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Reforma de Salud
y Desarrollo de
Capital Humano
Sesión 8

Realidad Empresarial y Gobierno MATRU 17

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Salud y Política Económica

• Gastos en salud y pérdida de ingresos

debido a enfermedad son los mayores
riesgos tanto para individuos como
familias
• En familias de bajos ingresos ello
significa venta de activos, salida de niños
del colegio, afectando tanto al capital
humano como al capital físico

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Salud y Política Económica

• La protección contra riesgos de salud, puede

ser alcanzada reduciendo la magnitud de
esos shocks externos, incrementando la
oferta de bienes públicos y reduciendo el
riesgo individual, mediante una estrategia de
reducción de riesgos (pooling)

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Salud en América Latina, Gran Inequidad
Mas marcada por el COVID-19 en Perú
• La distribución de servicios de salud esta
sesgado a las personas de mayores ingresos
• Hay una diferencia muy marcada entre
necesidades de salud y acceso a tratamiento
médico
• Ello sumado, a un servicio de seguro médico
fragmentado e incompleto llevo a diversos
países de LA a reformas en Salud
• Reformas en el sector salud, suponen una
intervención del sector público significativa
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Gasto Mundial en Salud (% de PBI y Presupuesto, WHO 2014)

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Gasto Público y Privado en Salud:
(2018, % del PBI de OECD)

Fuente: OECD, 2019 MATRU 17

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Gasto Público y Privado en Salud:
(% del PBI en Latinoamérica)
PAIS 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Argentina 8.6 8.4 8.5 8.4 8.3 8.8 7.5 9.1
Bolivia 5.5 5.5 5.4 5.7 6.0 6.6 6.9 6.4
Brazil 7.9 7.8 7.7 8.0 8.4 8.9 9.2 9.5
Chile 6.8 6.8 7.0 7.4 7.8 8.3 8.5 9.0
China 4.2 4.3 4.5 4.7 4.8 4.9 5.0 5.2
Colombia 7.1 6.8 6.8 7.3 7.1 7.3 7.2 7.2
Germany 11.0 10.7 10.8 10.9 11.0 11.1 11.1 11.2
Ecuador 7.1 7.9 8.5 8.6 8.6 8.6 8.3 8.3
Spain 9.0 9.1 9.1 9.0 9.0 9.1 9.0 8.9
Mexico 6.0 5.7 5.8 5.9 5.6 5.8 5.6 5.5
OECD members 11.6 11.6 11.8 11.9 12.0 12.4 12.6 12.5
Peru 4.7 4.6 4.8 4.7 5.0 5.0 5.1 5.0
Uruguay 8.6 8.6 8.8 8.8 8.8 9.0 9.2 9.3
United States 16.4 16.4 16.4 16.3 16.5 16.8 17.2 17.1
World 9.5 9.4 9.4 9.4 9.5 9.8 10.0 9.9

MATRU 17
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LA, Gasto en Salud:
Gasto Privado como% del total
PAIS 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Argentina 19.7 18.0 14.1 14.5 14.6 13.8 16.0 15.0
Bolivia 33.3 32.5 34.4 34.0 30.9 27.3 28.0 25.1
Brazil 29.4 29.3 29.7 28.2 28.2 28.4 27.4 27.5
Chile 34.5 34.5 33.4 33.6 34.3 34.5 34.8 33.5
China 40.8 40.3 39.2 38.2 36.6 35.1 35.9 36.1
Colombia 17.0 15.3 17.9 16.7 16.4 16.1 16.4 16.3
Germany 14.0 14.1 14.1 13.3 12.9 13.0 12.9 12.7
Ecuador 47.5 45.4 43.6 42.4 42.0 43.9 40.4 39.4
Spain 20.8 21.1 22.8 24.0 24.4 23.8 23.9 23.6
Mexico 45.7 42.7 42.6 41.3 40.0 40.4 40.5 41.3
OECD members 14.6 14.5 14.4 14.6 14.3 14.0 13.9 13.8
Peru 39.5 39.6 38.7 35.5 31.5 29.6 28.9 28.2
Uruguay 20.5 19.4 18.5 17.7 17.1 16.9 17.5 17.5
United States 12.2 12.2 12.1 11.9 11.5 11.2 11.1 11.0
World 18.4 18.4 18.5 18.8 18.4 18.1 18.0 18.2

