• TEMA 69:

•PLAN ANDALUZ DE ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON DOLOR.

(2010-2013)

•PLAN INTEGRAL DE ONCOLOGÍA.

•CUIDADOS A LAS PERSONAS EN SITUACIÓN

TERMINAL:VALORACIÓN TOTAL: FÍSICA, PSICO-EMOCIONAL,
ESPIRITUAL, FAMILIAR Y SOCIAL.

•LA INFORMACIÓN Y LA CONSPIRACIÓN DE SILENCIO.

•PLAN ANDALUZ DE CUIDADOS PALIATIVOS.

•ATENCIÓN AL PACIENTE Y FAMILIA.

•DOLOR,CARACTERÍSTICAS Y ESCALAS DE MEDIDA.

•ATENCIÓN AL PACIENTE Y FAMILIA.

Sindicato
de Enfermería
Málaga
 PLAN ANDALUZ DE ATENCIÓN A LAS PERSONAS
CON DOLOR
2010-2013
INTRODUCCIÓN: El dolor es una experiencia sensorial y emocional compleja que se
asocia a daño tisular presente o potencial. Puede provocar consecuencias psicoemocionales,
sociales y económicas importantes. Importante carga en costes sanitarios directos e
indirectos.
Diferentes organismos internacionales como la OMS, recomiendan un abordaje mucho más
proactivo de este problema.
El Estatuto de Andalucía reconoce en su articulo 20.2 que “Todas las personas tienen derecho
a recibir un adecuado tratamiento del dolor…”
Dentro del conjunto de problemas en los que el dolor puede presentarse como síntoma,
consecuencia o enfermedad en sí mismo, el Plan
abarca para un periodo temporal determinado y en el ámbito de Andalucía:
• Dolor crónico: > tres meses, continuo o intermitente +5 días. Oncológico o no.
• Dolor perioperatorio: en cirugía mayor (digestiva, torácica, traumatología y ortopedia,
toco-ginecología, etc).
• Dolor agudo: relacionado con procedimientos menores de dx o tto(no invasivos)
• Dolor agudo: en situaciones de atención urgente o en emergencias.
• Dolor en población vulnerable: la infancia, mayores ,en trastornos mentales.
 PLAN ANDALUZ DE ATENCION A
PERSONAS CON DOLOR

CARACTERÌSTICAS DEL PLAN: centrado en la

persona,participativo,equitativo,integrado y orientado a los resultados.
 ANÁLISIS DE SITUACIÓN:(tras grupo de trabajo)

1. Se constata que el dolor es un problema muy frecuente en todas las áreas que abarca el
Plan. Se estiman cifras entre el 50% y el 75%. Posiblemente la presencia real de dolor en
la población está infraestimada. (12.4% mujeres y 6,4% hombres.
2. Los recursos para el abordaje del dolor son heterogéneos, con distintos modelos
organizativos y dependencia funcional; con distinta dotación y capacitación de los
profesionales así como desigualdades en el acceso.
3. Tanto la valoración como el tratamiento del dolor presentan insuficiencias por factores
dependientes de:
• Los profesionales: actitud pasiva, pensamientos erróneos, falta de formación o de
investigación .
• La organización sanitaria: ausencia de una taxonomía común y consensuada; falta de
sistemas de registro.
• Los pacientes: actitudes pasivas, pensamientos erróneos o dificultades de
comunicación.
4. Los pacientes con dolor agudo, como con dolor crónico o de causa médica desconocida,
expresan necesidades y expectativas relacionadas con un diagnóstico claro, un tratamiento
eficaz y una comunicación y trato interpersonal .

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Málaga
5. Aunque se constatan amplias lagunas de conocimiento en los aspectos que el Plan abarca ,
existen en la actualidad procedimientos
de evaluación, de tratamiento y organizativos, que han demostrado su eficacia
y efectividad para prevenir o paliar el dolor y sus consecuencias (personales y sanitarias) que
obligan a asumir el compromiso ético de abordar el dolor y el sufrimiento que provoca la
enfermedad así como el dolor evitable que se
deriva de la realización de determinados procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

MITOS
 DOLOR. CARACTERÍSTICAS Y ESCALAS DE MEDIDA.

