Reclutamiento

Alveolar
Br. Natalia Stankovic
 El síndrome de dificultad respiratoria se caracteriza por un aumento de
la permeabilidad vascular pulmonar secundario  a
una lesión inflamatoria que clínicamente se traduce en
edema pulmonar no cardiogénico, de comienzo agudo,
con hipoxemia y aumento del trabajo respiratorio.

El SDRA es directo o primario cuando afecta directamente a los pulmones.

SDRA
El SDRA es indirecto o secundario cuando se debe a patologías extrapulmonares.

Para que se presente  SDRA debe existir una patología de base que genere una
reacción inflamatoria que afecte al pulmón y desencadene el SDRA. 
 SDRA
•En la Tc de torax se van a observar
infiltrados alveolares intersticiales
bilaterales de tipo vidrio esmerilado y en
ocasiones colapso pulmonar sobre todo en
zonas dorsales e inferiores, puede existir
atelectasia o colapso. 
•La Tc es ampliamente utilizada en ptes con
SDRA ya que ayuda en el diagnóstico de la
causa del fallo respiratorio y permite
cuantificar la gravedad del edema
pulmonar, la heterogeneidad del
parenquima o la respuesta a la presión
positiva.
• La misma debe preceder a la maniobra de
reclutamiento para descartar neumotórax
ya que estaría contraindicado.
 • La ventilación con presión positiva es el pilar para
revertir la hipoxemia asociada al SDRA
• Estamos frente a un pulmón fisiológicamente pequeño,
y no rígido, con una menor superficie disponible para el
intercambio gaseoso.
• La aplicación de volúmenes elevados en un pulmón
fisiológicamente pequeño genera una gran
BABY LUNG tensión sobre el parénquima con la liberación de
mediadores proinflamatorios.
• Este concepto llevo a limitar las presiones y volúmenes
aplicados durante la VM resultando en cambios variables
de hipercapnia pero baja mortalidad.
• Comienzo de la era de la ventilación protectora.
 Reclutamiento
Alveolar
• El reclutamiento se define como la
inclusión de un número
indeterminado de unidades
pulmonares en el fenómeno de la
ventilación. La definición incluye la
apertura de aquellas unidades que
participan de manera inadecuada en
la ventilación por su tendencia al
colapso.
•  Las maniobras de reclutamiento
alveolar (MRA) se han definido
también como una estrategia
voluntaria para aumentar la presión
transpulmonar (PTP) de forma
transitoria.
Representación de los dos
componentes esenciales
del reclutamiento alveolar

• La unidad colapsada (A) es insuflada

con presión positiva (primer
componente) consiguiéndose su
apertura (B). Durante la espiración
es indispensable la PEEP (segundo
componente) para mantener la
apertura previamente conseguida
(C). Si no se instaura PEEP, la
apertura conseguida se “pierde” en
la fase espiratoria (D).
 Reclutabilidad

• El potencial reclutamiento alveolar se define como, el tejido pulmonar no aireado en espiración

que gana aireación frente a una maniobra de reclutamiento cercano a  capacidad pulmonar
total, habitualmente presiones sobre 40 o  45 cm H2O.
• El RA, por tanto, tiene 2 componentes fundamentales: el nivel de presión aplicado y el tiempo
durante el que se mantiene. 
• El aumento de presión transpulmonar, más exactamente transalveolar, dará lugar a la apertura
de las unidades alveolares terminales según su presión crítica, siendo muy variable según su
localización. 
 Capacidad de reclutamiento del pulmón antes
de pautar los parámetros de ventilación

• En estudios mediados por TAC se observó que los pacientes con mayor
tejido reclutable tenían peor oxigenación y distensibilidad, mayor espacio
muerto y mayor mortalidad. Sin embargo, no es posible saber de manera
certera la capacidad de reclutamiento de un paciente concreto.
 • Aplicación de altas presiones en la VA por  breves
periodos, esto se logra con presiones inspiratorias
cercanas a 35 o 45 cm H2O,con la cual nos
Maniobras de aproximamos la CPT que es la máxima elongación
reclutamiento (Strain) que soporta el tejido pulmonar mantenida por
40 a 60 s
alveolar • En la mayoría de los ptes. con SDRA producen mejorías
transitorias en la oxigenación pero también causan
sobredistención y disminución del GC y PA.
 Maniobras de RA

•  CPAP sostenida
• Incrementos de PEEP
• Ventilación de alta frecuencia
• Ventilación en decúbito prono
Decúbito supino vs decúbito prono
Decúbito supino Decúbito prono
 Variabilidad de respuesta a las maniobras de reclutamiento
La respuesta al RA es variable en función de diversos factores individuales del paciente y de las características del SDRA:

1.Origen del SDRA: se han encontrado diferencias entre el SDRA de origen pulmonar
o extrapulmonar, observando más eficacia en el extrapulmonar.
2.Tiempo de evolución: algunos autores postulan que solo sería eficaz reclutar en fase
precoz de la lesión pulmonar.
3.Postura del enfermo: este factor como se ha comentado tiene gran influencia en la
respuesta, siendo mejor en decúbito prono.
4.El tratamiento con fármacos vasoactivos al modificar el gasto cardiaco, la
distribución del flujo sanguíneo pulmonar y el intercambio gaseoso.
5.Capacidad de expansión de la caja torácica: Grasso et al. observaron que las
maniobras de RA no eran eficaces en aquellos pacientes con limitación para la
expansión de la caja torácica.
6.Parámetros de ventilación mecánica previos.
7.Parámetros de ventilación mecánica posteriores
 Indicaciones y Contraindicaciones

• SDRA moderado a severo, en etapa precoz, menos de 72 horas de evolución y

que no presente contraindicaciones para ser realizada.
• Se consideran contraindicaciones toda situación con riesgo de barotrauma
como son: Neumotórax con fístula broncopleural, EPOC con predominio
enfisematoso, paciente asmático durante la crisis, traumatismo grave de
tórax con fracturas costales múltiples o en situaciones en las que se
debe evitar la producción de hipercapnia como lo son: injuria encefálica aguda
grave con hipertensión endocraneana y coronariopatía grave.
 Procedimiento de máximo reclutamiento en
modo PCV
• Modo PCV, paciente sedado, curarizado, monitorizado con estabilidad hemodinámica y eléctrica.
• P=15 cmH2O; FiO2=1 ; Fr 15 rpm; relación I/E=1:2
• PEEP  de 25 cmH2O durante 2 minutos ; se aumenta 5 cmH2O progresivamente cada 2 minutos
hasta el nivel máximo de PEEP  que es 45 comH2O.
• Al final del ultimo incremento de PEEP se disminuye durante 2 minutos a PEEP 25 cmH2O y se
realiza medida de gases arteriales.
• Se considera pulmón reclutado si el índice PAFI (PaO2/FiO2) es mayor de 350, la FiO2 es =1, el
shunt intrapulmonar es menor al 10%
• Si el pte. no recluta con las presiones descritas considerar un  último  incremento a PEEP de 50 cm
H2O con igual patrón respiratorio.