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TEMA 1: CARACTERIZACIN DE LA INTERVENCIN CLNICA EN

MODIFICACIN DE CONDUCTA
RECONOCIENDO UN PANORAMA HETEROGNEO
En Modificacin de Conducta (MC), se reconoce un panorama heterogneo.
Esta heterogeneidad tiene 2 ASPECTOS:
1. VARIEDAD LGICA: Pluralidad de concepciones que conforman la MC.
-

Enfoque cognitivo: Incluye una pluralidad de modelos y doctrinas que


tienen en comn un cierto gnero representacional (esquemas mentales,
creencias, estructuras cognitivas, procesamiento de la informacin,
narrativas).
El cambio psicolgico se orienta al cambio representacional.
Tendencias:
- Cognitivo-conductual.- Modalidades:
1. La reestructuracin cognitiva.
2. El afrontamiento de situaciones.
3. La solucin de problemas.
-

Constructivista

Enfoque contextual: Anlisis de las condiciones ambientales como


determinantes de la conducta y de los problemas psicolgicos El
cambio psicolgico se entiende como modificacin de la conducta
resultante de algn cambio del contexto.
Formas de intervencin:
- Con base en la exposicin.
- Con base en el manejo directo de contingencias.
- Con base en el control verbal o manejo indirecto de contingencias.

2. VARIEDAD LOGSTICA: Sigue la lgica teraputica, pero la praxis clnica es


variable.
La intervencin clnica consiste en la doble tarea de evaluacin y del
tratamiento.
Aunque, en principio, la evaluacin precede al tratamiento, no deja de ser ella
misma una forma de intervencin. As pues, la evaluacin y el tratamiento
estn en la prctica clnica fundidos.

INTRODUCCIN DEL ESQUEMA A-B-C


El esquema A-B-C es utilizado tanto por parte del enfoque cognitivo como del
enfoque contextual.
ABC del enfoque cognitivo:
Propuesto por Ellis como modelo de la terapia racional-emotiva. Actualmente
denominada terapia racional emotivo-conductual.
Adoptado como modelo por la terapia cognitiva de Beck en su extensin a
trastornos psicticos.
A son los acontecimientos de la vida relacionados con determinadas
consecuencias emocionales y conductuales que definen un problema o
trastorno psicolgico (C).
La relacin entre A y C est mediada por B, que son las creencias (beliefs), las
imgenes y los pensamientos que se tienen sobre A.
Si estas mediaciones cognitivas (B) tienen un signo negativo, traen
consecuencias problemticas.

A
Acontecimiento
Situacin
Circunstancia
Evento activador

Beliefs
Ideas
Pensamientos
Interpretaciones
Evaluaciones
Imgenes

Consecuencias
Emocionales y
conductuales

El anlisis psicolgico o evaluacin conductual, empieza por determinar el


problema en trminos conductuales y reacciones emocionales, tratando de
relacionar estos problemas con acontecimientos actuales o pasados de la vida
del cliente.
La mayor dificultad est en identificar las creencias y pensamientos derivados
de estos posibles antecedentes (y resultantes en las consecuencias
problemticas).
Para ello, adems de la entrevista, el clnico puede disponer de cuestionarios,
escalas o auto-registros.
El contenido de la mediacin cognitiva (B), depende de la modalidad
cognitivo-conductual en uso:
- Terapia racional emotivo-conductual (Ellis) Creencias irracionales.
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Terapia cognitiva (Beck) Esquemas cognitivos y distorsiones en el pi.


Entrenamiento auto-instruccional (Meichembaum) Lo que uno se dice a
s mismo.
Terapia cognitivo-conductual del pnico (Clark) Interpretaciones de
sensaciones corporales.

Este esquema, supone una relacin mutua entre el terapeuta y el cliente, con
cierto aspecto educativo: el terapeuta propone al cliente una nueva concepcin
de su problema, y le compromete para ponerla en prctica.
El Esquema A-B-C empleado por la terapia racional emotivo-conductual (Ellis)
incluye otros 2 momentos inscritos en el esquema:
D (discusin): Es el aspecto cognitivo. Anlisis de la evidencia emprica
que sostiene una creencia, revisin de las palabras con que se describen
las situaciones, reatribucin causal, exploracin de respuestas alternativas,
anticipacin imaginada de las consecuencias, uso autoregulatorio del
lenguaje, es decir, la adopcin de otra interpretacin de las cosas.
E (experimentacin): Es el aspecto conductual. Ensayo de conducta,
exposicin en vivo, realizacin de tareas para casa, programacin de
actividades, entrenamiento en habilidades y la realizacin de experimentos
conductuales.
ABC del enfoque contextual:
En este enfoque, B (behavoir) es la conducta, C son las consecuencias
producidas por la conducta en calidad de reforzadores de la misma (la
conducta puede tener ms de una consecuencia, por tanto, varios
reforzadores: programas de reforzamiento concurrentes), y A son los
antecedentes en cuyas condiciones ocurre la conducta.

Estmulo condicionado
Conducta verbal
Estmulo discriminativo
y no verbal
(discriminativo condicional; control contextual)
Operaciones de establecimiento
Control verbal

C
Reforzador1
Reforzador2
Reforzadorn
Extincin

Los antecedentes (A) se especifican segn su funcin:


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1. Estmulo condicionado: Situaciones definidas por su aspecto evocador de


respuestas emocionales (se conceptualizara desde el punto de vista de la
conducta operante).
2. Estmulo discriminativo (Ed): Situaciones definidas por el control de
estmulo.
El Ed puede depender de otro estmulo de segundo orden (discriminacin
condicional), y ste a su vez puede depender de otro (control contextual).
3. Operaciones de establecimiento: Situaciones definidas por su papel en
alterar las funciones reforzantes y discriminativas de los estmulos
presentes.
4. Control verbal: Situaciones definidas por el control del lenguaje sobre la
conducta. Se tratara de control verbal sobre la propia conducta verbal. Este
control verbal se identifica en trminos de conducta gobernada por reglas.

Forma esquemtica mnima: Ed: CR, es decir, en presencia de cierto


estmulo discriminativo (Ed), determinada conducta (C), probablemente venga
seguida de tal reforzador (R).
Estos 3 trminos constituyen una unidad funcional (tanto las condiciones
antecedentes como las consecuentes forman parte de la estructura de la
conducta).
Esta unidad se denomina contingencia de 3 trminos.
Los problemas tienen que ver con uno de stos dos grandes aspectos de la
funcin operatoria de la conducta:
a) Clases de conducta disponibles: Repertorios conductuales inadecuados
para uno mismo por deficientes o excesivos, o perturbadores para otros.
b) Regulacin inapropiada de la conducta: Control dbil, demasiado fuerte o
inadecuado por parte de las condiciones discriminativas, de las
consecuencias o de las reglas.
Hayes y Follette, definen 18 disfunciones conductuales que cubren
prcticamente todos los problemas psicolgicos.
La evaluacin conductual se lleva a cabo mediante la entrevista clnica,
dirigida a especificar relaciones funcionales, la observacin directa, a travs de
autoregistros dispuestos a propsito, la exposicin, escalas, cuestionarios y
diarios.
Hay que aadir la evaluacin conductual del lenguaje dado en la relacin
teraputica, donde el clnico es un observador-participante. Se hace
imprescindible el manejo continuo de criterios funcionales.
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El cambio queda planteado como intervencin en las condiciones (A y C) de


las que depende la conducta (B).
Este cambio puede venir practicado por terceros, o por el propio cliente que
autocontrola las condiciones de su propia conducta.
Existen situaciones intermedias en las que el cambio est negociado por los
participantes de una relacin (clnica o extraclnica).
3 FORMAS DE INTERVENCIN:
1. Intervenciones con base en la exposicin:
Exposicin del sujeto ante ciertas situaciones evitadas, o presentacin de
determinados estmulos.
Tcnicas clsicas: Exposicin prolongada y desensibilizacin
sistemtica.
Lo que se pondera es la relacin A-B (E-R pavloviano), definida como
control excesivo de los estmulos condicionados antecedentes.
Importancia del lenguaje (explicaciones, reglas, etc) y del reforzamiento
contingente.
2. Intervenciones con base en el manejo directo de contingencias:
Disposicin de alguna condicin discriminativa o reforzante.
Tcnicas: Control del estmulo, moldeamiento, o sistemas de
organizacin de contingencias.
El lenguaje y cierta forma de "exposicin", siguen funcionando, sigue
funcionando al igual.
3. Intervenciones con base en el control verbal:
Uso del lenguaje como principal instrumento terapetico.
Se pondera el "manejo indirecto" implicado, sobre todo, cuando se trata de
reglas que definen contingencias y/o instruyen acerca de cmo
comportarse.
Pero, el lenguaje puede constituir l mismo un contexto en el que se da la
conducta problema El propio lenguaje como instrumento modificara el
lenguaje dado en el contexto social verbal.
Cuando el clnico convierte la relacin teraputica en un contexto natural, en
el que se presente el problema, la conducta verbal establece equivalencias
funcionales con las situaciones extra-clnicas (psicoterapia analtica
funcional) En ste caso, la conducta verbal supone tanto un "manejo
indirecto" de contingencias (relativas a la vida cotidiana), como est
sometida al "manejo directo" de las contingencias que funcionan en la
sesin de terapia.
Esta modalidad, ha estado tradicionalmente mal entendida y descuidada por
parte de la MC, a pesar de tratarse de la conducta ms frecuente en terapia.
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OPERACIONES TERAPETICAS QUE DEFINEN LA INTERVENCIN


CLNICA DE LA MC
Se refieren a las prcticas efectivas que realiza el terapeuta y a una
categorizacin lgica del proceder tcnico.
6 TIPOS:
1. OBSERVACIN DE LA CONDUCTA:
Forma parte de la evaluacin por lo que es una tarea inicial, sobre todo si
se trata de establecer una lnea base del funcionamiento de una persona
en una situacin concreta.
Pero tambin es una tarea continuada a lo largo de la terapia (observacinparticipante).
El mayor inters es el establecimiento de relaciones funcionales.
La observacin puede influir en la conducta observada, suponiendo en ese
caso una forma de intervencin.
2. PRESENTACIN DE ESTMULOS:
Se trata de una tarea de evaluacin, que alude a la exposicin de algn
reactivo (tems de un test, confrontaciones con asuntos o situaciones
sociales) para determinar la respuesta.
Puede suponer tambin una clase de intervencin con incidencia
teraputica.
3. DISPOSICIN DE CONDICIONES ANTECEDENTES:
Operaciones que intervienen en alguna circunstancia en cuya presencia se
da la conducta (A).
Tienen varias formas segn la funcin modificada:
Control del estmulo: disposicin de alguna funcin discriminativa (se
inscribe tambin en las operaciones consecuentes).
Si consiste en control verbal, se remite a la disposicin de funciones
verbales.
Estmulo condicionado: Formas de intervencin con base en la
exposicin (en vivo o en imagen).
Estas formas de intervencin, tienen sus efectos consecuentes debido a
reforzadores dispensados por el terapeuta, o al propio efecto reforzante
intrnseco a la realizacin conductual (triple relacin contingencial).
4. DISPOSICIN DE CONDICIONES CONSECUENTES:
Operaciones que suponen un arreglo de las consecuencias de la conducta
(incluye el control antecedente).
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La disposicin de condiciones consecuentes, es solidaria de la disposicin


de funciones verbales uy del as condiciones motivacionales.
Se distinguen 3 CONTEXTOS:
a) Contexto de la sesin clnica:
Viene dado por la propia relacin teraputica.
Las contingencias las maneja el terapeuta.
Pueden ser artificiales (sistema de puntos), o naturales (relacin
interpersonal).
La relacin teraputica puede convertirse en un contexto natural,
representativo de la vida "real", en la que se presenten los problemas y
se d el proceso teraputico o "experiencia correctora".
Ejemplos:
- Proceso interpersonal en la terapia cognitiva (Safran y Segal).
- Psicoterapia analtica funcional (Kohlenberg y Tsai).
- Terapia de conducta dialctica (Linehan y Schmitd).
b) Contexto institucional:
Ambitos educativos y psiquitricos. Se incluyen las comunidades
teraputicas.
Se trata de un contexto diseado conforme a un sistema de
contingencias (segn los objetivos conductuales).
c) Contexto cotidiano:
La disposicin de los cambios en ste contexto puede estar mediado por
el propio cliente (autocontrol) o por otras personas (algn familiar).
Los cambios pueden consistir en arreglos en la estructura espacial o
temporal de la vida cotidiana, o en el trato interpersonal.
En las intervenciones comunitarias, se tratan de reorganizar un conjunto
de condiciones, desde medio-ambientales hasta polticas, que cubren a
toda la comunidad.
5. DISPOSICIN DE FUNCIONES MOTIVACIONALES:
Se refiere a las operaciones de establecimiento (operaciones que alteran
el poder de los reforzadores y de los estmulos discriminativos): saciedad,
privacin, variaciones de los programas de reforzamiento en curso, otras de
carcter verbal.
Tambin se consideran operaciones de establecimiento: ciertos
acontecimientos de la vida (xito, fracaso, prdida) y todas aquellas
circunstancias que alteran la relacin habitual de las cosas (cabra la
depresin).

6. DISPOSICIN DE FUNCIONES VERBALES:


El lenguaje en la terapia no es slo un instrumento sino tambin un objetivo
de la terapia.
4 TIPOS DE OPERACIONES VERBALES:
a) Operaciones verbales consistentes en reglas que gobiernan la
conducta no verbal: Funciones verbales por las que se especifican las
contingencias (descripcin de las circunstancias de una manera que
facilita el contacto con la realidad: "a qu atenerse") y/o las conductas
(prescripcin de la conducta requerida o conveniente para una situacin:
"cmo hacer").
Ejemplos: Anlisis funcional de la conducta, contratos conductuales,
instrucciones de una tcnica, entrenamiento autoinstruccional, el
consejo, la informacin y dems contactos indirectos con las
contingencias.
b) Operaciones verbales que establecen funciones motivacionales
(versin verbal de las operaciones de establecimiento):
Mediante el lenguaje, se puede alterar la funcin motivante, tanto del
reforzador como del discriminativo (incrementan o rebajan la fuerza del
reforzador y de los discriminativos).
Las reglas motivacionales vienen a ser una variante de las reglas
descriptivas y prescriptivas que gobiernan la conducta no verbal.
Ejemplos: La advertencia, la promesa.
c) Operaciones verbales que reparan en la propia conducta verbal:
En terapia se trata de aclarar lo que se quiere decir, de especificar las
implicaciones de lo que se dice y, en su caso, de modificar o ajustar el
significado.
Prcticamente, todas las psicoterapias tienen sus "operaciones
lingsticas".
Se pueden identificar como reglas autoclticas: conducta verbal que
repara en otra clase de conducta verbal del propio hablante.
Ejemplos: Revisin de los "tendra que" o "debera de" (terapia racional
emotivo-conductual), la exploracin de significados idiosincrsicos como
"qu quiere decir "no tengo salida" (terapia cognitiva de Beck).
d) Operaciones verbales consistentes en la alteracin de reglas:
Vienen a ser una variante de las reglas autoclticas, pero, stas "reglas
establecidas" constituyen el sentido comn. El lenguaje no es
meramente algo que se usa, sino que nos habita y conforma, es decir,
que nos habita y da la forma a las creencias en las que estamos.
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Cuando se requiere remover creencias en las que se arraigan ciertos


problemas, existe la dificultad de percibir esa estructura (pre)lingstica,
por ser el contexto en el que se da el problema, proveniente de una
prctica social culturalmente establecida.
Ejemplos:
- El dilogo socrtico (discusin que va "moldeando" una nueva
concepcin de las cosas, valindose de los materiales generados por
el propio interlocutor y/o pro-puestos por el terapeuta). Se reconoce
desde el psicoanlisis hasta la terapia constructivista, pasando por la
cognitiva; Pero, quiz sea la modificacin de la conducta, la
psicagoga que ms se aviene con el dilogo socrtico (construccin
del conocimiento mediante aproximaciones sucesivas sabiamente
moldeadas).
- La paradoja que descoloca y reestructura el sentido comn o
contexto en el que se inscribe un problema. Tiene un amplio uso en
terapia de conducta, la terapia contextual (Hayes) y la intencin
paradjica de la logoterapia.
- La metfora que hace ver una cosa que pudiera ser difcil de captar,
a travs de su semejanza con otra, por lo que puede ayudar a ver de
otra manera un problema y as recontextualizar su sentido.
Su uso en MC est especialmente reconocido en la terapia de
conducta dialctica y en la terapia contextual.
CARACTERIZACIN DE LA MC EN RELACIN CON OTRAS TERAPIAS
La modificacin de la conducta se caracteriza como una terapia breve,
directiva y activa, centrada en el problema, orientada en el presente, que
supone una relacin colaboradora, y en la que el cliente puede ser un
individuo, una pareja, una familia, un grupo o una comunidad.
DIMENSIONES:
1. BREVE-LARGA:
Se consideran terapias breves las que llevan menos de 30 sesiones (en
torno a 15): MC, terapia estratgica (terapia familiar sistmica y
comunicacional con su versin de "terapia breve"), la terapia existencial
(logoterapia, psicoterapia existencial de Yalom y el anlisis transaccional), y
la terapia experiencial (siguiendo la tradicin de la terapia centrada en la
persona).
Las terapias largas llevan ms de 100 sesiones: psicoanlisis de corte
clsico.
De 40 a 90 sesiones no se considerara una terapia larga, aunque puede
ser una duracin larga de una terapia de suyo breve.
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Hay ciertas terapias, dentro de la MC, que pueden resultar de larga


duracin: terapia cognitiva de los trastornos de personalidad, la psicoterapia
analtica funcional, y la terapia de conducta dialctica.
Igualmente, el psicoanlisis ha desarrollado psicoterapias que pueden ser
breves: versin "breve" de la psicoterapia (psicoanaltica).
Duracin (en MC): La sesin suele durar entre 1-2 horas. Las primeras
son ms largas para estabilizarse en torno a 1 hora.
Frecuencia (en MC): 1 vez por semana. Al comienzo puede ser 2/semana.
En general, la terapia tienen un curso abierto.
Dentro de cada sesin, el terapeuta puede seguir una agenda o proceder
segn un orden abierto.
Hay programas teraputicos que tienen estandarizada la aplicacin en
cuanto a nmero, frecuencia y duracin de las sesiones (terapia sexual o
terapia cognitiva de la depresin). Cabra incluso que ola terapia fuera
objeto de un "contrato" (el contrato de la terapia es una modalidad
establecida en la psicoterapia psicoanaltica breve).
2. DIRECTIVA-PERMISIVA:
Terapias directivas: Papel activo del terapeuta en la direccin de la
terapia.
Terapia permisiva: Actitud no directiva (terapia no-directiva de Rogers).
TCNICAS DIRECTIVAS:
- "Interpretacin" del material presentado pro el cliente (el psicoanlisis
se vale tambin de la aclaracin y de la confrontacin).
- Cierto "papel educativo" (dotar de una nueva explicacin o
terminologa), de manera explcita (anlisis transaccional) o implcita.
- "Intervencin prctica" de varias maneras: "Observador participante"
("Experiencia emocional correctora" de la psicoterapia psicoanaltica o la
"provocacin de crisis" de la terapia familiar estructural), "Director teatral"
(representacin de papeles de la terapia guestltica o la experiencial),
"Entrenador" en el aprendizaje de repertorios conductuales (exposicin,
modelado o ensayo de conducta en MC).
3. ACTIVA-PASIVA:
Una terapia directiva supone una implicacin activa del cliente, mientras que
una permisiva sugiere ms bien un sujeto pasivo.
Sin embargo, hay terapias en las que le terapeuta puede ser activo (en la
interpretacin psicoanaltica) y el cliente pasivo, al fiar la curacin al insight.

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Las terapias que confan el cambio al insight, al reencuadre del sistema


comunicacional o a la informacin, cuentan en general con un sujeto pasivo.
De todos modos, cierta actividad es ineludible aun en el supuesto del
proceso teraputico pasivo; La cuestin es diferenciar terapias activas en el
sentido de que implican al cliente en hacer algo, respecto a aquellas que
suponen que algo ocurre en ellos.
4. ORIENTADA AL PROBLEMA-ORIENTADA A LA PERSONALIDAD:
Orientadas al problema: El objetivo es resolver el problema presentado,
sin suponer necesarios otros cambios "estructurales".
La MC y buena parte de la terapia estratgica, aunque ms orientados al
problema, seran ejemplos mixtos (la estratgica tiene tambin su
orientacin al cambio estructural).
Orientadas a la personalidad: No consideran resuelto el problema si no se
dan otros cambios ms bsicos como el autoconocimiento psicoanaltico, el
crecimiento personal, la toma de responsabilidad o la reestructuracin
cognitiva.
Orientacin a problemas generalizados ms que circunscritos en la terapia
de reestructuracin cognitiva, terapia contextual y en la terapia de
conducta dialctica.
Enfoques dinmicos (psicoanalticos, experienciales y existenciales),
tambin pretenden un cambio estructural general.
5. PRESENTE-PASADO:
Orientacin al presente: Terapia guestltica, terapias experienciales y
terapia estratgica.
La MC est igualmente orientada al presente, pero su lgica con base en el
aprendizaje, supone ms un cambio diacrnico paso a paso (cara al futuro),
que sincrnico y espontneo (guestltico, experiencial o comunicacional).
La terapia psicoanaltica sigue el hilo de los sntomas presentados aqu y
ahora, hasta dar con el ovillo situado en el all-entonces.
6. RELACIN COLABORADORA-RELACIN AUTORITARIA:
Relacin colaboradora: Participacin activa del cliente en una labor
teraputica dirigida por el clnico.
El prototipo: Terapia cognitiva de Beck. Adems la MC.
Un ejemplo de relacin colaboradora diluida en un encuentro personal (ni
autoritario ni colaborador) sera la relacin al modo de Rogers.

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La terapia estratgica familiar, en su matrimonio con el constructivismo,


ofrece el mayor ejemplo de relacin de igualdad (el terapeuta se hace el
ignorante y se declara al cliente como experto).
Relacin autoritaria (impositiva): En la terapia psicoanaltica de Freud.
La terapia estratgica tambin tiene formas autoritarias: prescripciones,
"engaos benevolentes", paradojas y "trucos" para impresionar al cliente.
7. TODAS LAS UNIDADES PROBLEMTICAS (INDIVIDUAL, FAMILIAR Y
DE GRUPO) -NO TODAS:
Individuales: Psicoterapias de la tradicin psicoanaltica (por su mirada
intrapsquica), las terapias experienciales, y las cognitivas, aunque
trabajen con varias personas a la vez.
Familiares: Terapia estratgica o terapia familiar sistmica, que tiene una
afinidad contextual , por la que transita del individuo a la comunidad.
Todas las unidades problemticas: La MC, particularmente, su enfoque
contextual.
La terapia existencial de Yalom sera uno de los ejemplos ms coherentes
de terapia individual y de grupo.
(Ver tabla 4 pg 22).

TEMA 2: SITUACIN ACTUAL DE LA TERAPIA DE CONDUCTA


TERAPIA DE CONDUCTA VS TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
El trmino cognitivo-conductual ha sustituido de forma generalizada al
conductual.
Se considera ms completo hablar de cognicin y conducta que slo de
conducta.
Adems existe una justificacin "verdadera": El advenimiento de lo cognitivo en
la terapia de conducta a partir de los 70, as como la ms general importancia
de lo cognitivo en psicologa.
Sin embargo: No engloba el trmino conducta a lo cognitivo? En qu
medida?

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LO COGNITIVO EN LA TERAPIA DE CONDUCTA


Lo cognitivo tiene una larga tradicin y antigedad en terapia de
conducta: El neoconductismo (aos 40), consideraba variables situacionales,
variables intervinientes y constructos hipotticos, que mediaban la relacin
causal entre los E y las R.
En cuanto a los productos cognitivos (pensamientos, imaginacin (DS)), nunca
se les ha negado su capacidad como conductas, ni siquiera dentro del
conductismo radical.
Por tanto, la terapia de la conducta ha tenido en cuenta los aspectos
cognitivos (constructos y productos). Por eso, Eysenck considera superfluo
el trmino cognitivo asociado al de conductual, ya que la terapia conductual lo
incluye dentro de s.
Qu elementos concretos tienen cabida en la terapia de conducta?:
- Pensamientos, considerados sucesos privados no observables.
- Construcciones abstractas (constructos), que median la relacin entre E y
R: ansiedad, creencias, esquemas cognitivos, expectativas, lugar de control,
etc.
Estos constructos facilitan entender por qu una persona da una respuesta
concreta ante una situacin concreta.
El papel de los constructos es el ms controvertido.
El constructo es cognitivo en tanto que es una construccin irreal, una
convencin (la hostilidad no existe; En todo caso, existen comportamientos
calificados como hostiles).
Lo que NO es aceptable, desde el conductismo radical, desde el
neoconductismo, ni desde la terapia de conducta, es que el constructo sea el
AGENTE CAUSAL de la conducta.
La VI es siempre el E del medio ambiente, y la VD, la R (No es correcto decir
que sali corriendo a causa del miedo, sino ms bien, que tena miedo, en
parte, porque sali corriendo El elemento causal ser aquello que la persona
vio u oy, no el miedo).
La importancia de lo cognitivo en terapia de conducta, alcanza notoriedad a
partir de los aos 70 (aportaciones de Bandura, Ellis, Beck, etc).
Es aceptable evaluar e intervenir sobre pensamientos concretos que generan
cambios en la conducta, pero, resulta innecesario, considerar a los esquemas o
a las creencias bsica como causa de los "males" de una persona.

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LA TERAPIA DE LA CONDUCTA EN SU PERSPECTIVA HISTRICA


El trmino terapia de la conducta fue utilizado en los 50 para referirse a cierto
tipo de pscioterapia, dirigida a la eliminacin de hbitos inadaptativos
aprendidos.
La terapia de la conducta, recoge las aportaciones de:
- El conductismo en su inters central por la conducta junto con la
determinacin de la causalidad.
- Aportaciones de la psicologa del aprendizaje, junto con el inters
metodolgico por la contrastacin experimental.
2 seas de identidad:
1. Terica o conceptual, que adopta un punto de vista esencialmente
ambiental o contextual (La conducta (R ) es funcin del medio ambiente
(E)).
2. Enfasis en el mtodo experimental.
La evolucin del conductismo y de la psicologa del aprendizaje, ha tomado,
bsicamente, 2 PUNTOS DE PARTIDA:
a) Neoconductismo mediacional:
Aos 40-50: Tollman y Hull, introdujeron entre el E y la R, una serie de
constructos que describiran mejor la relacin entre E y R.
El nivel formal de stos constructos es el de mediadores.
Expresan una relacin correlacional, probabilstica, predictiva (frente a la
relacin entre E-R que es causal y determinista): La personalidad, la historia
de aprendizaje, los estilos cognitivos, todo es susceptible de ser
considerado que tiene una influencia correlacional entre E y R.
El neoconductismo mediacional mantiene la causalidad en el E, aunque
"transija" en aceptar que los constructos mediacionales, ayudan a entender
esa causalidad.
b) Conductismo radical o contextual:
El conductismo radical (Skinner) considera innecesario recurrir a
constructos.
Trata al organismo como un todo e intenta analizar la conducta en
trminos funcionales, en funcin de sus respuestas. No est interesado
en los procesos sino en los resultados, aunque no rechace su existencia.
A diferencia de la propuesta de Hull de construir una mquina hipotticodeductiva, el conductismo radical o contextual adopta un carcter
inductivo.

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No establece diferencias entre sucesos privados o pblicos; Todos son


hechos observables y objetos de inters bsicamente funcional, no tanto
topogrfico (ms estructural y ms despojado de los efectos que opera en el
medio ambiente concreto).
LA TERAPIA DE CONDUCTA EN EL MOMENTO ACTUAL

Los ACERCAMIENTOS COGNITIVOS han contribuido a mejorar la terapia


de la conducta (TC). Sus aportaciones constituyen uno de los elementos
caractersticos de la TC, formalmente ligada al neoconductismo
mediacional.
Sin embargo, no es aceptable, que los agentes causales del
comportamiento, sean los constructos como estilos, esquemas, etc.
Se puede actuar sobre comportamientos concretos, ligados a contextos
tambin concretos, no sobre construcciones etreas (personalidad,
memoria, PI, emociones). Esto no quiere decir que no "existan", sino que no
son la causa ni los objetivos ltimos de la intervencin.

La tradicin proveniente del CONDUCTISMO RADICAL, en su rechazo al


mentalismo, en su insistencia en la conducta frente a la especulacin
animista, y en su contrapeso inductivo frente a la mquina hipottico
deductiva, son un elemento bsico para que las aportaciones cognitivas
alcancen su mxima utilidad.
Las aportaciones del conductismo radical, aunque escasas comparadas con
las cognitivas, tienen una notable importancia terica y aplicada.
Nelson-Gray, seala los 3 acercamientos ms importantes:
a) La psicoterapia funcional analtica (Kohlenberg y Tsai):
Resalta
la
capacidad
teraputica
de
la
interaccin
psiclogo/paciente.
Considera la situacin teraputica como una situacin comportamental
ms, donde el elemento fundamental de la terapia, lo constituye el
intercambio de respuestas y su valor funcional.
Se le da una mayor importancia a las contingencias concretas que a las
normas generales de cmo deben operar (p de v contextual): El
psiclogo, debe responder al paciente tal y como ocurre en su medio
ambiente, no de una forma "teraputicamente correcta".
Este tipo de terapia es especialmente til en problemas recurrentes e en
problemas de difcil definicin (trastornos de personalidad).
b) Terapia de aceptacin de compromisos (Hayes):
Intenta eliminar o reducir el control que los pensamientos y
emociones tienen sobre la conducta.
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Igual que la funcional analtica, no va dirigido a un trastorno concreto,


sino a los casos en los que la fuente del problema es un excesivo control
(cognitivo-emocional).
c) Terapia de conducta dialctica (Linehan):
Dirigida a facilitar formas de expresin emocional en personas con
dficits, como en los trastornos de personalidad lmite.
Elemento caracterstico de stos nuevos tipos de terapia: Destacan la
importancia de las contingencias naturales para facilitar el cambio
teraputico (Paradjicamente, su campo de aplicacin se circunscribe a
reas con alto grado de abstraccin como los trastornos de personalidad).
TERAPIA DE CONDUCTA, PSICOLOGA CLNICA Y PSICOLOGA DE LA
SALUD
La TC enmarca su actividad dentro de la Psicologa Clnica (PC), aunque
recoge un conjunto mayor de campos de aplicacin, que enriquecen sus
posibilidades de intervencin aplicada.
Este tipo de aplicaciones (educativas, ambientales, institucionales), se
encuentra mejor enmarcada en la etiqueta de modificacin de la conducta.
TERAPIA DE CONDUCTA Y PSICOLOGA CLNICA
La terapia de conducta puede considerarse Psicologa Clnica. Existe una
amplia aceptacin de que la Psicologa Clnica tiene como punto de referencia
fundamental a la Psicologa Cientfica (Bellock y Bersen consideran que la PC
es una rama aplicada de la Psicologa Cientfica, orientada a la evaluacin y
promocin del grado de bienestar de la persona).
Sin embargo, existen otros acercamientos clnicos en psicologa distintos de la
TC (terapias psicoanalticas, sistmicas, humanistas, constructivistas), por lo
que no parece sensato que el trmino Psicologa Clnica se ligue
exclusivamente al criterio cientfico (metodolgico).
El criterio metodolgico es el principal para diferenciar a la Psicologa
cientfica de la no cientfica.
La TC surge, entre otras cosas, como rechazo a la especulacin gratuita y sin
obligacin de constrastacin emprica.
La eleccin del mtodo experimental es fundamental en el momento actual,
as como que la VD sea la conducta y la VI las condiciones ambientales que la
preceden de forma concreta.
Otro aspecto importante dentro de la Psicologa Clnica: la integracin de la
evaluacin y el tratamiento.
16

La sola evaluacin es considerada una actividad de la PC o de la TC, aunque


no toda evaluacin se enmarca dentro de la PC (la evaluacin de la
inteligencia, puede tener que ver en el estudio y tto de un problema clnico, lo
que no lleva a considerarla como evaluacin clnica).
EN CONCLUSIN: La TC constituye el acercamiento ms importante dentro
de la PC, y considerada sta desde la perspectiva de la Psicologa Cientfica,
puede establecerse una identidad entre ambas.
EL CAMPO DE ACTIVIDAD DE LA PSICOLOGA CLNICA

Desde los aos 50, la terapia de la conducta se aplica al mbito tradicional


de intervencin psicolgica: los trastornos emocionales (ansiedad y
depresin fundamentalmente), campo coincidente con el psiquitrico.

