
 La dosis de alteplasa se calcula en 0,9 mg/kg, con dosis máx de 90 mg
 El 10% de la dosis se administra como bolo durante 1” y el resto se infunde durante 1 hr.
 Es aconsejable eliminar cualquier exceso de alteplasa del frasco antes de la
administración, para evitar una sobredosis si la bomba intravenosa no está calibrada con
precisión.

Monitoreo
 Los signos vitales y el estado neurológico deben controlarse cada 15” durante 2hrs ,
luego cada 30” durante seis horas y luego cada 60 minutos hasta las 24 horas desde el
inicio del tratamiento
 La PA debe mantenerse en 180/105 mmHg o menos durante las primeras 24 horas.
 Los agentes anticoagulantes y antitrombóticos, como la heparina, la warfarina , los
anticoagulantes orales directos o los fármacos antiplaquetarios, no deben administrarse
durante al menos 24 horas después del Tto.
 Debe evitarse la colocación de catéteres intraarteriales, sondas vesicales permanentes y
sondas nasogástricas durante al menos 24 horas si el paciente puede manejarse de
manera segura sin ellos.
 COMPLICACIONES

El tratamiento (IV) dentro de las 4,5 h posteriores al inicio del ACV

Hemorragia isquémico agudo se asocia con un mayor riesgo temprano de
intracerebral   hemorragia intracerebral, que está en el rango de 5 a 7 %

Se debe sospechar en pacientes que desarrolle un deterioro

Manejo de la hemorragia neurológico repentino, una disminución del nivel de conciencia, un
intracerebral sintomática nuevo dolor de cabeza, náuseas y vómitos, o un aumento repentino
de la PA después de administrar la terapia trombolítica,
especialmente dentro de las primeras 24 hrs de tto

El sangrado sistémico leve generalmente ocurre catéteres

intravenosos, equimosis y sangrado de las encías; estas
Sangrado sistémico 
complicaciones no requieren el cese del tratamiento. Las
hemorragias más graves, como las del sistema gastrointestinal o
genitourinario.
Generalmente es leve, transitorio y contralateral al hemisferio
Angioedema isquémico . Los pacientes que toman inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y aquellos con evidencia de isquemia
en la TC en la corteza frontal e insular pueden tener un mayor
 Trombectomía mecánica para el accidente
cerebrovascular isquémico agudo

DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA TERAPIA DE Dos cuestiones pueden limitar el uso de la TM

REPERFUSIÓN

 La TM está indicada para pacientes con
ACV isquémico agudo debido a una
oclusión de una arteria grande en la
circulación anterior
 Pueden ser tratados dentro de las 24
horas posteriores a la última vez que se
sabe que están bien independientemente
de si reciben alteplasa intravenosa.
1° .-Solo un 10 % de los pacientes con ACV
isquémico agudo tienen una oclusión de la
arteria grande proximal en la circulación
anterior y se presentan lo suficientemente
temprano como para calificar para una TM
dentro de las seis horas 
2°.- Solo unos pocos centros de accidentes
cerebrovasculares tienen los recursos y la experiencia
suficientes para administrar esta terapia 

La ventana de tiempo de 6 a 24
horas puede calificar para la TM
 SELECCIÓN DEL PACIENTE

Criterios generales

• Las neuroimágenes compatibles con un núcleo de

infarto pequeño y excluyen hemorragia

• La angiografía que demuestra una oclusión

proximal de la arteria grande en la circulación
anterior
• La trombectomía se realiza en un centro de
accidentes cerebrovasculares con la experiencia
adecuada en el uso de stent retrievers
• El paciente tiene un déficit neurológico persistente
y potencialmente incapacitante.
Es poco probable que los pacientes con
comorbilidades graves antes del inicio
del ACV (p. ej., discapacidad grave
preexistente, esperanza de vida inferior
a seis meses) se beneficien de la
trombectomía mecánica.

