Insulino terapia en

Diabetes Mellitus tipo 2

Margarita Insuasty Enríquez
Especialista Medicina Interna
Universidad CES
 Hoja de Ruta
• Secreción insulina endógena
• Tipos de Insulina y farmacocinética
• Seguridad Cardiovascular Insulinas
• Insulinas concentradas
• Insunilo-terapia en DM tipo 2
• Indicaciones
• Intensificación de la terapia
 Insulina endógena
• Hormona anabólica, 51 a.a.
• Procesada y secretada por células ß.
• Vida media: 5-6 min (insulinasa).
• t de eliminación: 10-15 minutos.
• Regulador principal de la homeostasis:
• Glucosa
• Proteínas
• Grasa

Endocrine Pancreas and Pharmacotherapy of Diabetes Mellitus and Hypoglycemia, Brunton LL, Hilal-Dandan
R, Knollmann BC. Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13e; 2017.
 Secreción de insulina
Estado de euglucemia
Secreción basal
• Constitutiva: estado de
ayuno/reposo.
• Inhibe glucogenólisis hepática,
cetogénesis y gluconeogénesis.
• 40% del flujo de insulina en 24
horas.
Secreción bolos
• Corta duración, transitorio.
• Secundario a estimulo
fisiológico de la toma de
nutrientes (GLP1 y GIP)
• Captación periférica,
almacenamiento de energía.
Endocrinol Metab Clin N Am. 2012;41:1–24
Secreción de insulina

Endocrinol Metab Clin N Am. 2012;41:1–24

Secreción de insulina

Endocrinol Metab Clin N Am. 2012;41:1–24

 Tipos de Insulina
Perfil de acción Tipo

Insulina basal Insulina prandial Insulina humana Análogos de insulina

• NPH
• Regular • Lispro
• Asparta / Faster Asparta
• Glulisina
• Detemir
• Glargina
• Degludec

Endocrinol Metab Clin N Am. 2016;45:845–874 http://dx.doi.org/10.1016/j.ecl.2016.06.009

Tipos de Insulina
Tipos de Insulina
Tipos de Insulina
Tipos de Insulina
Análogos de insulina

Endocrinol Metab Clin N Am. 2016;45:845–874 http://dx.doi.org/10.1016/j.ecl.2016.06.009

Análogos de insulina

Pharm Res (2012) 29:2104–2114

 100
ui/mL
Farmacocinética Insulinas
Perfil de Tipo de Nombre Inicio de Efecto Duración
acción insulina comercial acción pico acción
Lispro, Humalog,
47-75
Rápida aspart, Novorapid, 3-15 min 2-4 horas
min
glulisina Apidra
Humulin R/ 2-4
Corta Regular Novolin ge 30 min 5-8 horas
horas
Toronto
Humulin 4-12 8-18 horas
Intermedia NPH N/ Novolin 2 horas
N horas (12 horas)

Intermedio- Insulina 3-9 6-24 horas

Levemir 2 horas
larga Detemir horas (18 horas) *
Insulina
Larga Glargina Lantus 2 horas No 20-24 horas
U100
Insulina
Ultralarga Glargina Toujeo 2 horas No > 24 horas
U300
Insulina
Ulgralarga Degludec Tresiba 2 horas No > 40 horas
J Fam Pract. 2016 Oct;65(10 Suppl):S14-S22.
Endocrinol Metab Clin N Am. 2016;45:845–874 http://dx.doi.org/10.1016/j.ecl.2016.06.009
 Insulinas análogas vs humana 100
ui/mL

Insulina basal Insulina prandial

• Análogos (Glargina - Detemir ) vs NPH • Análogos (Lispro, Asparta, Glulisina) vs

• Igual control glucémico. Insulina Regular
• Menos hipoglucemia sintomática y • Igual control glucémico.
nocturna. • No diferencias HbA1c.
• Detemir < ganancia de peso: - 1.26 kg [- • Menor riesgo de hipoglucemia.
1.78 a -0.73 kg) • > costo.
• > costo.

Endocrinol Metab Clin N Am. 2012;41:1–24

Esquema basal

Annals of Medicine, 2012; 44: 836–846

Esquema basal bolo

JAMA 2003; 289 (17):2254-646

 Seguridad Cardiovascular
n=2,537, edad 63.5 años
Evidencia de ECV + Gla-100 Meta de SMFP < 95 mg/dl
ORIGIN Prediabetes (12%)
DM reciente dx (6%)
DM establecida con 0 o 1 agente oral Cuidado estándar
(82%), con HbA1c < 150% LSN

MACE compuesto: muerte CV, IM no fatal, ACV no fatal.