Experiencia sensorial y emocional desagradable generadora de incapacidad y angustia.

TIPOS:
Según su duración: agudo, crónico(>3 meses), irruptivo(exacerbado).
Según su fisiopatología/localizacion:
 Nociceptivo( somático o visceral).
 Neuropático (sistema nervioso central)
 Síndromes dolorosos complejos regionales.

ESCALAS PARA VALORAR EL DOLOR

 Escala verbal numérica.

 Escala visual analógica(EVA).
 Escala visual numérica.
 Clasificación Edmonton.(cancer)
 3 peldaños según intensidad, progresando desde
analgésicos no opioides a opioides débiles hasta los
Base del tto opioides potentes, la terapia paliativa oncológica y fs
farmacológico coadyuvante, así como ttos sintomáticos podrían ser
integrados en cualquiera de los escalones

Una 2ª edición de 1996 ,centra la base del tto en 5 pilares:

1. “By mouth”: posología oral siempre que sea posible

2. “By de clock” posología pautada. Antes de que desaparezca el efecto del anterior. La dosis del
analgésico se irá titulando hasta el alivio completo del dolor. Prever dosis de rescate para crisis.
3. “By the Ladder "uso secuencial fs en 3 escalones: analgésicos no opioides, opioide dolor moderado y si
no funciona combinación, utilizar opioide para dolor intenso. Sólo un fármaco de cada escalón en el
mismo momento y fs coadyuvantes en cualquier escalón.
4. “For the individual”: tto individualizado. No dosis estándares. La del paciente.
5. “Attention to detail”. Administración ordenada y regular. Deben tener esquemas de tto, con horarios de
administración y posibles efectos adversos

Se comenzó a hablar de un “cuarto escalón”, que incluía todas las terapias invasivas para el control del
dolor (bloqueos, neurolisis o neuromodulación). Así mismo, se comenzó a hablar del concepto de
“ascensor analgésico”, por contra al del “escalera analgésica”, en el que los
niveles terapéuticos vienen marcados por la intensidad del dolor, pudiendo comenzar por
niveles (o plataformas) superiores sin pasar por los inferiores, así como descender en caso de
buen control del dolor .
El “ascensor analgésico” se trata de un concepto mucho más dinámico, con inmediatez de la
respuesta
 II PLAN INTEGRAL DE ONCOLOGIA 2007-2012

Globalmente, el cáncer es en Andalucía la causa más frecuente de muerte en

hombres y la segunda en mujeres(34-75 a-1ª).
IDENTIFICACION OPORTUNIDADES DE MEJORA
ANÁLISIS DE FACTORES ASOCIADOS AL CANCER
.Tendencia ascendente el porcentaje de personas obesas.
.Evolución más positiva la realización de ejercicio físico sobre todo en mujeres.
.la principal y más difundida recomendación nutricional, el consumo diario de frutas y
verduras, necesita de un fuerte impulso.
.Con respecto al tabaco, los resultados permiten constatar una clara disminución, entre los
hombres.
.El consumo excesivo de alcohol, en valores muy bajos, se ha reducido entre los hombres, y se
mantiene estable entre las mujeres.
.La percepción de salud deficiente tiene una tendencia hacia la disminución durante el período.
.algo más de un 20% consideran que viven en un barrio con una calidad deficiente del medio
ambiente.
.En Andalucía, una proporción importante de población refiere encontrarse expuesta a
sustancias químicas o radiaciones.
PRINCIPIOS:
•Centrado en la persona
• Desarrollado en cooperación.
• Equitativo y solidario
• Integrado.
• Orientado a los resultados.
• Coherente con los principios de gestion.
 LINEAS DE ACCION

1. LINEA 1:COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN:

Información a la población: existe una relación entre ciertos estilos de vida y la exposición a
factores de riesgo con la aparición del cáncer. por tanto la información dirigida a la población es
un elemento crucial en la lucha contra esta enfermedad.
Acciones:
. Impulsar promoción y prevención primaria estilos de
vida saludables.
. Difundir material relacionado con la prevención
del cáncer.
. Implicar a la totalidad de los profesionales.
. Colaborar con el PITA.
. Articular canales de relación con los medios de comunicación.