Esta intervencin clnica, genuinamente psicolgica, se amplia en los aos


70 como consecuencia de la aparicin de las tcnicas de biofeedback, lo
que supone un acercamiento a problemas mdicos (acercamiento
psicolgico hacia las enfermedades "fsicas" frente a las "psquicas").
A ste acercamiento influy la importancia que se comenz a dar a las
enfermedades crnicas, funcionales, as como a la importancia del
comportamiento del paciente respecto al origen y tto de stos trastornos.
Este acercamiento se produjo sin que se tuviera que alterar el modelo de
acercamiento al comportamiento de la TC.
Para la medicina psicosomtica (incapaz de resolver ste tipo de
problemas), la causalidad del trastorno somtico radicaba en lo psicolgico,
en forma de constructo psicodinmico acercamiento dualista y
mentalista.
Para la TC, la causalidad est en las condiciones ambientales antecedentes
acercamiento funcionalista y contextualista (sobre todo no dualista).
La ventaja de la superacin del dualismo es tan cierta como inoperante, ya
que se sigue diferenciando lo orgnico de lo psicolgico, lo que plantea la
diferencia entre el resultado del conocimiento cientfico (basado
principalmente en datos) y su readaptacin a la prctica.

LA MEDICINA CONDUCTUAL, SALUD CONDUCTUAL Y PSICOLOGA DE


LA SALUD
El acercamiento de la TC al tto de los trastornos orgnicos, supuso una
extensin de la actividad clnica.

17

La MEDICINA CONDUCTUAL nace en la conferencia de Yale (1977) como


movimiento cientfico-profesional y crea un mbito de integracin
multidisciplinar mdico y psicolgico.
En 1979, Matarazzo propone el trmino de SALUD CONDUCTUAL para
recalcar 2 reas de intervencin de la medicina conductual:
- Prevencin.
- Mantenimiento de la salud.
Este trmino supone la transicin prcticamente inmediata al de PSICOLOGA
DE LA SALUD (1980), pero introduce varios cambios:
1. Elimina la multidisplinariedad caracterstica de la medicina conductual y de
la salud conductual, para restringirse al campo psicolgico.
(La medicina conductual se caracteriza, frente a la psicologa de la salud,
por la integracin de otros acercamientos no psicolgicos, concretamente
biomdicos. Figura 1 pg 40).
2. Propugna una filosofa de la salud como elemento caracterstico de
intervencin.
DIFERENCIACIN E INTEGRACIN
La diferenciacin y especializacin dentro de una disciplina, responde, adems
de a cuestiones cientficas, a intereses profesionales, sociales, econmicos,
etc.
Stone ejemplifica como la adopcin de trminos de medicina conductual,
psicologa mdica o psicologa de la salud, es el resultado, en cada pas, de la
correlacin de fuerzas entre la y la medicina.
Hay que matizar la "especificidad" del trmino de la salud como disciplina,
frente a la terapia de la conducta.
INTERVENCIN INDIVIDUAL VS GRUPAL
Se considera que la intervencin clnica tiene un carcter individual, frente a la
intervencin en de la salud, que no necesariamente tiene que ser individual,
adems de que puede dar cabida a intervenciones educativas (educacin para
la salud).
Especialmente en salud pblica, se tiende a intervenir en grupo por ventajas
del tipo coste/beneficio, y por la constatacin emprica de la utilidad de stos
programas, que compatibilizan una mnima atencin individualizada, con
sesiones de grupo estructuradas y material de autoayuda altamente
sistematizado.

18

La actividad clnica no va orientada por definicin a actuar sobre la persona


(cliente) que demanda la atencin profesional, sino que se dirige al medio
ambiente personal, familiar, social o laboral (no requiere modificar la conducta
sino el medio ambiente).
Sin embargo, la manipulacin del medio ambiente escapa muy frecuentemente
a la accin profesional del psiclogo. Se trata de actuaciones que son en su
origen de tipo poltico, y slo en su aplicacin (tcnica), psicolgicos.
En cuanto a la demanda de la intervencin, en la clnica el paciente acude a la
consulta por iniciativa propia, porque percibe que tiene un problema.
En las aplicaciones comunitarias, educativas, etc, esto no ocurre, ya que la
aplicacin de un programa dirigido a una poblacin general, no parte de un
inters constatado conductualmente de las personas.
Requiere por tanto un planteamiento distinto en la determinacin de los
objetivos de cambio, de la modificacin y de la planificacin.
SALUD VS ENFERMEDAD
La salud se define por la ausencia de enfermedad. No se trata de fenmenos
distintos, sino de un mismo estado caracterizado por estar ms o menos
enfermo (sano). Habra que hablar de un continuo salud-enfermedad, a lo
largo del cual se encuentra una persona en un momento dado.
El valor que hoy en da se confiere a la salud tiene un aspecto positivo: que las
personas sean conscientes del papel que tienen en el mantenimiento y cuidado
de su salud (deporte, alimentacin, control del estrs, etc).
Pero, tiene tambin aspectos negativos: que se produzca una potenciacin
comercial del "inters" por la salud que no sea saludable (alimentos, atuendo,
deporte compulsivo, etc).
El que las personas sean conscientes y controlen su comportamiento, como
determinante de su salud, puede ser mal utilizado por el sistema de salud
(puede considerarse que el que una persona fume, beba alcohol, etc, es
responsabilidad suya y, por tanto, no debe recibir intervencin clnica.
La polmica salud/enfermedad es meramente retrica. Tiene un aspecto
positivo si sirve para centrarse en elementos positivos frente a los negativos.
PREVENCIN, TRATAMIENTO Y REHABILITACIN
Un elemento caracterstico en el surgimiento de la medicina conductual, y
posteriormente de la de la Salud, es el inters por la prevencin y por la
rehabilitacin.

19

3 tipos de prevencin:
1. Primaria Dirigida a la identificacin de los comportamientos
inadaptativos y modificacin de los mismos, promocionando la adquisicin
de hbitos sanos.
2. Secundaria Tratamiento del problema.
3. Terciaria Reduccin de los efectos residuales y perjudiciales que siguen
al tto, posibilitando la rehabilitacin y la reinsercin.
Slo la prevencin primaria es estrictamente prevencin.
La prevencin ha sido tradicionalmente aplicada por la TC, interesada, no slo
por las conductas problemticas, sino por las reas de competencia del
paciente, tratando de mejorar sus recursos.
Este inters por lo positivo como forma de prevencin es adecuado, sin
embargo el tratar de exagerar la idea de prevencin, puede no ser tan positivo.
No resulta posible diferenciar entre PC y de la Salud en atencin a su inters
por la prevencin.
La delimitacin entre prevencin y tto es difcil (cuando se plica un programa de
tto antitabaco).
No es posible ni deseable prevenirlo todo, pues llevara a un afn
intervencionista injustificable y, adems, potenciara de forma desmedida, la
responsabilidad del paciente frente a los problemas clnicos.
ESPECIFICIDAD Y ESPECIALIZACIN
Para actuar en los mbitos de la Psicologa de la Salud, no es necesaria una
especializacin mayor que la existente para otros mbitos de la actividad
clnica.
Un terapeuta de conducta, debe tener una formacin general que le faculte
para intervenir en los distintos problemas clnicos.
Las reas de intervencin tienen ms de comn entre ellas que de diferencias.
La amplitud en el campo de actividad de la PC, demuestra su capacidad para
acercarse eficazmente a un amplio conjunto de problemas, y de aportar su
particular punto de vista ante cualquier trastorno o tema relacionado con la
salud-enfermedad, buscando la integracin y cooperacin para lograr una
mejor comprensin y solucin teraputica a los problemas planteados.
Mantener la referencia a la TC o a la PC es de inters porque facilita el
conocimiento de la actividad profesional por otros colegas y por el grupo.
El trmino "psicologa clnica y salud" es una opcin que trata de integrar las
etiquetas "clnica" y "salud".

20

TEMA 3: LA EVALUACIN PSICOLGICA EN TERAPIA DE CONDUCTA


INTRODUCCIN
La evaluacin psicolgica en Terapia de Conducta (TC) es bsicamente la
evaluacin conductual.
Otros trminos utilizados: "Anlisis conductual", "Evaluacin funcional"
(generar hiptesis de acuerdo con los datos obtenidos del caso), "Anlisis
funcional" (Contrastacin emprico-experimental de las hiptesis generadas).
Importancia de la diferenciacin entre evaluacin o anlisis topogrfico y
anlisis funcional:

El Anlisis Topogrfico:
Se centra en la descripcin de la conducta tal y como ocurre en su medio
ambiente.
Su caracterstica fundamental: Precisin y bondad.
Al centrarse en la descripcin, permite conectar con los sistemas
categoriales de diagnstico (DSM III-R y IV).
Utilidad doble:
a) Contar con informacin precisa sobre la conducta.
b) Posibilitar obtener distintos elementos, que, agrupados, pueden coincidir
dentro de una categora diagnstica concreta. Esto resulta controvertido
porque supone un detrimento en TC al potenciar el papel categorial
frente al funcional.

El anlisis funcional o evaluacin funcional:


Es el elemento ms sustantivo de la evaluacin conductual.
Se acerca a la conducta en relacin con el medio ambiente concreto en el
que sta opera, y trata de establecer qu factores ambientales la controlan.
Implica una evaluacin global, no atomizada.

La historia de la evaluacin conductual ha recorrido un camino paralelo al de la


TC (Barrios: "Los cambios en TC han provocado cambios en la prctica de la
evaluacin conductual, y, todo ello, ha borrado muchas de las diferencias
originadas entre ambos tipos de evaluacin (conductual vs tradicional)")
Las aportaciones ms recientes reflejan el acercamiento entra las
aproximaciones conductual y tradicional de la evaluacin clnica y, muy
especialmente, a la posible complementariedad entre las recientes versiones
de los sistemas de clasificacin diagnstica (DSM III-R y IV) y la evaluacin
conductual.

21

EVOLUCIN DE LOS SISTEMAS CLASIFICATORIOS DIAGNSTICOS DSM


Las primeras nosologas psiquitricas y la evaluacin conductual
Entre los fenmenos que influyeron en el surgimiento de la evaluacin
conductual se encuentra el fuerte rechazo y reaccin ante los sistemas de
diagnstico psiquitrico existentes (DSM I y II).
Este rechazo se fundamentaba tanto en MOTIVOS tericos como prcticos:
a) Perspectiva prctica:
- Falta de utilidad de los sistemas clasificatorios para los terapeutas
conductuales. La intervencin conductual se ha basado en el anlisis
individualizado de las conductas problema de cada sujeto concreto, y no
en la mera adscripcin de ese sujeto a una categora psicopatolgica.
- Evaluacin y tto son 2 procesos interrelacionados (la evaluacin va a
guiar la planificacin del tto y ste va a ser valorado y modificado
mediante evaluaciones iterativas a lo largo de todo el proceso de
intervencin).
- El diagnstico psiquitrico slo proporcionara un anlisis topogrfico del
comportamiento dejando a un lado el anlisis funcional, caracterstico de
la evaluacin conductual.
- Adems, el campo de la evaluacin conductual es mucho ms amplio,
abarcando cualquier comportamiento humano necesitado de
intervencin, sea candidato o no al diagnstico psicopatolgico.
b) Perspectiva terica y metodolgica:
- Mientras que la perspectiva conductual supone que la conducta es
funcin de las variables situacionales que afectan a la persona, la
perspectiva psiquitrica tradicional sita la causa de la conducta en
variables intrapsquicas Se presta escasa o nula atencin a las
variables situacionales.
- Escasa fiabilidad interevaluadores por la falta de claridad y
especificacin de los criterios clasificatorios.
Sin embargo, con la elaboracin del DSM-III, se inicia un camino de
aproximacin y entendimiento, a travs de diversas VAS:
Modificaciones en las versiones recientes de los sistemas clasificatorios
diagnsticos.
Crticas que desde dentro se han formulado a la evaluacin conductual.
Reconocimiento de las ventajas del uso de las clasificaciones.
Modificaciones de la tercera edicin del DSM (DSM-III y DSM-III-R):

22

Uno de los objetivos del DSM-III, era que resultara de utilidad para los
profesionales de la salud mental de cualquier tipo de orientacin terica
Adopt un sistema descriptivo aterico y basado en datos empricos
(desaparicin de trminos como las neurosis).
Otras novedades importantes:
-

Especificacin de criterios diagnsticos operativos: Adopcin de


criterios especficos de inclusin y exclusin en cada categora diagnstica,
en funcin de una serie de sntomas.
Para cada diagnstico se proporcionaba una amplia lista de sntomas,
especificndose el nmero mnimo que deba presentar el sujeto y su
duracin.
Este sistema tiene la ventaja de reducir la ambigedad e incrementar la
fiabilidad del diagnstico, aunque tiene el inconveniente de desatender a
otros sntomas tiles que pudiera presentar el paciente.

Multiaxialidad:
5 ejes: 3 para acerca del diagnstico formal y los 2 restantes para precisar
las condiciones psicosociales y la adaptacin del sujeto a su medio (no
obligatorios).
Eje I: Sndromes clnicos.
Eje II: Trastornos de personalidad y los que comienzan en infancia o
adolescencia.
Eje III: Enfermedades y condiciones fsicas relevantes.
Eje IV: Se valora la intensidad del estrs psicosocial en una escala de 7
puntos.
Eje V: Nivel mximo de adaptacin (emocional, laboral, social), del sujeto a
lo largo del ao precedente.

En la revisin publicada 7 aos despus, el DSM-III-R, slo se incluyeron


algunas modificaciones:
- Especificacin ms operativa de los criterios diagnsticos y su definicin en
trminos ms conductuales.
- Reorganizacin de algunos cuadros ya existentes (trastornos afectivos).
- Supresin de algunas categoras diagnsticas (homosexualidad).
- Inclusin de nuevas clasificaciones (trastornos del sueo).
- Introduccin de "nuevas categoras sujetas a controversia".
- En el eje IV, se desdobl la valoracin del estrs psicosocial en funcin de
que los estresores fueran agudos o crnicos.
- En el eje V, se sustituy la valoracin del nivel mximo de adaptacin por la
evaluacin global del funcionamiento adaptativo del sujeto, mediante unja
adaptacin de la "Escala de Evaluacin Global".
23

La cuarta edicin del DSM (DSM-IV):


Objetivo bsico del DSM-IV: Proporcionar una gua de utilidad para la prctica
clnica, que facilite la investigacin y mejore la comunicacin entre clnicos e
investigadores.
Las cambios introducidos responden a nuevos descubrimientos o sirven para
incrementar la compatibilidad con la ICD-10, o para su mayor claridad o
facilidad de uso.
Al publicarse el DSM-III-R se surgieron sugerencias sobre la necesidad de
apoyo emprico de los criterios clasificatorios Numerosos expertos de
diferentes alternativas tericas, distribuidos en 13 grupos de trabajo, revisaron
las publicaciones, analizaron los datos existentes y realizaron estudios de
campo.
Muchos de los trabajos revisados proceden de revistas especializadas en
terapia de conducta, reconocindose el gran valor de la metodologa
conductual para aportar datos empricos.
El sistema multiaxial permanece prcticamente igual que en el DSM-III-R:
Eje I: Se incluyen todos los trastornos clnicos en 15 categoras, ms 1
categora adicional para problemas no incluidos y que puedan ser objeto de
atencin clnica. Los trastornos de la infancia y la adolescencia se incluyen en
ste eje (no en el eje II). Se incluyen los trastornos de la conducta alimentaria
(antes subcategora de trastornos de inicio en la infancia o en la adolescencia).
Eje II: Incluye exclusivamente los trastornos de personalidad y el retraso
mental.
Eje III: Enfermedades fsicas que presente el sujeto (segn la ICD-10), y que
pudieran resultar relevantes para el trastornos que se est diagnosticando.
Eje IV: Se sustituye la evaluacin de la intensidad del estrs psicosocial, por el
registro de los problemas psicosociales y ambientales que hayan afectado al
sujeto durante el ao precedente a la evaluacin (Tabla 2 pg 60). En el caso en
que uno de stos problemas sea la principal causa de consulta clnica, se hace
constar en el eje I en "otros problemas que pueden ser objeto de atencin
clnica".
LIMITACIONES DE LAS NUEVAS NOSOLOGAS PSIQUITRICAS Y LA
EVALUACIN CONDUCTUAL
Limitaciones de las ediciones recientes del DSM:
-

Muchos de los criterios diagnsticos del DSM-III-R y del DSM-IV, siguen


estando basados en el consenso de expertos y no en datos empricos.

24

Durante la elaboracin del DSM-IV, se sugiri desde el mbito conductual,


que la clasificacin se realizara siguiendo un modelo dimensional no
categorial. Esta propuesta no fue aceptada por considerar que las
descripciones dimensionales numricas son menos claras, y por falta de
acuerdo acerca de cules seran las dimensiones a utilizar. Por tanto, en el
DSM-IV se sigue adoptando un modelo discontinuo (categorial) entre las
conductas consideradas normales y las anormales.

A pesar de stas divergencias, las modificaciones introducidas en las 3 ltimas


revisiones, han supuesto un acercamiento entre el diagnstico psiquitrico
y la evaluacin conductual:
-

El diagnstico psiquitrico comienza a dar importancia a los factores


ambientales (ejes IV y V).
La perspectiva sindrmica de las ltimas clasificaciones, con su nfasis en
la especificacin de sntomas, resulta compatible con la evaluacin
conductual siempre que, consideremos la evaluacin a nivel de sntoma
equivalente a la evaluacin a nivel de conducta individual, y el sndrome
equivalente a un grupo de sntomas o conductas que covaran
sistemticamente.

Limitaciones de la evaluacin conductual:


-

La dificultad de compatibilizar el anlisis conductual con la realizacin de


diseos intergrupales que faciliten las comparaciones entre sujetos, es una
de las crticas metodolgicas ms frecuentes, consecuencia del abordaje
individualizado de cada caso: Desde la TC se defiende la realizacin de
diseos de caso nico (N = 1), en vez de los diseos intergrupales.
Considera al terapeuta de la conducta como un investigador clnico, siendo
cada intervencin un diseo experimental de caso nico, en el que se
contrastan las hiptesis formuladas desde el anlisis individual del caso.

Sin embargo, el inters de la TC por el estudio del caso individual, no es


incompatible con el inters por el estudio y clasificacin de las similitudes y
diferencias grupales.
COMPLEMENTARIEDAD ENTRE EL DIAGNSTICO CLNICO Y LA
EVALUACIN CONDUCTUAL
La complementariedad surge del respeto de cada uno de los sistemas de
evaluacin clnica por las aportaciones del otro, intentando aprovechar las
ventajas de su integracin, y subsanando los inconvenientes de su utilizacin
de manera aislada.
25

CONTRIBUCIONES DEL DIAGNSTICO CLNICO A LA TERAPIA DE


CONDUCTA:
1. Facilitar la investigacin experimental: La dificultad para realizar diseos
intergrupales, desde la evaluacin conductual, queda subsanada por la
posibilidad de clasificar a los sujetos en funcin de un conjunto de sntomas
compartidos, propiciando es estudio de mltiples aspectos de inters
cientfico.
2. Comunicacin profesional: El compartir un lenguaje comn a la hora de
identificar los problemas, facilita la comunicacin entre los diferentes
profesionales de la salud mental, e incluso entre las diferentes reas de
trabajo de cada profesin.
Esta misma ventaja comunicativa tiene numerosas implicaciones prcticas:
Al ser el lenguaje utilizado por los diferentes rganos de poder y decisin
dentro del campo de la salud mental, se convierte en una necesidad, por
cuestiones burocrticas, laborales y financieras.
CONTRIBUCIONES DE LA TERAPIA DE CONDUCTA A LOS SISTEMAS
CLASIFICATORIOS DIAGNSTICOS:
1. Que los sistemas clasificatorios diagnsticos den importancia a la
evaluacin del comportamiento y a las situaciones ambientales en las
que se desarrolla.
2. Aportar criterios fiables de diagnstico (ocurrencia de sntomas,
frecuencia, intensidad, etc.).

First: "El DSM-IV proporcionara el marco de los problemas del paciente,


mientras que el anlisis conductual, sera como una meticulosa y precisa
pintura de dichos problemas".
El DSM-IV podra considerarse como una herramienta auxiliar que nos
ayudara a identificar aquellas reas necesitadas de una evaluacin ms
pormenorizada.
ESTRATEGIAS DE DECISIN EN LA PRCTICA CLNICA
El hecho de que en algunos trastornos encontremos numerosas referencias y
recomendaciones sobre alguna tcnica concreta, como tto de eleccin para
sujetos que cumplen unos determinados criterios diagnsticos, puede
confundirnos acerca de la necesidad de seguir investigando, las condiciones
particulares que presenta el sujeto que nos ocupa, es decir, si en el caso
26

concreto, el tto basado en el anlisis funcional va a resultar ms efectivo que la


aplicacin estandarizada de la tcnica.
Estrategias de decisin basadas en criterios diagnsticos:
1. Aplicacin estndar de tcnicas de tratamiento:
En algunos casos, el slo conocimiento de que el sujeto cumple los criterios
de inclusin de un determinado trastorno, puede revelarnos cul puede ser
la tcnica de tto ms eficaz (Ej: Tcnicas de exposicin en trastornos de
ansiedad que conllevan evitacin de las situaciones ansigenas).
Sin embargo, conviene realizar reflexiones sobre el papel que ocupa el
anlisis individualizado de cada caso, para conocer todas las circunstancias
que nos van a ayudar a hacer un tto integral del problema del paciente (Ej:
Cual es la gama completa de situaciones evitadas, en qu situaciones se
agrava o mejora el comportamiento, la presencia de sntomas cognitivos,
etc.).
2. Paquetes o programas de tratamiento estndar:
Estas intervenciones se basan en ofrecer al sujeto una amplia gama de
tcnicas, que previsiblemente, cubriran muchas de las reas que un
anlisis detallado del problema nos hubiera revelado.
No se trata de una relacin funcional conocida, sino de un conjunto de
relaciones posibles en sujetos con caractersticas similares, avaladas por la
experiencia clnica y por la evidencia experimental, es decir, partiendo del
anlisis del conjunto de relaciones funcionales de un trastorno, se proponen
estrategias de tto eficaces para cada posible relacin.
Lo peculiar de sta forma de intervenir es que, no se realiza una adaptacin
a priori del tto a las caractersticas del sujeto (habitual en las intervenciones
individualizadas en TC), sino que debe ser el propio sujeto el que se adapte
al tto a posteriori, experimentando cada nueva estrategia aprendida y
centrndose en su utilizacin, en mayor o menor medida, en funcin de la
eficacia comprobada.
3. Programas de auto-ayuda y mnimo contacto teraputico:
Botella y Garca: "Un formato de intervencin en el que el terapeuta deba
participar activamente en cada sesin, supone un coste muy elevado".
Algunas investigaciones se han planteado optimizar la relacin costebeneficio, desarrollando programas de tto que conjuguen el mayor
27

beneficio teraputico, con el menor tiempo de contacto real entre terapeuta


y paciente.
Estos programas se presentan mediante manuales de auto-ayuda, a
veces, complementados con audio o vdeo-grabaciones, siguiendo un
formato muy estructurado.
Se suele restringir la oferta a trastornos en los que existe un amplio
conocimiento de la regularidad y similitud de sntomas en la mayora de los
pacientes.
Gould y Clum: La mayor eficacia de stas intervenciones se observa en
trastornos que obedecen a un claro diagnstico, o con problemas que
requieren la adquisicin de habilidades (agorafobia, trastorno de pnico,
entrenamiento en habilidades sociales, problemas de insomnio, pacientes
con cefalea o depresin).
Rosen: Conviene extremar todas las precauciones en la recomendacin y
empleo de ste tipo de materiales (afn por publicar materiales que se
venden fcilmente, pero no ofrecen las adecuadas garantas cientficas).
Adems, en los casos en los que el tto se dirige a la modificacin de hbitos
inadecuados (fumar o beber en exceso), los programas de auto-ayuda no
parecen ser tan eficaces.
Aunque stos programas permiten su aplicacin sin ningn contacto con el
terapeuta, el formato ms habitual suele ser el de contacto mnimo: Es el
terapeuta el que asume, en las limitadas sesiones programadas, la
responsabilidad y direccin del tto (explicar, motivar, valorar las dificultades,
modificar aspectos de la intervencin y valorar la eficacia del programa).
Este tipo de programas, adems de solventar los problemas econmicos,
presentan la ventaja de hacer accesible el tto a pacientes que no pueden
acudir a las sesiones (agorafbicos que viven en regiones aisladas, o que
debido a la severidad de su trastorno recluidos sin salir de casa En
ambos casos dispusieron de apoyo y direccin de terapeutas expertos a
travs del telfono).
Estrategias de decisin basadas en el anlisis individualizado:
En la prctica clnica, la mayora de decisiones adoptadas, se basan en el
anlisis individualizado. Las estrategias anteriores, suelen ser ms frecuentes
en el mbito investigador, o se restringen a trastornos concretos, en los que los
sujetos presentan una sintomatologa leve, o una sintomatologa muy bien
delimitada y poco complicada con problemas adicionales (La utilizacin de un
manual de auto-ayuda (Burns) para la auto-aplicacin de la terapia cognitiva de
Beck, quedara restringida slo a los casos leves).
28

Cuando hay un problema serio de depresin, el manual de auto-ayuda puede


utilizarse como apoyo, pero la toma de decisiones
y la adaptacin
individualizada de las tcnicas de tto, debe hacerla el terapeuta, sesin a
sesin, siguiendo el curso y la evolucin del trastorno.
La conveniencia de realizar evaluaciones individualizadas, se seala desde
DIFERENTES MBITOS:
a) Problemas por consumo de drogas:
En los casos en que los problemas son severos o complicados, el anlisis
individualizado debe extenderse a todo el conjunto de reas potencialmente
implicadas: caractersticas del uso actual de sustancias, sus antecedentes y
consecuencias, la historia de ala diccin, problemas asociados, y problemas
prcticos y motivacionales que puedan obstaculizar el cambio.
El instrumento bsico de la evaluacin es la entrevista con el sujeto y con
las personas allegadas a l. Tambin, uso de auto-informes.

29

b) Trastornos en los que aparecen ataques de voracidad (bulimia


nerviosa y sobreingesta compulsiva):
En stos casos, adems de la entrevista conductual, un instrumento
imprescindible son los autoregistros sobre las caractersticas de sus
ataques, las situaciones especficas, pensamientos o estados de nimo que
los provocan, las consecuencias, los hbitos alimentarios y las conductas
compensatorias (vmitos, laxantes).
El uso complementario de cuestionarios se dirige a la valoracin de otras
reas relacionadas.
c) Problemas de insomnio:
La evaluacin inicial (tiempo que el paciente permanece despierto, tiempo
que tarda en dormirse, si se despierta durante la noche, hora a la que se
despierta por la maana, si hay somnolencia durante el da, etc), se suele
realizar a travs de la informacin subjetiva proporcionada por el paciente
(elevado coste de otros mtodos objetivos).
La auto-observacin es el sistema ms utilizado para recoger los datos
relevantes y para valorar la mejora del sujeto.
VIGENCIA DEL ANLISIS CONDUCTUAL
La atencin a lo individual (metodologa N=1), a los determinantes del
comportamiento en trminos funcionales, no entra en conflicto con el
conocimiento de los factores, asituacionales o situacionales, referidos a la
generalidad del problema.
Tampoco es incompatible con la consideracin de las clasificaciones
estandarizadas de trastornos, ni con el conocimiento de los factores que
explican la gnesis y el mantenimiento de un determinado trastorno Hay una
adecuada sintona entre el anlisis conductual y la consideracin de los
mltiples factores psicopatolgicos, y no psicopatolgicos relevantes en
el abordaje de un caso.
Desde el punto de vista prctico (coste/relevancia), en determinados problemas
(trastornos de ansiedad en los que est indicada la terapia de exposicin),
puede no ser necesario realizar un anlisis conductual detallado.
Pero, el hecho de no hay que incidir en determinados aspectos o, en
consecuencia, realizar una anlisis conductual ms reducido, es una indicacin
derivada de la propia dinmica del anlisis conductual.
No es cierto que, cuando se lleva a cabo la evaluacin conductual, se rechacen
los conocimientos psicopatolgicos o las clasificaciones de los trastornos;
Aunque, el considerar la "norma", no debe llevar aparejado olvidar la realidad
del paciente o problema.
30

Pensar que una evaluacin o diagnstico ms sistemtico y pautado, referido


pe al DSM IV, puede ser ms operativo (prctico), es incorrecto por 2
motivos:
a) Porque, si se quiere realizar un buen diagnstico, los instrumentos a utilizar,
as como el tiempo dedicado por el psiclogo individualmente al paciente,
no es menor que cuando se realiza el anlisis conductual.
b) Porque la alternativa no es DSM IV o anlisis conductual, puesto que
mediante el anlisis conductual se obtiene informacin relevante para hacer
el diagnstico normalizado de un determinado problema.
Un diagnstico rpido, poco costoso, es til, pero slo cuando se tenga la
seguridad de que no se resiente su calidad y su utilidad de cara al pronstico y
tto del caso.
Cualquier otra cosa es claudicar a la presin asistencial, en detrimento del
buen hacer clnico.
Sin embargo, resulta paradjico que, mientras en la prctica de la medicina se
destaca la necesidad de aumentar el tiempo de contacto con el paciente,
desde la psicologa clnica se da un acercamiento a una mayor automatizacin
y simplificacin de la relacin teraputica.

TEMA 4: HABILIDADES TERAPUTICAS


INTRODUCCIN
El inters de la TC por el diseo de ttos y por su contrastacin emprica, ha
provocado que se haya prestado muy poca atencin a las habilidades que ha
de mostrar el terapeuta de conducta, para conducir con xito el proceso
teraputico, por considerar que stas son necesarias pero no suficientes
para promover cambios significativos, entre otras razones, por las dificultades
metodolgicas para valorar su contribucin al cambio.
Sin embargo, las tcnicas y procedimientos pueden resultar inefectivos si el
terapeuta no posee las habilidades y destrezas necesarias para aplicarlos
correctamente, y/o carece de las habilidades bsicas para favorecer la relacin
con el cliente y para un adecuado desarrollo de la intervencin.
Kanfer y Schefft: "El elemento artstico individual representa un papel
fundamental al a hora de determinar en qu momento, ante qu personas, y en
qu grado, son necesarias determinadas habilidades, a lo largo de las distintas
fases del proceso teraputico".
HABILIDADES Y COMPETENCIAS PSICOTERAPUTICAS BSICAS
31

Requisitos previos:
1. Inters genuino por la persona y por su bienestar:
Implica tener buenos deseos para trabajar a favor de los clientes sin estar
mediatizado por las propias necesidades o motivos personales.
Kanfer y Schefft identifican los "tres diablos del terapeuta" que, en el
ejercicio de la psicoterapia, pueden interferir seriamente con un inters
genuino por ayudar a los clientes:
a) Voyeurismo:
Curiosidad e inters por los asuntos privados o historias ajenas.
La informacin que se recabe ha de ir dirigida a aquellos aspectos
relevantes para evaluar los problemas del cliente y disear el tto ms
eficaz, no para satisface la curiosidad personal.
b) Bsqueda de poder:
Aunque la relacin teraputica es didica, es asimtrica.
Cuando el terapeuta vaya a llevar a cabo alguna accin o estrategia que
implique utilizar su poder o influencia, debe realizar un cuidadoso
anlisis de los beneficios que obtendr el paciente en su proceso de
cambio.
c) Auto-terapia:
El terapeuta debe poner cuidado en no proponer como objetivo prioritario
aquel aspecto que, dentro de la problemtica general del paciente, tenga
que ver con su propio problema o conflicto personal.
El autoconocimiento es la base para descubrir y controlar los motivos
personales que pueden interferir.
2. Conocimiento de uno mismo:
El autoconocimiento que se requiere incluye, tanto las limitaciones tericas
y tcnicas, como las limitaciones personales.

El conocimiento del nivel de competencia profesional es esencial,


pues puede repercutir en la evaluacin o definicin del problema del
cliente, en la utilizacin y puesta en marcha de los recursos y tcnicas
teraputicas, y en el tipo de interaccin que se establece con el cliente
(una "inundacin" puede provocar efectos contrarios a los esperados
(sensibilizacin en lugar de extincin)).
Los sentimientos de incompetencia profesional pueden producir temor al
fracaso o inseguridad, y pueden llevar al terapeuta a poner en marcha
conductas que interfieran negativamente con el proceso teraputico:
actitud excesivamente positiva, evitacin de conflictos, mantenerse en
aspectos superficiales, establecer metas irreales, hacer demasiadas
preguntas, etc.

El conocimiento de los aspectos personales tambin es importante:


32

Un terapeuta sensible al rechazo o a los conflictos interpersonales,


puede evitar hacer confrontaciones con el cliente para eludir su
desaprobacin.
Si su comportamiento es de evitacin de determinadas situaciones
sociales, puede restar importancia a las conductas de evitacin que
realiza el cliente en situaciones similares.
Un terapeuta que valore negativamente la homosexualidad, tenga
prejuicios raciales, o est contra el uso de determinados mtodos
anticonceptivos, puede proponer estrategias de tto que vayan a favor
de sus convicciones, sin considerar el beneficio para el cliente.