2.94 vs 2.85 /100 personas año. HR 1.02 (IC 0.94-1.11)
MACE compuesto de cualquier evento, revascularización (cardiaca, carótida, periférica),
hospitalizacion por falla cardiaca.
5.22 vs 5.28/100 personas año. HR 1.04 (IC 0.97-1.11)

N Engl J Med 2012;367:319-28. DOI: 10.1056/NEJMoa1203858.

 Seguridad Cardiovascular
n=27637, DM tipo 2, 65 años.
85.2% ECV establecida y/o ERC. IDeg-100
DEVOTE Meta de SMFP
Duración DM 16.4 años.
71-90mg/dl
HbA1c 8.4 +/- 1.7%. Gla-100
83.9% recibían insulina.

MACE compuesto: muerte CV, IM no fatal, ACV no fatal.

325 (8.5%) vs 356 (9.3%) = HR 0.91 IC 0.78-1.06
24 meses: HbA1c 7.5 +/- 1.2%
Glucosa en ayunas fue menor en Degludec 128 +/- 56 mg/dL vs 136 +/- 57 mg/dL
Hipoglucemia = 187 (4.9%) vs 252 (6.6%), diferencia absoluta 1.7% RR 0.6

N Engl J Med 2017;377:723-32. DOI: 10.1056/NEJMoa1615692.

 Insulinas Concentradas
Creciente número de pacientes con requerimiento de muy altas dosis de insulina.

Insulina Regular U-500

• Primera en USA: pacientes dosis > 200 UI/ día (Resistencia grave a insulina).

• NO bioequivalente a Insulina Regular U-100

• Perfil farmacocinético igual a NPH (volumen >0.12 ml o > 60 UI)

• Pico 4 horas, duración > 10 horas

• Reducción HbA1c 1,59% (1,26-1,92%)
• Aumento de peso 4,38 kg (2,35-6,41
Diabetes Spectr. 2016 Aug;29(3):136-40. doi: 10.2337/diaspect.29.3.136. kg)
Postgrad Med. 2016 May;128(4):381-90. doi: 10.1080/00325481.2016.1159909
Diabetes Care. 2005;28:1240–1244. doi:10.2337/diacare.28.5.1240.
J Diabetes Sci Technol. 2012;6:412–420. doi:10.1177/193229681200600229.
Insulina Glargina U-300
• pH 4 en solución, en tejido SC se
neutraliza y precipita.
• 50% la superficie de área del
precipitado —>lenta dilución y
difusión.
• Estado estable día 4-5.
• < Hipoglucemia nocturna vs
U100.
• Requiere 10-14% más dosis para
eficacia equivalente.

Diabetes Spectr. 2016 Aug;29(3):136-40. doi: 10.2337/diaspect.29.3.136.

 Insulina Glargina U-300

J Fam Pract. 2016 Oct;65(10 Suppl):S14-S22.

 Insulina Glargina U-300
Cambio
HbA1c
Estudio Población HbA1c % ptes HbA1c <7% Hipoglucemia Peso Dosis ui/kg
basal
(%)
U-100 U-300 U-100 U-300 U-100 U-300 U-100 U-300

EDITION1 DM2, BB. 8,15 -0,83 41% 40% 46% 36% 0,88 0,97

DM2, B +
EDITION2 8,24 -0,57 30% 31% 28% 22% +/- 0,66 0 0,84 0,92
HO
DM2,
EDITION3 8,54 -1,44 42% 43% 17% 16% +/- 0,71 +/- 0,49 0,53 0,62
naive.
• No inferior.
• Se requiere un poco más de dosis (10-15%.
• Tendencia a < ganancia de peso 0,28 kg.
• < hipoglucemia:
• 31% a 6 meses /14% a 24 horas/48% nocturna a 12
sem.
POSTGRADUATE MEDICINE. 2016;128(4): 381–390 http://dx.doi.org/10.1080/00325481.2016.1159909
Diabetes Care. 2014;37:2755–2762. doi:10.2337/dc14-0991.
Diabetes Care. 2014;37:3235–3243. doi:10.2337/dc14-0990.
Diabetes Obes Metab. 2015;17:386–394. doi:10.1111/dom.2015.17.issue-4.
Insulina Degludec U-200

• Multihexámeros solubles ->

monómeros -> absorben.
• Duración >40 horas.
• < variabilidad.
• Estado estable día 3.
• Permite inyección de un volumen
reducido
• Más conveniente a > dosis.

