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Diagnostico Psicodinamico
Diagnostico Psicodinamico
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Esquema de Trabajo
• I.- Conceptos Básicos
• Personalidad desde el Psicoanálisis
• Modelos Categoriales y Dimensionales de los
trastornos de la Personalidad.
• II.- Aspectos de la Evaluación
Psicodinámica
• Fundamentos Evaluaciones Psicodinámicas
• Esquema de Evaluación
• III.- Aspectos de la Etiología
• Desarrollo Cluster Eje II DSM-IV-TR
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Componentes básicos de la personalidad
Set característico de
Estilo Cognitivo mecanismos de defensa
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Modelos Categoriales y Dimensionales de
los Trastornos de la Personalidad
• La conceptualización de los trastornos de
personalidad (DSM-IV-TR) “representa la
perspectiva categorial de que los
trastornos de la personalidad constituyen
síndromes clínicos cualitativamente
distintos”….
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Modelos Categoriales y Dimensionales de
los Trastornos de la Personalidad
• Se reconoce que “una alternativa al
enfoque categorial es la perspectiva
dimensional de que los trastornos de
personalidad representan variantes
desadaptativas de los rasgos de
personalidad que se imbrican
imperceptiblemente con la normalidad y
entre ellos mismos”
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Modelos Categoriales y Dimensionales de
los Trastornos de la Personalidad
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Modelos Categoriales y Dimensionales de
los Trastornos de la Personalidad
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Modelos Categoriales y Dimensionales de
los Trastornos de la Personalidad
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Modelos Categoriales y Dimensionales de
los Trastornos de la Personalidad
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Modelos Categoriales y Dimensionales de
los Trastornos de la Personalidad
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Modelos Categoriales y Dimensionales de
los Trastornos de la Personalidad
• Conclusiones
– El DSM, es ateórico y los clínicos necesitan un
modelo comprensivo de los desórdenes de
personalidad que nos ayude a guiar los
procedimientos de intervención clínica
(Kernberg,2008)
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Modelos Categoriales y Dimensionales de
los Trastornos de la Personalidad
• Conclusiones
– Un modelo dimensional para la clasificación
tendría un efecto positivo inmediato en la
práctica clínica ya que podría resolver el
problema de coocurrencia diagnóstica, de la
heterogeneidad de los pacientes que han
recibido un mismo diagnóstico, de los límites
diagnósticos inconsistentes y mal definidos, de
la cobertura diagnóstica inadecuada y
distinciones diagnósticas ilusorias.
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II.- Evaluación Psicodinámica
• Los Objetivos Generales de una
evaluación psicodinámica son:
• Conocer al paciente como ser humano.
• ¿Cuáles son las características psicológicas del
paciente para elegir una alternativa de
tratamiento psicodinámico determinado?
• Discriminar ¿Cuál será la indicación más
apropiada para ese paciente y sus problemas
clínicos?
• Observar el lenguaje no verbal.
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II.- Aspectos Evaluación Psicodinámica
Diagnóstico
Descriptivo
Evaluación
Psicodinámica Diagnóstico
Psicodinámico
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2.1.- Evaluación Psicodinámica.
2.1.2.Diagnóstico Psicodinámico.
• Parte del diagnóstico dinámico incluye la
comprensión de cómo los 5 ejes del DSM-
IV interactúan entre sí e influye uno en
otro.
• Dado que la enfermedad surge a partir de
una personalidad previa, se debe otorgar
consideración a cómo el diagnóstico de
personalidad en el Eje II contribuye al
síndrome en el Eje I.-
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2.1. Evaluación Psicodinámica.
2.1.2.Diagnóstico Psicodinámico.
• Características del Yo
» Fortalezas y debilidades. Ej: Historias Laborales-
Educacionales.
» Juicio de Realidad
» Mecanismos de defensa y conflictos
» Relación con la estructura SuperYoica
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2.1.Evaluación Psicodinámica.
2.1.2.Diagnóstico Psicodinámico.
• Características del Self.
» Autoestima y cohesión del self
» Autoconsistencia y Continuidad del
self
» Límites del self
» Relación mente-cuerpo
» (¿Cómo se relaciona con su
cuerpo?).