Información a pacientes y familiares. Cada paciente debe tener acceso a la información que
necesite o desee acerca de su proceso
Se deberá formar adecuadamente a los profesionales en comunicación. Código de buenas
prácticas en comunicación. Plan de información propio y material informativo de apoyo.

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2. LINEA A: PREVENCIÓN PRIMARIA Y CONSEJO GENETICO
Prevención primaria: Se estima que entre 5 y 7 casos de cáncer de cada 10 podrían evitarse si modificamos
ciertos estilos de vida. De ahí que la prevención primaria, entendida como la disminución del número de casos
de cáncer mediante la eliminación o disminución de la exposición a factores que lo provocan, sea la actuación
más útil para disminuir los efectos de esta enfermedad.
Consejo genético:
Se denomina Consejo Genético al conjunto
de actividades que permiten alcanzar predicciones y
plantear acciones para evitar la aparición de algunos tipos de cáncer, que se presentan siguiendo un patrón de
asociación familiar.

3.LÍNEA 3.PREVENCIÓN SECUNDARIA.DIAGNÓSTICO PRECOZ

El diagnóstico precoz de algunos cánceres ha permitido que gran número de pacientes se beneficien de un
tratamiento más temprano, por lo tanto menos agresivo y más conservador, contribuyendo además a una
disminución efectiva de la mortalidad por cáncer.(ca mama, ca cérvix, ca colo rectal)
4.LÍNEA 4.SISTEMA DE ATENCIÓN A PACIENTES CON CÁNCER
Red Asistencial Oncológica
Los servicios relacionados con oncología tienen en estos momentos un buen nivel de coordinación, aunque su
estructura resulta compleja y de difícil tránsito para gran número de pacientes (múltiples especialistas, consultas
distintas, días...). De ahí la necesidad de avanzar, en estos momentos, hacia la integración de los dispositivos
asistenciales con el fin de traducir la calidad asistencial a un nivel más visible para las personas enfermas y garantizar
además, no sólo la equidad en el acceso si no también en los resultados.
Instrumentos clínicos
y organizativos:

Situaciones de especial atención:

Edad pediátrica.
Leucemias y linfomas.
Enfermedad avanzada.
Pacientes susceptibles
de recibir cuidados paliativos
Plan de Recursos
5 LÍNEA 5. PARTICIPACIÓN CIUDADANA:CIUDADANÍA,PACIENTES,
ASOCIACIONES Y VOLUNTARIADO

Espacios donde se sientan iguales y compartan

una misma trayectoria(grupos autoayuda, asociaciones
de pacientes). De ahí la importancia de una acción
voluntaria abierta al mayor número de personas
y ámbitos.

6 LÍNEA 6.SISTEMAS DE INFORMACIÓN

Los sistemas de información son elementos indispensables en la implantación y desarrollo
de cualquier proyecto de trabajo ,siempre que registren la información adecuada y se doten
de sistemas que hagan fácil su uso.
En el caso del cáncer se requiere información
que permita evaluar su magnitud y su probable
evolución en el tiempo. La gestión de toda esta
información posibilitará la planificación y evaluación
de la atención oncológica.
7.LÍNEA 7.FORMACIÓN Y DESARROLLO PROFESIONAL
El PIOA debe tener abierta una línea de trabajo que esté atenta a
estos cambios e incida en la formación de los colectivos
profesionales del SSPA, desde los estudios de grado hasta
la formación continuada, favoreciendo el acceso al postgrado,
títulos master y doctorado, de las áreas de conocimiento
relacionadas con el cáncer de todos sus profesionales.

8.LÍNEA 8.INVESTIGACIÓN
La investigación en oncología es muy variada y afecta a todas
las parcelas de la enfermedad (desde la etiológica hasta la
investigación en servicios sanitarios, pasando por la
investigación básica y traslacional).No se debe olvidar
la investigación en prevención e identificación de factores
de riesgo, así como la investigación en áreas que permitan
mejorar la atención al paciente, no solo desde la perspectiva clínica.