MATRU 17
Fuente: Banco Mundial: http://datos.bancomundial.org/indicador/SH.XPD.TOTL.ZS/countries
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LA:
Gasto en Salud: Per Cápita (US dólares corrientes)
PAIS 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Argentina 576 723 847 897 835 1014 711 959
Bolivia 61 72 79 96 115 133 138 151
Brazil 401 456 412 434 445 333 342 389
Chile 410 470 519 566 551 547 591 692
China 97 128 158 187 211 236 231 250
Colombia 319 360 373 410 401 311 288 311
Germany 3483 3788 3589 3891 4076 3552 3657 3909
Ecuador 149 195 238 267 285 261 258 274
Spain 2074 2135 1868 1867 1881 1675 1700 1770
Mexico 262 290 300 326 317 286 249 255
OECD members 2537 2754 2738 2767 2850 2710 2785 2873
Peru 123 138 163 174 198 190 195 211
Uruguay 616 752 849 989 1000 957 977 1127
United States 3862 3965 4087 4225 4542 4817 4982 5139
World 548 599 602 614 631 601 610 632

MATRU 17
Fuente: Banco Mundial: http://datos.bancomundial.org/indicador/SH.XPD.TOTL.ZS/countries
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Fallas de Mercado en el Sector Salud

• El rol de la información en el mercado de

seguros es crítico cuando se analiza el
desempeño de los mercados de seguros
médicos
• El problema es que información asimétrica en
la fase ex post, vale decir, cuando un evento
o enfermedad ha ocurrido, reduce la
eficiencia de los contratos de seguro

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Fallas de Mercado: Riesgo Moral

• Vale decir el hecho de una enfermedad

pasada o presente, hace que los contratos de
seguro sean escritos en base a información
endógena, que en base a necesidades de
cobertura de salud (exógena)
• Ello lleva a un problema de riesgo moral
(moral hazard)

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Fallas de Mercado: Riesgo Moral

• Tenemos el problema, que mayores tarifas

lleva a un uso mayor en gastos de salud, y
estos costos son reducidos reduciendo la
cobertura del seguro
• Medidas preventivas para la firma de seguros
médicos (haciendo la contratación de
seguros, contingente de ello) impiden que
este seguro se tome (riesgo moral)

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Fallas de Mercado: Selección Adversa

• Cuando hay un solo contrato de seguro, la

población con bajo riesgo, no contrata seguro
• El hecho de tener múltiples contratos, (a
pesar que el riesgo es no observable), puede
llevar a individuos con poco riesgo a
contratar seguros a bajos precios
• Y ello reduce el pooling de riesgos para la
población total

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Fallas de Mercado: Protección al
Consumidor

• Las aseguradoras para garantizar una

reducción de costos, pueden incluir a
doctores en la organización, convertiéndolas
en Empresas Prestadoras de Servicios de
Salud (EPS) o HMOs (Health Maintenance
Organizations)
• Este diseño de organización es válido en la
medida que tanto asegurado como EPS
tengan la misma información
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Equidad y Salud

• Por lo general eficiencia es una meta poco

controversial en economía, con todo muchas
veces está reñida con equidad
• En el campo de salud, equidad en
tratamiento es por lo general el norte para las
políticas de salud

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Equidad y Salud

• Una persona que requiere tratamientos

costosos, reduce su recta de presupuesto
• El gobierno puede redistribuir estos costos,
entre la población de ingresos similares (pero
costos de salud diferentes)
• Ello se hace mediante precios uniformes
tanto para personas de alto o bajo riesgo