3. Caractersticas ticas:
Los terapeutas de conducta han de regirse por las normas ticas recogidas
en el cdigo deontolgico de la profesin.
Bienestar del cliente: Incluye ofrecer una alternativa si su ayuda no es
suficiente.
Confidencialidad: Exceptuando cuando hay una accin criminal
implicada, cuando el terapeuta acta como perito judicial, o cuando el
cliente est en peligro para s mismos o para otros.
Relaciones duales: Hay que evitar mantener relaciones duales, pues
pueden reducir la objetividad del terapeuta y colocar al cliente en una
posicin de obligado consentimiento.
Derechos del cliente: Los terapeutas deben informar de aspectos
relacionados con la orientacin terica, procedimientos y propsitos de
la terapia, dificultades que pueden presentarse, nivel de experiencia y
recursos alternativos, para que el cliente pueda hacer una eleccin libre
y consciente sobre si iniciar o no el proceso teraputico.
Derivaciones: El terapeuta tiene la responsabilidad de derivare a un
cliente a otro terapeuta cuando no puede proporcionarle la ayuda
necesaria.
4. Proximidad:
La capacidad de mostrar cercana es un requisito fundamental para que el
cliente se sienta comprendido y perciba que el terapeuta est interesado en
l.
Kleiner seala las destrezas ms importantes:
a) Habilidad para prestar y mostrar atencin a lo que comunica el paciente.
b) Motivacin para desarrollar una relacin de trabajo cercana.
c) Habilidad para responder y trabajar con mayor energa o lentitud, segn
el nimo y el ritmo del cliente.
d) Sintonizar con el estado de nimo y marco de referencia del cliente.

33

La proximidad se manifiesta mediante conductas verbales y no verbales


(postura corporal abierta, expresividad facial, contacto visual).
La efectividad de las respuestas no verbales del terapeuta depender de
su grado de congruencia con lo que est expresando o sintiendo el cliente.
Funciones:
A. Favorece la apertura y autorevelacin del cliente.
B. Facilita y afianza el vnculo terapetico.
C. Proporciona al cliente la sensacin de que sus problemas son reales y
comprensibles.
D. Favorece que el cliente preste mayor atencin hacia lo que dice el
terapeuta.
5. Conocimiento de contextos socio-culturales diversos:
El terapeuta ha de conocer las normas de funcionamiento, reglas morales y
las demandas especficas de los contextos o grupos sociales en los que
viven sus pacientes, porque pueden tener gran importancia en el origen o
mantenimiento del problema, as como en los costes y beneficios derivados
de los cambios promovidos.
Se puede recabar informacin preguntando al paciente o a personas de
ambientes o entornos parecidos.
Actitudes que favorecen la relacin teraputica:
La Terapia centrada en el Cliente de Rogers considera que la relacin que
establece el cliente con el terapeuta es un componente fundamental del
cambio, por lo que, determinadas caractersticas del terapeuta se consideran
fundamentales para que la relacin que se establezca resulte efectiva.
1. Calidez, cordialidad y aceptacin positiva incondicional:
Las reglas de interaccin social no favorecen la expresin de las emociones
negativas, ni la admiracin hacia personas que muestran incompetencia o
debilidad. Adems, la psicoterapia lleva consigo mostrar las facetas de uno
mismo menos atractivas, pudiendo provocar sentimientos de inseguridad y
malestar por miedo al juicio o al rechazo.
Por ello, el terapeuta debe crear, desde los primeros contactos con el
cliente, y a travs de una actitud clida y cordial, una atmsfera que permita
al cliente sentirse aceptado, seguro y respetado como persona.
Esta aceptacin incondicional positiva ha de ser claramente percibida por el
cliente.
2. Autenticidad:

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La autenticidad o genuinidad permiten al cliente percibir al terapeuta como


una persona similar a l, reducindose as la distancia emocional, y
favoreciendo el establecimiento de una relacin teraputica ms efectiva.
Ser autntico significa sobre todo que aquello que se diga ha de hacerse de
manera clara y abierta.
Cormier y Cormier indican 5 formas de comportarse que indican
autenticidad, apertura y genuinidad:
a) Si las "conductas de rol" del terapeuta indican que se siente cmodo
en su papel y no adopta actitudes que intenten resaltar su status,
autoridad o conocimiento.
b) Si existe "congruencia" o sincrona entre lo que dice, hace o siente.
c) Si muestra "espontaneidad".
d) Si utiliza "conductas de refuerzo no verbal" (sonrisa, contacto ocular,
expresividad facial).
e) Si hace un uso adecuado de la "autorevelacin".
Observaciones sobre la autorevelacin:
- Debe ser breve y concisa.
- Debe hacer referencia a contenidos similares a los que est
revelando el paciente.
- Debe utilizarse con cuidado pues un exceso podra incrementar los
deseos del cliente de establecer una relacin de amistad o estimular
su curiosidad, convirtiendo la relacin profesional en una relacin
social.
3. Empata:
Weiner entiende por comprensin emptica la habilidad que tiene una
persona para ponerse en el lugar de otra y, desde ah, comprender sus
emociones, pensamientos y conductas, ms all de lo que transmiten las
palabras.
Segn Theodore Reik requiere "sensibilidad para escuchar con el tercer
odo".
La transmisin de la comprensin emptica se realiza tanto por medio de
mensajes verbales como no verbales.
Existen diferentes formas de clasificar la empata:
Carkhuff y Pierce establecen 5 niveles de empata:
01. Ausencia de empata.
02. El terapeuta responde empticamente a los contenidos verbales
expresados por el cliente, pero no a los sentimientos.
03. El terapeuta repite los sentimientos que el terapeuta ha expresado sin
aadir nada nuevo.

35

04. El terapeuta devuelve al cliente la comprensin que tiene de los


sentimientos que ha expresado, de su deseo de encontrar solucin a sus
problemas, y de su sentimiento de incapacidad para resolverlos por s
solo.
05. Incluye el nivel anterior ms sugerencias de accin.
Gladstein distingue 2 tipos de comprensin emptica:
- Empata cognitiva Capacidad del terapeuta de percibir el mundo
desde el punto de vista del cliente.
- Empata afectiva Sentir con el cliente, aunque manteniendo la
distancia emocional suficiente como para no perder objetividad.
Batchelor distingue 4 formas de empata:
a) Empata facilitadora Implica proporcionar una nueva interpretacin de
los problemas del cliente para ayudarle a adquirir una nueva
perspectiva.
b) Empata afectiva Capacidad del terapeuta para transmitir al cliente
que comprende sus sentimientos.
c) Empata compartida Transmite al cliente que no est slo y que
existen soluciones potenciales.
d) Empata nutritiva Transmitir al cliente apoyo emocional y sentimientos
de seguridad
Cormier y Cormier indican 5 formas de transmitir empata:
1. Expresando al cliente su deseo de entenderle desde su marco de
referencia.
2. Centrndose en lo que realmente le importa.
3. Utilizando respuestas verbales que reflejen sus sentimientos.
4. Haciendo uso de sus conocimientos para proporcionar informacin sobre
los sentimientos que experimenta el cliente.
5. Haciendo referencia expresa a los mensajes implcitos que se derivan de
sus verbalizaciones o de sus emociones.
La compresin emptica es importante en distintas fases de proceso. Es
fundamental para el establecimiento de un buen rapport que estimule la
confianza y sinceridad en el cliente.
En cuanto al terapeuta, la empata:
- Le ayuda a entender y a comprender mejor sus cogniciones, conductas
o emociones del cliente y su interaccin, a s como sus implicaciones en
distintas reas de su vida le permite formular hiptesis ms ajustadas.
- Le ayuda a detectar con mayor agilidad posibles incongruencias en los
autoinformes realizados por el cliente.
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Le ayuda a establecer los objetivos terapeticos, programar la


intervencin, decidir las tcnicas y anticipar las dificultades.
Le ayuda en momentos en los que aparece resistencia o desmotivacin.

No es posible establecer el nivel ms adecuado que ha de mostrar el terapeuta


en cada una de las destrezas o habilidades sealadas, porque:
Existe interaccin entre las distintas variables que influyen en el proceso
teraputico.
La interrelacin entre ellas hace que las posibles deficiencias en una de
ellas, puedan compensarse por otras.
En general, uno de los criterios que permite evaluar si el nivel es el adecuado,
es analizar el balance entre "objetividad y subjetividad" que perciben tanto
el terapeuta como el cliente: Si el balance es muy desequilibrado en alguno de
los sentidos, habr que revisar las actitudes (el cliente ha de sentirse
comprendido y respetado, pero tambin ha de percibir que el terapeuta tiene la
suficiente objetividad y distancia emocional, como para analizar sus problemas
con profesionalidad).
Destrezas de comunicacin:
Poseer destrezas verbales es un requisito previo para cualquier terapeuta de
conducta. Tan importante como saber qu se quiere decir es saber decirlo
adecuadamente.
Adems de las habilidades de conversacin generales, existen otras destrezas
verbales especficas que se utilizan en psicoterapia, que facilitan tanto la
percepcin por parte del cliente de que es escuchado y comprendido, como el
conocimiento, por parte del terapeuta y del cliente, del problema que presenta,
y de los mecanismos que pone en marcha para evitar o afrontar sus
dificultades emocionales, conductuales o sociales.
Habilidades verbales de escucha:
La capacidad de saber escuchar se considera un requisito previo para un
terapeuta de conducta.
Es fundamental, no solo que el terapeuta sepa escuchar los mensajes verbales
y no verbales del cliente, sino que sea capaz de transmitirle que est siendo
escuchado y comprendido.
Cormier y Cormier, sealan 4 TIPOS DE RESPUESTAS VERBALES que
puede emitir el terapeuta para transmitir al cliente que est siendo escuchado,
y que, aunque suelen utilizarse con mayor frecuencia en las primeras fases del
proceso, su utilidad alcanza a todo el proceso teraputico:

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1. Clarificacin Preguntas que formula el terapeuta para obtener mayor


informacin sobre los mensajes verbales y no verbales del cliente.
2. Parfrasis Reformulacin que realiza el terapeuta de la informacin
suministrada por el cliente, sobre pensamientos, conductas o sucesos
relevantes. No implica interpretacin de esos mensajes, sino seleccionar y
devolver los contenidos ms relevantes emitidos por el cliente. Ayuda a que
el cliente se centre en los aspectos fundamentales.
3. Reflejo Igual que la parfrasis pero referente a los contenido
emocionales o afectivos ligados a la problemtica que presente.
Es til:
- Cuando el cliente tiene dificultades para expresar sus sentimientos
("Tengo dificultades con mi marido que no puedo resolver y me gustara
aprender a hacerlo") (No expresa el sentimiento que le provoca).
- Cuando el cliente tiende a resaltar los contenido cognitivos o
conductuales y hace escasa alusin a su experiencia emocional ("como
soy una persona tmida, evito situaciones sociales con desconocidos").
- Cuando al cliente le cuesta discriminar entre las emociones que
experimenta ("Me agobio cada vez que tengo que salir a la calle" "Me
siento agobiado porque me ha dejado mi pareja").
Utilizar correctamente el reflejo implica elegir las palabras que hagan
referencia con la mayor precisin, tanto al sentimiento concreto como a la
intensidad con la que se est experimentando.
Parfrasis y reflejo suelen utilizarse conjuntamente. Pero, en ocasiones,
puede resultar necesario resaltar la parte cognitiva o la emocional.
4. Sntesis Implica la capacidad del terapeuta para realizar una
recapitulacin sobre la informacin proporcionada por el cliente, recogiendo
los aspectos ms significativos y relevantes, y para transmitrselos con
claridad y precisin.
Suele utilizarse:
- Para ofrecer un encuadre cuando el cliente suministra demasiada
informacin o la presenta de forma inconexa.
- Para identificar temas o patrones recurrentes o muy relevantes.
- Para recoger los principales aspectos tratados por el terapeuta y el
cliente a lo largo de una sesin.
- Para revisar los principales progresos y objetivos que se van
consiguiendo.

38

Competencias verbales de accin:


Estas competencias reflejan el grado de competencia que tiene el terapeuta
sobre el cliente. Importante para formular hiptesis sobre el problema.
4 TIPOS:
a) PREGUNTAS 2 tipos:

Cerradas: Cuando el terapeuta necesita recabar informacin puntual


sobre un aspecto determinado. Conlleva una respuesta monosilbica o
concisa.
Abiertas: Cuando se necesita que el cliente explore o proporcione
mayor informacin sobre uno o varios aspectos relacionados con
sucesos, experiencias, sentimientos, pensamientos o conductas. Suelen
comenzar con palabras del tipo "qu", "cmo", "cuando", "donde", "por
qu".

Kleinke distingue 4 tipos de preguntas en funcin de los objetivos que se


persigan:
1. Preguntas "lineales" Encaminadas a recabar informacin que
permita realizar una evaluacin adecuada sobre los problemas actuales
del cliente. Se centran en el "aqu y ahora", el "qu", el "cmo" y el "por
qu".
2. Preguntas "circulares" Buscan y exploran las interrelaciones entre
los problemas del cliente, sus estrategias de afrontamiento, sus formas
de pensar o sus relaciones interpersonales. Ayudan al cliente a obtener
una perspectiva ms amplia sobre s mismo y sus problemas.
3. Preguntas "estratgicas" Pretenden que el cliente cambie o
modifique alguna forma de pensar o de actuar. En ocasiones, pueden
provocar que el cliente adopte una postura defensiva o reactante.
4. Preguntas "reflexivas" Ayudan al cliente a considerar una nueva
perspectiva sobre sus problemas. Son en general preguntas
condicionales.
Para que una pregunta sea efectiva hay que tener en cuenta varios
aspectos:
Que se formule con claridad.
Que persiga un objetivo relevante para el problema.
Que se formule en el momento apropiado.
El abuso puede fomentar una actitud pasiva en el cliente o generarle la
sensacin de que est siendo interrogado.

39

Emitir pocas preguntas puede levar al desconocimiento de informacin


relevante o a que el cliente se disperse en contenidos poco
significativos.

b) INFORMACIN:
Contenidos que suministra el terapeuta para aclarar aspectos que
desconoce el cliente, o sobre los que no dispone de datos necesarios para
tomar una decisin o para llevar a cabo un curso de accin.
Ejemplos: Sealar a existencia de casas de acogida para una cliente
maltratada, indicar distintas opciones de estudio, comentar los requisitos
necesarios para conseguir una subvencin, ect.
Tambin se considera informacin: indicar al cliente los aspectos que no
est teniendo en cuenta al considerar alternativas de resolucin de
problemas (consecuencias legales de irse de casa por problemas
maritales).
Requisito: Procurar suministrarla de la manera ms objetiva y menos
sesgada hacia los gustos u opiniones del terapeuta.
Cormier y Cormier sealan 6 PASOS de la informacin:
1. Evaluar y valorar qu tipo de informacin puede ser conveniente que
conozca el cliente.
2. Pensar y organizar los distintos aspectos relevantes que se va a incluir
al suministrar la informacin.
3. Establecer una secuencia para facilitar la comprensin y retencin del
cliente.
4. Presentar la informacin de manera que el cliente pueda entenderla.
5. Evaluar el posible impacto emocional de la informacin que se va a
suministrar.
6. Verificar si se ha ofrecido la informacin de manera efectiva.
c) INTERPRETACIN:
Respuestas verbales que emite el terapeuta para establecer y comunicar
al cliente las posibles relaciones causales o concomitantes entre sus
conductas, emociones, pensamientos y acontecimientos, para
proporcionarle una explicacin o una nueva perspectiva.
Ejemplos: Explicar los mareos que refiere el paciente, no como la
consecuencia de un posible tumor, sino como resultado de la
hiperventilacin; Indicar los sesgos cognitivos; Sealar las creencias
implcitas que el terapeuta infiere; Explicar el trastorno que est en la base
de las conductas desadaptadas.

40

Principal aspecto positivo de la interpretacin: Proporcionar al cliente un


marco de referencia explicativo que le permita entender y modificar sus
patrones disfuncionales por otros ms funcionales, y que le reporten mayor
bienestar emocional, social y personal.
Reglas bsicas para la formulacin de interpretaciones (Cormier y
Cormier):
Emplearla cuando se disponga de informacin suficiente.
Utilizar un lenguaje asequible.
Dedicar una especial atencin a los factores positivos y a los aspectos
del problema que el cliente puede llegar a modificar o cambiar.
Valorar hasta qu punto la interpretacin ha sido efectiva.
d) CONFRONTACIN:
Accin verbal que inicia el terapeuta para mostrar al cliente las
posibles discrepancias entre lo que piensa y siente, entre lo que dice y
lo que realmente hace, entre su comportamiento y su emocin, o entre
lo que piensa y cmo acta.
Objetivo: Ayudar al cliente a tomar conciencia de su incongruencia para
que pueda analizar los motivos de la misma y poner en marcha las
estrategias oportunas para resolverlas.
La confrontacin puede generar, si se usa de manera incorrecta o
inoportuna, una actitud defensiva o reactante en el cliente (interpreta que
est siendo "pillado").
Posibles reacciones que se pueden producir (Cormier y Cormier):
- "Aceptacin" Escuchar los mensajes discrepantes que indica el
terapeuta y tratar de analizarlos para aprender a detectar otros posibles.
- "Falsa aceptacin" Dar la razn al terapeuta para eludir hablar sobre
el tema o analizarlo.
- "Confusin o asombro" Porque no entiende la incongruencia o como
estrategia para impedir el impacto emocional.
- "Negacin" Actitud abierta de no aceptar la incongruencia sealada.
Hay que tener en cuenta:
- Qu objetivos beneficiosos se persiguen.
- En qu momento plantearla.
- Qu reacciones pueden producirse.
- No utilizarla con mucha frecuencia.
- No plantearla en trminos generales, sino sealando los puntos
concretos de discrepancia entre 2 conductas especficas.
41

Analizar si ha sido til.

Actitudes que dificultan el proceso teraputico

Transmitir al cliente una percepcin errnea de sus problemas y/o de sus


implicaciones, mostrarse inseguro en sus comentarios, o no saber por
donde seguir o qu decir, pueden llevar al cliente a considerar que el
terapeuta no se entera bien de lo que est ocurriendo, o que no tiene la
personalidad suficiente.

Mostrar una actitud fra o distante, ser autoritario, criticar o regaar,


provocar al cliente la sensacin de que no est siendo comprendido, o que
est siendo rechazado El cliente adoptar una actitud defensiva, no
abierta uy poco comunicativa.

Realizar juicios de valor, tratar de implantar al cliente ideas, creencias o


comportamientos que van en contra de sus valores Provoca en el cliente
actitud defensiva, confusin, o realizar cambios en su vida que le reportarn
mayor malestar.

Errores ms frecuentes:

Hacer demasiadas preguntas, sin dar tiempo a que el cliente se explique,


sin objetivos claros o por excesiva curiosidad.
Interrumpir prematuramente los silencios que a veces se producen.
Tolerar mal las demostraciones emotivas del cliente.
Desear ser apreciado por el cliente.
Intentar "curar" con rapidez para afianzar su seguridad (usar tcnicas de
intervencin prematuramente, con programas de tto rgidos, sin valorar las
dificultades).
Dificultades en mantener el equilibrio entre el abordaje de los aspectos ms
simples del problema, y los ms complejos y profundos.
Procurar no entrar en temas conflictivos por miedo a la crtica, al rechazo
del cliente o a su reaccin emocional, y, cuando surgen stos temas,
adoptar conductas inapropiadas.

HABILIDADES Y DESTREZAS ESPECFICAS EN TERAPIA DE CONDUCTA


Habilidades generales
Lloyd y Whitehead, identificaron unas 50 habilidades conductuales, que
enmarcaron dentro de 4 categoras:
1. Habilidades de autodireccin.
42

2. Habilidades aplicadas.
3. Habilidades socio-profesionales.
4. Habilidades acadmicas.
Sulzer-Axaroff, Thaw y Thomas, resaltan 11 categoras:
1. Conocimiento de los principios y reglas fundamentales de la TC.
2. Habilidades y conocimientos de evaluacin, formulacin de metas y de
objetivos en un sentido amplio.
3. Conocimiento y cumplimiento de los principios ticos y legales del ejercicio
profesional de la clnica en general y de la TC en particular.
4. Habilidades especficas de observacin conductual.
5. Habilidades de evaluacin.
6. Habilidades para disear programas de intervencin.
7. Habilidades de manejo de procedimientos conductuales.
8. Habilidades de comunicacin
9. Habilidades para entrenar a otras personas en modificacin de conducta.
10. Habilidades administrativas.
11. Habilidades de investigacin.
Linehan agrupa las destrezas en 3 categoras fundamentales, que
corresponden con los 3 sistemas de respuesta: Cognitivo, motor y
fisiolgico/afectivo (el criterio de inclusin es bastante arbitrario, pues
algunas podran incluirse en ms de una categora):
A. HABILIDADES COGNITIVAS: Tienen que ver con la adquisicin e
integracin de conocimientos o planificacin de cursos de accin.
1. Conocimiento de la metodologa cientfica en general: Analizar y
controlar todos los aspectos relevantes relacionados con el problema,
controlando las variables que influyen y los cambios que se van
produciendo, as como su influencia en el funcionamiento general del
cliente.
2. Conocimiento de los principios tericos, metodolgicos y tcnicos de la
TC, as como los derivados de otras reas de la Psicologa: Permanente
contacto con la literatura conductual, conocimiento de los avances
tericos y de la evidencia experimental de distintas reas de la que le
puedan servir para formular hiptesis ms ajustadas o sugerir
innovaciones.
3. Habilidad para extrapolar de manera efectiva los conocimientos tericos
generales al contexto clnico particular: Capacidad para elegir entre
todos los conocimientos aquellos que pueden ayudarnos a entender y
tratar a cada paciente concreto, capacidad de descubrir los principios
43

tericos que pueden derivarse de los datos puntuales recogidos al


analizar el problema. Resulta especialmente difcil cuando se empieza a
ejercer la prctica clnica, pero con el tiempo sta destreza se va
consolidando hasta llegar a hacerse ste proceso de extrapolacin de
manera casi automtica (muchos consideran ste abismo entre la teora
y la prctica insalvable, considerando solo los conocimientos derivados
de su experiencia, con la consiguiente prdida de rigor y
profesionalidad).
4. Capacidad y habilidad para integrar los conocimientos tericos con los
derivados de la experiencia: Es importante el conocimiento del a
experiencia que se va adquiriendo en la prctica clnica y en la vida en
general.
5. Habilidades de evaluacin:
Linehan, resalta su importancia, por ser fundamentales para obtener el
mximo de informacin relevante sobre reas tales como:
- Los problemas que presenta el paciente y la identificacin con las
distintas metas y sus prioridades.
- Los distintos factores que estn influyendo en el momento actual y
que podran influir en el futuro.
- Las caractersticas idiosincrsicas del cliente que pueden determinar,
por ejemplo, la eleccin de un tto u otro.
- Variables ambientales que pueden influir positiva o negativamente en
un tto especfico, en el proceso teraputico o en la recuperacin.
- Como evaluar los resultados del tto.
Por tanto, van ms all del conocimiento de procedimientos de
evaluacin especficos, pues su influencia es decisiva, tanto en las fases
iniciales, como durante todo el proceso. Seran habilidades de ste tipo
las habilidades de observacin y habilidades interpersonales y de
comunicacin que faciliten la obtencin de informacin.
6. Habilidades para planificar tratamientos efectivos: Cada terapeuta ha de
tener la habilidad necesaria para adaptar las aportaciones de la literatura
conductual los problemas especficos que presentan cada uno de sus
pacientes. Por otra parte, existen muchos problemas sobre los que la
literatura no recoge sugerencias concretas sobre el tto ms util o
efectivo. En los casos en los que el paciente presenta ms de un
problema, el terapeuta ha de saber planificar estrategias de intervencin
para cada uno de ellos.
7. Habilidad para hacer juicios clnicos adecuados: Hacer buenos juicios
clnicos requiere ayudar a determinar cul es el problema real del
paciente, cundo es conveniente llevar a cabo un tto concreto, cundo
44

cambiarlo de manera temporal o definitiva, el orden que sera


conveniente, etc. Algunas de stas habilidades se adquieren a travs de
la experiencia, otras forman parte de las habilidades personales y, en su
totalidad, contribuyen a la psicoterapia.
8. Ser consciente de las expectativas, creencias y valores que se ponen en
juego ante el paciente o ante determinados problemas que ste
presenta: Ullmann y Krasner sealaron la importancia de darse cuenta
de que las elecciones y decisiones teraputicas, pueden estar
impregnadas de valores y creencias del terapeuta. Linehan dice que
tanto el paciente como el terapeuta son organismos que valoran.
B. HABILIDADES MOTORAS: Linehan incluye el conjunto de conductas
manifiestas que el terapeuta debe mostrar al desarrollar la actividad clnica.
a) Habilidades de procedimiento: Habilidades que hacen posible poner en
marcha las tcnicas de evaluacin y las de tto porque "conocer qu hay
que hacer, no significa necesariamente saber hacerlo" (Gitterman y
Miller). El mejor medio para aprender a aplicar os procedimientos de
evaluacin son la observacin de modelos, role-playing o medios
audiovisuales, junto con la experiencia supervisada.
b) Habilidades clnico-interpersonales: Aspectos de la relacin pacienteterapeuta que influyen en el desarrollo correcto de la psicoterapia (grado
de empata, calidez o aceptacin, que influyen en la motivacin,
resistencia, informacin suministrada).
c) Habilidades clnico conductuales: Permiten al terapeuta detectar,
identificar y resolver los problemas que vayan surgiendo (desmotivacin,
resistencia).
d) Habilidades profesionales: Tienen que ver con la organizacin formal del
trabajo (aprender a redactar informes correctamente, realizar grficos y
resmenes de sesiones, comunicacin adecuada con colegas, preparar
sesiones clnicas).
e) Habilidades para mantener una formacin continuada: Conocer las
fuentes de informacin, tener acceso a publicaciones relevantes, asistir
a conferencias y congresos, participar en sesiones clnicas, etc.
C. HABILIDADES FISIOLGICO/AFECTIVAS: Tienen que ver con la relacin
paciente-terapeuta y pueden influir en el desarrollo del proceso teraputico

45

Linehan incluye aqu las habilidades y destrezas que permiten mejorar la


relacin teraputica y aquellas que ayudaran a evitar las posibles
interferencias emocionales del terapeuta.
Habilidades en las distintas fases del proceso teraputico:

CAUTELA Y UPPER dividen el proceso teraputico individual en 6 fases:


1. Objetivos del Comienzo de la relacin:
- Detectar aquellos valores de la ideologa del terapeuta que pudieran
sesgar la conceptualizacin del problema.
- Detectar y corregir con el cliente las expectativas y creencias
errneas que pudieran surgirles.
- Asumir su rol de reforzador social.
2. El Anlisis conductual y diagnstico requiere:
- Tener los conocimientos suficientes como parea poder detectar las
conductas-meta y las conductas instrumentales.
- Evaluar y sugerir los mtodos ms eficaces para promover el cambio
conductual.
3. La Eleccin teraputica requiere:
- Valorar la naturaleza del problema y su severidad.
- Valorar las variables del terapeuta y del paciente que puedan influir
en la efectividad del tto.
- Valorar el entorno en el que se desenvuelve el cliente, as como las
caractersticas de su entorno terapetico.
4. Evaluacin de la eficacia del tto:
- Considerar, tanto las medidas objetivas (cuestionarios o registros),
como la valoracin del cliente, as como el entorno teraputico.
5. Modificacin de la estrategia teraputica (si fuera necesario):
- Analizar nuevamente la secuencia de estmulos, respuestas y
consecuencias.
- Promover una actitud ms activa del cliente.
- Poner en marcha otros procedimientos o tcnicas alternativas.
6. Decisin de finalizar la terapia:
- Prever la influencia que pueda tener el medio en que se desenvuelva
el cliente de cara a futuras recadas.
- Reasegurar el mantenimiento de los cambios conseguidos, as como
la aplicacin o generalizacin de las estrategias aprendidas.
46

KANFER Y GRIMM y, posteriormente, KANFER Y SCHEFFT, sugieren 7


FASES del proceso teraputico. Las habilidades sugeridas en cada fase
son suscritas por la mayora de los terapeutas.
1. Fase de estructuracin de roles y creacin de la alianza teraputica:

Facilitar que la persona conozca y asuma el rol de cliente: Es


necesario explorar los motivos y expectativas del cliente sobre la
terapia antes de iniciar el proceso de evaluacin conductual (no todas
las personas que acuden a la terapia saben en qu consiste, qu es
lo que han de hacer, y a qu se comprometen).
Definir los roles del terapeuta y cliente a lo largo del proceso:
Especificar y aclarar el tipo de relacin que mantendrn durante el tto
(profesional, no de amistad), las reglas que han de seguirse
(horarios, honorarios, citas, etc.), las responsabilidades que deber
asumir el cliente y las del terapeuta.

Establecer un nivel de motivacin adecuado para llevar a cabo la


terapia: El anlisis de las razones del cliente para iniciar su proceso
de cambio, aporta al terapeuta elementos que le permiten reforzar e
incrementar su motivacin. Fomentar y analizar las fantasas sobre
futuras actividades que podran realizar si no tuviera ese problema,
sugerir y promover pequeas metas.

Establecer una relacin de trabajo y cooperacin: El objetivo es


reducir el posible rechazo del cliente a asumir su responsabilidad, y
para que vaya desarrollando control sobre su conducta. Ejemplos:
Realizacin de tareas, observar qu tipo de actividades realiza bien,
dnde se siente mejor, qu cosas positivas cree que tiene o hace,
etc.

Ensear al cliente 6 reglas fundamentales (Kanfer y Schefft siguen


una orientacin cognitivo conductual en la que consideran
fundamental el papel de los pensamientos en las conductas
disfuncionales):
a) Pensar en funcin de conductas no en aspectos globales ("Me
siento triste en lugar de estoy deprimido").
b) Pensar en soluciones ("Me siento triste, qu puedo hacer para
cambiarlo?").
c) Pensar en positivo ("Me siento triste pero menos que sta
maana").
d) Pensar en pasos pequeos ("Voy a intentar barrer mi cuarto en
lugar de arreglar la casa").
47

e) Pensar en trminos de flexibilidad ("No he realizado las 5 cosas


que me haba propuesto, pero he realizado 4").
f) Pensar en futuro ("Maana intentar preguntar de nuevo en clase,
en lugar de decir, ayer no fui capaz").
2. Fase de desarrollo de un compromiso para el cambio: Ligada a la
primera fase (la mayora de los autores consideran a ambas como una
nica fase "alianza teraputica"). Los objetivos de stas 2 fases suelen
trabajarse en las primeras sesiones.

Reducir el grado de desmoralizacin del cliente: Para que el


cliente pueda incrementar sus expectativas de cambio (segn Frank,
la mayora de las personas que acuden a terapia, presentan tambin
distintos grados de desmoralizacin o sentimientos de indefensin o
baja autoestima).

Motivar al cliente para que considere las consecuencias


positivas del cambio: Si el cliente no tiene claros los beneficios
personales y sociales que se producirn si consigue sus objetivos,
puede abandonar la terapia en los momentos difciles.

Analizar con el cliente la importancia que, dentro de su escala de


valores y de las metas que desea conseguir en la vida, tendr la
resolucin de sus problemas o la consecucin de los objetivos
especficos que se ha planteado: Esto favorece un incremento de
su motivacin la anticipar mejoras importantes tambin en su
bienestar general ante la vida (si para una persona es importante ser
independiente econmicamente, tener presente durante el tto la
posibilidad de llegar a conseguirlo).

Explorar las opciones disponibles y sus lmites: Implica ir


detectando y anticipando los obstculos que pueden existir para que
se produzca un compromiso teraputico adecuado o problemas de
resistencia. Es necesario: explorar los temores al enfrentarse a
nuevas situaciones, los dficits de habilidades o de recursos
personales o sociales, la falta de apoyo o negativa al cambio del
cliente. Identificar stas posibles interferencias, permitir al terapeuta
incluir en el diseo del tto, estrategias y planes de accin para paliar
sus efectos negativos.

3. Fase del anlisis conductual:

Averiguar cual el problema del cliente, sus antecedentes y


consecuentes y las implicaciones que tiene para su vida.
48

Ayudar al cliente a formular sus problemas en trminos operativos y a


plantearse objetivos realistas de tto.

Elegir los procedimientos de evaluacin y diagnstico.

Detectar los posibles factores sociales y/o personales que pueden


estar manteniendo el problema.

4. Fase de negociacin del tto:

Facilitar una participacin activa del cliente.

Trabajar en estrecha colaboracin con el cliente, analizando


conjuntamente las dificultades y requisitos que conllevan las metas
especificas planteadas.

Ayudar al cliente a definir sus metas, utilizando procedimientos de


toma de decisin.

Analizar y revisar los pasos que han de darse para la consecucin de


las metas.

Cuando se trabaje con parejas, asegurarse de que la obtencin de


las metas de cada uno de ellos no depende de las acciones del otro.

5. Fase de ejecucin del tto y mantenimiento de la motivacin:

Objetivo fundamental: Entrenamiento en tcnicas especficas y


puesta en marcha de estrategias de afrontamiento adecuadas.

Mantener un nivel de motivacin adecuado.

Promover atribuciones internas de los logros teraputicos.


Optimizar el aprendizaje de las nuevas conductas mediante
instrucciones, modelado, experiencia directa y repaso. Entrenar al
cliente en autoobservacin, autovaloracin y autorefuerzo.