9.LÍNEA 9.EVALUACIÓN CONTINUADA DEL PLAN: DESARROLLO E

IMPACTO
Los Planes Integrales incorporan la evaluación continuada
como una de sus estrategias básicas de trabajo y, de hecho,
todas las líneas
definidas en este PIOA 2007-2012, necesitan de la puesta en marcha de medidas de evaluación de carácter
periódico, estructuradas y coordinadas, así como de investigación propia.
 PREVENCIÓN DEL CANCER

1. Prevención primaria: determinar causas del ca (determinantes del riesgo) y evitar

exposición de los mismos.
2. Prevención secundaria: mayor éxito si diagnóstico precoz. No sintomático.(programas de
cribado)
3. Prevención terciaria: curación de la enfermedad.
• Evitar consumo tabaco.
• Obesidad.
• Ejercicio físico diario.
• 5 piezas frutas y verdura /día.
MEDIDAS
• Moderar consumo alcohol.
PREVENTIVAS
• Moderar exposición al sol.(espinocelular, melanoma, SND)
• Prevenir la exposición a sustancias cancerígenas conocidas.
• Protegerse de exposición radiaciones ionizantes y no ionizantes
(radón-222)
 El PAI del ámbito oncológico son en este momento 11: cáncer de mama y subproceso de dx precoz, ca de
cérvix y endometrio, ca de próstata, disfonía, ca de piel, ca colorrectal, ca pulmón, ca vejiga, cuidados
paliativos y red de bancos de tumores de Andalucía.

• A partir 25 años: cribado ca cérvix.

( 65)
• A partir de los 50: cribado ca mama.
PROGRAMAS
• A partir de los 50: cribado ca
DE SALUD
PUBLICA colorectal( mujeres y hombres).
• Vacuna hepatitis B y VPH

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 PLAN ANDALUZ DE CUIDADOS PALIATIVOS.

El Plan Andaluz de Cuidados Paliativos, es un instrumento que nace con el objetivo de

proporcionar una atención integral que dé una respuesta adecuada a las necesidades de
diversa índole: físicas, emocionales, sociales y espirituales... que presentan las personas
que se hallan en una situación terminal, así como a sus familiares, procurándoles el
máximo grado de bienestar y calidad de vida posibles, siempre dentro
del respeto a la dignidad y voluntad personal en el que es su
último periodo vital.
Así, desde el año 2003, los ciudadanos
y ciudadanas de Andalucía pueden expresar su
voluntad vital anticipada acerca de la asistencia que desean
recibir o no en el momento final de su vida a través del testamento vital.

Precisamente, el nuevo Estatuto de Autonomía de Andalucía garantiza expresamente el

derecho a una muerte digna, con el reconocimiento del derecho a la voluntad vital
anticipada así como a recibir tratamientos paliativos integrales a todos los usuarios y
usuarias del sistema sanitario público andaluz.
 PLAN ANDALUZ DE CUIDADOS
PALIATIVOS
Misión: asegurar una adecuada planifcación , coordinación y gestión de los recursos sanitarios
destinados a a atención de personas en situación terminal (oncológico o no ,cualquier edad…)

Visión:modelo que garantizará el derecho de los ciudadanos a andaluces a recibir cuidados

palitaivos integrales.

1. Equidad: en el acceso a la atención y a los recursos.

2. Universalidad: en sus prestaciones. Sin discriminación.
3. Integralidad: en elabordaje pte/familia.
Valores 4. Efectividad: de las intervenciones.
5. Interdisciplinariedad y continuidad:en los procesos de atención.
6. Implicación activa: de todos los afectados y sectores implicados.
7. Eficiencia: en planificación, gestión y uso de recursos.
 • En Andalucía, desde finales de los años 80 y principio de los 90, existen unidades de cuidados
paliativos (UCP) y equipos de soporte (ESCP).
• Desarrollo legislativo( Declaración de Voluntad Vital Anticipada, Registro de VVA)
ANÁLISIS DE SITUACIÓN
 Esperanza de vida al nacer en Andalucía es de 82 mujeres y 75 hombres.
 Son heterogéneos. Mucha variabilidad en cuanto personal y cualificación.