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Equidad y Salud

• Si la demanda de salud es elástica a la

función de ingreso, los de menor ingreso
preferirían un menor cobertura de seguro
médico que los de mayor ingreso
• Por tanto los de mayores ingresos son mas
proclives a pagar impuestos para cubrir
dichos costos

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Equidad y Salud

• Una posible solución seria un impuesto

progresivo a la renta, con un sistema de
subsidios de seguro a los mas pobres
• Ello da la posibilidad de dar cobertura a los
mas pobres e incrementa la cobertura con el
ingreso

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Naturaleza de la Intervención del Gobierno

• Hay diversas maneras de realizar la

intervención del gobierno:
– Compensación salarial
– Integración vertical de médicos y aseguradoras
– Competencia entre el sector público y sector
privado

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Compensación Salarial

• Pago por consulta, los incentivos son a

reducir costos, despacho de tratamiento a
otros médicos y mayor riesgo (juicios y
demás)
• Como empleados, salario es independiente
de esfuerzo, y conlleva menor riesgo y mayor
costo a aseguradora

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División o Integración Vertical

• Integración de aseguradoras y médicos en

una sola organización se puede dar
• En lugar de compensación, por consulta o
salario, se puede integrar en una sola
organización, tanto pública (ESSALUD) como
privadas (EPS)
• Tradicionalmente en LA, los servicios de
salud han sido integrados verticalmente

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División o Integración Vertical:Presupuesto

• Por lo general los presupuestos en salud son

indicativos, y no instrumentos de gestión, por
tanto, altos costos generados por los
médicos no conlleva punición salarial
• Por otro si separamos al proveedor (médico)
o EPS del seguro público, mayor capacidad
de reducir costos

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División o Integración Vertical: EPS

• En lugar de contratar a un médico, una

alternativa es hacerlo con un grupo de
médicos, (HMOs) donde un administrador por
el lado de HMOs negocia con el Seguro
Público
• Problema es que los mercados
incompletos (nuevas enfermedades o
innovaciones médicas) puede llevar a
acuerdos que no sean verificables
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Competencia

• La competencia entre sector público y sector

privado y entre ellos mismos puede ser el
mejor incentivo para proveer calidad y reducir
costos
• La competencia entre proveedores
privados y públicos esta limitada por la
elasticidad ingreso de los pacientes

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Competencia en el sector privado

• En general, los hospitales van a encontrar en

aquellos pacientes con mucha necesidades
médicas, una mayor elasticidad de demanda,
que en aquellos con pocas
• Puede llevar a que los proveedores
privados discriminen a pacientes “caros”.
Única solución es permitir mayores pagos
a pacientes “caros” pero problema
persiste
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Competencia: Privada y Pública

• Una vez que se introduce un proveedor

público, tiene como meta generar un mínimo
de calidad estándar y creíble
• Un estándar y un precio base, restringiendo
diferenciación de productos (tratamientos)
genera una mejora en el consumidor
• Problema monitorear estándar de calidad
• Puede haber desplazamiento (crowding out)

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Experiencias en LA: Argentina

• Históricamente se ha tenido un sistema de

impuestos obligatorios, y por el lado de los
servicios médicos de una oferta de médicos y
hospitales
• Problemas de selección adversa pueden
ocurrir, una vez que el pago es único
• En los 80s todos los trabajadores obligados a
inscribirse en la obra social

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Experiencias en LA: Argentina

• Obras sociales pertenece a los sindicatos

correspondientes (10 millones de personas),
y además hay las obras provinciales de los
gobiernos provinciales (5 millones de
personas)
• Los jubilados tienen el PAMI (Programa de
Asistencia Médica Integral), 4 millones de
personas

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Experiencias en LA: Argentina

• Y finalmente 2 millones de personas en los

sistemas privados y 25% de la población , sin
seguro,tiene cobertura de hospitales públicos
• Algunas obras, contratan a Empresas
Administradoras de Prestaciones (EAP) y
estos a los proveedores

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Experiencias en LA: Argentina