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La evaluación psicodinámica debiera terminar
con una formulación psicodinámica
comprensiva integrando (relacionando)
los antecedentes recopilados.
Una buena formulación es siempre de
Naturaleza biopsicosocial.
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Secuencia Proceso Diagnóstico
• Devolución
• Diagnósticos Pertinentes
• Pronóstico de la Psicoterapia
• Nivel de Organización de la Personalidad
• Tareas del Ciclo Vital
• Indicaciones:
– Tipo de tratamiento, si requiere de fármacos
• Contrato : Horario, Honorarios, Tiempo
Duración, suspenciones, vacaciones.
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Caso Clínico
Análisis Funcionamiento Yoico.
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Caso Clínico
Análisis Relaciones de Objeto
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Diagnóstico Descriptivo
• Diagnóstico descriptivo DSM-IV en sus
cinco ejes:
• Describir síntomas y signos para configurar un
cuadro de estado que explique la consulta del
paciente.
• Interacción entre Eje I y IV (situación
desencadenante):
• Describir estresor y su relación con el eje uno o
cuadro de estado
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Diagnóstico Descriptivo
• Enfermedad presente. Estresor o eje IV.
• Historia pasada ¿Cómo se repite el pasado en el
presente?
• Historia del desarrollo.
• Historia familiar
• Antecedentes culturales/religiosos.
• Examen Mental
• Orientación y percepción
• Cognición.
• Afectos
• Acción_Comportamiento no verbal
• Test proyectivos (si es necesario)
• Examen físico y Neurológico
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Diagrama Clasificación
Dimensional
Clasificación Dimensional
Estructura
Normal Estructura
Neurótica
Estructura
Perversa Estructuras
Estructura
Limítrofe
Estructura
Psicótica
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Diagnóstico Estructural
• Aspectos Centrales de la Evaluación
Clínica
– Identidad del Yo
– Mecanismos de Defensa
– Relaciones Objetales Internalizadas
– Aspectos del Self
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Trastornos de Personalidad
Aspectos Clasificación Dimensional
• Propuesta de Clasificación
Dimensional.
– Estructura Normal
– Estructura de Personalidad de tipo Neurótico.
– Estructura de Personalidad de tipo Limítrofe.
– Estructura de Personalidad de tipo Perversa.
– Estructura de Personalidad de tipo Psicótica.
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Aspectos Clasificación Dimensional
Estructura Normal
• Tiene límites flexibles, estables y bien definidos.
• Persona sabe quien es y discrimina en él y los otros.
• El YO tiene sus áreas integradas jerarquizadas y
diferenciadas.
• El conflicto es mínimo, la imagen de sí mismo es inadecuada
con repertorio conductual amplio. Bien difícil describirlo, pues
no tiene cardinalidades, sin embargo actualiza sus
potencialidades.
• Todos los afectos son derivados de los impulsos lo que se
inhibe es la satisfacción, postergación de los impulsos (tolera
la inhibición).
• Los afectos tienen aspectos interno y externos. Lo interno son
las vivencias y un componente fisiológico y lo externo es la
expresión de estos, manifestaciones de estos Ej: Lágrimas
• Todos los mecanismos de defensa son normales mientras no
empobrezcan al YO.
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Aspectos Clasificación Dimensional
Estructura Normal
II.- Mecanismos Defensa
• Humor
• Supresión
• Ascetismo
• Altruismo
• Anticipación
• Sublimación
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Aspectos Clasificación Dimensional
Estructura Neurótica.
I.- Identidad del Yo
– Límites claros definidos, sensación de ser la
misma persona a través de la vida integrado
los cambios. Los problemas están en los
componentes y la falla en dos aspectos.
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Aspectos Clasificación Dimensional
Estructura Neurótica.
II.- Mecanismos de defensa
– Represión de impulsos sexuales y agresivos.
Temor al S.YO.
– Estos se reprimen y se empobrece el YO. Se
produce una falla en la neutralización,
desexualización y desagresión.
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Aspectos Clasificación Dimensional
Estructura Neurótica.
