UNIVERSIDAD PARTICULAR

RICARDO PALMA
FACULTAD DE MEDICINA

Hemorragia
Uterina Anormal
• Dr. José Sandoval Paredes
Máster en Salud Reproductiva
Doctor en Medicina
 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

DEFINICIÓN
Presencia de sangrado menstrual excesivo y
prolongado que ocurre durante varios ciclos
consecutivas
Segunda causa de consulta ginecológica

MENSTRUACIÓN NORMAL
Ciclo de 28 + 7 días
Duración de 4 + 2 días
Pérdida de sangre: 40 + 20 días
(> de 80= HUA)
 H. U. A : FRECUENCIA

De 100 pacientes con HUA

20% son en adolescentes
30% son en mujeres de 20 a 40 años
50% son en mujeres mayores de 40 años

De 100 adolescentes con HUA

85% son en el primer año de
menarquia
15% entre el 2do y 4to año
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL:
ETIOLOGÍA
H. U. A : ETIOLOGÍA
 H. U. A : ETIOLOGÍA

CAUSAS ORGANICAS:
TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
Deficit del factor VIII o Enf Von Willebrand
Frecuencia: 1 a 1.3 de pob gral
Es puente entre plaquetas y sitio de lesión en
los vasos
Dx: T de sangria y TPT sin trombocitopenia,
antígeno del factor de Von Willebrand
Deficit de los factores V, VII, y X
Trombopatias adquiridas: PTI, aplasia medular por
quimioterapia
H. U. A : ETIOLOGÍA
 H. U. A : ETIOLOGÍA

CAUSAS IATROGENICAS
Administración exogena de hormonas:
anticonceptivos
Medicación no hormonal: tranquilizantes,
anticoagulantes
Cuerpos extraños
H. U. A : ETIOLOGÍA
CICLO MENSTRUAL NORMAL
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

FRECUENCIA : 10 % de todas las consultas ginecológicas

La mayoria se producen en ciclos anovuladores ;

pero pueden aparecer en ciclos ovulatorios
 H. U. A : ETIOLOGÍA
CAUSAS DISFUNCIONALES
Anovulatorias (90%)
Ovulatorias (10%)
CICLOS ANOVULATORIOS
Duración no predecible del ciclo
Patrón de hemorragia no predecible
Spotting frecuente
Sangrado importante infrecuente
Curva de temperatura monofásica
CICLOS OVULATORIOS
Duración regular de los ciclos
Presencia de síntomas premenstruales
Dismenorrea
Tensión mamaria
Cambios en el moco cervical
Curva de temperatura bifásica
Resultado positivo de kit predictor de LH
 H. U. A : ETIOLOGÍA

 Ciclo OVULADOR
 Deficiente producción hormonal

 Fase folicular corta

 Fase folicular prolongada
 Deficiente producción de progesterona ( Insuf. cuerpo lúteo )
 Excesiva producción de progesterona ( Persistencia del cuerpo
lúteo )
 Alteración en la hemostasia
endometrial
 Ciclo
ANOVULADOR
 Estimulación continuada del endometrio por estrógenos ,
sin el aporte de progesterona ( puede haber alteración de los
mecanismos locales de hemostasia )
 H. U. A : ETIOLOGÍA

Ovulación normal

Luteal conversion
CONVERSION LUTEA
intraovarian
Intraovarica FVW
FVW

LH
LH PP>10ng/ml
> 10 ng/ml

FOLLICULAR PHASE
FASE FOLICULAR LUTEAL PHASE
FASE LUTEA
OVULATION
OVULACION
 H. U. A : ETIOLOGÍA

Quiste lúteo

Luteal conversion
CONVERSION LUTEA
intraovarian FVW
Intraovarica FVW

LH
LH P P>3ng/ml
> 3 ng/ml

FOLLICULAR
FASE PHASE
FOLICULAR LUTEAL PHASE
FASE LUTEA
OVULATION
OVULACION
 H. U. A : ETIOLOGÍA

Quiste folicular

NO
No CONVERSION LUTEA
luteal conversion
IntraovaricaFVW
intraovarian FVW

LH
LH P < 3 ng/ml
P<3ng/ml

FOLLICULAR PHASE
FASE FOLICULAR LUTEAL PHASE
FASE LUTEA
LH PEAK
PICO DE LH
 H. U. A : ETIOLOGÍA

L.U.F. Sindrome del folículo luteinizado y no roto

NO CONVERSION LUTEA
Intraovarica FVW

LH P>3ng/ml

FASE FOLICULAR FASE LUTEA

PICO DE LH
 HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL: FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA I
Concentraciones sanguineas de estrona y estradiol
son normales, pero efecto de retroaliment negativa
sobre LH esta ausente por no ovulación
Persistencia de niveles de E con ausencia de P
dilata las arterias espiraladas y produce hiperplasia
endometrial
 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL:
FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA II

Hiperestrogenismo disminuye GnRH, dism FSH , dism E2,

vasoconstriccion y colapso del endometrio hiperplásico =
Metrorragia.