Promover estrategias que favorezcan el incremento de experiencias


de vida placenteras.

6. Fase de monitorizacin y evaluacin de los progresos y resultados


del tto:

49

Evaluacin de los progresos del cliente y de los obstculos, para ir


introduciendo las correcciones necesarias.

Valoracin del impacto de los cambios y progresos del cliente, en su


conducta general, en su estilo de vida y en su entorno.

Comprobacin de los niveles de ejecucin o pasos que se requieren


para alcanzar los objetivos planteados.

Cuando se van consiguiendo algunos objetivos importantes,


mantener el suficiente nivel de motivacin para seguir trabajando.

7. Fase de mantenimiento, generalizacin de los resultados y


terminacin del tto:

Favorecer el mantenimiento de los avances conseguidos y promover


su generalizacin a otras situaciones estimulares diferentes.

Preparar al cliente para posibles recadas.

Evaluar la vulnerabilidad del cliente ante factores biolgicos y/o


sociales, y prepararle para que pueda afrontarlos adecuadamente.

Facilitar que el cliente se ponga en contacto con organismos u


organizaciones que le sirvan de apoyo una vez terminado el tto.

Comentar con cliente, antes de finalizar el tto, aspectos relacionados


con su valoracin de la terapia, cmo se ha sentido, las dificultades
que ha ido encontrando, la opinin sobre la opinin o actuacin del
terapeuta, etc.

Se considera adecuado finalizar el tto cuando se han conseguido los


objetivos propuestos. Un procedimiento adecuado para finalizar es ir
distanciando gradualmente las sesiones y ofrecer al cliente la
posibilidad de llamadas de control. Cuando un cliente abandona
prematuramente la terapia, ponerse en contacto con l para conocer
sus razones. El terapeuta puede proponer al cliente la conveniencia
de finalizar el tto cuando no tiene motivacin suficiente o cuando las
resistencias no pueden superarse.

50

PROBLEMAS DE RESISTENCIA AL CAMBIO


El trmino "resistencia" proviene del psicoanlisis (mecanismo mediante el cual
el cliente se protege, cuando el paso a la conciencia de sus mecanismos
inconscientes le producen un gran malestar emocional).
En TC se utiliza para hacer alusin a la falta de colaboracin del cliente en
algn momento del proceso terapetico (inicialmente se hablaba de falta de
adherencia al tto).
Fuentes de resistencia al cambio
Kelly: Los problemas de resistencia pueden deberse al miedo que produce un
cambio inminente en la forma de construir la experiencia.
Guttman y Leiblum: Un cliente puede generar fuentes internas de resistencia,
debido a implicaciones negativas que provienen de determinados
pensamientos o emociones o por los temores que puede generar, el anticipar
consecuencias ambientales negativas por su cambio (temor a perder
determinadas ganancias secundarias a la conducta desadaptada).
En las terapias de Reestructuracin Cognitiva (Racional emotiva o Terapia
Cognitiva), muchas personas expresan su temor a que, al cuestionarse sus
creencias, dejen de ser ellos mismos as como a llegar a ser demasiado
egosta si incrementa su autonoma y dedicacin personal.
Beck y Freedman, sugieren las razones que pueden levar a dificultades en
la cooperacin teraputica:
1. Que el cliente no tenga las aptitudes que se requieren para llevar a cabo
determinadas conductas o indicaciones teraputicas.
2. Que el terapeuta no disponga de experiencia para trabajar con
determinados clientes o para llevar a cabo un determinado programa de tto.
3. Que las personas del entorno del cliente favorezcan el mantenimiento de
sus patrones disfuncionales, desaprobando o boicoteando sus tentativas al
cambio.
4. Que el cliente tenga expectativas reducidas sobre el cambio por considerar
que el tto no ser efectivo o por creer que l no posee las capacidades
necesarias para lograrlo.
5. Que el paciente considere que la consecucin de sus metas puede
ocasionar algn perjuicio a personas significativas de su entorno
(independizarse puede producir malestar en sus padres).
6. Que el cliente sienta temor sobre cmo sentir, pensar o se comportar
cuando abandone sus patrones disfuncionales.
7. Que algunas de las creencias disfuncionales del cliente las tenga tambin el
terapeuta, y por tanto, interfiera en su cambio (creencias perfeccionistas).
51

8. Que le cliente no entienda o le falte informacin sobre los pasos a dar para
conseguir sus metas.
9. Que el cliente tema perder los beneficios secundarios que le originan sus
patrones disfuncionales.
10. Que el terapeuta realice intervenciones inoportunas.
11. Que el cliente no tenga suficiente motivacin para el cambio porque no
acude voluntariamente a la terapia.
12. Que la excesiva rigidez o control del cliente interfiera con las indicaciones
teraputicas.
13. Que el cliente tenga problemas de control de sus impulsos y/o dificultad
para seguir un plan estructurado de tto.
14. Que las metas teraputicas no sean realistas, no hayan sido
suficientemente explicitadas, no estn bien definidas o exista falta de
acuerdo entre el terapeuta y el cliente en cuanto a los objetivos a alcanzar.
15. Que el cliente y/o terapeuta se sientan frustrados por la falta de avances o
por la lentitud de los progresos.
16. Que el hecho de asistir a la psicoterapia influya negativamente en la
autoimagen del cliente, y con ello, en los progresos teraputicos.
Otras razones:
- Temor del cliente a dejar al descubierto su intimidad.
- Temor a asumir la responsabilidad de su propia vida.
- Que en la historia de aprendizaje del cliente se hayan asociado las
experiencias de cambio a castigos sociales, prdidas afectivas o malestar
emocional.
- Establecimiento de roles teraputicos inadecuados.
- Rapport insuficiente.
- Seleccin incorrecta del problema fundamental o simplificacin excesiva del
problema.
Habilidades que favorecen la prevencin de problemas de resistencia:
Cormier y Cormier proponen diferentes estrategias relacionadas con las 3
fuentes fundamentales de resistencia:
1. Resistencia originada por variables internas del cliente:
-

Resistencias originadas por la falta de conocimiento o habilidad del


cliente sobre cmo debe realizar una actividad determinada
Proporcionar las instrucciones necesarias, mediante explicaciones
concisas y claras y transmitidas de forma amistosa (no dogmtica). Su
entendimiento se facilitar mediante repeticin o modelado.

52

Resistencias originadas por falta de destreza Entrenamiento


detallado y especfico en las sesiones, de cada uno de los pasos o
conductas a realizar.

Resistencias provocadas por bajas expectativas del cliente sobre sus


posibilidades de cambio Sealarle los resultados medios con
personas que tienen el mismo problema, pedirle que recuerde otros
momentos de su vida en los que realiz algn cambio, y que sin
embargo, se senta tambin pesimista previamente, y analizar las
ventajas personales que conseguir.
Analizar detalladamente el contenido concreto de sus fantasas, temores
o anticipaciones de cambio de identidad negativos, incompetencia e
inconvenientes, ayudar al terapeuta a corregir o disipar temores
infundados, generar expectativas realistas y eliminar los pensamientos
catastrofistas.

2. Resistencia originada por variables ambientales:


-

El entorno del cliente entorpece la consecucin de sus metas


teraputicas Organizar la situacin estimular para favorecer la
realizacin de las tareas (relajacin en momentos programados sin que
se produzcan interferencias estimulares), reducir los estmulos o
actividades que compiten con la realizacin de la tarea, cambiar
patrones y rutinas del cliente que dificulten en establecimientos de los
nuevos.

Miedo a perder algunos de los privilegios que conlleva la conducta


disfuncional (atencin de los dems) Encontrar refuerzos
alternativos o ensayar otras actividades saludables que favorezcan la
atencin de personas significativas.

Falta de habilidades para relacionarse y llevar un estilo de vida


desde patrones no disfuncionales Ensear y entrenar nuevas
formas de comportamiento adaptativas y gratificantes (actividades que
favorezcan la ampliacin de su grupo social).

3. Resistencia debida a variables del terapeuta:


-

Conductas, sentimientos o pensamientos del terapeuta que


interfieren con la realizacin del proceso teraputico

53

Evitar la personalizacin de la falta de progreso del cliente: Saber


separar los factores que pueden estar influyendo que son debidos al
cliente y los que son debidos al terapeuta.
Promover la participacin activa del cliente en todas las fases del
proceso: Las sugerencias en lugar de las rdenes, facilitan la
cooperacin del cliente y dificulta la aparicin de reactancia.
Utilizar un "tempo" adecuado al ritmo del cliente: Hablar a una
velocidad parecida a la del cliente, respetar sus silencios y tiempos
de reflexin, no hacer hiptesis o propuestas de tto prematuras,
intervenciones en los momentos adecuados, etc.
Promover en el cliente actividades o tareas para casa que, adems
de solucionar su problema, sean relevantes para l (si una persona
es muy religiosa y est realizando un entrenamiento en asertividad,
enviarle a grupos de la parroquia).
Ponerse en el lugar del cliente, ayuda a optimizar los recursos
teraputicos y favorece una mayor adherencia al tto.
Tratar de evitar la ansiedad que se genera en el terapeuta cuando se
asume un compromiso excesivo o una responsabilidad que excede a
su nivel de competencia.

Es necesario que el terapeuta cuide de s mismo tomndose los


descansos que sean necesarios para evitar la fatiga o la desmotivacin.
Conviene distanciarse de los problemas de los clientes. Disponer de un
buen sistema de apoyo social que permita cubrir necesidades
distractivas y afectivas desde posiciones de reciprocidad. Fomentar las
emociones positivas derivadas de la realizacin de actividades
gratificantes.
SITUACIONES ESPECIALES
Existen comportamientos de los clientes durante las sesiones, que pueden
ocasionar interferencias en el proceso teraputico.

Cuando un cliente irrumpe a llorar para expresar un acontecimiento vital


de alto contenido emocional (muerte de un hijo), el silencio del terapeuta,
mostrando una actitud emptica, ayuda al cliente a sentirse comprendido.
Tratar de interrumpir el llanto responde ms al malestar que le genera al
terapeuta, que a la pertinencia de aliviar rpidamente el dolor del cliente.
Con determinadas personas es incluso aconsejable favorecer el llanto
(individuos que muestran un excesivo control).
Para algunos clientes, el llanto es su respuesta ms habitual ante
situaciones desagradables, pudiendo funcionar como una conducta
operante que es reforzada pro las consecuencias personales o sociales que
le acompaan. En una contexto teraputico, el llanto operante puede
54

exhibirse con distintos fines: controlar la interaccin teraputica o evitar el


afrontamiento de temas o situaciones no deseadas. En stos casos no es
conveniente reforzar el llanto, sino desaprobarlo y facilitar que el cliente
exprese las razones que los han desencadenado. En ocasiones la
reduccin del llanto se puede convertir en uno de los objetivos teraputicos
(entrenamiento en tcnicas de relajacin, estrategias de distanciamiento
emocional, intencin paradjica o promover el sentido del humor).

Hay clientes que mantienen largos silencios o no responden a las


preguntas del terapeuta:
- Cuando la razn de los silencios se debe a que el cliente no acude
voluntariamente a la terapia, analizar conjuntamente los beneficios
personales derivados del tto, o seleccionar adicionalmente objetivos que
sean de inters para el cliente (caso de adolescente con problemas de
estudio, mejorar sus habilidades sociales y facilitar con ello sus
relaciones con el otro sexo).
- Si los silencios se deben a la ansiedad por falta de habilidades de
comunicacin y expresin, considerar como primer objetivo favorecer y
reforzar el intercambio verbal sobre temas relacionados con la vida del
cliente que, inicialmente, no supongan una gran elaboracin.
- El silencio en una sesin determinada puede deberse a que el cliente
est en una fase de elaboracin y reflexin, y, salvo que el silencio sea
excesivamente largo, no debe realizarse ninguna intervencin especial.

Cuando el cliente habla demasiado o interrumpe constantemente,


puede ser por varias razones:
- Necesidad de desahogarse, aprovechar la sesin para contar con detalle
todos los acontecimientos, acciones, emociones o pensamientos que le
preocupan, interrumpir como forma habitual de comunicacin
interpersonal, etc, es recomendable interrumpir al cliente con actitud
firme y cordial y redirigir la entrevista hacia aspectos relevantes para el
problemas, para abordar cuestiones que el cliente trata de esquivar y
para avanzar en los objetivos teraputicos.

En ocasiones, el cliente plantea alguna cuestin importante o verbaliza


una informacin muy relevante, justo en los ltimos momentos de la
sesin:
- Puede intentar alargar la sesin o puede que no se haya atrevido a
decirlo durante la misma: La actuacin del terapeuta depender de la
relevancia que tenga la informacin y de la valoracin de las
repercusiones inmediatas (abandono del hogar, posibles agresiones,
intento de suicidio). Salvo stas excepciones y como norma general,
sealar al cliente la conveniencia de comentar stos aspectos en la
siguiente sesin. Para evitar stas situaciones, conviene incluir en la
55

estructura de las sesiones un tiempo para que el cliente pueda expresar


asuntos que le preocupan.
OTRODS
COMPORTAMIENTOS
PROBLEMTICOS:
Excesiva
dependencia, intentos de seduccin, saltarse citas, no abonar las sesiones,
llegar tarde o irse antes de que finalice la sesin.
El abordaje adecuado de stos problemas implica plantearlos abiertamente
con asertividad y cordialidad.
COMPORTAMIENTOS MS ESTRESANTES:
-

Conductas que implican agresividad y hostilidad hacia el terapeuta


en las sesiones, como respuesta a la frustracin que estn sintiendo, o
como consecuencia de una confrontacin planteada por el terapeuta:
El terapeuta ha de mantener la calma, permanecer en silencio o salirse
del despacho sin mostrarse intranquilo o asustado.
Pasado el incidente, ha de dejar claro cuales son los lmites permitidos y
las consecuencias derivadas de la expresin de la frustracin.
Si el comportamiento agresivo forma parte del repertorio habitual del
cliente, incluir el autocontrol emocional como un objetivo ms.

Posibles intentos de suicidio en pacientes depresivos:


La intervencin psicolgica en stos casos conlleva una gran implicacin
y directividad del terapeuta.
Indicios a tener en cuenta para valorar el riesgo de suicidio:
Expresin verbal de ideas suicidas, desesperanza, falta de razones para
vivir, dficit en el control de impulsos, falta de apoyo subjetivo, intentos
de suicidio anteriores, plan elaborado del suicidio y acceso a los
recursos que le permitan realizarlo.
Cuando existen sospechas fundadas, ponerse en contacto con la familia
o allegados para evitar que el paciente se quede slo. Adems, ha de
trabajarse en colaboracin con un psiquiatra que suministre la
medicacin adecuada y le hospitalice si fuera necesario.

CONSIDERACIONES FINALES
Las tcnicas y procedimientos de intervencin cognitivo-conductuales son
eficaces en el tto de diversos problemas emocionales. Sin embargo, la falta de
diferencias al comparar grupos de tto con grupos placebo, y la disparidad de
resultados, ponen de manifiesto la influencia de otros muchos factores en el
proceso de cambio.
Los estudios que tratan de analizar otras variables implicadas
(caractersticas del terapeuta, del cliente y de su relacin, y la interaccin de
56

stas con distintas tcnicas, programas de tto y diversos cuadros), han


aumentado considerablemente:
Estudio de Williams, Dooseman y Keifiel: La presencia del terapeuta cuando
pacientes agorafbicos llevaban a cabo tareas de exposicin, incrementaba la
eficacia de sta tcnica.
Estudio de Rabavilas, Boulougouris y Perissaki, con pacientes fbicos y
obsesivo-compulsivos, encontraron que los terapeutas que se mostraron
respetuosos, comprensivos, alentadores y explcitos, lograron mejores
resultados que los permisivos y tolerantes.
La utilidad de los manuales de autoayuda es indudable, sin embargo, las
personas que se benefician de ellos son minoritarias, por varias razones:
1. Proponen ttos para un nmero muy limitado de problemas.
2. Dan indicaciones sobre cmo abordar el problema fundamental, pero no los
secundarios asociados.
3. Las personas no saben identificar el problema que padecen, por lo que,
difcilmente pueden elegir el manual ms adecuado.
4. No todas las personas tienen la motivacin suficiente como para seguir las
indicaciones sugeridas sin ayuda externa.
Recomendaciones tiles para prevenir algunos fracasos y facilitar un mejor
desarrollo del proceso teraputico (pg 126-127).

TEMA 5: TERAPIA DE CONDUCTA Y TRATAMIENTOS


PSICOFARMACOLGICOS
INTRODUCCIN
La TERAPIA DE LA CONDUCTA Y LA PSICOFARMACOLOGA constituyen
los 2 enfoques teraputicos ms potentes en la actualidad, sin embargo, el
grado de acercamiento entre ambos es escaso, a pesar de sus numerosos
PUNTOS EN COMN:
- Inters por el mtodo cientfico.
- Definicin operativa de los trastornos de conducta.
- Utilizacin de escalas de evaluacin conductual.
- Los temas objeto de estudio son comunes, los logros de ambos destacados
y podran potenciarse entre ellos.
- Los procedimientos psicoteraputicos actan a travs de los mismos
mecanismos bsicos que los psicofrmacos (modificacin de la
neuroqumica cerebral).
RAZONES DE SU INCOMUNICACIN:
57

1. El desarrollo de la TC ha sido obra de los psiclogos clnicos, sustentados


en el modelo conductual de enfermedad; El de la psicofarmacologa, de los
psiquiatras, apoyados en el modelo mdico de enfermedad.
2. Las investigaciones de los terapeutas de conducta tienden a comunicarse
slo en congresos de la especialidad y a publicarse en revistas de TC; Los
de los psiquiatras, casi exclusivamente en revistas y congresos de
psiquiatra.
Resulta excepcional el intercambio reciente entre artculos de TC y de
psicofarmacologa entre el "Journal of Consulting and Clinical Psychology" y los
"Archives of General Psychiatry".
La COMBINACIN ESTRUCTURADA DE LOS PSICOFRMACIOS CON
LOS TTOS PSICOLGICOS, es un fenmeno reciente.
Slo se ha estudiado en unos pocos cuadros clnicos: depresin y trastornos de
ansiedad (agorafobia/ trastorno del pnico, TOC).
Provisionalmente, otros cuadros clnicos pueden beneficiarse de la interaccin:
alcoholismo, trastornos de la alimentacin, esquizofrenia, parafilias,
hiperactividad, etc.
PSICOFRMACOS ESENCIALES (Tabla 1,pg 133)
a) Ansiolticos: Benzodiacepinas.
Actan sobre los sntomas de la ansiedad y la tensin muscular, y tienen
efectos relajantes e inductores del sueo. Se utilizan en los estados de
ansiedad.
b) Antidepresivos: Tricclicos, IMAOS y ISRS.
Se utilizan sobre todo en el tto de la depresin, pero tambin en pnico,
TOC, fobia social y bulimia.
c) Neurolpticos o antipsicticos:
Para contrarrestar la sintomatologa positiva de las esquizofrenias y de los
trastornos psicticos.
d) Otros: Betabloqueantes (sntomas perifricos
anfetaminas, etc.
CONCEPTO DE EFICACIA TERAPUTICA

de

la

ansiedad),

La REACCIN DE UN PACIENTE A UN TRATAMIENTO (psicolgico o


farmacolgico), pasa por diferentes fases:
1. Respuesta: Reduccin de los sntomas en, al menos, el 50% de los
presentados al inicio del tto.

58

2. Remisin: Desaparicin total de los sntomas. Retorno a un nivel de


funcionamiento normal. No se cumplen los criterios diagnsticos del
trastorno.
3. Recuperacin: Remisin mantenido durante un periodo de 6 meses.
4. Recada: Aparicin de sintomatologa durante la remisin o durante la
recuperacin.
5. Recurrencia: Aparicin de sintomatologa despus de la recuperacin.
La INTERACCIN ENTRE DOS TTOS no es lineal, puede tomar direcciones
diversas:
1. Sumacin Los efectos de los 2 ttos se suman aritmticamente
(interaccin positiva aditiva).
2. Potenciacin Accin sinrgica superior a la de la simple adicin
(Interaccin positiva sinrgica).
3. Inhibicin La administracin de los 2 ttos conjuntamente debilita la
accin de uno de ellos o de ambos (interaccin negativa).
4. No interaccin.
El CONCEPTO DE EFICACIA TERAPUTICA no es unvoco.
Desde una perspectiva clnica, la eficacia se refiere al logro de los objetivos
teraputicos en condiciones ptimas o ideales; La efectividad, al grado en que
un tto logra sus objetivos teraputicos en la prctica clnica habitual.
Ambos conceptos no son siempre equivalentes (tomar un frmacos en 3 dosis
puede ser igual de eficaz que ingerir la misma cantidad en una nica dosis,
pero puede ser menos efectivo por haber mayor probabilidad de inobservancia
de las prescripciones teraputicas).
El nfasis actual en los costes y los beneficios de cualquier programa de
intervencin, ha realzado el concepto de eficacia teraputica (logro de los
objetivos clnicos, al menor coste posible). La eficiencia consiste en la
efectividad de un programa de tto en funcin de sus costes Auge de las
psicoterapias breves, tcnicas de exposicin y de los manuales de autoayuda.
Componentes de la eficacia (tabla 3 pg 138).
TERAPIA DE CONDUCTA Y PSICOFARMACOLOGA
La eficacia potencial de los psicofrmacos, no siempre coincide con su
efectividad real, debido a diversas razones:
- Negativa de algunos pacientes a los ttos con frmacos.
- Abandonos frecuentes de la terapia por las propiedades anticolinrgicas de
los antidepresivos, o por las dificultades de concentracin debidas a los
ansiolticos.
- Recadas tras el abandono de la medicacin.
- Dependencia fsica y psicolgica de las benzodiacepinas.
59

Riesgo de suicidio (litio o antidepresivos tricclicos).

Las terapias psicolgicas no estn exentas de una mala utilizacin y de


consecuencias indeseadas:
Por parte del paciente:
- Incumplimiento de las prescripciones teraputicas.
- Dependencia psicolgica del problema.
Por parte del terapeuta:
- Ejecucin muy variable de las tcnicas teraputicas.
- Atribucin errnea de los problemas del paciente.
Desde la perspectiva de la psiquiatra biolgica, los trastornos de
conducta se conceptualizan como un desequilibrio bioqumico; Por tanto, la
medicacin es la primera lnea de tratamiento, y las terapias psicolgicas, un
mero complemento de los frmacos.
Sin embargo, ste criterio no es aplicable a todos los casos:
- Un trastorno de origen biolgico, puede ser susceptible de tto psicolgico
(exposicin para el trastorno de pnico).
- La medicacin es una segundo opcin teraputica complementaria cuando
hay un estado de nimo disfrico.
Ejemplos:
Juego patolgico, los dficits de serotonina pueden:
- Ser causa del trastorno, o ser consecuencia.
- Asociarse a otros sntomas clnicos como la depresin, los rituales
compulsivos, la ideacin suicida, etc.
- En los supuestos subyacentes a los ensayos bioqumicos hay una
trivializacin del problema del juego patolgico. Es preciso considerar
factores de aprendizaje, de control de estmulos, de distorsiones
cognitivas, de deudas, de insatisfaccin de vida, de dificultades
familiares, etc, que contribuyen a mantener la ludopata y que es preciso
considerar.
Por eso, las terapias psicolgicas (control estimular, tto con exposicin
con prevencin de respuesta y reestructuracin cognitiva), constituyen la
primera lnea de tto.
El tto farmacolgico puede estar indicado slo en casos de asociarse a
depresin grave, fuerte ansiedad, ideacin suicida y/o conductas impulsivas
descontroladas.
Trastornos de ansiedad:
- Los ttos farmacolgicos con benzodiacepinas, pueden ser eficaces para
la remisin de un estado agudo de ansiedad, pero resultan ineficaces a
largo plazo.
60

Un tto regular con benzodiacepinas puede crear amnesia antergrada


que facilita el mecanismo de negacin y del escape.
Los efectos de los ttos psicolgicos (pe, relajacin), aumentan con la
prctica (al revs que la medicacin ansioltica).

A medida que la TC tiende a converger en un modelo global de abordaje de la


enfermedad, se ha desarrollado cierto inters por integrar la TC con los
avances de la psicofarmacologa.
La APROXIMACIN ENTRE TC Y FARMACOLOGA se ha realizado en 3
niveles:
a) Las estrategias psicolgicas para aumentar la observancia de un tto
farmacolgico, sobre todo en las enfermedades crnicas.
b) Psicofrmacos para facilitar el tto psicolgico (o viceversa), sobre todo en
terapia de adultos y en algunos cuadros infantiles (hiperactividad, dficit de
atencin).
c) Evaluacin comparativa de los dos tipos de intervenciones.
LOS MEJORES RESULTADOS DE UN TTO CON PSICOFRMACOS
dependen de 4 factores:
1. Un correcto diagnstico clnico.
2. Buena seleccin del frmaco indicado.
3. Empleo de la dosis mnima eficaz para cada paciente.
4. Duracin suficiente del tto.
Los TTOS COMBINADOS ofrecen una gran potencialidad teraputica:
Los psicofrmacos, al actuar rpidamente, pueden inducir un efecto
placebo favorable y afectar positivamente a las habilidades verbales,
aumentar la motivacin, mejorar las funciones cognitivas, facilitar el
recuerdo, reducir las distracciones y asegurar la concentracin Capacitar
al paciente para las terapias psicolgicas, de actuacin ms lenta.
La terapia de conducta (TC), puede favorecer el tto farmacolgico
facilitando el cumplimiento de las prescripciones teraputicas, posibilitando
la reduccin de la dosis del frmaco y contribuyendo al acortamiento del tto.
LA PRESCRIPCIN CONDUCTUAL DEL FRMACO:
1. Desde la perspectiva del clnico, la prescripcin del frmaco debe ser un
acto teraputico en el marco ms amplio de la mejora global del paciente.
2. Desde la perspectiva del paciente, la prescripcin del frmaco es un
procedimiento de choque al servicio de un cambio global que va a requerir
otras medidas.
Puede existir asimismo una interaccin positiva entre el placebo y los ttos
psicolgicos: Investigacin de Echebura, Corral, Garca y Borda:
Potenciacin entre la autoexposicin y el placebo en el tto de la agorafobia.
61

Este interaccin positiva puede relacionarse con:


- La eficacia teraputica de la exposicin.
- Con la atribucin de gran eficacia teraputica, por parte de los pacientes, a
un tto percibido como completo o doble.
Posibles efectos negativos de la farmacoterapia sobre las terapias
psicolgicas:
- Los pacientes pueden hacerse ms dependientes y asumir un papel ms
pasivo, as como adoptar actitudes mgicas ante los frmacos.
- Los pacientes atribuyen ms fcilmente la mejora a los frmacos que a la
terapia psicolgica. Casi todas las personas tienen un sobreaprendizaje en
relacin con el efecto beneficioso de los frmacos No se favorece el
esfuerzo por adquirir estrategias de afrontamiento activas para hacer frente
a la ansiedad, y puede ser ms fcil la recada al dejar el frmaco.
- Disociacin farmacolgica o de interacciones negativas, es decir puede la
medicacin interferir en el aprendizaje de tareas psicolgicas realizadas
bajo su influencia?. Los resultados no son concluyentes.
- Los pacientes con trastornos de personalidad pueden adoptar conductas de
rechazo (paranoides o evitadores) o de dependencia (en los dependientes)
ante la medicacin.
Requisitos de un buen tto combinado:
1. Slo deben combinarse 2 ttos cuando uno se haya demostrado insuficiente.
2. Slo deben combinarse 2 ttos desde el inicio de la terapia, si la decisin
est fundamentada en la investigacin previa.
3. El plazo de 6 semanas de espera para la verificacin del efecto de los
antidepresivos, es tambin vlido para la actuacin de la terapia de
conducta.
4. Si despus de ese plazo no hay mejora, debe cambiarse el tto o
combinarlo.
5. El paciente debe ser copartcipe de la toma de decisiones.
6. Si se va a triangular la intervencin (2 terapeutas distintos para cada uno de
los ttos), debe comentarse el caso con el segundo terapeuta.
APLICACIONES CLNICAS DE LOS TRATAMIENTOS COMBINADOS
En algunos trastornos, se ha demostrado la potencialidad teraputica de los
ttos combinados.
DEPRESIN
-

El tto farmacolgico desempea un papel fundamental en los casos


graves con depresiones psicticas o con melancola involutiva (menos
implicacin con mecanismos psicolgicos).
62

La terapia conductual-cognitiva es especialmente til en depresiones


psicgenas y en los casos no muy graves, o en fases avanzadas del tto (la
mejora del estado de nimo permite la recuperacin de las habilidades
cognitivas y el establecimiento de una relacin teraputica adecuada).
En las terapias combinadas, los psicofrmacos mejoran los sntomas
psicofisiolgicos (sueo, inapetencia, etc.); La terapia cognitiva, los
sntomas cognitivos (culpabilidad, baja autoestima, etc.).
El nmero de recadas tiende a ser menor en el caso de ttos combinados al
cabo de 1 ao (Miller, Norman y Keitner).

Alternativa:
Tratamiento inicial con frmacos en la fase aguda de la depresin, y
posterior introduccin de la terapia cognitivo conductual, para facilitar la
recuperacin y hacer frente a las recadas (reducir la sintomatologa residual,
desarrollar estrategias de prevencin de recadas, y mejorar la calidad de vida
global del paciente).
En general, el tto farmacolgico no interfiere negativamente en la terapia
conductual. Al contrario, facilita el aprendizaje al mejorar el rendimiento
general.
Los ttos psicolgicos son ms efectivos en pacientes sin trastornos de
personalidad. En caso contrario, estn ms indicados los antidepresivos.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Los frmacos ms investigados han sido:
- Agorafobia/trastorno de pnico: Antidepresivos tricclicos (imipramina) y
benzodiacepinas (alprazolam).
- TOC: Antidepresivos tricclicos (clorimipramina) y, ms recientemente los
ISRS (fluoxetina y fluvoxamina).
El inters de un tto combinado deriva de la posible accin sinrgica de una
terapia de exposicin, orientada a los objetivos conductuales (de evitacin y
rituales), y farmacolgica orientada a las alteraciones del nimo (disforia,
pnico, obsesividad).
La terapia de exposicin es el tto de eleccin en la agorafobia y el TOC, pero
parece potenciarse con la adicin de los frmacos antidepresivos.
En cuanto al mantenimiento de los resultados a largo plazo, existe una
interaccin positiva entre la exposicin y el placebo.
TRASTORNO DEL PNICO
-

El tto cognitivo conductual (reestructuracin cognitiva con la


exposicin a los estmulos interoceptivos), es ms potente y con menor
tasa de abandonos que los ttos farmacolgicos, y que los ttos combinados
(con antidepresivos y benzodiacepinas), sin que hay diferencias entre stos
63

ltimos. Pero, el haber estado medicado con benzodiacepinas, durante un


periodo prolongado, resulta ser un predictor negativo de xito teraputico.
-

La utilizacin de la terapia conductual-cognitiva, para la interrupcin


escalonada de un tto prolongado con benzodiacepinas, puede facilitar la
consecucin del objetivo teraputico, y una mejor adaptacin a la vida
cotidiana.

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC)


-

La exposicin con prevencin de respuesta es el tto de eleccin, sobre


todo cuando hay rituales. Pero resulta poco adecuada para reducir el estado
de nimo deprimido.

La adicin de la terapia cognitiva, para reducir las expectativas irracionales


de lo que puede ocurrir por no ejecutar el ritual, facilita a veces el
cumplimiento de las prescripciones teraputicas.

La clorimipramina (antidepresivo ms utilizado), tiene un potente efecto


antidepresivo, pero reduce slo ligeramente la conducta ritualista.
Ventajas del frmaco: requiere poco esfuerzo y tiempo de dedicacin por
parte del paciente y del terapeuta.
Los antidepresivos, producen un tipo de respuesta teraputica en ste
trastorno, distinto al de la depresin:
a) Latencia de la respuesta farmacolgica muy alta (de 8-12 semanas).
b) Dosis requeridas mucho ms elevadas.
c) Porcentaje de respuesta teraputica en torno al 40-60%.

La exposicin con prevencin de respuesta puede ser ms efectiva que los


antidepresivos, en cuanto a recadas y tasas de abandono.

Comparacin de ttos (meta-anlisis de Van Balkom, Van Oppen,


Vermeulen): En la evaluacin externa no hay diferencias, pero, en la
autoevaluacin de los pacientes la exposicin y el tto combinado son
superiores a los antidepresivos.

64

FOBIA SOCIAL
-

El tto de eleccin es la terapia de exposicin y reestructuracin


cognitiva, quiz con la adicin de entrenamiento en habilidades sociales,
que resulta superior a slo frmacos.
La terapia combinada, tto conductual-cognitivo + psicofrmacos, no se ha
estudiado sistemticamente.