1. Atención sanitaria: garantizar atención integral, multidisciplinar e interdisciplinar. Acciones:

disponer 4tipos de recursos(convencionales, avanzados, atención urgente y hospitalización).
Consolidar el modelo de atención compartida.
2. Formación: orientada a la adquisición y mantenimiento de competencias de todos los
profesionales y personas cuidadoras informales implicados en los cuidados paliativos.
3. Investigación. generar nuevos conocimientos
OPORTUNI 4. Coordinación intersectorial abordaje interdisciplinar e intersectorial
DADES DE 5. Apoyo a la toma de decisiones tanto clínicas como de gestión, distintas dimensiones: la
científico – técnica, la ética y la jurídica.
MEJORA
6. Apoyo a la persona cuidadora: La prevención, detección e intervención sobre el desgaste
(lineas de profesional y la claudicación de la persona cuidadora.
accion) 7. Participación de la ciudadanía. La participación ciudadana a través del voluntariado, ONGs,
ayuntamientos, asociaciones y otras, en colaboración con el equipo sanitario y la familia.
8. Acreditación. La acreditación profesional, de unidades y equipos, de actividades de formación
continuada en CP como elemento de mejora continua.
 CUIDADOS A LA PERSONA EN SITUACIÓN TERMINAL: VALORACIÓN
TOTAL :FISICA, PSICO-EMOCIONAL,ESPIRITUAL,FAMILIAR Y SOCIAL.

• ¿QUÉ SON LOS CUIDADOS PALIATIVOS? Son el tipo de atención sanitaria que se
deben prestar al final de la vida. Su objetivo es mejorar la calidad de vida de pacientes y
familia.
• OBJETIVOS:
1. Alivio del dolor y otros síntomas.
2. Comunicación e información adecuadas.
3. Respeto a la autonomía.
4. Apoyo a familia/cuidadora.
5. Respuesta a sus necesidades espirituales.
6. Continuidad asistencial a lo largo de su evolución.
7. La atención al duelo.
• ¿A QUIENES VAN DIRIGIDOS LOS CUIDADOS PALIATIVOS? A todas las
personas que padecen una enfermedad incurable, avanzada y progresiva y a sus
familias. Cualquiera que sea la causa de la enfermedad, de cualquier edad y en
cualquier lugar donde se encuentren.
• ¿POR QUÉ SE ATIENDE TAMBIEN A LA FAMILIA? Repercute positivamente en
la calidad de vida del paciente.
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En la población pediátrica existe una mayor indefinición en cuanto a los recursos disponibles. En
general, el paciente oncológico terminal, en edad pediátrica, fallece en el hospital atendido desde las
unidades de oncología pediátrica donde éstas existan, o bien derivado a las unidades del hospital de
referencia.
Sólo en situaciones excepcionales pasa su último periodo de vida en el domicilio, si para ello cuenta
con apoyo domiciliario establecido.
La dificultad para garantizar el alivio del sufrimiento y la correcta atención del paciente pediátrico y
su familia en domicilio, puede ser una de las causas del escaso porcentaje de fallecidos en domicilio.
No disponemos de datos de la situación terminal no oncológica.

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 CUIDADOS A LA PERSONA EN SITUACIÓN TERMINAL: VALORACIÓN
TOTAL :FISICA, PSICO-EMOCIONAL,ESPIRITUAL,FAMILIAR Y SOCIAL.

• ¿QUÉ ES LA DECLARACIÓN DE VOLUNAD VITAL ANTICIPADA(VVA)? Es un

documento donde se recogen la voluntad, los valores, los deseos y las instrucciones sobre
las actuaciones sanitarias que se quieren recibir o no en el futuro, en el supuesto de que
llegado el momento la persona carezca de capacidad para decidir por si misma. Se puede
nombrar un representante. Se inscribe en un registro que el personal sanitario tiene que
consultar. Se puede modificar. Tiene validez en la Comunidad autónoma, hasta que se
conecte el Registro Nacional.
• ¿QUÉ VALORA EL EQUIPO SANITARIO?
1. La evolución y el pronóstico.
2. Los síntomas.
3. Capacidades y limitaciones para realizar las AVD.
4. Conocimiento sobre la enfermedad..
5. Las necesidades emocionales.
6. Las necesidades espirituales y/ o existenciales.
7. El entorno familiar.
• ¿CUALES SON LOS SINTOMAS MAS FRECUENTES? Dolor, insomnio,
nauseas, vómitos, estreñimiento, falta de apetito, confusión,
debilidad, asfixia, depresión o ansiedad.
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 CUIDADOS A LA PERSONA EN SITUACIÓN TERMINAL: VALORACIÓN
TOTAL :FISICA, PSICO-EMOCIONAL,ESPIRITUAL,FAMILIAR Y SOCIAL.

