UNIVERSIDAD TÉCNICA DE

AMBATO
HOSPITAL GENERAL
DOCENTE AMBATO

ADRIAN CARRANZA
DIEGO ZARABIA
 CASO
CLÍNICO
 HISTORIA CLINICA
1. Nombre: NN
2. Edad: 20 años
3. Sexo: Femenino
4. Raza: Mestiza
5. Estado Civil: Soltera
6. Profesión: Estudiante
7. Lugar de Nacimiento: Ambato
8. Residencia Ocasional: Ambato
9. Residencia Habitual: Ambato
10.Dirección: Av. Julio Jaramillo y Bustamante Celi
11. Teléfono: 0987897967
12.Instrucción: Secundaria
13.Número de cédula: 185…..
14.Lateralidad: Diestra
15.Fecha de nacimiento: 20/07/2001
16.Religión: Católica
17.Grupo sanguíneo: Desconoce
18.Fuente de información: Indirecta (Madre)
 ANTECEDENTES

HISTORIA PASADA PATOLÓGICA (APP):

N o refiere
 ANTECEDENTES
HISTORIA PASADA NO PATOLÓGICA (HÁBITOS):
1. Mantiene una dieta balanceada, con una frecuencia de 3 veces al día.
Consumo de frutas unas 3 veces a la semana.
2. No consume alcohol.
3. No consume tabaco.
4. Medicamentos: acido valproico no refiere dosis hace 3 años
5. No consume drogas,
6. Sueño de 7 horas.
7. No presenta alergias.
8. Micción 3 veces al día, chorro normal, orina de color amarillento sin
olor.
9. Deposición 1 vez al día.
10. Exposición a biomasa: no refiere
 ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES FAMILIARES (APF):
Madre (Diabetes mellitus e tratamiento).

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:

Menarquia: 13 años - Menopausia: -

Gestas: 0 - Abortos: 0
Partos: 0 - Cesáreas: 0 - Hijos vivos: 0 - ETS: NO
Mamografía: NO - PapTest: NO

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS (AQX):

No refiere
ALERGIAS: No refiere.
 HISTORIA SOCIAL:
• Paciente refiere mantener una relación familiar
estable, vivienda arrendada de cemento y
ladrillo, el número de habitaciones es 3 no tiene
mascotas, cuenta con todos los servicios
básicos, y refiere un ingreso económico
sustentable, proveniente de sus padres.
• Fuente de Información: Indirecta (Madre)
MOTIVO DE CONSULTA

1) Alteracion de la conciencia
 ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere como fecha real hace 3 años y como fecha

aparente hace 2 semanas, presentar episodios descritos como
crisis discognitivas, con poca respuesta al medio, con mirada fija y
rigidez generalizada. Adicionalmente se recaba historia de
episodios de movimientos estereotipados con ambas manos y
caída de hombros de carácter mioclónico en ocasiones seguidas
una de otra en periodos de 30 segundos y una frecuencia de unos
10 eventos por día, además madre de paciente refiere que inicia
medicación hace 3 años con acido valproico con mala respuesta
terapéutica, por lo que acuden.
 REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

MEMORIA: Mal rendimiento académico

CAMBIOS DE CARÁCTER: Paciente con
labilidad emocional desde hace 8 meses.
• EXAMEN
FÍSICO
 SIGNOS VITALES
TENSIÓN ARTERIAL 100/70
FRECUENCIA CARDIACA 75 / min
FRECUENCIA
20/ min
RESPIRATORIA
SATURACION DE OXÍGENO 94 %
TEMPERATURA (AXILAR) 36.7 ◦C