Desequilibrio de la PGF 2alfa (vasoconstrictor) y PGE2

(vasodilatador). Mayor concentración de receptores de PGE2
 HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL: DIAGNÓSTICO

1. Anamnesis adecuada
2. Antecedentes de coagulopatías
3. Examen general
4. Examen ginecológico
5. Exámenes auxiliares
 HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL: DIAGNÓSTICO

EXAMENES AUXILIARES
Hemograma, plaquetas
Tiempo de sangria, T de protombina, de tromboplastina
activado, fibrinógeno, factores de coagulación, Ag del
factor de Von Willebrand
HCG beta
Ecografía
 HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL: DIAGNÓSTICO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Alteracciones Patología Anticoncepción

Discrasia sanguínea Patología tumoral
endocrina Gestación

DIU
Purpura trombocito. Adenoma Cx
Tiroidea Amenaza de Ab.
Hormonales
Enf. Von Willebrand Adenoma endom.
Prolactina Emb. Ectopico
Enf. Glazzman Mioma submucoso
Hiperplasia sup. Enf.
Talasemia mayor Quiste de O.
Enf. Addison Trofoblastica
Anemia de fanconi Adenoca. Dec.
Claras
T. funcionante de O.
 HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL: DIAGNÓSTICO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Infección Enfermedades Traumatismos Cuerpo Trans.
Medicamentos
tracto sistemicas extraño Emocional
genital
inferior Hormonales
Diabetes
Anticoagulantes
TBC
Salicilatos
Parotiditis
Cervicitis Fenotiazinas
Mononucleosis
Reserpina
Endometritis Leucemias
Digitalicos
Hepatoma
EPI Morfina
Cirrosis
Anfetamina
Nefritis
Quimioterapicos
Insuf. Renal
Cro.
Dialisis
 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
En la evaluación diagnóstica, CONSIDERAR:

 En anovuladoras investigar posibles acontecimientos

desencadenantes : stress físico o psíquico , trastornos
alimentarios , cambios ponderales importantes
 En mujeres con excesiva ganancia ponderal , astenía ,
estreñimiento , caida del cabello o edema descartar
Hipotiroidismo
 En casos con galactorrea , cefaleas , alteraciones
visuales descartar hiperprolactinemia y/o adenomas
hiopofisarios
 En obesidad e hirsutismo descartar Síndrome de
Ovarios poliquísticos
 HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO

ENFOQUE GENERAL

OBJETIVOS:
•Control de la hemorragia, compensar
hemodinamia
•Prevenir recurrencias
•Corregir desordenes asociados
Explicar y tranquilizar a paciente
Descartar alteraciones orgánicas y hematológicas
 HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO

HUD

Estable Inestable

Hb. >11 mg/dl Hb. 7-11 mg/dl Hb < de 7 mg/dl

1. Dieta 1. Dieta 1. Hospitalización

2. Hierro 2. Hierro 2. Restitución vol
3. Aine,Ac tranex 3. Ac.tranex.Aines 3. Tto hormonal
4. Educación 4. Tto hormonal 4. Transfusión
5. Observación
 HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO
ANTIFIBRINOLÍTICOS
 En HUD la actividad fibrinolítica endometrial está
aumentada
 Inhiben los activadores del plaminógeno impidiendo
su conversión en plasmina
 Son los de elección en HUD ovulatoria
 Ácido tranexámico (Transamín)
1 gr al dia, los primeros 4 días del ciclo;
disminuye la PSM en 50%
Es efectivo para tratamiento de PSM abundante x
DIU
 Efectos colaterales ( 1/3 ): náuseas, calambres Ms Is
 Contraindicación: enfermedad tromboembólica
 HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO

AINES
 En HUD las PGs vasodilatadoras (E2) y antiagregantes plaquetarias
endometriales están elevadas
 Inhiben la Ciclooxigenasa que convierte el AA a PGs
 Reduce HUD (ovulatoria) pero menos efectivo que Ac tranexamico o
danazol
 Reducen sangrado abundante por DIU
 El tratamiento se inicia 1er día de regla por 5 días o hasta que cese la
menstruación
 El ácido mefenámico es el más estudiado, pero igual de efectivo que
otro Aine
 Acido mefenámico y naproxeno 250-500 mg 2 a 4 veces al dia
 Ibuprofeno 600 – 1200 mg / dia.
 HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CON PROGESTAGENOS
 En HUDA se produce crecimiento endometrial sostenido
que origina endometrio hiperplásico y frágil
 Mecanismo
Detienen el crecimiento endometrial inhibiendo
formación de receptores de E y activando a la 17
hidroxiesteroide deshidrogenasa que convierte el
estradiol en estrona
Proporcionan soporte y organizan el endometrio de tal
manera que al suprimirlos se produce desprendimiento
regular.
Incrementan el cociente PGF2α / PGE2 estimulando la
formación de AA endometrial
 Se prefieren cuando AOC están contraindicados
 HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CON PROGESTAGENOS