II.- Mecanismos de defensa Neuróticos
• Introyección
• Identificación
• Desplazamiento
• Intelectualización
• Aislamiento del afecto
• Racionalización
• Sexualización
• Formación reactiva
• Represión
• Deshacer
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Aspectos Clasificación Dimensional
Estructura Neurótica.
III.- Examen de Realidad
– La percepción es subjetiva.
– Pensamiento sentido de la realidad.
– Lenguaje metacomunicación_comunica el
sesgo
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Aspectos Clasificación Dimensional
Estructura Neurótica.
IV.- Aspectos Psicodinámico
– S.YO someter al YO. Por
culpa_remordimiento y dificultad en la
conducta reparatoria. Proyecta la culpa o la
dirige hacia sí mismo.
– En general los depresivos y los evitativos se
culpan hacia sí mismo. Los paranoides
culpan a los otros.
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Diagnóstico Estructural de la Personalidad.
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Trastornos de Personalidad
Aspectos Evaluación Clínica.
• Personalidades Tipo Neurótico
– Personalidad Histérica
– Personalidad Obsesivo-Compulsivo
– Personalidad Depresiva -Masoquista
• Personalidades Limítrofes
– Sadomasoquista/ Masoquista primitiva
– Infantil ,Histeroide o histriónica
– Prepsicóticas o esquizoides, paranoídeas o hipomaníacas
– Antisociales
– “como sí”
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Niveles de Organización de la Personalidad
Nivel Neurótico_Resumen
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Aspectos Clasificación Dimensional
Estructura Limítrofe.
I.- Identidad del YO
– Limites frágiles, fallas en la contención, es
decir conducta acting_out y es muy
sugestionable.
– Respecto de los Componentes de la Identidad.
– Confusión
– Relaciones interpersonales caóticas_tormentosas con
fachada buena hasta que surge la frustración.
– Separación es vivida como pérdida de la constancia
objetal.
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Aspectos Clasificación Dimensional
Estructura Limítrofe.
II.- Mecanismos de Defensa
• Son primitivos, con un marco de omnipotencia.
• Escisión
• Identificación proyectiva
• Proyección
• Negación
• Disociación
• Idealización
• Acting out
• Somatización
• Regresión 41
Aspectos Clasificación Dimensional
Estructura Limítrofe.
III.- Examen de la Realidad
– Percepción Fantasías
• Seducción_
• Retaleación_ Venganza por donde pecas pagas.
• Escena Primaria_ Rechazo miedo implica violencia
• Cloaca_ Niños nacen por el ano
• Del Beso_ del poder del afecto/curativo
• Falo _ Primordial en Freud es perder algo que para uno es
importante.
• Los limites funcionan con fantasías primarias, no logran pasar a
fantasías a fantasías secundarias, no se concreta o menos
relevantes.
– Pensamiento mágico_infantil
– Lenguaje es contradictorio, confuso, falta de jerarquías
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Aspectos Clasificación Dimensional
Estructura Limítrofe.
IV.- Psicodinámico
• S. YO, sin culpa, la culpa es de otros por eso no
hace intentos reparatorios (proyecta la culpa).
• Es por figura maternal insuficiente.
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Niveles de Organización de la Personalidad
Nivel Limítrofe_Resumen
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Aspectos Clasificación Dimensional
Estructura Perversa.
• Las elecciones de objeto puede ser
narcisísticas, en el sentido que son para
satisfacer los propios fines, sean sexuales
o no, con desvalorización, con uso y
abuso. Su elección de objeto es confuso o
invertido, o con confusiones zonales.
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Aspectos Clasificación Dimensional
Estructura Perversa.
• Estructura Perversa
– Perversidad
• El uso o explotación a otros sin un contenido
sexual
• LO perverso_ es sacar beneficio del otro, seduce,
manipula. Se autoengaño y engaña a otros.
– Perversión Sexual
• Tiene fachada, aspectos sádicos y de fachada.
• Perverso sexual _parafilias
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Aspectos Clasificación Dimensional
Estructura Perversa.