Diabetes Spectr. 2016 Aug;29(3):136-40. doi: 10.2337/diaspect.29.3.136.

Insulina Degludec U-100

J Fam Pract. 2016 Oct;65(10 Suppl):S14-S22.

 HbA1c Cambio HbA1c Hipoglucemia episodios
Estudio Población % ptes HbA1c <7% Peso (kg) Dosis ui/kg
basal (%) pte/año

Once Long
(n=1030) HO.
Insulina Degludec U-200
DM 2, näive. B +
8,2% -1.06 vs -1,19
52% vs 54%.
Sin hipoglucemia 42% 1.52 vs 1.85
vs 46%.
Sin hipoglucemia
Nocturna 0.25 vs 0.39
Grave 0.003 vs 0.023
2,4 vs 2,1 0,59 vs 0,60

nocturna 53% vs 54%.

Once Long 1,72 vs 2,05

DM 2, näive. B +
Extension 8,2% -1,1% vs -1,3% NR Nocturna 0,27 vs 0,46 2,7 vs 2,4 0,63 vs 0,63
HO 104 sem.
(n=725) Grave 0,006 vs 0,021
Low Volume 52% vs 56% 1,22 vs 1,42
DM 2, näive. B +
(Deg U-200) 8,2%-8,3% -1,3% vs -1,3% Sin hipogucemia 45% Nocturna 0,18 vs 0,28 1,9 vs 1,5 0,53 vs 0,6
HO.
(n=457) vs 45% Grave 0 vs =
11.09 vs 13.63
Basal Bolus DM 2, BB ≥3 m
8,3%vs 8,4% -1.10 vs -1,18 49% vs 50% Nocturna 1,39 vs 1,84 3,6 vs 4,0 1,46 vs 1,42
(n=1006) +/- HO
Grave 0.06 vs 0.05
Basal Bolus 9,84 vs 12,76
DM 2, BB ≥3 m
Extension 8,3%vs 8,4% -1,0% vs -1,2% NR Nocturna 1,27 vs 1,77 NR 1,5 vs 1,5
+/- HO
(n=757) Grave 0,05 vs 0,06
57% vs 41%
Once simple -1,09% vs - 1,60 vs 1,17
DM 2, näive, HO. 8,1% vs 8,2% Sin hipogucemia 41% 1,6 vs 1,1 0,61 vs 0,50
use (n=222) 0,93% Nocturna 0,21 vs 0,1
vs 35%
0, 6 vs 0,6 vs 0,6
DM 2, HO vs B -1,28% vs - 38,9% vs 40,8% vs 3,6 vs 3,6 vs 3,5
Flex (n=687) 8,4% vs 8,5% 1,5 vs 1,6 vs 1,3 0,5 vs 0,5 vs 0,5
+/- HO 1,07% vs -1,26% 43,9% Nocturna 0,6 vs 0,6 vs 0,8
(näive)

J Fam Pract. 2016 Oct;65(10 Suppl):S14-S22.

Insulina Degludec U-100
• No inferior.
• < dosis diaria total.
• Igual ganancia de peso.
• < hipoglucemia:
• 15% total / 30% nocturna.
• Coformulación: aspart y liraglutide
• Ofrece mayor flexibilidad en la dosificación.
• Estado verdaderamente estable.
• No requiere ajuste en ancianos, insuficiencia hepática ni
renal.

J Fam Pract. 2016 Oct;65(10 Suppl):S14-S22.

 Farmacocinética Insulinas
Dosis máxima Incremento Capacidad
Insulina Descripción
por inyección dosis máxima
Degludec (Tresiba) Bioequivalente 160 U 2U 600 ui /3 mL
iDeg200 No ajuste de dosis iDeg100->iDeg200.
Glargina U300 (Toujeo) No bioequivalente a iGlar-U100. 80 U 1U 450 ui/1.5 mL
> duración de acción, < variabilidad.
No ajuste de dosis U100->U300.

Insulina lispro U200 Bioequivalente. 60 U 1U 600 ui/3 mL

(Humalog) No ajuste de dosis U100->U200.
Insulina humana Insulina prandial/basal. 300 U 5U 1500 ui/3 mL
regular U500R No bioequivalente.
(Humulin) > pico de acción, > duración.
Se requiere ajuste de dosis.

Diabetes Spectr. 2016 Aug;29(3):136-40. doi: 10.2337/diaspect.29.3.136.