Frmacos utilizados: IMAOS y, ms recientemente los ISRS (fluoxetina) en


fobia social generalizada) y los betabloqueantes (propanolol) en fobia
social especfica (ansiedad de rendimiento o miedo escnico).
El tto farmacolgico puede actuar diferencialmente sobre los componentes
psicofisiolgicos de la ansiedad fbica y anticipatoria (taquicardia, temblor,
hiperventilacin, etc), y as facilitar la exposicin a las situaciones temidas.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA


Opciones teraputicas: Farmacoterapia (benzodiacepinas) y terapia
conductual-cognitiva (relajacin, exposicin, autoinstrucciones y distraccin
cognitiva).
-

En ambos casos se mejora la ansiedad pero, el tto conductual-cognitivo


es ms eficaz para la reduccin de las distorsiones cognitivas y para el
establecimiento de estrategias de afrontamiento adecuadas.

En la fase aguda, el tto con benzodiacepinas es muy efectivo pero presenta


2 problemas:
a) Si se elimina a corto plazo, las tasas de recada son muy altas.
b) Si se mantiene de forma duradera, existe riesgo de dependencia fsica y
psicolgica.

Tto combinado: La terapia de exposicin resulta el tto de eleccin, sin que la


adicin de benzodiacepinas suponga un valor aadido.
TRASTORNOS ADICTIVOS
ALCOHOLISMO
-

En las primeras fases del tto, cuando todava no ha hecho efecto el tto
psicolgico, las drogas interdictoras (disulfiram) (sustancias aversivas que
producen efectos desagradables en el organismo slo si se consume
alcohol), constituyen un apoyo a la sobriedad.
65

A medida que el programa cognitivo-conductual se muestra eficaz en le


desarrollo de estrategias de afrontamiento (de 1 a 3 meses despus), se
puede suprimir el disulfiram.

Actualmente se estudia la utilizacin de antagonistas opiceos


(naltrexona) para potenciar un tto conductual-cognitivo (enseanza de
habilidades y estrategias de mantenimiento del cambio), como forma de
prevencin de recadas.

DEPENDENCIA A OPICEOS
-

Programas de mantenimiento con antagonistas (naltrexona) (frmacos no


adictivos que bloquean los efectos reforzantes de los opiceos), se integran
con programas conductuales.
En la primera fase del programa, la neutralizacin de los efectos de la
herona mediante los antagonistas opiceos (naltrexona), controla las
conductas impulsivas y permite una actuacin de la terapia psicolgica.
En la segunda fase, cuando el tto psicolgico se ha integrado en forma de
autocontrol, se prescinde de la naltrexona.

ADICCIN A LA COCANA
Se utiliza desipramina, para mejorar el estado de nimo disfrico de los
pacientes, y tto cognitivo-conductual, para retener a los pacientes en el tto y
prevenir recadas.
PARAFILIAS (Exhibicionismo y Pedofilia)
-

Frmacos antiandrgenos (bloquean la sntesis de testosterona y reducen


el impulso sexual y las fantasas del sujeto). Slo son efectivos cuando los
sujetos tienen una activacin sexual elevada y no hacen uso de la violencia
en sus ofensivas sexuales.
Su utilizacin al comienzo del tto, puede facilitar es establecimiento de un
programa cognitivo-conductual integrado.

Tto cognitivo-.conductual, para aumentar la excitacin heterosexual


adecuada, desarrollar habilidades sociales apropiadas, y actuar sobre
situaciones conflictivas (soledad, estrs, depresin) que podran precipitar la
recada.

TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN

66

Estos trastornos constituyen el mejor ejemplo psicopatolgico de interaccin


entre procesos bioqumicos, psicolgicos y sociales.
BULIMIA NERVIOSA
-

El tto de eleccin es la terapia cognitivo-conductual (exposicin con


prevencin de respuesta, entrenamiento en habilidades y reestructuracin
cognitiva de la imagen corporal), con resultados a largo plazo y reducida
tasa de abandonos.

La adicin de psicofrmacos antidepresivos (desipramina y fluoxetina),


potencian los resultados de la terapia (sobre todo la irritabilidad y
preocupacin por la dieta), en algunas investigaciones.
En todo caso, los frmacos desempean un papel mucho ms importante
en la bulimia que en la anorexia, porque, adems de mejorar el estado de
nimo, actan a nivel de control de impulsos.

OBESIDAD
La terapia conductual-cognitiva es la terapia de eleccin, pues, aunque
cuando se combina con frmacos anorexgenos produce una prdida de peso
ms rpida, los pacientes tienden a atribuir esa prdida al frmaco, y
abandonan los hbitos conductuales aprendidos (control de la alimentacin,
ejercicio fsico, etc.).
ANOREXIA NERVIOSA
3 tipos de tratamiento:
1. Mdico: Hospitalizacin, alimentacin supervisada, psicoterapia familiar,
etc.
2. Conductual-Cognitivo: Orientado al reforzamiento del aumento de peso y
al a modificacin de la imagen corporal.
3. Farmacolgico: Amitriptilina, Clorimipramina, Litio, L-Dopa, etc.
La terapia de conducta (ms conductual que cognitiva), junto con un tto
farmacolgico en rgimen de hospitalizacin, parece ser el tto de eleccin.
TRASTORNOS POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD
Los estimulantes (metilfenidato), que mejoran los procesos atencionales y la
inquietud psicomotriz, resultan superiores a la terapia de conducta y a la terapia
cognitiva (autoinstrucciones), pero pueden tener efectos secundarios.

67

La terapia combinada farmacolgica-conductual (ms conductual que


cognitiva), consigue una mejora ms intensa a largo plazo en la conducta
social y en el rendimiento acadmico (no en el estudio de Ialongo, Horn y
Pascoe).
OTROS TRASTORNOS POCO ESTUDIADOS
Insomnio primario
La terapia combinada (conductual + triazolam) se muestra superior al tto
farmacolgico slo.
Esquizofrenia:
Los neurolpticos (haloperidol) en la primera fase, actan slo sobre la
sintomatologa positiva (alucinaciones, ideas delirantes, etc.).
Sobre los sntomas negativos (apata, retraimiento social, empobrecimiento
emocional, empobrecimiento emocional), la terapia de conducta (habilidades
conductuales con el paciente, accin psicoeducativa familiar) en una segunda
fase, puede resultar eficaz (reduccin de hasta un 63% de la dosis de
neurolpticos.
Dos factores limitan la TC en ste cuadro clnico:
1. El comportamiento impredecible e incluso agresivo de los esquizofrnicos.
2. La falta de comunicacin y la incapacidad para hablar sobre sus
sentimientos y pensamientos.
UN EJEMPLO DE INTERACCIN: LA TERAPIA DE EXPOSICIN Y LOS
FRMACOS EN EL TRATAMIENTO DE LA AGORAFOBIA
La agorafobia es el trastorno de conducta en el que se cuenta con mayor
evidencia emprica sobre la eficacia de ttos psicolgicos y farmacolgicos,
slos o combinados.
ESPECIFICIDAD TERAPUTICA

Los antidepresivos producen un efecto de amplio espectro sobre los


sntomas fbicos (depresin, pnico, ansiedad, irritabilidad), pero slo
mientras dura el tto.
La exposicin acta de forma ms especfica, especialmente en los
sntomas agorafbicos (evitacin).

INTENSIDAD TERAPUTICA
Similar en ambos tipos de tto.
68

La relacin social y la adaptacin laboral mejoran inequvocamente con la


exposicin.
La accin de los psicofrmacos no es concluyente.

PLAZO ENTRE COMIENZO DE TTO Y MEJORA


Vara en funcin de la medicacin.
Antidepresivos Los efectos secundarios comienzan de forma inmediata;
Los beneficios teraputicos a las 2-3 semanas y alcanza su mximo
potencial a las 12 semanas.
Benzodiacepinas Beneficios y efectos secundarios en minutos u horas;
La mejora puede seguir aumentando en las semanas siguientes.
Tto de exposicin Se consigue la habituacin tras las primeras
sesiones, aunque la ejecucin del programa completo, puede requerir
semanas o meses.
DURACIN DE LOS EFECPOS TERAPUTICOS

La exposicin produce unos efectos duraderos a largo plazo.


Su efecto depende de la dosis: A mayor cantidad de exposicin y mayor
diversidad de situaciones tratadas, mayor tasa de mejora mantenida a largo
plazo.
Las recadas podran ser tratadas con breves sesiones de
recondicionamiento de exposicin.

Los frmacos (antidepresivos y benzodiacepinas) producen mejora a corto


plazo, con recadas rpidas tras su interrupcin (ms lentas en los
antidepresivos).
La prescripcin de psicofrmacos ilimitada en el tiempo, necesita ser
justificada con resultados a largo plazo, aspecto sobre el que no se dispone
de conocimientos rigurosos.

COSTES, EFECTOS SECUNDARIOS, RECHAZOS Y ABANDONOS

Los psicofrmacos presentan efectos secundarios segn la medicacin


utilizada que pueden ser leves (somnolencia, sequedad de boca,
sudoracin, temblor de manos, estreimiento, visin borrosa y anorgasmia)
o ms graves aunque menos frecuentes (complicaciones cardiacas de los
antidepresivos y farmacodependencia de las benzodiacepinas.

El efecto secundario de la exposicin es la ansiedad generada ante las


tareas prescritas.

69

Los rechazos y abandonos son ms frecuentes en los ttos farmacolgicos


(40%) que en la exposicin (25%).
INTERACCIONES CON OTROS TTOS

Los antidepresivos y la terapia de exposicin pueden tener efectos


sinrgicos de potenciacin, sobre todo cuando el paciente presenta ataques
de pnico o estado de nimo disfrico.

Los ansiolticos en dosis altas y la exposicin, interactuan de forma


negativa debido a la interferencia del aprendizaje bajo ele efecto de los
ansiolticos.
No se conoce el tipo de interaccin cuando las dosis son bajas, ni cuando
se consumen en momentos distintos a las tareas de exposicin (noche).

BALANCE DE LAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS


Aunque los frmacos son fciles de prescribir por el terapeuta, y fciles de
consumir por el paciente, con poca dedicacin de tiempo y su precio no suele
ser alto, las recadas tras su interrupcin y los efectos secundarios a largo
plazo, no los hacen recomendables como primera lnea de tto de la agorafobia.
Los antidepresivos, pueden potenciarse con el tto de exposicin.
Las benzodiacepinas no desempean un papel relevante en el tto de la
agorafobia.

TEMA 6: FOBIAS ESPECFICAS


INTRODUCCIN
En las fobias especficas, como consecuencia de la exposicin a un estmulo
fbico especfico, se produce una respuesta inmediata de ansiedad, que
puede llegar incluso al ataque de pnico (en los nios, la ansiedad puede
manifestarse mediante lloros, rabietas, inmovilidad, etc).
Los adultos reconocen que su miedo es excesivo.
Las situaciones fbicas son evitadas o soportadas con ansiedad o malestar
intensos.
El DSM-IV reconoce 5 tipos de fobias especficas:
a) Animal: Los animales ms temidos son las serpientes, araas, insectos,
gatos, ratones y pjaros.
70

b) Ambiente natural: Tormentas, viento, altura, agua, oscuridad.


c) Sangre/inyecciones/dao: Visin de sangre/heridas, recibir inyecciones u
otras intervenciones invasivas.
d) Situacional: Transportes pblicos, tneles, puentes, aviones (volar),
ascensores, coches (conducir, viajar), lugares cerrados.
e) Otros: Situaciones que pueden conducir a atragantamiento, vmito o
adquisicin de una enfermedad (SIDA, cncer), fobia a los espacios, miedo
de los nios a los ruidos fuertes y a las personas disfrazadas.
Los tipos ms frecuentes de mayor a menor son: situacional, ambiente natural,
sangre/inyecciones/dao y animal.
Edad de comienzo y curso
Animales: 7 aos.
Sangre: 9 aos.
Dental y alturas: 12 aos.
Claustrofobia: 20 aos.
Las fobias de tipos ambiente natural suelen comenzar en la infancia.
En los varones suele haber una importante disminucin de las fobias en la
adolescencia.
En los adultos, el trastorno tiende a ser crnico a no ser que se reciba algn tto
(remisin espontnea alrededor del 20%).
Las fobias especficas representan slo el 15% de los trastornos fbicos.
Los fbicos especficos que demandan tto difieren de los que no lo hacen:
presentan mltiples fobias y ataques de pnico asociados.
Frecuencia
La mayora de los fbicos especficos son mujeres (el miedo y la evitacin de
las situaciones temidas son socialmente mucho ms admitidos en las mujeres):
70% en la prevalencia vital, 75% en la anual, y 80% en la mensual.
Por fobias concretas:
- Tipos animal, situacional y ambiente natural: 75-90% (55-70% altura).
- Sangre/dao/inyecciones: 55-70%.

71

Problemas asociados
A diferencia de las otras fobias, los problemas psicopatolgicos asociados
a las fobias especficas son mnimos.
Sin embargo, segn el "National Comorbidity Survey", el 83% de los que son o
han sido diagnosticados de fbicos especficos, presentan o han presentado
uno o ms trastornos psicopatolgicos: depresin mayor (42%), distimia (16%),
fobia social (44,5%), agorafobia (27%), TEP (20%), TAG (16%), T. de pnico
(15%), dependencias (38%), abusos (16%)
En los nios se asocia a trastorno de ansiedad por separacin y con el antiguo
trastorno de hiperansiedad.
MODELO EXPLICATIVO
Se han propuesto 3 MODOS DE ADQUISICIN DE LAS FOBIAS
ESPECFICAS:
1. Condicionamiento clsico:
Aunque es lo menos frecuente, una persona ha podido tener una o ms
experiencias negativas directas con estmulos que tienen alta probabilidad
de convertirse en fbicos. La severidad y frecuencia de stas experiencias,
son importantes en el desarrollo de las fobias especficas.
No todos los estmulos tienen la
propiedades fbicas:

mismas probabilidad de adquirir

Teora de la preparacin biolgica expuesta por Fernndez y Luciano:


Se adquiere ms fcilmente el miedo a los estmulos que han
representado filogenticamente una amenaza a la supervivencia de la
especie, ya sea por ataque o por contagio de enfermedad..
Esta teora requiere que el estmulo potencialmente fbico se asocie, al
menos una vez, con una experiencia aversiva.
Explicacin no asociativa de Menzies y Clarke: Dados ciertos
procesos madurativos y experiencias normales de desarrollo, existen
muchos estmulos que generan miedo en muchas personas al primer
encuentro, sin necesidad de ningn aprendizaje asociativo, directo o
indirecto.
Esta explicacin no descarta que haya miedos que puedan ser
adquiridos asociativamente.

La respuesta de miedo se debilita cuando hay exposiciones repetidas y no


traumticas a las situaciones temidas (habituacin).
Las fobias pueden volver a surgir (deshabituacin) tras acontecimientos
estresantes severos y ciertos trastornos fisiolgicos.
72

2. Aprendizaje vicario: La persona puede haber visto a otros, en vivo o


filmados, tener experiencias negativas o mostrar miedo en las situaciones
potencialmente fbicas.
3. Transmisin de informacin amenazante: Avisos de los padres sobre lo
peligrosos que son ciertos animales, informacin sobre accidentes areos,
etc.
Es ms probable que se genere un miedo intenso cuando se combinan 2 o ms
modos de adquisicin de las fobias inflacin o reevaluacin del estmulo
incondicionado (una experiencia negativa directa, puede tener ms impacto,
si existen experiencias significativas previas de aprendizaje observacional y/o
de transmisin de informacin amenazante).
Recientemente, Barlow ha propuesto una va de adquisicin que implica un
proceso de asociacin errnea a partir de la experiencia de falsas
alarmas: se experimenta pnico, ansiedad o sensaciones somticas, en ciertas
situaciones no peligrosas que pasan a suscitar miedo o alarma aprendida; pero
la alarma inicial ha sido provocada por acontecimientos estresantes que la
persona no ha sabido manejar, o por otros factores (problemas mdicos,
hormonales, hipoglucemia, etc).
Algunos consideran ste proceso como un ejemplo de Condicionamiento
Clsico en el que el estmulo neutro se asocia con una respuesta corporal
intensa negativamente valorada (no con un EI doloroso o traumtico).
Las fobias especficas podran aparecer en personas sin condiciones
predisponentes, si las experiencias negativas o las reacciones de alarma son
particularmente extremas.
Sin embargo, se cree que se requiere adems la interaccin con otras
condiciones:
Vulnerabilidad biolgica Hipersensibilidad neurobiolgica al estrs
genticamente determinada (los familiares afectados tienden a compartir la
vulnerabilidad ansiosa, pero no el tipo de fobia o estmulo temido, con
excepcin de la fobia a la sangre).
Vulnerabilidad psicolgica Sensacin de que las situaciones
amenazantes y/o las reacciones a las mismas, son impredecibles e
incontrolables, basndose en la experiencia pasada.
Causas:
- Ausencia de una historia de experiencias previas de control en las
situaciones temidas, o de experiencias previas no aversivas con los
estmulos potencialmente fbicos (inhibicin latente).
- Experiencia o informacin negativa previa sobre los estmulos temidos.
- Estilo educativo sobreprotector de los padres.
- Sucesos traumticos en la infancia (abuso sexual, maltrato fsico).
73

Ciertos rasgos de personalidad (dependiente, lmite).


Abuso/dependencia de alcohol actual o reciente.
Trastornos psiquitricos.
Acontecimientos vitales previos a la experiencia negativa (muerte de un
familiar, enfermedad grave).

Susceptibilidad a la ansiedad Miedo a los sntomas de la ansiedad


basado en creencias de que stos sntomas tienen consecuencias nocivas.
En el caso de los fbicos a los animales "repugnantes", y quiz en los
fbicos a la sangre, otro factor sera la susceptibilidad al asco, operativizada
como disposicin a comer ciertos alimentos "contaminados".

Una vez generada la expectativa ansiosa o ansiedad anticipatoria, que implica


una sobreestimacin de la probabilidad y aversividad de aquello que se teme,
se lleva a cabo una hipervigilancia automtica hacia el posible encuentro con
los estmulos temidos.
Ambos factores, junto con la percepcin de carencia de recursos para afrontar
la situacin y el miedo, conllevan la evitacin de las situaciones temidas. Esta
conducta de evitacin es reforzada negativamente (previene la ansiedad e
impide la supuesta ocurrencia de consecuencias aversivas).
La fobia puede ser tambin reforzada positivamente (atencin, cuidados,
satisfaccin de las necesidades de dependencia).
El nivel de ansiedad experimentado en la situacin, depender de:
- Las caractersticas del estmulo fbico (si un perro est suelto o atado).
- Del grado en que el escape del mismo est impedido.
- De la presencia de seales de seguridad (personas de confianza).
- De otros factores (estado de nimo de la persona).
La fobia produce interferencias con el funcionamiento laboral, acadmico,
familiar, social o de ocio de la persona, lo que conduce a la bsqueda de ayuda
para reducirla o eliminarla.
EVALUACIN
Se aconseja llevar a cabo una evaluacin multimtodo.
ENTREVISTA

"Entrevista para los trastornos de ansiedad", segn el DSM-IV (ADIS-IV) de


Di Nardo, Brown y Barlow: Dura unas 2 horas. Incluye preguntas sobre cada
trastorno de ansiedad que no son nicamente diagnsticas, punta sobre la
gravedad de los trastornos. Contiene tambin tems que muestrean los
74

trastornos del estado de nimo, trastornos somatoformes, relacionados con


sustancias psicoactivas, trastornos psicticos y problemas mdicos.
Adaptacin: "Entrevista para los trastornos de ansiedad en Nios" (ADIS C)
de Silverman.

"Entrevista sobre miedos, estrategias y respuestas de los hijos" de


Pelechano: Es una entrevista estructurada para miedos infantiles.
"Entrevista esquemtica para problemas infantiles" (no solo miedos) de
King, Hamilton y Ollendick.
"Entrevista sobre el miedo a volar" de Rubio, Cabezuelo y Castellano.

Con la entrevista clnica debe obtenerse informacin sobre los siguientes


aspectos:
a) Situaciones temidas o evitadas.
b) Conductas problemticas a nivel cognitivo (expectativas de peligro), motor
(evitacin, conductas defensivas), autnomo (palpitaciones) y emocional
(miedo), incluyendo su intensidad, frecuencia y duracin.
c) Condiciones que agravan o reducen el problema.
d) Variables situacionales o personales que mantienen las conductas
problemticas.
e) Interferencia del problema en la vida, trabajo, estudios, etc.
f) Historia y fluctuaciones del problema.
g) Intentos realizados para superar el problema y resultados logrados.
h) Motivacin, expectativas y objetivos del sujeto.
i) Recursos y limitaciones del sujeto.
j) Otros problemas que pueda presentar el sujeto.
CUESTIONARIOS Y AUTOINFORMES
Es frecuente emplear un inventario general de miedos, un cuestionario dirigido
a la fobia especfica del sujeto y el termmetro del miedo.
Otros cuestionarios tiles son: El Inventario de Conducta Objetivo, la Jerarqua
individualizada de Situaciones Temidas y el Cuestionario de Interferencia.

"Inventario de Reconocimiento de Miedos III" de Wolpe y Lang: Lista de 108


estmulos potencialmente ansigenos. El sujeto debe valorar el miedo que
le producen mediante una escala de 0 a 4 puntos.
Versiones:
- De 122 tems de Mndez y Maci.
- De 88 tems de Wolpe.
- De 72 tems de Comeche, Daz y Vallejo.

75

"Inventario Revisado de Exploracin de Miedos para Nios" de Ollendick: 80


elementos en los que el nio (7-16 aos) debe valorar, segn una escala de
nada/algo/mucho, el miedo que le da cada uno.
Factores que pueden derivarse: fracaso y crtica, lo desconocido, daos
menores y animales pequeos, peligro y muerte, miedos mdicos.
Adaptacin espaola de Sandn.

"Inventario de Miedos" de Pelechano: Cuestionario en el que los padres y/o


profesores informan sobre la intensidad de los miedos de los nios de 4-9
aos (se ha aplicado hasta los 14). Consta de 100 103 tems. Escala de
nada/algo/mucho.

"Cuestionario de Miedos" de Marks y Mathews.


Proporciona 4 medidas:
1. Nivel de evitacin (0-8), respecto a la fobia o miedo principal del sujeto.
2. Puntuacin total del nivel de evitacin de 15 situaciones, que se dividen
en 3 subescalas de 5 tems cada una: agorafobia, fobia social y fobia a
la sangre/inyecciones/dao.
3. Escala de Ansiedad-Depresin: 5 tems en los que el sujeto valora su
nivel de preocupacin (0-8) respecto a 5 problemas no fbicos comunes
en los sujetos fbicos.
4. Medida global de los sntomas fbicos: Valora de 0-8 el grado de
incapacitacin producido por los sntomas.

"Inventario de Conductas-Objetivo": Cuestionario individualizado en el que


el sujeto especifica 5 conductas que le gustara realizar y que supondran
una mejora significativa en su vida cotidiana.
Para cada conducta se valora: el grado de dificultad (1-10), medida en que
se evita (1-6) y el miedo que produce (1-6).

"Jerarqua individualizada de situaciones Temidas": 10-15 tems


(representativos de las situaciones temidas por el sujeto y que cubran sus
diferentes niveles) y escalas de 0-8, 0-10 y 0-100, para valorar la ansiedad
producida por cada situacin y el grado en que se evita.
til de cara a la planificacin del tto.

"Cuestionario de Interferencia": Escalas de 0-8, 0-10 y 0-6 en las que el


sujeto valora la interferencia producida por sus problemas en su vida en
general o en reas ms especficas.

"Cuestionario de Mutilacin" de Klerman: Consta de 30 tems de verdaderofalso, y mide miedo/asco a la sangre/inyecciones/dao o a la mutilacin.

76

"Cuestionario de Miedos Mdicos" de Thorndike y Walls: 70 tems,


valorados de 1 a 5 segn el grado en que se experimenta miedo ante
situaciones de tipo mdico.
Limitacin: No incluye tems de asco o repugnancia.

"Cuestionario de Evitacin Mdica" de Kleinknecht, Thorndike y Walls: 21


tems valorados de 1 a 5, segn la medida en que se evita el tto mdico,
debido al miedo.
3 factores identificados: enfermedad grave, recibir inyecciones o
extracciones de sangre y por razones econmico-logsticas.

"Inventario de Miedo Dental" de Kleinknecht, Klepac y Alexander: 20 tems,


relacionados con aspectos atemorizantes de la situacin dental, valorados
en una escala de 5 puntos.
Se identifican 3 factores:
a) Estmulos dentales especficos (vista o sonido del torno).
b) Respuesta fisiolgica al tto dental (taquicardia, etc.).
c) Anticipacin ansiosa del tto dental (concertar una cita).

Otros cuestionarios especficos: "Cuestionario de Exploracin de Miedos


dentales para Nios", "Cuestionarios de Cogniciones dentales",
"Cuestionario de Miedo a las Araas", o "Cuestionario del Miedo a Volar".

"Lista de Verificacin Conductual para Nios" de Achenbach: Para valorar


otras posibles reas problemticas en los nios de 4-16 aos. Versiones
para padres y para maestros.
Se obtienen 3 puntuaciones globales:
a) Puntuacin total.
b) Problemas de internalizacin.
c) Problemas de externalizacin.
Puntuaciones sobre problemas ms especficos: Retraimiento, quejas
somticas, ansiedad/depresin, problemas sociales, de pensamiento, de
atencin, sexuales, de delincuencia, de conducta agresiva.
Tiene en cuenta el sexo, la edad y los procesos madurativos.

Otros cuestionarios ms situacionales (menos retrospectivos): Evalan el


miedo que se experimenta justo antes y/o durante la situacin temida:

"Termmetro del Miedo" de Walk: Escala de 0-10 puntos (de ausencia a


miedo extremo). Una versin es la Escala de Unidades Subjetivas de
Ansiedad (de 0-100).

77

"Inventario de Estado de Ansiedad" de Spielberger, Gorsuch y Lushene: 20


tems para preguntar al sujeto cmo se ha sentido en una situacin
determinada.
"Tcnica de Listado de Pensamientos" de Cacioppo y Petty: El sujeto tiene
que enumerar en pocos minutos, los pensamientos que ha tenido antes,
durante y despus de la situacin temida.
AUTORREGISTROS
Poco empleados en ste tipo de fobias pero, permiten recoger informacin en
el medio natural, sobre la conducta de inters, sus antecedentes y sus
consecuentes.
OBSERVACIN
Poco factible por motivos econmicos.
Alternativa: que un familiar o amigo haga de observador (en vez del terapeuta).
Ejemplo de observacin objetiva en medios naturales:
"Escala de Valoracin del Perfil Conductual" de Melamed: 27 conductas cuya
ocurrencia es registrada por un observador externo en intervalos de 3 minutos:
- 4 conductas del nios al separarse de la madre.
- 21 conductas durante la intervencin dental.
- 2 conductas del dentista.
Los tests de evitacin o aproximacin conductual a la situacin o estimulo
temido, generalmente, implican una observacin en situaciones artificiales.
Se puede medir: distancia al objeto temido, tiempo que se permanece en la
situacin, intensidad tolerada, nmero de actividades gradualmente ms
difciles que se es capaz de hacer, total o parcialmente.
Durante el test de aproximacin pueden emplearse escalas de valoracin por
jueces (o por el terapeuta).
ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO
Las fobias especficas suelen ser ms fciles de tratar que la agorafobia y que
la fobia social, con excepcin de la claustrofobia y la fobia a conducir.
Es posible conseguir resultados notables, hasta en una sola sesin, con ciertas
fobias especficas y bajo determinadas condiciones.
Con el tto conductual se consiguen que mejoren el 75-85% de los fbicos
especficos, aunque, cuando existen varias fobias, se da poca generalizacin a
las no tratadas.
La ganancia lograda se mantiene en seguimientos de 3-5 aos, y el porcentaje
de recadas es bajo (4%).
CONCLUSIONES DE LAS REVISIONES REALIZADAS:
78

En general, el tto ms eficaz es la exposicin en vivo, en concreto para la


fobia a la sangre, inyecciones, intervenciones dentales, animales, lugares
cerrados, volar, alturas y atragantamiento.
Explicaciones propuestas:
a) Extincin de las respuestas condicionadas de ansiedad.
b) Habituacin de la activacin fisiolgica.
c) "Endurecimiento" neuroqumico (disminucin de la transmisin
noradrenrgica en el cerebro).
d) Procesamiento
emocional
(cambio
en
las representaciones
emocionales).
e) Aumento de las expectativas de autoeficacia.
f) Aumento de las expectativas de mejora.
g) Disminucin de las cogniciones negativas o interpretaciones
amenazantes.
El modelado participante tambin es eficaz, pero incluye exposicin en
vivo, y sta no parece potenciarse por el modelado.
La exposicin imaginaria y la desensibilizacin sistemtica son menos
eficaces que la exposicin en vivo y necesitan ser complementadas con
prctica en la vida real, no se est seguro de lo que el sujeto imagina y,
algunos sujetos son incapaces de imaginar claramente las escenas.
Las tcnicas en imaginacin pueden ser tiles:
1. Cuando se quiere trabajar con cualquier tipo de situacin, incluidos
eventos internos.
2. Cuando el sujeto tiene ansiedad excesiva y no se atreve, de entrada,
con la exposicin en vivo.
3. Cuando trabajar en vivo es difcil, impracticable o antieconmico
(tormentas, vuelos).
Alternativa:
Exposicin mediante ayudas audiovisuales o mediante realidad virtual
(crear por ordenador, estmulos o situaciones que simulan experiencias
reales de un modo vvido, al tiempo que se logra que lo que el sujeto ve u
oye, sea influido por lo que hace).
La exposicin en vivo requerir frecuentemente ser complementada con:

Provisin o bsqueda de informacin y correccin de creencias


errneas: Por ejemplo, un sujeto con claustrofobia, puede creer que el
aire de un lavabo no durar ms de 1 hora.
79

Entrenamiento en habilidades para manejar el objeto o situacin


temido: Por ejemplo en el caso de miedo a los gatos, cmo acariciarlo,
cogerlo, etc.

Entrenamiento en estrategias para manejar el miedo a los sntomas:


Por ejemplo, tensin aplicada para contrarrestar la disminucin de la TA,
imaginar algo que produzca enfado o rabia y bajar la cabeza a las rodillas,
respiracin controlada, etc.
En general, las tcnicas cognitivas no potencian la exposicin en vivo.
Posibles excepciones: claustrofobia y fobia a las alturas.
La reestructuracin cognitiva:
- Puede reducir la ansiedad dental y preparar para intervenciones
odontolgicas.
- Resulta eficaz cuando, a pesar de la exposicin, persisten errores como
la sobrestimacin de la probabilidad de consecuencias aversivas y la
catastrofizacin.
La relajacin aplicada y la respiracin controlada, pueden ser tiles
cuando la respuesta predominante es la fisiolgica, pero no se sabe si
aumenta la eficacia de la exposicin.
El empleo de estrategias de afrontamiento, puede reducir el nmero de
rechazos y de abandonos del tto y disminuir el tiempo necesario de
exposicin.
Otras estrategias tiles en los nios: la comida, la risa, el enfado, el juego, y
la presencia de personas en quien confan (ejemplo de miedo a Drcula:
dibujo de Drcula mostrando enfado verbalmente y rompiendo y tirando el
dibujo).

Prevencin de respuesta:
- En fobia a la enfermedad, impedir la bsqueda repetida de consejo y
tranquilizacin de parte de los mdicos, pues produce slo un alivio
temporal y no ayuda a asumir la idea de que todos podemos caer
enfermos y morir.
- Otro ejemplo: Impedir las conductas defensivas durante la exposicin
(en fobia a atrangantarse, pedir al paciente que no tosa, escupa o beba
durante las comidas).

Modelado:
- Modelado participante: Combinacin de modelado y de exposicin en
vivo.
Especialmente til en las fobias e tipo animal y de tipo ambiente natural.
- Modelado simblico o filmado puede ser beneficioso en la preparacin
para intervenciones mdicas, junto con informacin, relajacin y
distraccin (ineficaz con pacientes veteranos en los que incluso puede
tener efecto de sensibilizacin).
80

Contexto ldico de la aplicacin de la tcnica de exposicin en el caso


de nios pequeos:
Tcnica de las escenificaciones emotivas de Mndez y Maci: Combina
el modelado en vivo, la exposicin gradual en vivo y el reforzamiento
positivo en un contexto ldico.
Especialmente adecuado en nios de 3-8 aos.
Eficaz en el postratamiento y seguimiento a 6 meses en diversos tipos de
fobias especficas: oscuridad, ruidos intensos, animales, inyecciones y
fogones encendidos (Leer apndice 1 pg 213).

Reforzamiento de las conductas de exposicin a las situaciones


temidas:
El reforzamiento puede ser social, actividades preferidas y/o reforzadores
materiales.

Posibilidad de controlar el estmulo temido:


Ejemplo: Que el sujeto tenga la posibilidad de detener el torno mediante
alguna seal previamente acordada.

Colaboracin con otras personas significativas en la aplicacin del tto


global:
Especialmente importante en nios.
Estas personas proporcionan informacin, sirven de modelos, ayudan a la
exposicin, refuerzan los progresos y evitan comportamientos que
mantienen el problema.