II.- Mecanismo de Defensa
• Lo propio es la denegación (denial) es tipo de
denegación donde se niega burdamente la
realidad (algo que existe).
• La renegación perversa, pues hiere su
omnipotencia.
• La identificación adhesiva (concepto de Meltzer).
Estos sujetos hacen identificaciones, niegan algo
en sí mismo y lo proyecta; y el otro (visto en la
mente del Ss) le devuelve queda pegado a ese
sujeto.
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Aspectos Clasificación Dimensional
Estructura Psicótica.
I.- Identidad del Yo
– Fragmentación permanente, no es difuso del sí
mismo (pedazos) otra posibilidad es
fragmentación por largos períodos. Otra
posibilidad es un debilitamiento o precareidad del
sí mismo, muy importante es un self muy
precario.
– Puede darse además darse una distorsión del sí
mismo (identidad imitativa delirante Ej: Napoleón)
y también fragmentación o difusión de los límites
de la identidad.
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Aspectos Clasificación Dimensional
Estructura Psicótica.
II.- Mecanismo de Defensa
• Escisión múltiple
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Anexos….
51
Anexos
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Teoría Relaciones Objetales
• Definición
– Se refiere a la internalización y
estructuración de las relaciones
interpersonales y la transformación de
éstas en sistemas de motivación de la
conducta.
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Teoría Relaciones Objetales
• ¿Internalización?
– Estas son diádicas o bipersonales. Acá no
son con objetos singulares sino con la
relación.
– Esto quiere decir que cuando el bebé se
identifica con la madre, no internaliza sólo
la imagen de la madre sino que la imagen
de sí mismo en relación con la madre.
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Teoría Relaciones Objetales
• ATENCION
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Trastornos de Personalidad
Aspectos Evaluación Clínica.
• I.- Identidad del YO
– Representa la organización global de las
identificaciones e introyecciones bajo la guía
de la función sintética del YO
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Trastornos de Personalidad
Aspectos Evaluación Clínica.
• Identidad del YO
– La consolidación de estructuras del YO
conectadas con la sensación de continuidad
del Self.
– Concepción global y consistente del mundo
de los objetos.
– Reconocimiento de esta consistencia en las
interacciones tanto a nivel intrapsíquico como
interpersonal.
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Trastornos de Personalidad
Aspectos Evaluación Clínica.
¿En qué consiste la identidad del YO?
• En la presencia de un concepto integrado
del sí mismo, del YO , de la persona, a
través del tiempo y de situaciones
diferentes, y al mismo tiempo un
concepto integrado de personas
importantes , significativas en su vida.
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Trastornos de Personalidad
Aspectos Evaluación Clínica.
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Componentes de la Identidad
Desarrollo
Temperamento Neuropsicológico
PERSONALIDAD
IDENTIDAD
Género Mecanismos de
Defensa
Afecto
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Componentes de la Identidad
• Temperamento
• Disposición de base biológica que influye en la
interacción del niño y su mundo, lo que afecta tanto
a la naturaleza como al estilo de aproximación del
niño hacia los demás y su reactividad hacia ellos.
• Identidad
• Una estructura mental interna que involucra el
sentido en desarrollo de la identidad del sí mismo a
lo largo del tiempo y de las situaciones.
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Componentes de la Identidad
• Afecto
• Las reacciones emocionales y el pegamento
interno mental, que liga las representaciones de sí
mismo y del otro.
• Mecanismos de Defensa
• La forma característica en que el niño/adolescente
afronta y se adapta al estrés interno y externo, y
que resulta, como tal, un elemento importante en
el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de
personalidad.
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Componentes de la Identidad
• Género
• Una dimensión fundamental, un componente en sí
mismo de la identidad en desarrollo que define al
individuo a través de las culturas y lo envuelve en
ciertas expectativas conductuales; una dimensión en la
cual varía el tipo y frecuencia de la psicopatología.
• Trastornos Neuropsicológicos del desarrollo
• Déficit en el funcionamiento cognitivo y yoico que
incluye procesos neuropsicológico y afecta la manera
en la que el niño puede procesar, organizar y recordar
la información.
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Trastornos de Personalidad
Aspectos Evaluación Clínica.