SITUACIÓN TERMINAL:

Enfermedad avanzada,progresiva e incurable, sin tto específico cura, pronostico vida limitado(< 6m),
síntomas multifactoriales e impacto emocional persona, familia…y atención integral. Debe realizarse
una evaluación total( biopsicosocial) y valoración enfermera.

• Valoración de la enfermedad de base que determina

la situación terminal( oncológica-no oncológica)
• Valoración física.
• Valoración psicoemocional.
VALORACION TOTAL • Valoración Sociofamiliar.
Sinos situación agónica • Valoración espiritual.
Nariz fría/pálida. • Valoración del sufrimiento y calidad de vida.
Extremidades frías. • Valoración de la situación de últimos días,
Livideces.
Labios cianóticos.
Estertores agonía
Pausas apnea(> 15´´/min)
Anuria(< 300)
somnolencia
 CUIDADOS A LA PERSONA EN SITUACIÓN TERMINAL: VALORACIÓN
TOTAL :FISICA, PSICO-EMOCIONAL,ESPIRITUAL,FAMILIAR Y SOCIAL.

• ¿QUÉ INFORMACIÓN PUEDE RECIBIR UNA PERSONA SOBRE

SU ENFERMEDAD? Toda la que precise, desee y demande. De igual
modo tiene derecho a no recibir información si así lo desea y es su
decisión.
• ¿CÓMO HA DE SER LA INFORMACIÓN? Explicaciones claras,
cercanas y comprensibles. La información tiene que ser un proceso
continuo y constituye la base del Consentimiento Informado .
• ¿SE PUEDE DECIDIR SOBRE EL TRATAMIENTO A SEGUIR O
RECHAZARLO? Si. Las personas pueden aceptar o rechazar el
tratamiento indicado excepto si existe peligro para la salud pública
o ante una urgencia inesperada que no permita demora y no hay
conocimiento previo de sus preferencias.
• ¿A QUÉ SE LLAMA LIMITACIÓN DEL ESFUERZO
TERAPÉUTICO? Es la retirada o no instauración de una medida de
soporte vital según la valoración del equipo sanitario y la propia
opinión de la persona afectada(VVA)

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 LA INFORMACIÓN Y CONSPIRACIÓN DEL
SILENCIO
LA INFORMACIÓN: herramienta terapéutica esencial e instrumento básico en
C.P. Imprescindible familia.
La comunicación gira en 2 grandes ejes: por un lado información
básica(dx ,tto ,toma decisiones)y por otro la relación de ayuda(counselling).

Consideraciones:
• derecho a la información: a él y a sus familiares
o allegados, información completa y continuada, verbal o escrita…
• Decir o no decir la verdad: no incompatible con la esperanza: ojo
menores,discapacitados psiquicos o privilegio terapéutico.

CONSPIRACIÓN DE SILENCIO
Acuerdo implicio o explicito por parte de los familiares/amigos
O profesionales de alterar a información que se le da al paciente
Con el fin de ocultar diagnósticoo gavedad.
Es frecuente ocultar dx o pronostico a la persona en enfermedad terminal, los profesionales siguiendo
recomendaciones del familiar, oculta dx o pronóstico
Generando la conspiración de silencio (Adaptativa o desadaptativa)
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ATENCIÓN AL PACIENTE Y FAMILIA

CLAUDICACIÓN FAMILIAR:
El impacto emocional que produce la enfermedad terminal de un
ser querido lleva a un alto grado de estrés a sus familiares más
cercanos y, a un agotamiento físico y psíquico que puede
provocar una claudicación en los cuidados.

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