• Problema central en Argentina es la calidad

de servicio y supervisión, aunque existe una
supervisora del seguro de salud
• El impuesto a la gastos de salud era 20% del
pago salarial (impuestos eran 56% del pago
salarial) y fue reducido en los 90s
• No hay incentivos a control de costos, los
consumidores no tienen poder y el gobierno
no tiene un presupuesto restrictivo
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Experiencias en LA: Argentina

• Hay una moderada competencia entre las

obras y los seguros privados
• Por intermedio de las obras, del total de
impuestos en salud (18% de salarios), el 8%
va a la propia obra y el otro 10% a un fondo
de obras para transferencias a obras pobres

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Experiencias en LA: Brasil

• Brasil provee cobertura pública universal,

pero incentiva el uso de seguro privado
• La reforma de salud se ha concentrado en
descentralización y pago a proveedores por
el sistema público
• Impuestos son COFINS (Contribuicao
Financeira para o Setor Social) y el impuesto
a transacciones bancarias (Contribuicao
Social sobre Movimentacao Financeira)
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Experiencias en LA: Chile

• Hay un sistema de pago compulsivo, 7% de

los salarios
• Cada individuo tiene la elección, de dar sus
contribuciones para alrededor de 35
compañias privadas, ISAPRE, o al Fondo
Nacional de Salud (FONASA)
• 30% cubierto por ISAPRE, que tiene
alrededor de 9000 tipos de pólizas

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Experiencias en LA: Chile

• Las empresas de ISAPRE limitan la cobertura

hasta cierto límite financiero
• Los ancianos y grupos de alto riesgo no
pueden estar en el sistema de ISAPRE
• En Chile 62% de la asegurados esta en
FONASA y 23% en ISAPRE y el 15% en
otros sistemas (ambulatorio o cooperativas)

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Experiencias en LA: Colombia

• A comienzos de 90s sistema colombiano

tenía como proveedores a diversos institutos
de Seguridad Social (a asegurados) y el
Ministerio de Salud (no asegurados)
• Reforma de sistema distributivo, impuesto
progresivo (12% de salario, 8% el empleador
y 4% el empleado) e incremento de cobertura

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Experiencias en LA: Colombia

• Existencia de un sistema dual (two-tiered),

dos regímenes, el de contribución (mas
ingresos) y el subsidiario (menos ingresos)
• Con estos compra de seguros a las
Empresas Promotoras de Salud, EPS, (ricos),
y Empresas Solidarias de Salud, ESS
(pobres) y estas lo hacen efectivo mediante
un fondo (FOSYGA, Fondo de Solidaridad y
Garantía) por un monto fijo
Realidad Empresarial y Gobierno MATRU 17
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Experiencias en LA: Colombia

• Pago por Unidad de Pago Capitación (UPC),

desde Ley 100 de 1993, para garantizar
equilibrio económico financiero de las
industria

• Incremento de proveedores privados

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Experiencias en LA: Colombia

• Problemas potenciales: si la demanda no era

elástica a la calidad, la calidad no mejoraría
• Por otro si el incentivo es ganar mas, calidad
puede deteriorarse
• EPS y ESS contratan con el sector privado,
Instituciones Proveedoras de Servicios, (IPS)
y las Empresas Sociales del Estado (ESEs)

Realidad Empresarial y Gobierno MATRU 17

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Experiencias en LA: Colombia

• En teoría la división de comprador de

servicios de salud (EPS y ESS) y los
proveedores (IPS y ESE) es clara
• En el largo plazo la participación del gobierno
en el sistema de salud va a ser cero, fuera
del ámbito de la supervisión
• El FOSYGA funciona como una caja de
cobranzas y pagos de transferencias

Realidad Empresarial y Gobierno MATRU 17

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Colombia:
Gasto en Salud Público y Privado (% de PBI)

Realidad Empresarial y Gobierno MATRU 17

Fuente: Castaño: Elementos Fundamentales del Equilibrio Financiero.., 2004
 MBA esan
Colombia: Gasto en Salud Público y Privado
(Bolsillo) en %