TRATAMIENTO de las fobias especficas en UNA SOLA SESIN, propuesto


por st:
Sesiones de hasta 3 horas, con buenos resultados, tanto en el postratamiento
como en el seguimiento al cabo de varios aos.
Las fobias para las que ha sido probado el tto son: animales, inyecciones,
tormentas y comer alimentos slidos.
Otras fobias en las que poda ser adecuado: alturas, ascensores, oscuridad y
sangre/inyecciones/dao.
Excepciones: Fobia a volar, claustrofobia y fobia a conducir.

Los pacientes deben cumplir las siguientes caractersticas:


- Presentar una fobia monosintomtica no conectada con otros problemas.
- Estar suficientemente motivado como para tolerar un posible alto grado de
ansiedad durante largo tiempo.
- No obtener ninguna consecuencia positiva de su fobia.

81

Que no haya ninguna consecuencia negativa predecible si su fobia es


superada.

El tto consiste en exposicin en vivo combinada, cuando es preciso, con


modelado.
La exposicin es prolongada, sin escape y procede gradualmente.
La sesin termina cuando la ansiedad se reduce un 50% o desaparece.
El modelado sigue las pautas del modelado participante.
La duracin del tto suele llevar como mximo una maana o tarde (unas 3
horas).
El tiempo medio es de 2 horas (amplitud habitual: entre 45 minutos y 3 horas).
Segn otros autores, es necesario ms de una sesin, especialmente si la fobia
es a las tormentas, ruidos, sangre/inyecciones/dao o tragar.
Debido a que durante la sesin los pacientes hacen cosas que antes nunca
haban realizado, pueden experimentarlo como algo irreal, por ello, las
sesiones se graban y se ofrece a los pacientes la posibilidad de volver a verlas
1-2 semanas despus.
Terminada la sesin, se discute la necesidad no slo de no escapar ni evitar las
situaciones fbicas, sino de aprovechar las oportunidades para seguir
practicando, y aumentar la confianza en uno mismo, para manejar los
estmulos fbicos.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO
GUAS PRCTICAS PARA LA EXPOSICIN EN VIVO, a partir de las
investigaciones con poblacin anloga:

Llegar a un acuerdo con el sujeto sobre la conceptualizacin del


problema y el tto a aplicar, siendo justificado y descrito (no implica
explicar ya situaciones muy atemorizantes de exposicin).

Se aconseja que la exposicin sea gradual (la inundacin no es


recomendable en nios), e ir avanzando lo ms rpido que el paciente
tolere, hacia situaciones muy ansigenas y totalmente evitadas, aunque sin
abrumarle con ansiedad o pnico inmanejables.
La jerarqua de exposicin puede elaborarse entera desde el principio, o por
partes, segn avanza la intervencin. Esto ltimo es ms recomendable
debido a que:
- Es probable que una jerarqua completa inicial deba modificarse ms
adelante.
- Puede ser difcil para el sujeto elaborar el extremo amenazante de la
jerarqua.
82

Que el terapeuta mencione ciertos pasos finales puede producir rechazo


del tto.
La mayora de las jerarquas constan de 10-20 pasos.

Los pasos deben ser especficos; Las situaciones temidas/evitadas


deben ser pertinentes y significativas para el sujeto.
Antony y Barlow aconsejan que los pacientes lleguen a hacer en la situacin
fbicas ms que lo que la mayora de gente sin miedo estara dispuesta a
hacer, con la condicin de que no sea peligroso (sostener una serpiente con
las manos), as, se experimentar menos miedo en situaciones menos
extremas de la vida diaria (no ha sido demostrado).
Al elaborar los pasos, tener en cuenta los factores que influyen en el
miedo/evitacin (tamao, ruidos, movimientos del avin, etc.).

Se aconseja practicar los ms frecuentemente que se pueda.


El espaciamiento de las sesiones de exposicin (diaria contra semanal y sin
autoexposicin) no parece importante, al menos cuando se combina con
estrategias de afrontamiento (st ha comprobado que una exposicin
masiva en una sola sesin funciona tan bien como 5 sesiones espaciadas).

Algunos clnicos aconsejan la autoexposicin.


En situaciones difciles, puede ser acompaado por el terapeuta, familiar o
amigo, pero, al final, el sujeto debe completar por lo menos 2 prcticas l
solo en la misma situacin, lo que evita la dependencia y favorece las
expectativas de autoeficacia.
Al menos en las fobias a los animales, la exposicin asistida es ms eficaz
que la autoexposicin.
Se aconseja que el terapeuta acompae al sujeto cuando:
1. No se atreva a comenzar la autoexposicin en vivo.
2. Se quede bloqueado en un momento dado del tto.
3. Cumpla regularmente con la autoexposicin, pero su ansiedad no se
reduzca.

En las exposiciones en las que el sujeto sea asistido por un compaero,


ste deber servir como modelo, reforzarle, alentarle a centrar su atencin
en la actividad, tranquilizarle, animarle a utilizar estrategias de
afrontamiento, etc.
Para hacerlo correctamente, necesitar comprender y compartir la
justificacin del tto y ser entrenado (observar alguna exposicin asistida por
el terapeuta).

Las tareas de autoexposicin son ms amenazantes que las realizadas


con compaa.
83

Para facilitar su cumplimiento se llevar a cabo una planificacin de comn


acuerdo entre paciente y terapeuta. Se aconseja que el paciente lo lleve por
escrito y que complete un autorregistro de las autoexposiciones. Conviene
favorecer la mxima iniciativa por parte del sujeto en la eleccin de las
situaciones a practicar, especialmente al avanzar el tto.
Las tareas realizadas deben ser revisadas en la siguiente sesin, y el
paciente debe recibir realimentacin y refuerzo.

Antes de cada prctica, el sujeto debe pensar en los beneficios que le


supondr el poder realizarla. Fijarse en el progreso que va consiguiendo
por pequeo que sea, elogiarse y recompensarse. Avisar al sujeto de que el
progreso no ser lineal.

Es normal y til experimentar algo de ansiedad durante la prctica y no


hay que desanimarse por ello, pero, la ansiedad no debe alcanzar un nivel
tal que interfiera con el procesamiento emocional de las seales de miedo.

El sujeto debe intentar permanecer en la situacin hasta que ocurra


una reduccin sustancial de la ansiedad subjetiva (hasta la mitad), y
hasta que desaparezca el posible deseo de escapar.
Cuando las situaciones tienen una duracin limitada, insuficiente para que
la ansiedad se reduzca, repetir la exposicin a dichas situaciones.
Si no pueden utilizarse sesiones prolongadas de exposicin, utilizar una
aproximacin mucho ms gradual, y/o permitiendo el escape temporal con
retorno a la situacin lo antes posible.

Se recomienda que, siempre que sea posible, la exposicin prolongada


se lleve a cabo sin permitir el escape temporal durante la misma,
aunque el escapar, podra aumentar el grado de control del sujeto
(comprobado en agorafbicos).

Cada paso de la jerarqua debe repetirse ms de 1 vez, en el mismo o


distinto da, hasta conseguir 2 prcticas consecutivas en que el nivel de
ansiedad haya sido mnimo; Aunque, Yucksel no hall diferencias entre la
exposicin rpida y la exposicin lenta (la reduccin deba de ser de 4
puntos).
Marshall encontr que la exposicin a una situacin hasta la desaparicin
de la ansiedad, fue ms eficaz que la exposicin hasta que el miedo justo
comenzaba a reducirse o hasta que se reduca en un 75%.

El avance en los pasos de exposicin implica ir eliminando gradualmente


las conductas defensivas (practicas con slo ciertos perros, inyecciones

84

slo con determinada enfermera, llevar encima algn objeto que de


confianza, etc.).

Se aconseja que el sujeto no se distraiga o no deje de prestar atencin a


los estmulos temidos durante las tareas de exposicin, aunque los
resultados de los estudios sobre lo efectos de la distraccin son
contradictorios.
Los efectos de la distraccin pueden depender de:
- Mayor o menor consistencia en su empleo.
- Fase del tto en que se aplica (al principio puede ser til).
- Foco de distraccin (estmulos externos, sensaciones fsicas, etc).
- Intensidad de la distraccin (una atencin moderada puede facilitar el
afrontamiento, pero una atencin excesiva puede perturbar ste control).
- Intensidad del miedo.
- El estilo de afrontamiento: Segn Muris, los buscadores mejoraron
menos y recayeron ms que los evitadores con la exposicin en vivo
Los buscadores alcanzan un nivel extremo de ansiedad al interactuar su
estilo de afrontamiento con la peticin de que atiendan a los estmulos
fbicos, durante una exposicin prolongada.

Si el progreso se detiene en un paso, hay que intentar averiguar por


qu (si el paso elegido es demasiado difcil, buscar un paso ms fcil o
pasos intermedios).

La prctica gradual hace improbable la ocurrencia de los ataques de


pnico; pero, stos pueden ocurrir especialmente si se hacen
interpretaciones catastrofistas.
2 cosas importantes:
a) Hay que contrarrestar los pensamientos atemorizantes con
pensamientos alternativos ms adecuados o realistas.
b) Si se tiene un ataque de pnico, procurar permanecer en la situacin
hasta que disminuya o alejarse lo menos posible, tranquilizarse, y volver
a la situacin lo antes posible.

El terapeuta debe mostrar cordialidad, empata, respeto y confianza en


s mismo, y proporcionar un clima de confianza. Debe ser firme, pero no
autoritario. Debe alentar la independencia del sujeto para que ste aprenda
a desenvolverse por su cuenta y mantenga la mejora.

La efectividad de la exposicin en vivo aumenta con las instrucciones


tendentes a inducir las expectativas de mejora; Sin embargo,
expectativas muy positivas pero poco realistas, son contraproducentes.

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El tto de las fobias especficas es uno de los menos complicados de llevar a


cabo, pero, conviene hacer 2 advertencias:
1. Es ms engaosamente simple de lo que parece, especialmente para
terapeutas noveles.
2. Aunque las guas mencionadas son suficientes para la mayora de los
casos, no siempre ser as (leer caso de Emmemkamp, Bouman y Scholing,
pg 195).
Se aconseja elaborar el programa de intervencin teniendo en cuenta el
anlisis funcional de los problemas fbicos, otros problemas asociados
que puedan estar presentes, y las caractersticas individuales de cada
sujeto.
Sin embargo, no siempre es mejor un tto individualizado. Schulte hall que un
tto estandarizado (aunque con ciertas adaptaciones individualizadas) fue ms
eficaz que un tto totalmente individualizado en el postratamiento (mayor empleo
de exposicin en vivo), aunque no en los seguimientos a los 6 y 24 meses.
Otros estudios no dejan claro que adaptar el tto (exposicin, relajacin, terapia
cognitiva) al perfil de respuesta del sujeto (motor, autonmico, cognitivo), d
mejores resultados que no hacerlo, tanto en fbicos especficos como en
fbicos sociales y agorafbicos.
De cualquier forma, se aconseja complementar la exposicin en vivo con un
procedimiento dirigido al sistema de respuesta dominante del sujeto.
TRATAMIENTO DE LA FOBIA A VOLAR EN AVIN
Un 10% de la poblacin presenta un miedo intenso a volar o evita hacerlo.
Cerca del 15% vuela con considerable malestar.
Los fbicos a volar representan el 2,6% de la poblacin.
Los aspectos temidos varan segn los pacientes: posibilidad de accidente, sitio
cerrado, inestabilidad del avin, altura, no tener control y sufrir un ataque de
pnico.
Estrategias ms utilizadas:
a) Evitar el avin.
b) Tomar grandes dosis de tranquilizantes o alcohol antes de volar.
c) Hablar mucho, incluso con desconocidos).
d) No decir una palabra hasta aterrizar.
e) Fumar o consumir alcohol continuamente durante el trayecto.
La exposicin sistemtica en vivo es poco factible (motivos econmicos y
dificultad de graduar bien las situaciones).
Se recurre inicialmente a la desensibilizacin sistemtica o a la exposicin
imaginaria con o sin estrategias de afrontamiento, seguida de cierta

86

exposicin en vivo, y complementada con informacin bsica sobre le


funcionamiento de los aviones.
El programa consta de varios componentes:
Informacin: Busca aumentar el conocimiento de los aviones y de la
mecnica del vuelo, para evitar malinterpretaciones (identificacin de los
distintos ruidos, proporcionar datos estadsticos sobre la seguridad de volar,
visitar un avin).
Exposicin en imaginacin: Imaginar diversas situaciones, a veces con
ayuda de efectos sonoros y/o visuales (actualmente se estudia la exposicin
mediante realidad virtual, pero la tecnologa es cara).
En ocasiones, se emplean tcnicas de relajacin, de respiracin y
estrategias de afrontamiento.
Simulador de vuelo: Puede ser complementado o sustituido por tcnicas de
realidad virtual. Hay estudios que demuestran que ste componente no es
importante.
Exposicin en vivo: Viaje largo acompaados de los pilotos instructores y
psiclogo.
Rubio, Cabezuelo y Castellano, han desarrollado un programa para el miedo a
volar en avin, que puede ser aplicado en grupo o individualmente, a lo largo
de 8 sesiones. Los resultados obtenidos con universitarios voluntarios han sido
satisfactorios.
TRATAMIENTO DE LA FOBIA A LA SANGRE/INYECCIONES/DAO
Un leve miedo a la sangre se da en muchos nios y adultos, pero slo un 2-3%
pueden considerarse fbicos.
La mayora de los fbicos a la sangre (70%) lo son tambin a las inyecciones,
pero slo un 30% de stos ltimos lo son a la sangre.
Los factores genticos son especialmente importantes.
Estrategias utilizadas:
a) Evitacin de intervenciones mdicas aunque sean importantes para la salud
del sujeto.
b) Evitar embarazos.
c) Dejar de lado ciertos estudios (enfermera, medicina).
d) No poder visitar o atender a personas heridas.
Patrn de respuesta caracterstico de sta fobia (# que el de otras fobias):
Respuesta difsica: Incremento de TA y de FC (activacin simptica), seguido
de decremento de ambos (activacin parasimptica), o que puede conducir al
desmayo.
No todos los fbicos a la sangre/inyecciones/dao, presentan sta respuesta.
87

Hasta un 15% de no fbicos se desmayan al ver sangre.


Los fbicos solo difieren de las personas normales en el grado, no en el tipo de
reaccin cardiovascular ante la sangre.
Explicaciones del desmayo:
Respuesta adaptativa en circunstancias en las que la inmovilidad
implicara menos riesgo de dao adicional que la huida.
Page: La respuesta difsica no tiene ninguna ventaja adaptativa y puede ser
incluso una reaccin contraproducente, gradualmente eliminada de nuestra
especie.
Correlacin entre fobia a la sangre y susceptibilidad al asco. El
desmayo podra ser el resultado de una actividad parasimptica aumentada,
resultante de la suma de los procesos.
Page distingue 3 tipos de fobias a la sangre, segn los procesos etiolgicos
implicados:
1. Fobia a la sangra asociada con ansiedad anticipatoria, rasgo de ansiedad y
susceptibilidad al dao.
2. Fobia a la sangre asociada con anticipacin del desmayo y susceptibilidad
al asco.
3. Combinacin de los 2 mecanismos.
La tcnica de tensin aplicada sera aconsejable en los 2 ltimos tipos.
El miedo o la ansiedad suelen estar presentes, aunque faltan en muchos
sujetos.
La anticipacin del desmayo puede producir ansiedad. Los sujetos que se
desmayan suelen ser ms ansiosos, y muestran una mayor perturbacin y
disfuncin en situaciones estresantes.
Para prevenir el desmayo: tumbarse, bajar la cabeza hasta las rodillas estando
sentado, induccin de tensin muscular y produccin de respuestas de ira.
Estas tcnicas pueden combinarse con EXPOSICIN EN VIVO, aunque la
exposicin se ha mostrado eficaz por s sola.
Situaciones empleadas:
- Fotos o pelculas en las que salgan personas heridas, intervenciones
mdicas con sangre, accidentes de trfico y transfusiones.
- Visitar y/o curar a personas heridas.
- Ver donaciones de sangre u operaciones quirrgicas.
- Donar sangre.
- Hablar de stos temas.
Tambin puede utilizarse EXPOSICIN IMAGINARIA a situaciones que es
difcil que ocurran (accidentes propios o de personas queridas).

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No se aconseja la relajacin, pues puede facilitar la disminucin de TA y el


desmayo (podra ser til en la primera fase de la respuesta difsica).
TENSIN APLICADA (descrita por st y Sterner: leer apndice 2 en pg 216218).
- En un estudio controlado la tensin aplicada fue igual de eficaz que la
relajacin aplicada y que una combinacin de ambas.
- En otro estudio (st, Fellenius y Sterner), la tensin aplicada y la tensin sin
aplicacin fueron altamente eficaces en el postratamiento y en seguimiento
a 1 ao, y ms eficaces que la exposicin en vivo.
- En un estudio posterior, con pacientes ms severos (Hellstrm, Fellenius y
st), hallaron que una sesin intensiva de tensin aplicada o de tensin sin
aplicacin fue tan eficaz como 5 sesiones de tensin aplicada, tanto en el
postratamiento como en el seguimiento a 1 ao, aunque en ste caso hubo
un programa de autoexposicin en vivo, y los resultados fueron mucho
mejores.
CONCLUSION: El tto a elegir implica 1 sesin de tensin aplicada o de
tensin sin aplicacin, completada con un programa de mantenimiento
basado en autoexposicin en vivo.
PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO Y OTRAS CUESTIONES
Es necesaria mayor investigacin respecto a los fbicos especficos en general
y a diversos tipos de fobias especficas en particular (tormentas y
atragantarse).
Se necesita mayor investigacin en aspectos tales como la graduacin,
velocidad y periodicidad de la exposicin, posibilidad de escape temporal,
participacin del terapeuta y nivel de ansiedad e implicacin.
En cuanto a las intervenciones cognitivas, la conclusin de que tiene escasa
importancia, se basa en un nmero muy limitado de estudios.
Cuestiones importantes:
- Pueden ser principalmente tiles para prevenir recadas y prolongar las
ganancias teraputicas?.
- Son tcnicas ms eficaces cuando se identifican y modifican las creencias
disfuncionales que subyacen a los pensamientos negativos (en vez de
modificar directamente stos)?.
Shafran, Booth y Rachman, hallaron con sujetos claustrofbicos que ciertas
cogniciones aparecieron como ms importantes que otras.
- Vara su eficacia segn el momento en que son introducidas en la
intervencin?: Las autodeclaraciones de afrontamiento funcionan mejor
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despus de conseguir una clara reduccin de la ansiedad a travs de la


exposicin.
Una intervencin cognitiva puede tener efectos diferentes segn se aplique
en la consulta o durante las situaciones temidas (integracin con la
exposicin). En stas ltimas aparecen con ms claridad y tienen un mayor
impacto emocional, que cuando son recordadas retrospectivamente.
Hay que tener en cuenta a la hora de investigar que, dada la complejidad de
muchas tcnicas cognitivas, se requiere de terapeutas experimentados para
poder asegurar una prueba justa de su eficacia.
En el entrenamiento autoinstruccional, hay que asegurar el empleo de
autodeclaraciones individualizadas, crebles para los sujetos, y que
inicialmente, discrepen slo moderadamente de las ya existentes.

La exposicin interoceptiva (exposicin a las sensaciones temidas) merece


ser investigada en el tto de la claustrofobia (parta algunos se trata de una forma
leve de agorafobia).
Barlow propone que la exposicin interoceptiva puede ser beneficiosa para
aquellas fobias especficas que se originaron tras una falsa alarma o ataque de
pnico inesperado.
Por lo que respecta a la individualizacin del tto, Schulte propone un modelo
en que la estandarizacin y la individualizacin del tto se complementan. Se
comienza haciendo un diagnstico clnico y, si existe un modelo explicativo y
de tto, se aplica; si no existe diagnstico clnico o modelo explicativo y de tto,
habr que identificar en cada caso las variables a modificar y los factores
mantenedores.
La individualizacin entra en juego a 2 niveles:
a) Para concretar las reglas generales existentes en una intervencin
especfica para una persona particular.
b) Para promover aquellas conductas del paciente y condiciones de la relacin
teraputica necesarias para llevar a acabo la intervencin.
Preparacin para posibles recadas (aunque son raras):
a) Recordatorio de los problemas, tto y resultados logrados.
b) Enfasis en seguir practicando la exposicin a nuevas situaciones y otras
posibles estrategias aprendidas.
c) Presentacin de la ansiedad como una reaccin normal y esperable.
d) Distincin entre contratiempo, recada parcial y recada total.
e) Identificacin de los factores que facilitan el aumento del miedo y una
posible recada.
f) Recuperar la exposicin sistemtica cuando se presenten stos factores.
g) Compromiso pblico del sujeto con una o ms personas significativas para
seguir practicando.

90

h) Contrato entre terapeuta y sujeto con compromiso de seguir practicando


durante los prximos 6 meses y de enviar autorregistros al terapeuta cada
2-4 semanas. st presenta una descripcin completa de ste programa de
mantenimiento.
Variables que permiten predecir los resultados del tto: No investigacin al
respecto.
Tratamiento farmacolgico: Poco investigado en las fobias especficas.
- Betabloqueantes: Reducen la taquicardia y otros sntomas somticos, pero
no el miedo y la ansiedad.
- Benzodiacepinas: Tomadas antes de la exposicin en vivo, fueron de ayuda
en un estudio (4 horas antes en comparacin con 1 hora antes), pero la
mejora no correlacion con los niveles de Diacepam en suero sanguneo.
- Imipramina: No superior al placebo en un estudio.
En general, los frmacos no son de ayuda en el tto de las fobias
especficas. Las benzodiacepinas pueden interferir incluso con la eficacia de la
exposicin, especialmente si se toman dosis altas y durante un tiempo
prolongado (ms de 3-4 meses).

TEMA 7: TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA


INTRODUCCIN
El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), se caracteriza por tener una
preocupacin y ansiedad excesivas (expectativa aprensiva), persistentes
(al menso 6 meses) y difciles de controlar, sobre un numero de actividades o
acontecimientos referidos a circunstancias de la vida diaria: familia, amigos,
dinero, trabajo, estudios, manejo de la casa, salud.
Las preocupaciones sociales parecen tener ms peso a la hora de predecir la
tendencia general a preocuparse, que las fsicas o las materiales.
Los sujetos con TAG:
- Se preocupan por cosas que es improbable que sucedan o que, si
sucedieran, seran mucho mas manejables y menos dramticas de lo que
ellos piensan.
- Las preocupaciones suelen ser relativamente constantes, nicamente
dejadas de lado ante la aparicin de un nuevo tema de preocupacin.
- En general, no hay diferencias en el contenido de las preocupaciones de las
personas "normales" y de las personas con TAG, aunque stos se
91

preocupan por una mayor variedad de situaciones y por cuestiones


menores.
Las preocupaciones son ms intensas, frecuentes, duraderas y difciles de
controlar (se pasan ms tiempo preocupados diariamente que los
"normales").
El foco de las preocupaciones de las personas con TAG cambia
repetidamente, aunque hay gran variabilidad individual en la velocidad de
stos cambios.

Dugas y Ladouceur, distinguen 3 tipos de preocupaciones en el TAG:


1. Problemas inmediatos anclados en la realidad y modificables
(conflictos interpersonales, puntualidad, forma de vestirse).
2. Problemas inmediatos anclados en la realidad e inmodificables
(enfermedad crnica de un ser querido, economa del pas, pobreza en el
mundo).
3. Acontecimientos muy improbables no basados en la realidad y, por
tanto, inmodificables (posibilidad de arruinarse o de caer enfermo).
Cada tipo de preocupacin requiere una intervencin diferente.
Las preocupaciones estn asociadas a sntomas somticos: inquietud,
fatigabilidad, dificultad de concentracin o "quedarse en blanco", irritabilidad,
tensin muscular y perturbaciones del sueo.
Otros sntomas: Temblores, sacudidas, dolores musculares, manos fras y
hmedas, boca seca, sudoracin, nusea o diarrea, polaquiuria, dificultad para
tragar o "nudo en la garganta" y respuestas exageradas de sobresalto.
En comparacin con otros trastornos de ansiedad, en el TAG se da mayor
activacin del SNC y menor del SNAutnomo (la tensin muscular es el
sntoma somtico ms caracterstico del TAG, mientras que hay cierto grado de
inhibicin simtrica y falta de variabilidad autonmica).
El TAG requiere que la preocupacin , ansiedad o los sntomas fsicos,
produzcan un malestar clnicamente significativo y deterioro en las reas
importantes del funcionamiento de la persona.
Segn el DSM-IV, los nios y adolescentes tienden a preocuparse
excesivamente por su competencia en el mbito escolar o deportivo, por la
puntualidad y los acontecimientos catastrficos. Pueden mostrarse
conformistas, perfeccionistas, inseguros e inclinados a repetir sus trabajos.
Buscan demasiado la aprobacin respecto a su actuacin.
Edad de comienzo y curso
La mayora de sujetos con TAG dicen haber sido nerviosos o ansiosos toda la
vida (algunos consideran el TAG como un trastorno de personalidad ansiosa).
92

La mitad informan que su trastorno comenz en la infancia o adolescencia,


aunque el inicio despus de los 20 aos no es raro.
El curso es crnico con fluctuaciones dependientes del estrs.
En comparacin con otros trastornos de ansiedad, es menos frecuente que los
TAG busquen tto debido a menos perturbacin.
Frecuencia
Segn el DSM-III-R, la prevalencia general actual en EEUU es del 1,6%, la
anual del 3,1%, y la vital del 5,1% (ms altas segn criterios de la CIE-10 por
no requerir, ni que las preocupaciones sean excesivas y poco realistas, ni que
los sntomas duren al menos 6 meses).
Alrededor del 65% de los pacientes con TAG son mujeres.
Ms frecuente en mayores de 24 aos, separados, viudos o divorciados,
desempleados y amas de casa.
No parece que el TAG sea ms frecuente en familiares de pacientes con TAG.
Problemas asociados
Del 67-91% de los pacientes con TAG pueden presentar al menos otro
problema asociado: depresin mayor, agorafobia, fobia especfica, fobia
social, trastorno de pnico, distimia, mana, abuso/dependencia de alcohol o de
drogas, trastornos de personalidad (especialmente grupo C), otros trastornos
asociados al estrs (colon irritable, lcera, hipertensin, etc).
MODELO EXPLICATIVO

Los sujetos con TAG presentan a menudo caractersticas de personalidad


como perfeccionismo, dependencia o falta de asertividad.
Variables que lo favorecen: haber sido educado por padres
sobreprotectores, muy exigentes y/o ansiosos.

Aunque no hay una carga gentica para el TAG, es posible que haya una
vulnerabilidad biolgica (hipersensibilidad neurobiolgica al estrs
genticamente determinada), que podra interactuar con una
vulnerabilidad psicolgica.
Borkovec distingue 2 componentes en la vulnerabilidad psicolgica:
1. Percepcin de amenaza generalizada.
2. Sentirse incapaz de afrontar los eventos amenazantes.
Esta vulnerabilidad ha podido surgir a partir de la experiencia de ciertos
traumas y vivencias de rechazo por parte de los padres.

Los sujetos anlogos y pacientes con TAG pueden presentar una


vinculacin o apego ms inseguro a su principal ser querido en la
infancia.
93

La existencia de conflicto interno viene expresado por la relevancia


simultnea de enfado y de perdn en los sentimientos actuales hacia el ser
querido. Sin embargo, los recuerdos sobre la infancia son vagos o ausentes
(evitacin cognitiva).

Los sujetos con TAG aprenden a estar ms hipervigilantes para descubrir


posibles amenazas sesgo atencional. Esto ocurre, incluso cuando la
informacin se presenta fuera de la conciencia (mayores tiempos de
reaccin para decir en que color estn escritas las palabras amenazantes).
No parece que el sesgo atencional se acompae de un sesgo en la
memoria explcita hacia la informacin amenazante, lo que sugiere una
evitacin cognitiva de la elaboracin de sta informacin. Sin embargo, sta
informacin s es codificada, como sugieren las pruebas de memoria
implcita (los sujetos con TAG completan ms segmentos de palabras
amenazantes previamente vistas, pero no recordadas).

Junto al sesgo atencional, los sujetos con TAG tienden a interpretar la


informacin ambigua como amenazante, y a sobrestimar la probabilidad
y el coste de las amenazas, especialmente cuando les ocurre a ellos.

Los sesgos cognitivos, junto con factores como la percepcin de falta de


control sobre los acontecimientos
amenazantes, intolerancia a la
incertidumbre y a la activacin emocional, dan lugar al surgimiento de
las preocupaciones.
Estas, tienden a perpetuarse o no en el futuro segn su duracin o sus
consecuencias.

Las preocupaciones pueden tener varios efectos o consecuencias


(Borkovec):
1. Prevencin o reduccin del procesamiento emocional de la
informacin amenazante:
La preocupacin es una solucin ineficaz, aunque reduce la ansiedad a
corto plazo.
La reduccin del procesamiento emocional de la informacin amenazante,
se consigue a travs de la supresin o reduccin de la actividad
autonmica, que se logra mediante la evitacin de imgenes relacionadas
con los estmulos temidos, y el desvo de la atencin hacia estmulos
verbales (preocupaciones) La preocupacin puede servir para evitar la
imaginacin con el fin de reducir el afecto negativo.
Sin embargo, la preocupacin crnica, puede facilitar la recuperacin de las
imgenes aversivas, que tienen que ser evitadas, con lo que se crea un
crculo vicioso que perpeta la preocupacin.
94

La repeticin constante de pensamientos verbales de amenaza


(preocupaciones), lleva, por s misma, a la inhibicin del acceso a otros
niveles de significado, facilitando as la prevencin del procesamiento
emocional de la informacin amenazante.
Dugas y Ladouceur sealan que el preocuparse implica el empleo de 2
modos de afrontamiento:
a) Vigilancia: Reduce la incertidumbre pero aumenta la activacin
emocional.
b) Evitacin: Reduce la activacin emocional pero aumenta la
incertidumbre.
2. Creencias de que las preocupaciones son tiles:
Los sujetos con TAG informan bsicamente de 5 tipos de creencias:
a) Evitacin supersticiosa de lo que se teme: "preocuparme hace menos
probable que el evento temido ocurra" Reforzamiento negativo (no
ocurrencia de lo que se teme).
b) Evitacin real de lo que se teme: "Preocuparme me ayuda a descubrir
medios se evitar lo que temo" Mtodo de resolucin de problemas.
(Estas 2 primeras creencias se centran en el control externo e implican un
reforzamiento negativo retardado de las preocupaciones).
c) Evitacin de temas emocionales ms profundos: "Preocuparme por
la mayora de las cosas que me preocupo es un medio para pensar en
otras cosas ms perturbadoras emocionalmente".
d) Preparacin para el afrontamiento: "Preocuparme por un evento
negativo me ayuda a prepararme para su ocurrencia". Se mitiga la
reaccin emocional ante el acontecimiento negativo.
e) Recurso motivacional: "Preocuparme me motiva para llevar a cabo lo
que tengo que hacer".
(Estas ltimas, se centran en el control de las propias emociones y
conductas y proporcionan un reforzamiento ms inmediato).
3. Conductas de preocupacin:
Brown, OLeary y Barlow, entienden por conductas de preocupacin el
hacer (evitacin activa) o no hacer (evitacin pasiva) ciertas actividades con
el fin de reducir o prevenir la ansiedad.
Estas conductas contribuyen a mantener las preocupaciones y las
interpretaciones de amenaza.

95

4. Ansiedad, deterioro de la ejecucin de tareas, problemas de


concentracin, perturbaciones del suelo, tensin muscular,
posposicin o dilacin de decisiones (debido al miedo a cometer un error
y por la bsqueda de mayor seguridad).
EVALUACIN
3 mtodos bsicos: entrevista, cuestionarios/escalas de valoracin y
autorregistros.
ENTREVISTA

"Entrevista para los Trastorno de Ansiedad" segn el DSM-IV de Di


Nardo, Brown y Barlow (descrita en el tema 6).
La pregunta: Se preocupa excesivamente por pequeas cosas tales como
llegar tarde a una cita, reparaciones de la casa o del coche, etc?, es til
para descartar con bastante probabilidad de acierto el diagnstico de TAG,
cuando se contesta negativamente.

CUESTIONARIOS Y ESCALAS DE VALORACIN

"Inventario de Estado-Rasgo de Ansiedad" (STAI) de Spielberger,


Gorsuch y Lushene.
Evala el estado y el rasgo de ansiedad.
2 escalas: cada una de 20 tems. El sujeto contesta cmo se siente en ese
momento y cmo se siente generalmente, mediante una escala de 1 a 4.
Existe una versin infantil (9-15 aos).
Limitacin: No consideran explcitamente los aspectos somticos y
conductuales de la ansiedad.

