HISTORIA

CLINICA

ALUMNA : SILVIA DEL ROSARIO DURAND ELIAS

DOCENTE : LIC. MILAGROS ALBURQUEQUE
CICLO : III ENF. TECNICA
 DOCUMENTACION EN SALUD
HISTORIA CLINICA
La historia clínica comprende el conjunto de
información vital del paciente a la hora de
requerir asistencia médica tanto en consulta
como en urgencias.
 Todo este registro contempla la información
personal, antecedentes familiares,
antecedentes médicos y tratamientos que
han sido implementados.
 Todo el personal que accede a los datos de
la historia clínica en el ejercicio de sus
funciones queda sujeto al deber de secreto.
Los fines y utilidades de la historia clínica son:
1.- Asistencia
2.- Investigación
3.- Docencia
4.- Control de Calidad
5.- Gestión de recursos asistenciales
6.- Jurídicos
7.- Fondo histórico documental
 IDENTIFICACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el
soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo garantice su seguridad, su
correcta conservación y la recuperación de la información.

• Toda documentación clínica debe ir correctamente con el número de historia clínica.

• La Unidad de Admisión y Documentación Clínica asignará el número de historia

clínica y la asignación de dicho número serán dadas por el Servicio de Admisión y
Documentación Clínica.
• El número que se le asigne a un enfermo será único, siempre deberá utilizarse el
mismo. “Ningún paciente deberá tener más de un número.

• Todos los documentos que componen la historia clínica estarán identificados con el
número de historia clínica, apellidos y nombre del enfermo, fecha de nacimiento, el
servicio o unidad asistencial, el número de cama si está ingresado y el nombre del
 CONFECCION DE LA HISTORIA
CLINICA
Las historias clínicas que se generen en el Hospital deben confeccionarse
obligatoriamente con documentos aprobados en la Comisión de Historias Clínicas y
Documentación.

 La escritura debe ser clara y legible

 La terminología precisa
 Evitar la utilización de abreviaturas.
 Evitar tachaduras y rectificaciones entre líneas.
 Cuando una hoja sea insuficiente, añadir cuantas sean necesarias, numerándolas y
ordenándolas de forma correlativa.
Conservación de la documentación Clínica
El Servicio de Admisión y documentación Clínica es el centro de custodia de la
documentación clínica. Esta no deberá retenerse una vez concluida su confección
tras el alta del enfermo, durante la permanencia de la documentación clínica en el
interior del Archivo, es responsabilidad de éste su adecuada conservación y
disponibilidad.
Una vez suministrada, la pérdida o deterioro de la documentación clínica es
responsabilidad del servicio solicitante.