Realidad Empresarial y Gobierno MATRU 17

Fuente: Castaño: Elementos Fundamentales del Equilibrio Financiero.., 2004
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Colombia: Cobertura a 62% de
población

Realidad Empresarial y Gobierno MATRU 17

Fuente: Acosta, Ramírez y Cañón: La Viabilidad del Sistema de Salud, 2005
 MBA Rank

1
Pais

 Australia
esan
Cobertura
Seguro
Medico
100
Publico

100
Privado
Primario

0
1  Canada 100 100 0

1  Czech Republic 100 100 0

1  Denmark 100 100 0
1  Finland 100 100 0
1  Greece 100 100 0
1  Hungary 100 100 0
1  Iceland 100 99.8 0.2

OECD:
1  Ireland 100 100 0
1  Israel 100 100 0
1  Italy 100 100 0

Población con
1  Japan 100 100 0

1  Korea, South 100 100 0

Cobertura de Salud
1  New Zealand 100 100 0
1  Norway 100 100 0
1  Portugal 100 100 0

(Seguro médico)%
1  Slovenia 100 100 0
1  Sweden 100 100 0

1   Switzerland 100 100 0

1  United Kingdom 100 100 0

21  Austria 99.9 99.9 0
21  France 99.9 99.9 0
21  Germany 99.9 88.9 11

21  Netherlands 99.9 99.9 0

21  Spain 99.9 99.9 0
26  Turkey 99.5 99.5 0
27  Belgium 98.8 98.8 0

28  Luxembourg 97.2 97.2 0

29  Poland 96.6 96.6 0
30  Slovakia 95.2 95.2 0
31  Estonia 92.9 92.9 0
32  Mexico 86.7 86.7 0

Realidad Empresarial y Gobierno 33  United States

MATRU
84.9
17
31.8 53.1
34  Chile 76.2 76.2 0
 MBA esan
Colombia: Cobertura a 62% de población en
el 2003

Realidad Empresarial y Gobierno MATRU 17

Fuente: Acosta, et al: La Viabilidad del Sistema de Salud, 2005
 MBA esan
Colombia: En 2011, cobertura para el
90% de la población

Business and Government MATRU 17

Realidad Empresarial y Gobierno
 MBA esan
Perú: Salud, cobertura a 77,5% mujeres y
72,9% de hombres (Enaho 2018)

Realidad Empresarial y Gobierno MATRU 17

 MBA esan

Experiencias en LA: Colombia

• La ventaja de tener un sistema dual y de

“intermediarios” como las EPS y ESS reduce
costo por el lado de la demanda
• Al incrementar cobertura se mantuvieron
subsidios a nivel de oferta (mayor
presupuesto hospitalario), por tanto gastos
en salud en Colombia se incrementaron de
4% de PBI en 1990 a 10% de PBI en 1999,
hoy en el 2017, 7% del PBI
Realidad Empresarial y Gobierno MATRU 17
 MBA esan

Experiencias en LA: Colombia

• Siniestralidad (Gasto médico como

porcentaje de ingresos) sigue subiendo

• Problemas de elusión y evasión de los

aportantes

• Se plantea reducción del plan de beneficios

para ganar en cobertura

Realidad Empresarial y Gobierno MATRU 17

 MBA esan
Colombia: Siniestralidad en ascenso
Problema de Riesgo Moral?

Realidad Empresarial y Gobierno MATRU 17

Fuente: Castaño: Elementos Fundamentales del Equilibrio Financiero
 MBA esan
Colombia:
Subsidio a Oferta y Demanda (% de PBI)

Realidad Empresarial y Gobierno MATRU 17

Fuente: Acosta, et al: La Viabilidad del Sistema de Salud, 2005
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Conclusión

• La búsqueda de eficiencia y equidad hace

complejas las políticas de salud
• Los sistemas privados, (Chile y Colombia) si
bien mas eficientes, tienen el problema de
equidad
• Los sistemas de obras (Argentina) y Brasil,
mayor equidad, pero menor eficiencia

Realidad Empresarial y Gobierno MATRU 17