"Escala de Valoracin de la Ansiedad" de Hamilton:


Valora la frecuencia de distintos aspectos somticos, subjetivos y
conductuales de la ansiedad, utilizando escalas de 0-4.
2 versiones: Autoaplicada y heteroaplicada.
Para mejorar la discriminacin entre ansiedad y depresin, Riskind ha
reconstruido las 2 escalas.
Basada en sta escala, Bernstein desarrolla la "Valoracin de Ansiedad
para Nios-Revisada": 11 tems (preguntas sobre sntomas de ansiedad
durante la ltima semana) con escala de 0-4.
2 subescalas: Ansiedad y Fisiolgica.
Limitacin: Correlaciona moderadamente con medidas de depresin.
96

"Escala de Ansiedad Manifiesta para Nios-Revisada" de Reynolds y


Richmond:
37 tems de respuesta s-no.
Se obtiene una medida general de ansiedad y 3 medidas especficas
relacionadas con las dimensiones fisiolgica, miedo/concentracin y
preocupacin/hipersensibilidad.
Incluye adems una escala de mentiras.
Limitacin: Confunde la ansiedad con la depresin y con la hiperactividad y
el dficit de atencin, y es poco sensible al tto.

"Cuestionario de Ansiedad Infantil" de Gillis:


Para nios de 6-8 aos.
20 tems que se contestan en una hoja de dibujos segn un formato de
s/no.

"Escala Multidimensional de Ansiedad para Nios" de March:


45 tems que evalan 4 dimensiones de la ansiedad:
a) Ansiedad fsica: tensin/relajacin y somtica/autonmica.
b) Evitacin de dao: Conductas de afrontamiento perfeccionistas y
ansiosas.
c) Ansiedad social: Miedos de humillacin y ansiedad ante los exmenes.
d) Ansiedad por separacin.

"Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad" (ISRA) de


Miguel-Tobal y Cano:
224 tems resultantes de la interaccin de 22 situaciones y 24 respuestas (7
cognitivas, 10 fisiolgicas y 7 motoras).
Pueden obtenerse:
a) 3 puntuaciones de respuesta (cognitiva, fisiolgica y motora).
b) 4 puntuaciones situacionales (ansiedad ante la evaluacin, fbica,
interpersonal y situaciones cotidianas).
c) 1 puntuacin total.

"Inventario de Ansiedad" de Beck y Steer:


Cuestionario ms especfico sobre ansiedad.
21 tems o sntomas cuya severidad se valora mediante escala de 0-3.
Se identifican 4 factores:
- Aspectos subjetivos.
- Neurofisiolgicos.
- Autonmicos.
- De pnico de la ansiedad.
Limitacin: Sobrerrepresentacin de los sntomas fsicos de ansiedad (en
concreto de los ataques de pnico).
97

"Inventario de Preocupacin del Estado de Pennsylvania " de Meyer:


16 tems que miden la frecuencia con que una persona se preocupa en
general, mediante una escala de 1-5.
"Inventario de Preocupacin del Estado de Pennsylvania para Nios" de
Chorpita: Adaptacin del anterior para nios mayores de 6 aos.

"Cuestionario de Areas de Preocupacin" de Tallis, Davey y Bond:


25 tems, sobre 5 reas de preocupacin relacionadas: relaciones
interpersonales, falta de confianza en s mismo, futuro sin objeto, trabajo y
cuestiones econmicas.
Escala de 0-4.
La puntuacin total refleja la frecuencia de la preocupacin, y las de las
reas, el contenido de las preocupaciones.
Puntuaciones elevadas reflejan afrontamiento centrado en el problema, por
lo que conviene acompaarlo del Inventario de Preocupacin.

"Escala de Intolerancia hacia la Incertidumbre" de Freeston:


27 tems, valorados de 1 a 5, sobre reacciones emocionales y conductuales
de no estar seguro, cmo ser inseguro refleja el carcter de una persona,
expectativas de que el futuro es predecible, frustracin cuando no lo es,
intentos de control de futuro y respuestas de todo o nada en situaciones
inciertas.
5 factores que corresponden a las siguientes ideas sobre la incertidumbre:
a) Es inaceptable y debe evitarse.
b) Da una imagen negativa de la persona.
c) Provoca frustracin.
d) Induce estrs.
e) Inhibe la accin.
(No validada con muestras clnicas).

"Por qu preocuparse?" de Freeston:


20 tems sobre razones por las que se preocupa la gente.
2 factores:
a) Preocuparse es positivo para hallar soluciones y aumentar el control.
b) Preocuparse previene la ocurrencia de consecuencias negativas.
(No validada con muestras clnicas).
"Escala de las Consecuencias de Preocuparse" de Davey, Tallis y
Capuzzo:
29 tems valorados segn una escala de 5 puntos sobre las consecuencias
negativas y positivas de preocuparse.
Consecuencias negativas, representadas por 3 factores:
a) Preocuparse perturba la actuacin eficaz.

98

b) Preocuparse exagera el problema.


c) Preocuparse causa malestar emocional.
Consecuencias positivas, 2 factores:
a) Preocuparse motiva.
b) Preocuparse ayuda al pensamiento analtico.
(No validada con muestras clnicas).

"Inventario de Solucin de Problemas Sociales" de Dugas y Ladouceur:


70 tems valorados en escala de 5 puntos, repartidos en 2 escalas
principales:
1. Escala de Orientacin hacia el problema, con 3 subescalas:
Cognicin, Emocin y Conducta.
2. Escala de Habilidades de Solucin de Problemas, con 4 subescalas:
a) Definicin y formulacin del problema.
b) Generacin de soluciones alternativas.
c) Toma de decisin.
d) Ejecucin de la solucin y comprobacin de su utilidad.

"Jerarqua Individualizada de Situaciones Temidas" de Barlow:


10 tems, que representan situaciones cuyo grado de ansiedad debe ser
valorado por el sujeto, segn una escala de 0-8.
Util de cara a la planificacin del tto.

AUTORREGISTRO
2 MODELOS de autorregistro:
a) Autorregistro en el que el sujeto apunta, al final de da, segn escalas
de 0 a 8, su nivel medio de ansiedad, su nivel mximo de ansiedad, su nivel
medio de depresin, su nivel medio de afecto positivo y el porcentaje del da
(0-100%) que pas preocupado.
b) Autorregistro ms inmediato en el que apunta cada vez que se siente
preocupado y ansioso (4 o ms en la escala de 0-8), los siguientes
aspectos: Factores precipitantes, nivel de ansiedad y preocupacin,
pensamientos tenidos y mtodos para reducir la preocupacin o la
ansiedad.

99

ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO


Los 2 focos de atencin del TAG suelen ser las preocupaciones excesivas e
incontrolables y la tensin acompaante.
La RELAJACIN PROGRESIVA es relativamente eficaz por s sola, mediante
el aumento de expectativas de mejora y sensacin de control.
ENTRENAMIENTO EN EL MANEJO DE LA ANSIEDAD: Investigado en
sujetos con ansiedad generalizada y otros problemas.
Implica la exposicin imaginaria, relativamente graduada (se comienza por 5060 USAs), a situaciones inductoras de ansiedad, concentrndose en los
sntomas fisiolgicos y cognitivos de la ansiedad, para despus dejar de
imaginar la escena y emplear habilidades de relajacin.
SEGN LAS REVISIONES REALIZADAS

Los ttos que combinan entrenamiento en relajacin, tcnicas


cognitivas y exposicin a situaciones y estmulos somticos evitados,
se han mostrado ms eficaces que los grupos de la lista de espera o
placebo en medidas de ansiedad, preocupacin, empleo de ansiolticos y
depresin.
Adems, la mejora en el TAG, conlleva una mejora de otros trastornos
comrbidos.
Esta mejora suele mantenerse en seguimientos entre los 6 meses y los 2
aos.

NO se ha demostrado:
- Que un tipo de tto ms complejo (relajacin + reestructuracin cognitiva)
sea superior a otro menos complejo (relajacin).
- Que la intervencin cognitivo-conductual sea superior a la terapia no
directiva.

Adems:
- La magnitud de los efectos conseguidos es modesta o moderada (2550% de reduccin de ansiedad).
- El porcentaje de pacientes que alcanzan un elevado estado final de
funcionamiento no es muy alto (22% para terapias conductuales y 57%
para cognitivo-conductuales).
- Es frecuente que un tercio de los pacientes abandonen el tto.

Recientemente, se ha empezado ha aplicar la TERAPIA COGNITIVOCONDUCTUAL (Kendall) en nios (se ha mostrado superior a la lista de
espera):
100

Consta de 16-20 sesiones, con duracin de 50-60 minutos y periodicidad


semanal.
La intervencin es individual.
Incluye ayudar al nio a:
a) Reconocer sentimientos y reacciones somticas de ansiedad.
b) Identificar cogniciones negativas en las situaciones ansigenas.
c) Desarrollar un plan para afrontar stas situaciones.
d) Evaluar la propia actuacin y autorreforzarse si es pertinente.
En las 8 primeras sesiones, se presentan los conceptos bsicos y se
practican y refuerzan las habilidades enseadas.
En las 8 sesiones siguientes, el nio practica las nuevas habilidades por
medio de experiencias imaginarias y en vivo, de situaciones individualizadas
y graduadas en cuanto al estrs y ansiedad que provocan.

Sesin ltima (16): Se discute la experiencia de la terapia, se revisan las


habilidades y se alienta al nio a practicarlas en su vida diaria. El nio graba
su proyecto y recibe una copia para llevarse a casa.

Se ha discutido sobre si la implicacin de los padres en el tto


mejorara los resultados:
Barret, Dadds y Rapee indican que as es.
El manejo de la ansiedad en la familia tiene 3 componentes, cada uno de
los cuales se aplica en 4 sesiones. La primera parte de cada sesin se
dedica al tto individual del TAG del nio, y la segunda parte al tto en familia.
1. Para reducir el conflicto y aumentar la cooperacin en la familia, los
padres son entrenados para reforzar verbal y materialmente, las
aproximaciones a las situaciones temidas, y no prestar atencin a la
conducta ansiosa y quejas excesivas.
2. Se ensea a los padres a tomar conciencia de sus propias respuestas
de ansiedad, a manejar sus alteraciones emocionales, y a modelar las
respuestas de resolucin de problemas y de afrontamiento ante las
situaciones temidas.
3. Se entrena brevemente a los padres en habilidades de comunicacin y
resolucin de problemas para que sean capaces de trabajar en equipo
para resolver futuros problemas y mantener las mejoras teraputicas.
Implica:
a) Entrenar en habilidades para reducir la escalada del conflicto entre
los padres sobre la educacin del nio, y para que los padres sean
congruentes en el manejo de las respuestas ansiosas del nio.
b) Alentar a los padres a reservar un tiempo para discusiones regulares
sobre el da, y entrenar en habilidades de escucha.

101

c) Entrenar en habilidades de solucin de problemas y alentar a


programar discusiones semanales de resolucin de problemas para
manejar los problemas del nio y de la familia.
VARIABLES ASOCIADAS CON EL XITO O FRACASO DEL TTO DEL TAG:
- Mejores resultados: Pacientes con ausencia de trastornos comrbidos del
Eje I, estar casados o vivir en pareja, tener una relacin marital no
conflictiva, y no tener un nivel socioeconmico bajo.
- Recadas: Valores inversos a las variables anteriores, puntuar alto en
psicoticismo, ser varn, haber recibido tto psiquitrico uy, en menor medida,
tener bajas expectativas iniciales de mejora.
- Peores resultados: Pacientes psiquitricos que toman medicacin
ansioltica y sujetos sometidos a agentes estresantes crnicos.
- Abandono del tto: Se observa una tendencia mayor en pacientes con
trastornos comrbidos de personalidad.
INDIVIDUALIZACIN DEL TTO
No investigado empricamente, pero, Eisen y Silverman sugieren que la
intervencin ser ms eficaz si es adaptada al tipo de respuesta del sujeto
(segn predominen las preocupaciones o el componente somtico: terapia
cognitiva o relajacin).
PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO
La tendencia en el tto para el TAG es emplear terapia cognitivo-conductual,
combinada con relajacin, reestructuracin cognitiva y exposicin en vivo.
TRATAMIENTO DE BROWN, OLEARY Y BARLOW (apndice 1 pg 259)
Incluye:
- Reestructuracin cognitiva.
- Exposicin a la preocupacin.
- Entrenamiento en relajacin.
- Prevencin de las conductas de preocupacin.
- Organizacin del tiempo.
- Resolucin de problemas.
Se podra incluir el entrenamiento en asertividad, pues muchos pacientes con
TAG presentan ansiedad social.
Consta de 12-15 sesiones de 1 hora y con periodicidad semanal, aplicadas
individualmente.
Tras las 12-15 sesiones, se programan contactos al cabo de 1 mes y de varios
meses para controlar el progreso.
102

Las 2 primeras sesiones son fundamentales, pues incluyen el establecimiento


de una buena relacin teraputica, la construccin de una nueva
conceptualizacin del problema, la justificacin y descripcin del tto, etc.
Reestructuracin Cognitiva
Sigue los principios de Beck.
Problemas frecuentes:
1. No llegar a identificar a identificar los pensamientos ms responsables
de las emociones negativas.
Dos maneras de abordar ste problema:
Tcnica de la flecha descendente "Si esto fuera cierto, Qu
significara para usted?", o "Qu pasara si?".
Terapeutas y sujetos se preguntan si los pensamientos identificados
produciran el mismo tipo y grado de emocin en otras personas que
hicieran la misma interpretacin.
2. Cuestionamiento de los pensamientos antes de identificar los ms
significativos.
3. Cuestionamiento insuficiente de los pensamientos automticos.
Se consideran bsicamente 2 tipos de errores cognitivos:
a) Sobreestimacin de la probabilidad de ocurrencia de un evento negativo.
b) Pensamiento catastrfico o tendencia a esperar o interpretar lo peor, y a
ver algo como intolerable o inmanejable.
Es conveniente que el terapeuta d algunas razones por las que dichos
pensamientos se mantienen a pesar de que no se cumple lo predicho.
Hay que enfatizar la importancia de cuestionar los pensamientos negativos, y
las interpretaciones, con el fin de sustituirlos por cogniciones ms realistas.
Este cuestionamiento implica:
a) Considerar los pensamientos como hiptesis.
b) Emplear la evidencia presente y pasada para evaluar la validez de lo que se
cree (mtodo socrtico).
c) Generar predicciones a partir de la creencia para someterla a prueba
(experimentos conductuales).
Una vez que el sujeto ha captado los fundamentos del cuestionamiento de sus
cogniciones, se aaden 4 columnas a su autorregistro habitual:
- Probabilidad ansiosa (probabilidad percibida del evento negativo cdo est
ansioso).
- Cuestionamiento cognitivo (evidencia para lo que pienso, alternativas).
- Probabilidad realista.
103

Ansiedad (0-8) al final del proceso: Si es de 4 o ms, volver a considerar la


peor consecuencia posible implicada en sus pensamientos automticos, y
que repita todo el proceso hasta que la ansiedad sea de 3 o menos.

En la descatastrofizacin, no se trata de ver un evento negativo como poco


importante o neutral, sino de evaluar crticamente su impacto real.
Para trabajarla, se pide al sujeto que complete un autorregistro en el que
apunta: preocupacin, capacidad de afrontamiento (0-100%) de un evento
negativo cuando est ansioso, medios de afrontamiento, y capacidad realista
de afrontamiento una vez considerados los medios anteriores.
Exposicin a la preocupacin
INCLUYE:
- Identificar las 2 3 reas principales de preocupacin, y ordenarlas
comenzando por la menos perturbadora
- Entrenar en imaginacin al sujeto usando escenas agradables.
- Evocar vvidamente la primera rea de preocupacin, pidiendo al sujeto que
se concentre en sus pensamientos ansigenos, mientras imagina la peor
consecuencia temida posible.
- Pedirle que vuelva a reevocar los pensamientos e imgenes y que los
mantenga en su cabeza durante al menos 25-30 minutos (Conviene
obtener calificaciones peridicas de la ansiedad del paciente, para
comprobar si se va reduciendo).
- Despus, se le pide que genere tantas alternativas como pueda a la peor
consecuencia posible.
Al finalizar la generacin de alternativas, el sujeto completa un autorregistro
con los siguientes datos: tiempo de inicio y terminacin, sntomas durante la
exposicin, contenido de la preocupacin, peor consecuencia temida
posible, ansiedad experimentada (0-8), nivel de imaginacin (0-8), posibles
alternativas y nivel de ansiedad e imaginacin tras generar stas.
- Cuando la exposicin no genere ms que un nivel ligero de ansiedad ( 2),
se pasa a la siguiente rea de preocupacin de la jerarqua.
Es importante proporcionar a los pacientes una adecuada justificacin del
procedimiento, lo que implica discutir el concepto de habituacin y explicar por
qu sta no ha ocurrido naturalmente por las preocupaciones repetidas.
Adems, la exposicin repetida, puede facilitar que el sujeto desarrolle una
perspectiva ms objetiva sobre la preocupacin.
Finalmente, la exposicin a la preocupacin, proporciona la oportunidad de
aplicar estrategias previamente aprendidas en el programa de tto.
PROBLEMAS que pueden presentarse:
104

1. Ansiedad mnima durante las exposiciones iniciales:


Puede ser debido a:
a) Imgenes insuficientemente vvidas.
b) Imgenes demasiado generales.
c) Imgenes poco importantes para el rea de preocupacin considerada.
d) rea de preocupacin que no contribuye apreciablemente al TAG.
e) Aplicacin de estrategias de afrontamiento durante la exposicin.
f) Evitacin encubierta de las seales mas importantes de preocupacin.
g) Distraccin cognitiva: Es importante que el terapeuta detecte su
presencia y que enfatice que su presencia contribuye a mantener la
ansiedad a largo plazo (aunque la reduzca a corto plazo).
2. Poca habituacin intra o intersesiones de la ansiedad a las seales de
preocupacin, a pesar de exposiciones repetidas.
Razones:
a) Evitacin encubierta cuando se experimenta mucha ansiedad.
b) Fallo al mantener la misma imagen a lo largo de la exposicin.
c) Tiempo insuficiente de exposicin.
3. Dificultad para generar alternativas en general o alternativas crebles
en particular a la peor consecuencia temida posible: Esto refleja una
capacidad limitada para aplicar la reestructuracin cognitiva previamente
aprendida, o una fuerte conviccin de que pasar lo que se teme, por lo que
la ansiedad no se reducir.
Entrenamiento en relajacin
Se basa en el entrenamiento en relajacin progresiva de Bernstein y
Borkovec: Se comienza con 16 grupos musculares, con entrenamiento en
discriminacin de las sensaciones de tensin y relajacin, en cada grupo.
Despus, se emplean tcnicas de profundizacin de la relajacin: respiracin
lenta, regular y diafragmtica, con la repeticin de la palabra "relax" al espirar.
Tras dominar los 16 grupos musculares (2 semanas), el nmero de grupos
musculares se reduce a 8, para que la relajacin pueda ser aplicada ms
rpidamente.
Una vez dominada la relajacin mediante recuerdo, se pasa a la relajacin
suscitada por seal: hacer 4-5 respiraciones lentas, repetirse la palabra "relax"
al espirar.
Se pide al sujeto que practique ste tipo de relajacin en situaciones inductoras
de ansiedad.
El entrenamiento en relajacin puede inducir ansiedad por susceptibilidad a
ciertas reacciones somticas y/o miedo a perder el control.

105

Esto es ms frecuente en sujetos con un trastorno de pnico comrbido, y est


negativamente asociada con los resultados del tto.
Prevencin de las conductas de preocupacin
Las conductas de preocupacin contribuyen a mantener las preocupaciones y
las interpretaciones de amenaza.
Forma de prevenirlas:
Someter a prueba las creencias del paciente de que stas conductas, sirven
para prevenir realmente consecuencias terribles Tcnica de la prueba de
hiptesis o experimento conductual:
- Elaborar con el sujeto una lista de las conductas de preocupacin y
jerarquizarlas segn el grado de ansiedad que producira prevenirlas.
- Pedir al sujeto que registra la frecuencia con la que ocurren las conductas
de preocupacin a lo largo de la semana.
- Comenzar por el nivel ms bajo de la jerarqua y pedir al sujeto que no lleve
a cabo la conducta de preocupacin. Antes, anotar las predicciones del
paciente respecto a las consecuencias de la prevencin.
- Ayudar al sujeto a comparar sus predicciones con los resultados, para que
constate que las conductas de preocupacin no estn correlacionadas con
una menor ocurrencia de eventos negativos futuros.
Organizacin del tiempo
Muchos pacientes con TAG se sienten abrumados por las obligaciones y los
plazos lmite.
Se les puede ensear habilidades para organizar su tiempo y fijar metas
(Apndice 4).
Brown, OLeary y Barlow, proponen 3 estrategias de organizacin del
tiempo:
1. Delegar responsabilidades, lo que supone superar las tendencias
perfeccionistas.
2. Saber decir "no" y rechazar demandas inesperadas y desmesuradas.
Para ambas estrategias se emplea la prueba de hiptesis ("El trabajo ser de
peor calidad").
3. Ajustarse a los planes previstos. Facilitado por el establecimiento de
metas diarias.
A la hora del establecimiento de metas:
Clasificar las actividades en 3 categoras:
1. Actividades A: Prioritarias, deben ser hechas el mismo da.
2. Actividades B: Muy importantes, deben ser hechas pronto, pero no
necesariamente ese da.
106

3. Actividades C: Importantes, deben ser hechas pero no muy pronto.


Ayudar al sujeto a asignar el tiempo suficiente a cada actividad (puede
ser el doble del que el sujeto considera necesario).
Programar los horarios de las distintas actividades.
Si hay dificultades para hacer todo lo previsto en el da, investigar la posible
existencia de normas excesivamente elevadas o no realistas, sobre el propio
rendimiento y las consecuencias percibidas de no poder hacerlo todo.
Resolucin de problemas
Esta tcnica, facilita la identificacin de soluciones para los problemas
existentes, y favorece la adopcin de perspectivas ms realistas y menos
catastrficas.
2 dificultades frecuentes al solucionar un problema:
1. Ver el problema en trminos generales, vagos y catastrficos: Ensear
al sujeto a definir los problemas en trminos especficos y a
descomponerlos en partes ms pequeas (hecho ya en parte a travs de la
reestructuracin cognitiva).
2. No generar posibles soluciones: Se puede utilizar la tcnica del torbellino
de ideas y la evaluacin de las distintas soluciones generadas.
Dugas y Ladouceur sealan que, muchos pacientes con TAG, no carecen del
conocimiento sobre cmo solucionar problemas, sino que fallan en la
orientacin hacia el problema.
Butler seala que, el paciente no slo debe ser capaz de identificar y definir los
problemas y determinar si puede hacer algo al respecto, sino tambin debe
decidir en qu momento llevar a cabo el proceso de solucin y cuando la
aplicar.
Si hasta que lleguen esos momentos surgieran mas preocupaciones, debe
dejarlas pasar.
TRATAMIENTO DE DUGAS Y LADOUCEUR
El tratamiento consta de 18 sesiones de 1 hora.
Frecuencia de 2/semana para las 8primeras y de 1/semana para las 8
segundas.
Las 2 ltimas sesiones son de desvanecimiento (2-4 semanas ms tarde).
3 sesiones de seguimiento a los 3, 6 y 12 meses.
Las 2 primeras sesiones estn destinadas a la conceptualizacin del problema
y a la descripcin y justificacin del tto.
El resto de las sesiones se dedican a:
Anlisis conductual y entrenamiento en darse cuenta
107

A lo largo de 2-4 sesiones, el paciente aprende a identificar las situaciones


asociadas a las preocupaciones y a discriminar entre los 3 tipos de
preocupaciones.
El terapeuta gua al sujeto para decidir en qu medida una preocupacin se
refiere a un problema basado en la realidad, y en qu medida a un problema
modificable.
Intervenciones especficas para la preocupacin

Para las preocupaciones sobre problemas basados en la realidad y


modificables Entrenamiento en solucin de problemas con objetivos
centrados en el problema.
Para preocupaciones sobre problemas basados en la realidad e
inmodificables Entrenamiento en solucin de problemas con objetivos
centrados en la aceptacin de la situacin y el manejo de las emociones.
Para preocupaciones sobre acontecimientos muy importantes y no
basados en la realidad Exposicin funcional cognitiva (al final, pues
puede resultar amenazante).

El entrenamiento en solucin de problemas, tiene 2 componentes:


1. Orientacin hacia el problema: reacciones afectivas, cognitivas y
conductuales del pacientes a los problemas.
Las
reacciones
contraproducentes
son
abordadas
mediante
reestructuracin cognitiva y tareas conductuales (autorregistro).
2. Habilidades de solucin de problemas:
a) Definicin y formulacin de problemas.
b) Generacin de soluciones alternativas.
c) Toma de decisin.
d) Ejecucin de la solucin y comprobacin de su utilidad.
La exposicin funcional cognitiva, requiere identificar la peor imagen para
cada preocupacin a tratar, empleando la tcnica de la flecha descendente ("Si
esto fuera cierto, qu pasara?"), hasta que el sujeto sea incapaz de dar una
nueva respuesta o hasta que repita la misma 3 veces.
Pasos:
1. Jerarquizar las distintas imgenes identificadas de menor a mayor
amenaza.
2. Elaborar la primera imagen con detalle suficiente.
3. El paciente escribe la imagen y el terapeuta la lee en voz alta por si falta
algn aspecto.
108

4. El paciente lee la imagen en voz alta, para que el terapeuta elija la cinta de
duracin adecuada y compruebe si la lectura se hace con las expresin,
ritmo y pausas apropiadas.
5. El paciente graba la imagen en una cinta con el nmero de repeticiones
necesarias para llenar la cinta casi del todo.

La exposicin puede durar de 25-45 minutos (escuchando la cinta


continuamente).
Previamente, el sujeto contesta un autorregistro en el que valora el nivel de
ansiedad actual, la ansiedad mxima esperada durante la exposicin, y la
ansiedad esperada tras la exposicin
Tras cada repeticin de la imagen, el sujeto informa de su nivel de
ansiedad:
- Si no aumenta tras los primeros minutos se analizan y corrigen los
posibles motivos.
- Si aumenta en los primeros minutos (no necesariamente de modo lineal)
se sigue con la exposicin hasta que el nivel de ansiedad disminuya por
debajo del nivel inicial durante 2 exposiciones.
Una vez que la exposicin funciona en la consulta (requiere al menos 2
sesiones), se manda como tarea para casa al menos 2 veces/da.

Reevaluacin de la valoracin del preocuparse


Los sujetos con TAG tienden a sobreestimar las ventajas de preocuparse y a
subestimar sus desventajas.
Para identificar las creencias sobre la utilidad de cada preocupacin especfica,
se pueden utilizar tems del cuestionario Por qu preocuparse?, y preguntarle
al paciente qu pasara si no se preocupara.
Cuestionar las creencias que sustentan cada preocupacin mediante el mtodo
socrtico y la prueba conductual de hiptesis.
PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO Y OTRAS CUESTIONES

No est claro si todos los componentes del tto son necesarios.


Adems, los ttos multicomponentes (terapia cognitivo-conductual), tienen
diversas desventajas:
a) Son ms difciles de aplicar y requieren de personal especializado.
b) No son necesariamente eficaces que programas ms simples (terapia no
directiva).
c) Es ms fcil que los sujetos no cumplan con ellos ntegramente y los
abandonen.

La terapia cognitivo-conductual del TAG con nios es compleja y se


requieren anlisis de componentes
109

Adems, el beneficio de aadir manejo de ansiedad en la familia, slo se


observ en los nios de 7-10 aos, pero no en los de 11-14 aos.

Respecto a las 2 propuestas de tto ms actuales, han surgido


sugerencias:
Borkovec sugiere el empleo de experiencias infantiles negativas y
traumas pasados, adems de las situaciones actuales, como focos de la
exposicin imaginaria y terapia cognitiva (parecen ms frecuentes en
pacientes con TAG).
Dugas y Ladouceur, respecto a el programa de Brown, OLeary y
Barlow:
- La exposicin a la preocupacin solo debera hacerse a las
preocupaciones relativas a acontecimientos altamente improbables;
para el resto, aconsejan algn tipo de solucin de problemas.
- No deben emplearse otras estrategias durante la exposicin
(reestructuracin cognitiva y relajacin), pues podran reducir los
efectos de la exposicin al neutralizar la imagen de temor.

Un componente de tto que puede ser til: planificar actividades placenteras


y agradables, reducir la tendencia a retraerse, recuperar aficiones,
mantener contactos con los amigos, etc.
Cristroph seala la importancia de abordar las cuestiones interpersonales
en stos pacientes, aspecto que no es bien abordado en las actuales
terapias (los sujetos con TAG informan de una mayor frecuencia de eventos
traumticos interpersonales y de un apego ms inseguro a su principal ser
querido en la infancia).

VALORACIN TRAS EL TRATAMIENTO:


Borkovec y Costello, emplearon las siguientes 8 medidas:
1. Escala de Valoracin de la Ansiedad de Hamilton.
2. Calificacin por un evaluador de la severidad (0-8) de los sntomas de
ansiedad en el TAG.
3. Nivel promedio de ansiedad (0-100) en un diario completado 3 veces/da
durante 2 semanas.
4. Frecuencia de los episodios agudos e intensos de ansiedad (> 50 en la
escala de 0-100) en el diario.
5. Inventario de Rasgo de Ansiedad de Spielberger.
6. Escala de Autovaloracin de Ansiedad de Zung.
7. Cuestionario de activacin y de reacciones a la Relajacin de Heide y
Borkovec.
8. Cuestionario de preocupacin del Estado de Pennsylvania.
Se consider que el sujeto mejor en una medida si logr un cambio de al
menos el 20% respecto al pretratamiento.
110

El nivel de mejora se clasific:


- Bajo: de 0-2 medidas.
- Moderado: 3-5 medidas.
- Alto: 6-8 medidas.
El estado final de funcionamiento se clasific, segn stas mismas
categoras, pero para decidir si una medida cumpla o no el criterio, la
puntuacin postratamiento deba caer dentro de una desviacin tpica de la
media de una muestra normal (si no se dispona de normas se fijaban
criterios arbitrarios).
Barlow, Rapee y Brown utilizaron 4 medidas:
1. Calificacin por un evaluador de la severidad (0-8) del TAG.
2. Escala de valoracin de la Ansiedad de Hamilton.
3. Nivel diario promedio de ansiedad (0-8) en un autorregistro completado
durante 2 semanas.
4. La puntuacin total (0-40) en una escala de interferencia en 5 reas de
funcionamiento, calificadas de 0-8.
Se consider que un sujeto mejoraba significativamente si logr un cambio
del 20% o ms en al menos 3 de las 4 medidas.
Para considerar un estado final de funcionamiento alto, se deban
cumplir al menos 3 de los siguientes 5 criterios:
a) 2 o menos en la escala de severidad por parte del evaluador.
b) 10 o menos en la Escala de Hamilton.
c) 1 o menos en el nivel diario promedio de ansiedad.
d) 7, 5 o menos en la escala de interferencia.
e) 12 o menso (sobre 40) en la escala de ansiedad/depresin del
Cuestionario de Miedos de Marks y Mathews.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN EL TAG:

El empleo de benzodiacepinas y azapironas es comn, y los antidepresivos


tricclicos (ATC) se han comenzado a investigar.
Revisiones realizadas:
-

Las benzodiacepinas son mejores que el placebo, pero sus efectos son
slo moderados. No se recomiendan a largo plazo por los problemas de
tolerancia, dependencia y disminucin del nivel de alerta.
La buspirona y la ipsapirona (azapironas) son tan eficaces como las
benzo pero tardan ms en hacer efecto. Tienen menos efectos
secundarios, no producen sedacin ni dependencia.
Son ms eficaces con los sntomas cognitivos que con los somticos.
Los ATC se muestran igual de eficaces que las benzo, aunque tarden
ms en hacer efecto. Podran emplearse como tto a largo plazo.
111

Otros frmacos investigados: encipracina y la hidroxicina (ms eficaces


que el placebo), el alpidem (igual que las benzo), y la nefazodona (eficaz
en un estudio no controlado).

COMPARACIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO Y EL


PSICOLGICO:

Lindsay y Power, hallaron (respectivamente) que:


- La terapia cognitivo-conductual fue superior al loracepam (benzo) y a la
lista de espera, en el seguimiento a los 3 meses.
- Al diacepam y al placebo en el post-tratamiento y el seguimiento a 12
meses.
Cceres compar intervencin cognitivo-conductual, benzodiacepinas y
combinacin de ambas y:
- No diferencias entre los grupos en cuestionarios de ansiedad.
- Los 3 ttos fueron superiores a la lista de espera en reactividad
fisiolgica.
- De haberse aplicado un anlisis de covarianza, los 2 procedimientos que
incluyeron terapia cognitivo-conductual, hubieran sido superiores.
Conclusiones: La intervencin cognitivo-conductual es superior al tto
farmacolgico y el tto farmacolgico no potencia a la terapia cognitivoconductual.