¿Cómo se evalúa esto clínicamente?
• Pregunta :
– Ahora que me ha contado por qué vino y cuáles son sus
problemas, me gustaría que se describiera a sí mismo en
unas pocas palabras, en unos pocos minutos.¿Cuáles son
las cosas más importantes que lo diferencian a usted de las
demás personas ?
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Trastornos de Personalidad
Aspectos Evaluación Clínica.
II.- Juicio de Realidad ( Reality Testing)
¿Cómo se evalúa esto clínicamente?
• Primer Paso: Evaluar alucinaciones y/o
ideas delirantes
• Segundo Paso: Evaluar existencia de
criterios sociales habituales de la realidad.
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Trastornos de Personalidad
Aspectos Evaluación Clínica.
II.- Juicio de Realidad ( Reality Testing)
¿Cómo se evalúa esto clínicamente?
• Pregunta :
– Quisiera hablar con usted de algo que he observado en nuestra
interacción ¿Me permite que le señale algo que me llamo la
atención y que me tiene algo sorprendido, que no entiendo?
– Bueno, yo ví que usted estaba haciendo tal cosa o sentí que su
reacción era tal y cual o que usted decía tal y cual cosa que a mí
me pareció rara ¿Usted entiende que a mí me haya parecido rara o
es un problema mío?
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Trastornos de Personalidad
Aspectos Evaluación Clínica.
III.- Mecanismos Defensivos
¿En qué consiste?
• Tercer Paso: Diagnosticar mecanismos de defensa
primitivos en la interacción e interpretarlos.
– Atención: El paciente limítrofe mejora transitoriamente
con la interpretación, en cambio el paciente psicótico
empeora.
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Trastornos de Personalidad
Aspectos Evaluación Clínica.
III.- Mecanismos Defensivos
¿En qué consiste?
• Tercer Paso: Diagnosticar mecanismos
de defensa primitivos en la interacción e
interpretarlos.
– Atención: El paciente limítrofe mejora
transitoriamente con la interpretación, en
cambio el paciente psicótico empeora.
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Trastornos de Personalidad
Aspectos Evaluación Clínica.
III.- Mecanismos Defensivos
Mecanismos Avanzados
Represión, Proyección, Intelectualización,
Racionalización, Negación y Formación Reactiva.
Mecanismos Primitivos
Splitting, Escisión o disociación primitiva,
Identificación Proyectiva, idealización primitiva, omnipotencia,
control omnipotente, devaluación y negación primitiva (Denial)
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Trastornos de Personalidad
Aspectos Evaluación Clínica.
III.- Mecanismos de Defensa
• Las defensas primitivas aparecen
inmediatamente en el campo interpersonal,
lo que facilita su diagnóstico, y si
predominan claramente, se producen
trastornos o regresiones transferenciales y
contratransferenciales en las primeras
entrevistas que facilitan el diagnóstico.
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Trastornos de Personalidad
Aspectos Evaluación Clínica.
IV.- Dificultades Graves y Crónicas en las
Relaciones de Objeto.
– Problemas crónicos en las relaciones íntimas
con las otras personas.
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Trastornos de Personalidad
Aspectos Evaluación Clínica.
V.-Manifestaciones no específicas de debilidad
del YO.
– Falta de control de impulsos o impulsividad
generalizada.
– Falta de capacidad de tolerar la angustia.
– Falta de capacidad de canalización sublimatoria.
– Tendencia a problemática del SuperYO.
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Trastornos de Personalidad
Aspectos Evaluación Clínica.
• Pronóstico Personalidad Limítrofe
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Abordajes Dinámicos de los
Trastornos del Eje II
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Abordajes Dinámicos de los Trastornos
del Eje II
• Trastornos de la Personalidad Grupo A
• Paranoide
• Esquizoide
• Esquizotípico
• Trastornos de la Personalidad Grupo B
• Borderline ( límite)
• Narcisista
• Histérico e Histriónico
• Antisocial
• Trastornos de la Personalidad Grupo C
• Obsesivo-Compulsivo
• Por Evitación
• Por Dependencia
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