• La trombectomía se puede iniciar dentro de las 24

horas posteriores a la última vez que se sabe que
estuvo bien

Dentro de las seis horas 
Ensayo MR CLEAN
• Un diagnóstico clínico de accidente cerebrovascular
agudo
• Un déficit en la Escala de Accidentes Cerebrovasculares
de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS) (Tabla 2) de
≥6 puntos o cualquier déficit neurológico persistente que
sea potencialmente incapacitante
• Una puntuación de ≥6 en la TC cerebral sin contraste o en
la RM ponderada por difusión del Programa de
Accidentes Cerebrovasculares de Alberta (ASPECTS)
• Tomografía computarizada o resonancia magnética
cerebral para descartar hemorragia intracraneal
• Oclusión arterial intracraneal de la arteria carótida
interna distal (ICA), o los segmentos M1 o M2 de la arteria
cerebral media (MCA), o los segmentos A1 o A2 de la
arteria cerebral anterior (ACA), demostrada con
angiografía por TC, angiografía por RM , o angiografía
por sustracción digital●Edad ≥18 años
De 6 a 24 horas 
Ensayo DAWN
• Fracasado o contraindicado para alteplasa intravenosa
• Un déficit en el NIHSS (Tabla 2) de ≥10 puntos
• Sin discapacidad significativa previa al ictus: puntuación
inicial de la escala de Rankin modificada (mRS) ≤1
• Infarto basal que involucra menos de un tercio del
territorio de la MCA en CT o MRI
• Oclusión arterial intracraneal de la ACI o del segmento M1
de la ACM
• Un desajuste clínico-core según la edad:
 Edad ≥ 80 años: NIHSS ≥ 10 y volumen de infarto < 21 mL
 Edad < 80 años: NIHSS 10 a 19 y volumen de infarto < 31 mL
 Edad < 80 años: NIHSS ≥ 20 y volumen de infarto < 51 mL
Ensayo DEFUSE 3
• Un déficit en el NIHSS (Tabla 2) de ≥6 puntos ( calculadora 1 )
• Discapacidad previa al ictus leve o nula: puntuación mRS
inicial ≤2
• Oclusión arterial de la ACI cervical o intracraneal (con o sin
lesiones en tándem de la ACM) o el segmento M1 de la ACM
demostrada en angiografía por RM o angiografía por TC
• Un perfil de desajuste objetivo en perfusión por TC o RM
definido como un volumen central isquémico <70 ml, una
relación de desajuste >1,8 y un volumen de desajuste
(volumen de lesión de perfusión menos el volumen del
núcleo isquémico) >15 mL
• Edad 18 a 90 años
 EFICACIA DE LA TROMBECTOMÍA MECÁNICA

El tratamiento intraarterial temprano con dispositivos de

TM de segunda generación es seguro y eficaz para
reducir la discapacidad y es superior al tratamiento
estándar con trombólisis intravenosa sola para el
tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico
agudo causado por una oclusión documentada de una
arteria grande en la circulación anterior proximal

Beneficio del tratamiento temprano 

Cinco ensayos multicéntricos, abiertos, aleatorizados y controlados (MR CLEAN , ESCAPE , SWIFT
PRIME ,EXTEND-IA y REVASCAT) demostraron que El tratamiento arterial con dispositivos de
trombectomía mecánica de segunda generación es seguro y eficaz para reducir la discapacidad y es
superior al tratamiento estándar con trombólisis intravenosa sola para el ACV isquémico causado
por una oclusión documentada de una arteria grande en la circulación anterior proximal.
 El catéter se guía hasta la arteria carótida interna y más
PROCEDIMIENTO allá hasta el sitio de la oclusión de la arteria grande
intracraneal

El objetivo inicial es lograr la repercusión, definida por una perfusión Thrombolysis in Cerebral
Infarction (mTICI)
Dispositivos 

• Stent retrievers.- Merci Retriever y

Penumbra System de primera generación, el Solitaire
Flow Restoration Device y Trevo Retriever de
segunda generación, y el Tigertriever de tercera
generación.

• Dispositivos de aspiración
por catéter

Anestesia

Debe elegirse en función de los

factores de riesgo, las
preferencias y la experiencia
institucional de cada paciente

Control de la presión arterial

 Sugerimos mantener (PAS) entre 150 y 180 mmHg antes de la reperfusión; Una PAS ≥150 mmHg
puede ser útil para mantener un flujo sanguíneo colateral adecuado durante el tiempo que la
arteria grande permanece ocluida.
Efectos adversos Abordaje de las lesiones en tándem 

signos clínicos de un nuevo accidente

cerebrovascular isquémico en un territorio
vascular diferente (ensayo MR CLEAN)

Hematoma y pseudoaneurisma en el sitio de

acceso, perforación arterial y disección arterial,
elvasoespasmo intraprocedimiento transitorio
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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2. https://www.uptodate.com/contents/intravenous-thrombolytic-therapy-for-acute-ischemic-stroke-
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%20CEREBROVASCULAR%20AGUDO&topicRef=115775&source=see_link

3. https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke?
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