1. Medroxiprogesterona 10 mg por dia X 10 dias (1 al 10
o 16 al 25 dia. Si recurre AMP por 21 dias
 Cursos cortos (HUDA) : 15-26 día ciclo. Regula el
ciclo en 50% de casos
 Cursos largos (HUDO) del 5-26 día del ciclo
2. Progesterona micronizada 100 mg por dia por 21 dias.
3. Acetato de noretindrona 2.5 mg/dia x 5 a 10 dias
4. Progestagenos + Acido mefenamico, ibuprofeno o
naproxeno
 HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CON ESTROGENOS

 Mecanismo :
Promueven rápido crecimiento endometrial y cubren las
superficies denudadas
Favorecen la coagulación al incrementar los niveles de
fibrinógenos, factores de coagulación, agregación
plaquetaria y disminución de la permeabilidad capilar
Podrían contraer las arteriolas espirales (receptores de E)
 A dosis altas se emplean para tratar episodios de sangrado agudo
 Administrados por VO, IM o EV las concentraciones sanguíneas
que se alcanzan son similares
 La vía parenteral se usa si no se tolera la VO o en pacientes
hemodinamicamente inestables.
 HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CON ESTROGENOS

En dosis altas para la anemia severa

Estrógenos equinos conjugados 25 mg EV c/ 4 –
6 hrs X 3 dosis, luego vía oral 1.25 mg / dia x 21
días. Adicionar AMP 10 mg en últimos 10 dias.
Benzoato de estradiol 10 mg + caproato de
hidroxiprogesterona 250 mg IM si no tolera V.O
AOC (EE de 35 ucg) c/6 hrs hasta la suspensión
del sangrado, luego 1 tab al dia x 1 sem. Ciclar por
6 meses
 HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CON AOC

 Induciendo desprendimiento regular de endometrio
adelgazado
 Disminuyen el volumen y duración de la menstruación,
 Reducen 50% de la PSM
 En la práctica se les considera de primera elección para
mujeres que requieren anticoncepción y que presentan
HUDO o HUDA
 Los ACOs que contienen 30 – 35 μgr de estrógeno con
baja dosis de progestágenos de 2da ó 3era generación
son los de elección
 H.U.D : TRATAMIENTO

SISTEMAS INTRAUTERINOS DE LIBERACIÒN

El DIU – LNG (Mirena)
 Mecanismo : reduce la síntesis de PGs así como la
actividad fibrinolítica endometrial.
 Libera 20 μg/día de LNG por 5 años
 Primera línea para tratar la menorragia
 Pueden reducir más del 90% de la PSM
 Es efectivo aún en presencia de leiomiomas aunque no se
le recomienda si distorsionan la cavidad
 Mejora la concentración de Hb y previene la anemia
 Es una alternativa a la histerectomía
 HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO

AGONISTAS DE LA GnRh
 Estimulan la secreción pituitaria de Gns y luego la
suprimen por regulación descendente: anovulación,
niveles reducidos de E y amenorrea
 Son efectivos en el tratamiento de la HUD ovulatoria y
reduce el sangrado más del 90%
 Indicado en mujeres con HUD O grave que no responden
a tratamientos y desean preservar la fertilidad
 Son caros
 Efectos colaterales: bochornos y pérdida de masa ósea
 Los mas usados leuprolide, Buserelín , goserelin.
 H.U.A EN LA PERIMENOPAUSIA

VV Atrófica :
Estrogenoterapia local
Hiperplasia endometrial
HAT + SOB
AMP altas dosis
Sangrado perimenopaúsico
Neoplasia :
De acuerdo al Dx. y estadio
 HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO

INDICACION DE LEGRADO UTERINO

Sangrado vaginal abundante y prolongado

Cuadros recidivantes
Fracaso del tratamiento hormonal
 HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO

CONCLUSIONES
Adecuada historia clínica y diagnostico
Descartar trastornos de la coagulación
Dx de HUD es por descarte
Mayoría con HUD responden al tto hormonal
Ocasionalmente se requiere EBA u otras
intervenciones Qx
 LA MADRE MAS
JOVEN DEL MUNDO
SIGUE SIENDO UNA
PERUANA

La historia de Lina
Medina, la niña que tuvo
su hijo a los 5 años 7
meses de vida