 Glargina U-300 vs Degludec U-100
929, DM tipo 2
con HbA1c Gla-300 0,2 u/kg
Meta SMPG 80-100 mg/dL, evitando
BRIGHT ≥7.5% ≤10.5%,
hipoglucemia
con agentes IDeg-100 10 UI
orales.

Diabetes Care. 2018 Oct;41(10):2147-2154. doi: 10.2337/dc18-0559. Epub 2018 Aug 13

 Glargina U-300 vs Degludec U-100

Similares en reducción de HbA1c y proporción de pacientes con HbA1c < 7% sin

hipoglucemia confirmada.
> Reducción NES de FPG con IDeg-100.
Sin diferencias en SMPG en ayunas, pese que fue > el basal en Gla-300.

Incidencia y tasa de hipoglucemia (bajas) comparables a 24 semanas.

< Incidencia y tasa de hipoglucemia confirmada 0-12 semanas con Gla-300.
No diferencias en la variabilidad intrasujeto.
Dosis Gla-300 0.11 u/kg más que iDeg-100, diferencia de 0.04 u/kg.
Diferencia de peso: -0.33 kg

Diabetes Care. 2018 Oct;41(10):2147-2154. doi: 10.2337/dc18-0559. Epub 2018 Aug 13

¿Cuándo iniciar insulina?

Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S1–S2

Guía No. GPC-2015-51 ISBN: 978-958-8903-82-8
Diabetologia. 2018 Oct 5. doi: 10.1007/s00125-018-4729-5
AACE/ACE T2D Management, Endocr Pract. 2018;24(No. 1)
 ¿Cuándo iniciar insulina?
Eficacia Efectos adversos

Riesgo de hipoglucemia Efectos renales

Terapia
centrada en el
paciente
Historia de ECVa Oral vs SC.

Impacto en el peso Costo

Preferencias del paciente

Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S1–S2

¿Cuándo iniciar insulina?
Diabetes Mellitus tipo 2 es una enfermedad de naturaleza progresiva.
NO usar imagen de insulina como castigo o signo de fracaso personal.
Auto-monitoreo de glucemia para titular dosis de insulina.
Programa integral de educación.

Lebovitz H. Diabetes Rev. 1999;7(3):139-153.

UKPDS 16. Diabetes. 1995;44(11):1249-1258
 ¿Cuándo iniciar insulina? Consenso ADA/EASD
ADA 2018 AACE 2018 GPC Colombia 2015 OMS 2018
2018

DM tipo 2 de reciente dx Insulina humana en DM

DM tipo 2 de reciente dx Terapia dual en DM tipo 2 Si HbA1C fuera de meta, + HbA1c >8%: terapia tipo 2, sin control
sintomático y/o HbA1C ≥ con HbA1C >9% con
a pesar de terapia combinada glucémico con
10% y/o glucemia ≥300 síntomas= Insulina + otro dual/triple. METFORMINA + otro metformina y/o
mg/dl. (E) agente. antidiabético oral. sulfonilurea (RF, MBC)

2 antidiabéticos orales + Considerar terapia

Terapia dual en DM tipo 2 HbA1c > 8% y/o DM 2 inyectable inicial (Basal + 2 fármacos + HbA1C Análogos de insulina,
de reciente dx con HbA1C larga duración = poco aGLP1 o Basal + Bolo) si fuera de metas + IMC < ante episodios frecuentes
probable alcanzar meta
≥ 9%. (E) HbA1c > 10% o >2% de la 30. de hipoglucemia.
HbA1c con tercer agente meta.
oral.

Si no se alcanzan las
metas glucémicas, Insulina como primer Sintomático, pérdida
inyectable si HbA1c > aguda de peso, signos de
intensificar la terapia, 11%, síntomas o deshidratación, cetosis,
incluyendo la terapia con
insulina, sin retardo. (B) evidencia de glucemias elevadas.
catabolismo.

Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S1–S2

Guía No. GPC-2015-51 ISBN: 978-958-8903-82-8
Diabetologia. 2018 Oct 5. doi: 10.1007/s00125-018-4729-5
AACE/ACE T2D Management, Endocr Pract. 2018;24(No. 1)
Ann Intern Med. 2018;169:394-397. doi:10.7326/M18-1149
 Insulina basal

HbA1c <8% HbA1c ≥8%

10 ui
0,1-0,2 UI/kg 0,2-0,3 UI/kg

Titulación cada 3 días

• Esquema fijo: 2 UI
Control
• Esquema ajustable:
glucémic
• 110-139 mg/dL: adicionar 1 UI
o
• 140-180 mg/dL: adicionar 10 % DDT
• > 180 mg/dL: adicionar 20 % DDT
• Si hipoglucemia: NO
• < 70 mg/dL: reducir 10-20% DDT Control
• < 55 mg/dL: reducir 20-40% DDT glucémic
o