Paciente con biotipo pícnico , en estado de vigilia,

consciente en tiempo, espacio y persona, se realiza
test de Moca cn una puntuación de 13 puntos,
hipoactiva, piel de tez blanca, seca de temperatura
normal, elasticidad disminuida, sin presencia de
lesiones o cicatrices y mucosas semihumedas
 EXAMEN REGIONAL
• PIEL: hidratada, normoelastica, faneras en regular estado general.
• CABEZA: Normo cefálica con movimientos conservados, sin evidencia
de lesiones, masas y hundimientos, conservas líneas de expresión
frontales. Cabello de implantación normal.
• OJOS: pupilas isocóricas normo reactivas a la luz y a la acomodación.
Conjuntivas rosadas, escleras normales.
• OÍDOS: implantación normal sin deformidades.
• NARIZ: fosas nasales permeables, pirámide nasal con estructura normal.
• BOCA: mucosas orales húmedas, Piezas dentales y molares completas.
• CUELLO: Cilíndrico, simétrico y alargado, sin lesiones dérmicas,
hundimientos ni nodulaciones, no se palpan ganglios, tráquea de
posición central sin dolor a la palpación, tiroides no palpable y pulso
carotideo palpable. Ingurgitación yugular negativa
• EXTREMIDADES:. Extremidades simétricas, no edemas
 EXAMEN REGIONAL
TORAX: Inspección: Tórax simétrico con tejido subcutáneo normal, tegumentos de acuerdo a su color de piel, no
presenta fistulas, cicatrices ni lesiones. Mecánica ventilatoria abdominal. Palpación: Sin áreas sensibles al dolor, sin
presencia de edemas ni adenopatías, con expansión conservada en ambos campos pulmonares. Percusión: Timpanismo
pulmonar en ambos hemitórax. Auscultación: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, no ruidos
sobreañadidos
CARDIACO: Inspección y palpación: Normolíneo, simétrico, no se visualiza latido apexiano, se palpa latido en 5
espacio intercostal línea medio clavicular, no presenta frémitos. Percusión: Zona cardiaca en rangos normales, se halla
matidez a nivel de 3-4 espacio intercostal izquierdo, timpanismo en la zona de Traube. Auscultación: Ruidos cardiacos,
rítmicos, con presencia de soplo sistólico en foco auscultatorio mitral.
RENAL: Inspección: No se encuentra abombamientos en hipocondrios, flancos ni región lumbar. Palpación: no
doloroso a la palpación. Percusión: Puño percusión negativa bilateralmente. Auscultación: No se auscultan soplos en la
pared abdominal anterior.
ABDOMEN: Suave, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos conservados. Sin presencia de cicatrices,
ni edema. McBurney(-) Blumberg (-) Rovsing (-) Murphy (-)
 LISTA DE PROBLEMAS
PROBLEMAS ACTIVOS PROBLEMAS PASIVOS
- Alteración conciencia Antecedentes familiares de diabetes mellitus
- Mala memoria (madre)
- Crisis de ausencia
- Movimientos estereotipados con ambas manos y
caída de hombros.
- Mal rendimiento académico
- Rigidez generalizada
AGRUPACIÓN
SINDRÓMICA
AGRUPACIÓN
SINDRÓMICA
 EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS

VALORES
PRUEBA RESULTADOS  NORMALES 
Leucocitos 7.470 k/ul 4.800 – 10.800 K/uL
Hematíes 4.2 M/ul 3.90 – 5.20 M/uL
Hemoglobina 14.40 g/dl 12.10 – 16.20 g/dl
Hematocrito 43.2 % 38.0 - 48.0 %

Volumen corpuscular medio (VCM) 92.2 fl 80.0 - 100.0 fl

Hemoglobina corpuscular media

28.9 pg 27.0 - 31.0 pg
(HCM)
Concentración de Hemoglobina
32.4 g/dl 32.0 - 36.0 g/dl
corpuscular media (MCHC)
Plaquetas 226 000 150 - 450 K/uL
RDW - CV 11.2% 11.5 - 15.5 %
Neutrófilos% 46.2 % 2065.14 /ul 43.0 – 65.00%
Linfocitos% 33.4 % 1492.98 /ul 20.5 – 45.5%
Monocitos% 6.0 % 433.59 /ul 1.9 – 9.0%
Eosinófilos% 1.2 % 455.94 /ul 1- 5%
Basófilos% 0.5% 22.35 ul 0.2 – 1.0%

TP 12s 10.9 - 14.2 s

INR 1  
TTP 30 s 20 – 35 s
ELECTROENCEFALOGRAFÍA

Se realizó electroencefalograma (EEG) en vigilia y sueño, previa

supresión de sueño y de tratamiento farmacológico. Se reporta la
presencia de puntas ondas generalizadas breves y ritmo lento
theta generalizado en vigilia, sin presentar episodios de crisis.

Durante el monitoreo se observó ritmo de fondo lento como

descrito en el EEG previo, con actividad interictal con descargas de
puntas y ondas constantes; se documentaron 3 episodios clínicos
de ausencias y mínima actividad mioclónica a nivel proximal del
cuello en asociación a descargas de puntas y ondas generalizadas
 RMN
El cual solo se aprecia leve
polimicrogiria focal frontal derecha; el
resto del estudio fue normal (ver imagen
2).
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
EPILEPSIA DE
AUSENCIA JUVENIL
EPILEPSIA