AACE/ACE T2D Management, Endocr Pract. 2018;24(No. 1)

Diabetologia. 2018 Oct 5. doi: 10.1007/s00125-018-4729-5
 Metas de control glucémico
Criterio ADA 2018 AACE 2018

<7% ≤ 6.5% sin comorbilidades graves/bajo

riesgo hipoglucemia / > 6.5%
HbA1C
7-8% historia hipoglucemia grave, expectativa de vida limitada, ERC avanzada,
complicaciones microvasculares, comorbilidades, DM larga duración y difícil
alcanzar HbA1c.

Glucosa plasmática 80-130 mg/dL < 110 mg/dL

capilar preprandial

Glucosa plasmática < 180 mg/dL < 140 mg/dL

capilar posprandial

Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S1–S2

AACE/ACE T2D Management, Endocr Pract. 2018;24(No. 1)
 Clasificación Hipoglucemia
Criterio ADA 2018

Valor de alerta de hipoglucemia (Nivel 1) ≤ 70 mg/dL

Hipoglucemia clínica/ significativa (Nivel 2) < 54 mg/dL

Asociada con alteración cognitiva grave que requiere

Hipoglucemia grave (Nivel 3) asistencia externa para su recuperación. No hay valor de
glucosa especificado.

Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S1–S2

 Día AD DD AA DA AC DC 3:00 a. m.

LUNES              

MARTES              

MIERCOLES              

JUEVES              

VIERNES              

SABADO              

DOMINGO              

META GLUCOSA EN AYUNAS/PREPRANDIAL 80-130

META GLUCOSA POSPRANDIAL <180

 Día AD DD AA DA AC DC 3:00 a. m.

LUNES              

MARTES              

MIERCOLES              

JUEVES              

VIERNES              

SABADO              

DOMINGO              

META GLUCOSA EN AYUNAS/PREPRANDIAL 80-130

META GLUCOSA POSPRANDIAL <180

Intensificar terapia Insulina basal

NPH noche/Detemir Glargina noche

Si HbA1c fuera de metas a pesar de adecuada

AD 80-130 mg/dL
titulación o DDD >0,5-0,7 ui/kg o FGP en metas
AC fuera de metas

Insulina prandial aGLP1

Adicionar dosis mañana
Cambio a insulina de larga acción • Esquema basal + plus:
• Comida más grande o > excursión PPG
• Esquema basal + bolo:
• 50% basal y 50% preprandial
• Dosis:
• 4 ui o 10% DDT
• Si HbA1c < 8% = reducir 4 ui DDT o 10%
dosis basal.
Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S1–S2
AACE/ACE T2D Management, Endocr Pract. 2018;24(No. 1)
Diabetologia. 2018 Oct 5. doi: 10.1007/s00125-018-4729-5
Annals of Medicine, 2012; 44: 836–846
 Intensificar la terapia
NO
Control
• Titulación insulina prandial, según glucémic
glucometrías preprandiales: o
• Esquema fijo: 1-2 UI o 10-15% • Si HbA1c fuera de metas, glucometrías
• Esquema ajustable: preprandiales en metas:
• 110-139 mg/dL: adicionar 1 UI • Revisar glucometrías posprandiales.
• 140-180 mg/dL: adicionar 10 % DDT • Esquema intensivo basal -bolo:
• > 180 mg/dL: adicionar 20 % DDT • Factor de corrección:
• Si hipoglucemia: • 1:50
• < 70 mg/dL: reducir 10-20% DDT • 1800/ Dosis total insulina (ej 45
• < 55 mg/dL: reducir 20-40% DDT UI) = 1:40

Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S1–S2

AACE/ACE T2D Management, Endocr Pract. 2018;24(No. 1)
Diabetologia. 2018 Oct 5. doi: 10.1007/s00125-018-4729-5
 Inadecuado control
REVISAR

Estilos de vida: nutrición y ejercicio.

Adherencia y precisión del automonitoreo.

Adherencia a la terapia con insulina (dosis omitidas/adherencia al protocolo), terapia oral.

Dosis de insulina, tiempo y sitio de administración.

Pract Diab Int. 2009 ; 26 : 70 – 7. https://doi.org/10.1002/pdi.1339

Cuidado Integral del paciente
Cuidado Integral del paciente