TEMA 8: FOBIA SOCIAL


INTRODUCCIN
La ansiedad social es normal e incluso til porque es una motivacin
adaptativa, que permite comportarse adecuadamente ante las relaciones
interpersonales nuevas o importantes.
Pero, cuando la ansiedad es muy intensa, no guarda relacin con la realidad
del temor experimentado, o no acaba de extinguirse tras unos minutos de
interaccin o tras exposicin repetida, se convierte en fobia social.
Segn el DSM-IV, la FOBIA SOCIAL: Miedo acusado y duradero a una o
ms situaciones sociales en las que la persona se expone a ser
observada por los dems, y teme hacer algo o comportarse de manera
que pueda resultar humillante o embarazoso.
Criterios complementarios:
112

1. La exposicin a las situaciones sociales provoca una respuesta de


ansiedad.
2. La persona reconoce que ese temor es excesivo e irracional.
3. Las situaciones temidas se evitan o se afrontan con ansiedad y gran
malestar.
4. Las conductas de evitacin, la ansiedad o el malestar generado, interfieren
en el funcionamiento diario del sujeto.
5. En mayores de 18 aos, la duracin de la sintomatologa debe prolongarse
6 meses.
6. El miedo o el comportamiento de evitacin no se deben a los efectos de una
droga, enfermedad mdica u otro trastorno mental.
7. Si hay una enfermedad mdica u otro trastorno mental, el temor no se
relaciona con stos procesos (el miedo no surge ante el hecho de
tartamudear, de sufrir una ataque de pnico, o de exhibir conductas
alimentarias anmalas).
Las fobias sociales pueden referirse a estmulos muy especficos o presentarse
de forma generalizada.
En la mayora de los casos se presenta de manera multifbica, y no limitada a
situaciones especificas, con la excepcin del miedo a hablar en pblico.
Los pacientes tienden a ser jvenes, solteros, presentan ms sntomas de
ansiedad y depresin, suelen consumir alcohol, y manifiestan ms temor ante
las situaciones espontneas o improvisadas.
La interferencia de ste trastorno en la vida cotidiana es ms grave que en el
caso de la fobia social especfica.
SNTOMAS PSICOFISIOLGICOS
- Sudoracin.
- Temblor.
- Taquicardia.
- Rubor.
Por tratarse de sntomas visibles y abiertos, el paciente considera ste tipo de
sntomas, como su problema principal.
SNTOMAS CONDUCTUALES
- Conductas de escape y evitacin (ms sutil que en otras fobias: rehuir la
mirada).
- Otros: muecas, rigidez, etc.
SNTOMAS COGNITIVOS
Giran alrededor del miedo a la evaluacin negativa, a al desaprobacin y a la
crtica.

113

El temor exagerado a la crtica se relaciona con la aceptacin social global, el


establecimiento de relaciones ntimas, la relacin con personas de autoridad y
la realizacin de tareas delante de otros.
Este miedo es el que diferencia fundamentalmente la ansiedad social de otras
ansiedades fbicas (la persona ve amenazada su propia autoestima o
integridad psicolgica).
Dficits ms frecuentes:
a) Centrar la atencin excesivamente en uno mismo y creer que los dems
estn pendientes exclusivamente de su conducta social.
b) Evaluar el feedback interpersonal con atencin selectiva a los aspectos
negativos, que se atribuyen a fallos propios.
c) Recordar selectivamente las relaciones interpersonales negativas.
d) Subestimar las habilidades del sujeto en situaciones sociales.
e) Sobreestimar la probabilidad de sucesos sociales negativos pro
circunstancias ajenas al sujeto.
f) Generar una gran cantidad de pensamientos derrotistas.
La ansiedad social puede estar presente hasta en un 10% de la poblacin
general, pero, la fobia social afecta de 2-4% de la poblacin general.
Incidencia similar entre hombres y mujeres.
Edad de comienzo: Entre los 15-20 aos.
Predominio de personas solteras.
Forma de comienzo progresiva con antecedentes de timidez en la infancia (el
inicio repentino tras una experiencia traumtica es menos frecuente).
El curso suele ser crnico, pero no muy invalidante.
Presenta comorbilidad con:
- Depresin, ideas e intentos de suicidio y consumo de alcohol y ansiolticos
(como estrategias de afrontamiento de las situaciones sociales).
- Otros cuadros clnicos: TAG, TOC y Agorafobia.
- Personalidades anmalas: Dependientes, evitativa y obsesivo-compulsiva.
Diagnstico diferencial
Con la timidez: En la fobia social el curso es ms crnico, y la interferencia
en el rendimiento y en las interacciones habituales, ms grave.
Con la agorafobia: En la fobia social, la evitacin a los estmulos fbicos es
menos intensa y ms sutil, las respuestas psicofisiolgicas son disientas, y
el contenido de las cogniciones se refiere al temor a la crtica y no tanto al
miedo a los ataques de pnico.
Trastorno de personalidad por evitacin: Con la fobia social de tipo
generalizado, las diferencias psicopatolgicas son indistinguibles.
Donohue, Van Hasselt y Hersen, piensan que ste trastorno es una fobia
social ms severa, asociada a mayor ansiedad social, ms deterioro, ms
dficit en habilidades sociales y ,mayor comorbilidad con otros trastornos.

114

El tto es similar en ambos casos, aunque en el trastorno de personalidad se


requiere mayor entrenamiento en habilidades sociales.
Hasta los 80, la fobia social ha sido poco estudiada.
En los 90, ha habido una gran explosin de trabajos publicados.
MODELOS EXPLICATIVOS
Ningn modelo etiolgico en exclusiva, es capaz de explicar por qu una
persona padece una fobia social.
Papel determinante de la interaccin entre la vulnerabilidad
biolgica/psicolgica y los factores ambientales.

Modelos de aprendizaje
Adquisicin debida a un proceso de condicionamiento clsico en el que se
produce una asociacin entre una relacin interpersonal y una experiencia
aversiva.
Mantenimiento debido a condicionamiento operante (la evitacin acta como
refuerzo negativo).
La observacin de padres que evitan situaciones sociales o que se preocupan
excesivamente por su aspecto externo y por la opinin de los dems,
desempea un papel importante aprendizaje vicario.
Un repertorio conductual inadecuado (dficit en el volumen de la voz, en el
control de la mirada y en la capacidad de mantener conversaciones), tambin
podra dar lugar a ansiedad social. Es difcil determinar si el dficit conduce a la
evitacin o es consecuencia de sta.
Modelos cognitivos
Importante papel de:
Las autoverbalizaciones negativas.
La focalizacin atencional.
La infravaloracin de las habilidades sociales (principalmente no
verbales).
Los errores atribucionales.
Modelos biolgicos de vulnerabilidad

115

Se habla de una vulnerabilidad innata para el desarrollo de la ansiedad en


general y de la fobia social en particular, aunque, no se dispone de estudios
que avalen la transmisin gentica de la fobia social, aunque s de la timidez.
Segn algunos autores, la inhibicin conductual durante la infancia se
relaciona con el desarrollo de trastornos fbicos en la edad adulta: Los nios
ms inhibidos experimentan un umbral de activacin psicofisiolgica ms bajo,
cuando son expuestos a estmulos desconocidos.
Importancia de la disfunciones en la regulacin de la serotonina.
Factores familiares y de vulnerabilidad psicolgica
Factores familiares:
La sobreproteccin restringe el desarrollo de la autonoma y da lugar a
conductas de inhibicin.
El escaso apoyo emocional, dificulta el desarrollo de la autoestima y de la
propia seguridad.
La vulnerabilidad psicolgica reviste distintas formas:
Dimensiones de personalidad: La introversin y el neuroticismo.
Otros factores (Brunch): Enfermedades que afecten a la apariencia fsica, la
situacin de hijo nico o de primognito (en menor medida), el rechazo por
parte de los compaeros, y el desarrollo excesivo de la autoconciencia en
los primeros aos de la adolescencia.
EVALUACIN
Entrevistas
Objetivos generales:
- Establecer una relacin teraputica adecuada entre el paciente y el
terapeuta.
- Desarrollar en el paciente estrategias de motivacin para el tto.
- Generarle expectativas de autoeficacia en relacin con los resultados de la
terapia.
Objetivos especficos:
- Recabar informacin acerca del problema (historia y factores que lo
mantienen).
- Evaluar las habilidades sociales del paciente en la situacin social que
supone la entrevista.

116

En la prctica clnica se utilizan las entrevistas abiertas, como el SCID, el


SADS-LA, y principalmente, el ADIS-R de Di Nardo y Barlow:
Construida de acuerdo con los criterios diagnsticos del DSM-III-R (hay una
versin ms reciente, el ADIS-IV, adaptada al DSM-IV, aun no traducida y que
incluye las escalas de depresin y ansiedad de Hamilton).
Los pacientes deben informar al terapeuta de la intensidad del miedo y la
evitacin en diversas situaciones sociales, de los estmulos concretos
asociados a esas situaciones,
y del grado de interferencia en la vida cotidiana, a s como de la evolucin de
los miedos desde su aparicin hasta la actualidad.
La aplicacin de la parte dedicada a la fobia social dura 1 hora.
Fiabilidad satisfactoria (0,91).
Autoinformes
Instrumentos ms utilizados para determinar la intensidad de los sntomas y
cuantificar los cambios tras una intervencin teraputica.
-

Escala de Estrs y Evitacin Social (SAD) de Watson y Friend:


Se centra en las conductas.
Consta de 28 tems de respuesta V/F, referidos al malestar subjetivo en
situaciones sociales y a la evitacin de las mismas.

Escala de Miedo a la Evaluacin Negativa (FNE) de Watson y Friend:


Centrada en las cogniciones: Evala el componente cognitivo de la
ansiedad social y mide el grado en que la gente experimenta temor ante la
posibilidad de ser juzgado negativamente por los dems.
Consta de 30 tems de respuestas V/F.

Inventario de Ansiedad y Fobia Social (SPAI) de Turner y cols:


Consta de 2 subescalas: una referida a la fobia social (32 tems) y otra a la
agorafobia (13 tems), que abarcan las dimensiones motoras,
psicofisiolgicas y cognitivas.
Es un instrumento ms especfico que los anteriores: Los tems son ms
concretos y las respuestas estructuradas en una escala de Lickert de 1-7
puntos.
Adems, sirve para el diagnstico diferencial entre stos dos tipos de
fobias.

Escala de Fobia Social de Liebowitz:


Evala la fobia social y distingue entre la ansiedad de ejecucin o de
rendimiento y la ansiedad social o de interaccin.
Se compone de 24 tems que se puntan en las dimensiones
miedo/ansiedad y evitacin.
117

Escala de Lickert de 0-3 puntos.


-

Escala Breve de Fobia Social de Davidson, y cols:


Sirve para evaluar de forma rpida la fobia social y precisar la intensidad de
los sntomas.
Consta de 11 tems. Escala de Lickert de 0-4 puntos: Los 7 primeros
evalan el miedo/evitacin, y los 4 restantes los sntomas psicofisiolgicos.

Test de Auto-Verbalizaciones en la Interaccin Social (SISST) de Glass


y cols:
Se utiliza como una medida cognitiva en la fobia social.
Consta de 30 tems (15 verbalizaciones + y 15 -).
Evala la frecuencia de pensamientos facilitadores e inhibidores en
interaccin social.

Autorregistros
Son autoevaluaciones del propio paciente.
Se pueden utilizar para llevar a cabo el anlisis funcional de la conducta o para
el control de las tareas teraputicas durante el tto.
Suponen medidas complementarias de las entrevistas y los cuestionarios.
Otros instrumentos de medida (apenas se utilizan por su coste de
infraestructura y de tiempo)
Tests de observacin conductual:
Mide la conducta social mediante observacin de situaciones simuladas y
ejecutadas en forma de role-playing.
Las ms utilizadas: "Test de Interaccin Social" (SIT) y "Test de Interaccin
Social Simulada" (SSIT.
Medidas psicofisiolgicas:
Las ms utilizadas: tasa cardiaca, tasa respiratoria y conductancia de la piel.
Limitaciones:
- Son medidas de carcter parcial.
- Efecto de reactividad asociado a su uso.
- No se pueden utilizar como ndice de cambio teraputico cuando los
pacientes estn sometidos a un tto psicofarmacolgico.
TRATAMIENTO
Aos 70 Entrenamiento en habilidades sociales y Desensibilizacin
Sistemtica.
Aos 80 Exposicin en vivo.
118

ltimos aos Incorporacin de tcnicas cognitivas como la terapia racionalemotiva de Ellis, autoinstrucciones y terapia cognitiva de Beck.
Actualmente:
Para la fobia social de tipo generalizado (la mas frecuente e invalidante):
exposicin en vivo, complementada a veces con tcnicas cognitivas y con
entrenamiento en habilidades sociales.
Tratamiento cognitivo-conductual
FUNDAMENTOS CONCEPTUALES DE LA TERAPIA:
Exposicin en vivo a los estmulos temidos, pero, las sesiones de exposicin
en la fobia social son ms difciles de programar que en otros trastornos
fbicos, por ser las situaciones sociales variables y, frecuentemente,
impredecibles.
Adems, las situaciones evitadas (saludos, conversaciones, etc), tienden a ser
de corta duracin.
Por eso, se tienden a programar sesiones de exposicin cortas pero repetidas,
y se ensea a los pacientes a aprovechar las oportunidades de la vida
cotidiana, para practicar la exposicin.
Para hacer ms efectiva la exposicin, se han diseado manuales de
autoayuda y elaborado estrategias adicionales que ensean normas mnimas
de interaccin social y que facilitan la implicacin atencional del paciente en la
situacin temida:
- Responder a los sntomas de ansiedad con acercamiento y no con huida o
evitacin. Tolerar los sntomas psicofisiolgicos.
- Tener presente donde se encuentra uno y no pensar que se encuentra en
potro lugar.
- Saludar a la gente de forma adecuada y mirando a los ojos.
- Escuchar atentamente a la gente y elaborar mentalmente temas de
conversacin.
- Mostrar que uno quiere hablar.
- Hablar alto y con diccin adecuada. No susurrar.
- Soportar algunos silencios.
- Esperar seales de los dems para decidirse dnde sentarse, cuando tomar
una copa, etc.
- Aprender a tolerar las crticas.
Tratamientos cognitivos mas utilizados son la terapia racional emotiva de
Ellis y, especialmente, la terapia cognitiva de Beck.
Objetivos:
- Eliminar las expectativas negativas de prdida de control sobre la propia
conducta.
119

Cambiar la atencin centrada en el aumento de la activacin autonmica y


en el temor a mostrar sntomas de ansiedad.
Suprimir los pensamientos reiterados en relacin con la ocurrencia de las
posibles consecuencias temidas.
Crear la necesidad de ser activo y de concentrarse en lo que se puede
hacer y no en lo que se est realizando.
Frenar la tendencia a establecer metas perfeccionistas y a minusvalorar los
logros conseguidos.

La aplicacin de stas tcnicas se debe realizar de forma integrada con la


exposicin, tanto en las sesiones teraputicas como en las tareas para casa,
para as conseguir la mxima potencialidad, y que el paciente establezca
conexin entre conductas, cogniciones y afectos.
Las tcnicas cognitivas dotan al paciente de mayores recursos frente a las
situaciones de estrs al reducir la probabilidad de recadas.
No est claro si las tcnicas cognitivas simples (distraccin cognitiva o
autoinstrucciones), pueden ser tan eficaces como los programas cognitivos
muy elaborados (terapia cognitiva o terapia racional emotiva).
Quiz se puedan mejorar los resultados sin stos ttos combinados se aplicaran
de forma individual y con una mayor duracin del programa.
DISEO DE LA TERAPIA
Los estudios realizados con el enfoque cognitivo-conductual, tienen porcentajes
de xito del 60-80% de los casos tratados (algo menores que en otros
trastornos fbicos).
Las tasas de mejora tienden a aumentar con el tiempo, a medida que los
pacientes evitan menos situaciones sociales y modifican las distorsiones
cognitivas.
Los ttos deben ser ms largos que en otras fobias.
Los programa de tto estndar tienen de 6-12 sesiones, de 2-2,5 horas de
duracin, con una periodicidad semanal, seguimiento de 12 meses, 2
terapeutas de sexo distinto y con un formato grupal de 4-8 personas.
La modalidad grupal facilita el trabajo del terapeuta y lo hace menos costoso.
Ventajas de la modalidad grupal:
1. Percepcin de que no son los nicos en mostrar ese problema.
2. Aprendizaje vicario de "coping".
3. Desarrollo de la independencia del paciente (estimula la confianza en sus
recursos)
4. Compromiso pblico de cambio ante los otros.
120

5. Motivacin para el cambio a travs del xito de los dems.


6. Aprendizaje a travs de la ayuda a otras personas.
7. Oportunidad para confrontar directamente los estmulos fbicos sociales en
el marco del grupo.
8. Beneficio de la presencia de otras personas para crear una variedad de
situaciones teraputicas.
Pero, la modalidad grupal puede resultar amenazante para muchos pacientes.
Investigaciones que han comparado la modalidad grupal y la individual, no han
apreciado diferencias en su efectividad.
Las tasas de rechazos y abandonos (se sitan en la primera mitad de la
terapia), estn alrededor del 15-17%.
Los manuales de autoayuda (Butler), pueden constituir un complemento que
facilite las tareas de exposicin, disipe las creencias irracionales y dote al
paciente de una mayor seguridad. Sin embargo, el apoyo emprico a stos
manuales es escaso.
ELECCIN DEL TRATAMIENTO EN FUNCIN DEL PERFIL DIFERENCIAL
DE LOS PACIENTES
El tratamiento ajustado al patrn especfico de respuesta, no ha sido superior al
tto estndar. Los estudios de st y de Emmelkamp al respecto (ttos
diferenciales segn los sujetos mostraran sntomas predominantemente
fisiolgicos, conductuales o cognitivos), no han sido concluyentes.
El tto cognitivo-conductual puede mejorar los rasgos de personalidad, y la
respuesta a la terapia es similar con o sin diagnstico adicional de trastornos
de personalidad (las terapias cognitivo-conductuales puestas a prueba, son
igual de efectivas en ambos grupos de pacientes).
En algunos fbicos sociales con temor muy concreto (y prcticamente nico) a
la presencia de sntomas fisiolgicos, lo que les hace evitar las situaciones
sociales.
Las tcnicas efectivas en stos casos han sido la intencin paradjica, la
terapia racional-emotiva y la exposicin (la desaparicin de los sntomas no es
posible pero s lo es la modificacin de la percepcin de los mismos y de las
atribuciones catastrofistas).
PREDICTORES DE RESULTADOS TERAPEUTICOS
No es fcil definir lo que se considera xito en el tto de la fobia social:
- Perspectiva dimensional: Reducir puntuaciones en algunos cuestionarios.
- Perspectiva categorial: No cumplir los criterios diagnsticos del DSM-IV.
121

Hay un inters creciente por construir ndices de cambio compuesto.


Pocos estudios se han encargado de investigar las variables relacionadas
con el xito o el fracaso teraputico:
Predictores de xito:
- Importante reduccin en el miedo exagerado las crticas tras el tto.
- Cumplimiento de las tareas de exposicin entre sesiones.
Predictores de Fracaso:
- Bajas expectativas de cambio.
- Niveles altos de ansiedad y de miedo a las crticas.
- Baja autoestima.
- Mayor presencia de rasgos de personalidad evitadora.
- Bajas expectativas ante los resultados del tto.
Tratamiento farmacolgico
Frmacos ms eficaces:

Antidepresivos IMAO:
Utilizados para la fobia social de tipo generalizado.
Fenelcina: Al actuar sobre los sntomas de la inquietud, reduce la ansiedad
anticipatoria y facilita la exposicin a las situaciones temidas.
Moclobemida: Mejor resultado. Reduce los sntomas y cuenta con menos
efectos secundarios y mejor tolerancia.

Betabloqueantes:
Utilizados en la fobia social de tipo especfico (de rendimiento).
Reducen los sntomas de ansiedad perifrica (sudor, temblor,
taquicardia), mejoran do as las expectativas de rendimiento.

Ansiolticos (Benzodiacepinas):
No parecen de utilidad por los riesgos de dependencia y efectos de
potenciacin negativa con el alcohol.

Otros:
Buspirona (ansioltico no benzodiacepnico) y los ISRS: Utiles cuando
existe una comorbilidad de la fobia social con sntomas de depresin (apoyo
emprico escaso).

Se puede concluir que la terapia farmacolgica por s sola es insuficiente


para el tto de la fobia social, y que las recadas son generalizadas cuando se
interrumpe la prescripcin del frmaco.
Puede ayudar a proporcionar resultados ms rpidos.
122

Una va prometedora est constituida por los ttos combinados


(farmacolgicos + cognitivo-conductuales). El tto farmacolgico acta como
deshinibidor por lo que facilita la exposicin y el cumplimiento de las tareas
para casa (fundamentalmente IMAOS y ISRS).
PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO
(Echebura)
Componentes bsicos del programa (se presentan deforma integrada):
1. Exposicin a situaciones sociales:
Primero, en el mbito del grupo teraputico.
Despus, en forma de tareas para casa con autorregistro.
2. Terapia cognitiva:
Adaptacin del modelo de Beck a la fobia social.
Objetivos:
a) Mostrar al sujeto las conexiones entre cognicin, conducta y emocin.
b) Adiestrarle en la identificacin de los pensamientos automticos
negativos, analizando su impacto psicolgico.
c) Ensearle a sustituir esos pensamientos por interpretaciones ms
positivas y adaptativas.
El tratamiento se lleva a cabo de forma grupal (las sesiones son ya de por s
una tarea de exposicin a situaciones sociales).
La reestructuracin cognitiva requiere sin embargo, una atencin ms
individualizada.
Complementos: Se les entrega al os pacientes un manual de autoayuda para la
ansiedad (Butler), un resumen de los componentes de las habilidades sociales
y una pautas escritas sobre relajacin y respiracin.
El nmero de sesiones es de 10 con frecuencia de 1/semana y duracin de 2,5
horas por sesin, con 2 terapeutas de distinto sexo, con 4-6 pacientes por
grupo, de ambos sexos y con edades similares.
Terminado el tto, se realizan seguimientos al cabo de 1, 3, 6 y 12 meses.
La duracin del tto es de 2,5 meses.
Es importante fomentar la participacin activa de todos los sujetos (el asiento
se va modificando se sesin en sesin).
Los ensayos de conducta durante sesiones se programan segn los objetivos
de cada persona y en funcin de su dificultad.
Se marcan tareas para casa individualizadas.
(Leer pg 292-296)
123

TEMA 9: AGORAFOBIA Y ATAQUE DE PNICO


INTRODUCCIN
ATAQUE DE PNICO: experiencia de aparicin brusca de intenso miedo,
acompaado de sntomas psicofisiolgicos.
DSM-IV: "Aparicin aislada y temporal de miedo o malestar intenso,
acompaado de sensaciones de peligro inminente y de un impulso de escapar,
durante el que se presentan al menos 4 de un total de 13 sntomas somticos o
cognitivos, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los
primeros 10 minutos".
Cuando se presentan menos de 4 sntomas, se habla de ataques de pnico
con sntomas limitados.
Los ataques de pnico pueden estar presentes en una amplia gama de
trastornos de ansiedad.
El DSM-IV distingue:
1. Ataques de pnico inesperados: no relacionados con estmulos
situacionales.
2. Ataques de pnico situacionales: desencadenados por estmulos
ambientales y que aparecen inmediatamente despus de la exposicin a un
estmulo desencadenante.
3. Ataques de pnico ms o menso relacionados con una situacin
determinada que, tienen ms posibilidades de aparecer al exponerse a
ciertos estmulos, aunque no siempre existe sta asociacin, ni el episodio
aparece siempre inmediatamente despus de exponerse.
TRASTORNO DE PNICO (DSM-IV): "Presencia de ataques de pnico
inesperados y recurrentes y preocupacin por la posibilidad de padecer nuevos
ataques, y por sus consecuencias".
CARACTERSTICAS CLNICAS, segn Botella y Ballester:
- Uno o varios sntomas primarios (taquicardia, falta de aire, etc), capaces de
desencadenar el ataque, acompaados, a veces, de otros sntomas
menores (temblores, debilidad, etc.), que contribuyen a la consolidacin de
cogniciones catastrofistas acerca de las consecuencias del ataque.
- El contenido de las cogniciones est relacionado con el sntoma de mayor
importancia experimentado.
- Conductas de enfermedad del sujeto: hipocondra, conviccin de
enfermedad y presencia de problemas adictivos.
- Elevada incidencia de problemas en el mbito social y laboral, percepcin
de incapacidad debida a su problema, locus de control externo y estado de
nimo depresivo.
124

Comorbilidad con depresin mayor, fobia social, TOC, fobia especfica y


TAG.

Las personas con pnico desarrollan frecuentemente ansiedad anticipatoria


ante la posibilidad de presentar nuevos ataques de pnico "miedo al
miedo" (Goldstein y Chambles).
Esta ansiedad o miedo, puede asociarse a estmulo externos, por lo que se
llegan a evitar tales situaciones.
Este miedo, acompaado de la conducta de evitacin a estmulos externos o
lugares donde el escape sea difcil o embarazoso, o donde sea difcil recibir
asistencia, se denomina agorafobia.
AGORAFOBIA: "Conjunto complejo de temores (estar slo, dentro o fuera de
casa, utilizar transportes pblicos, acudir a lugares concurridos, subir en
ascensor), que comparten la caracterstica de ser situaciones en las que las
vas de escape o salida no son fciles, o en las que sera difcil recibir ayuda,
en caso de presentarse sntomas de pnico".
Las situaciones temidas por stos pacientes, comparten 2 caractersticas:
a) Son situaciones que implican limitacin de movimientos o de la posibilidad
de escape (por restricciones fsicas o por convencin social).
b) Los agorafbicos temen, no tanto encontrarse en una situacin particular,
sino el no estar con gente o no encontrarse en una situacin que les
proporcione seguridad.
La agorafobia puede llegar a interferir gravemente con el funcionamiento
familiar, laboral y social del paciente.
Asociadas al problema, se suelen presentar otras condiciones
psicopatolgicas: fobias especficas, fobia social, ansiedad generalizada, TOC
y depresin, as como abuso de alcohol y psicofrmacos.
UBICACIN NOSOLGICA del trastorno de pnico y la agorafobia:
DSM-III:
- Dentro de la categora "estados de ansiedad" aparece por primera vez
el Trastorno de Pnico como entidad diagnostica especfica.
- Entre los "trastornos fbicos" aparecen las categoras "Agorafobia con
Ataques de Pnico y Agorafobia sin Ataques de Pnico".
DSM-III-R y DSM-IV:
- Dentro de una categora general de "trastornos de ansiedad" aparece
"Trastorno de Pnico sin Agorafobia, Trastorno de Pnico con
Agorafobia y Agorafobia sin historia de Trastornos de Pnico".
CIE-10:
- Establece la Agorafobia dentro de los "trastornos fbicos".
- El Trastorno de Pnico dentro de "otros trastornos de ansiedad".
125

La consideracin del DSM-IV del pnico como eje vertebrador en el trastorno


agorafbico, ha sido duramente criticada por considerar que se trata de un
intento de justificar cientficamente la recomendacin de tto farmacolgico,
apoyndose en modelos biolgicos, cuando lo que s se ha demostrado, es que
el trastorno de pnico, parece depender ms de factores psicolgicos que
biolgicos.
Echeburua: "no est justificado en el estado actual de los conocimientos y
presupone unas relaciones etiolgicas no suficientemente esclarecidas (el
pnico como causante de la agorafobia)".
EPIDEMIOLOGA:
Existe una gran variabilidad de datos dependientes de la utilizacin de distintos
criterios instrumentos (ECA, DIS, SCID, MFS).
La prevalencia vital en la poblacin general para la agorafobia (con o sin
trastorno de pnico) oscila entre 1,2-6,9%, y para el trastorno de pnico sin
agorafobia entre el 0,8-2,4%.
Existe consenso respecto a los siguientes datos epidemiolgicos:
a) Aunque no son los trastornos de ansiedad ms frecuentes, son los que ms
llevan a solicitar ayuda teraputica.
b) En la clnica, lo ms frecuente es la presencia conjunta de agorafobia y
trastorno de pnico (lo contrario de lo observado en la poblacin general).
c) El trastorno de pnico sin agorafobia es 2 veces ms prevalente en mujeres
que en varones, y, con agorafobia, al menos 3 veces ms frecuente.
d) La edad ms habitual de aparicin de stos trastornos es la adolescencia
tarda y alrededor de los 35 aos.
MODELOS EXPLICATIVOS DEL TRASTORNO DE PNICO Y DE LA
AGORAFOBIA
En los 60, los modelos explicativos del trastorno de pnico se dividen en 2
grandes categoras:
a) Modelos biolgicos Klein o Sheedan explican el pnico como
manifestacin de un problema bioqumico del SN, fruto de una
vulnerabilidad gentica especfica, y que deba ser tratado mediante
agentes farmacolgicos.
Asumen la existencia de diferencias cualitativas entre el pnico y otros tipos
de ansiedad.
Estos modelos no han recibido apoyo emprico.
b) Modelos psicofisiolgicos.
EL MODELO PSICOFISIOLGICO DEL PNICO
En los 80, surgen modelos alternativos que ponen nfasis en la interaccin de
factores biolgicos y fisiolgicos.
126

Asumen que no existen diferencias cualitativas entre los ataques de pnico y


otros tipos de ansiedad, sino que stas son diferencias cuantitativas.
Los ataques de pnico se explican como consecuencia de un proceso de
feedback positivo entre sensaciones corporales y eventos cognitivos y la
reaccin de la persona ante ellos.
PRINCIPALES ELEMENTOS DE STE PROCESO:
a) Estmulos desencadenantes Diversas circunstancias provocan cambios
fisiolgicos y cognitivos. Ley resalta como estmulos desencadenantes el
papel de los cambios psicofisiolgicos asociados a la hiperventilacin;
Otros, consideran los sntomas de ansiedad o la activacin autnoma, y
otros sntomas fisiolgicas y cognitivos que no estn presentes en la
ansiedad.
b) Procesos perceptivos El sujeto percibe los cambios psiofisiolgicos, ya
sea por su ocurrencia objetiva, o por una percepcin subjetiva.
c) Procesos de asociacin Los cambios corporales o cognitivos se
asocian a peligro o amenaza inminente. Los mecanismos para explicar ste
proceso varan: condicionamiento interoceptivo, procesos cognitivos
(cogniciones catastrofistas errneas).
Las personas con fobias especficas pueden llegar a experimentar ataques
de pnico por la asociacin de variables situacionales con amenaza o
peligro, sin que existan cambios corporales previos.
Sin embargo, en los agorafbicos, las situaciones temidas se asocian a
peligro, slo de manera indirecta a travs de su relacin con sensaciones
corporales.
d) Reaccin de ansiedad Ante la percepcin de amenaza, la persona
reacciona con ansiedad, lo que le vuelve a llevar a cambio fisiolgicos,
sensaciones corporales, y sntomas cognitivos (feedback positivo), hasta
llegar al ataque de pnico.
Por tanto, el ataque de pnico se conceptualiza como una forma de
ansiedad aguda, no diferente de otras formas de ansiedad (Excepcin:
Barlow considera el ataque de pnico inicial como una respuesta
disfuncional).
Para explicar la terminacin de los ataques de pnico, algunos recurren a un
proceso de feedback negativo, que opera de forma paralela, ejerciendo una
influencia inhibitoria.
Mecanismos:
- Habituacin.
- Fatiga.
- Autorregulacin homeosttica de la hiperventilacin.
127

Estrategias de afrontamiento (distraccin, reevaluacin cognitiva).

Variables que afectan a la probabilidad de experimentar ataques de


pnico:
Circunstancias estresantes.
Variables personales biolgicas: Botella y Ballester citan los trastornos
de la funcin noradrenrgica, forma fsica, disfuncin vestibular, nivel de
tolerancia a las drogas y factores genticos.
3. Variables personales psicolgicas: Personalidad poco asertiva o
dependiente, elevada ansiedad rasgo, hipersensibilidad a la estimulacin
externa, autoatencin, estilos atributivos, estrategias de afrontamiento,
historia de aprendizaje.
4. Variables situacionales: Postura corporal, complejidad de la estimulacin
externa, ausencia de seales externas de seguridad, falta de explicaciones
alternativas para las sensaciones corporales, ausencia de recursos
ambientales de afrontamiento.
MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA AGORAFOBIA
El modelo ms relevante para la explicacin de las conductas fbicas es
la TEORA DE LOS DOS FACTORES DE MOWRER: Una respuesta de
ansiedad se condicionara clsicamente (primer factor) a determinados
estmulos y, posteriormente, por condicionamiento operante (segundo factor),
la reduccin del miedo, contingente al a respuesta de evitacin, reforzara
negativamente dicha conducta (evitacin).
Pero, no resulta una explicacin satisfactoria de las fobias clnicas:
- Los agorafbicos no recuerdan hechos traumticos concretos.
- No existe equipotencialidad en diferentes estmulos para inducir fobias.
Seligman, propuso que ciertas asociaciones estmulo-respuesta podran
aprenderse ms fcilmente, por la existencia de una preparacin biolgica
para ello (pe: entre respuesta de ansiedad y lugares pblicos).
Mineka, apunta que ciertas claves internas podran actuar como
desencadenantes incondicionados de las reacciones de ansiedad.
Diversos autores proponen modificaciones a la teora de los dos factores a
partir de hiptesis basadas en:
- Condicionamiento operante.
- Condicionamiento clsico (incubacin).
- Procesos de aprendizaje vicario.
- Conceptualizaciones cognitivas.
- Generalizacin de los estmulos generadores de ansiedad.
- Papel de las seales de seguridad.
MODELOS ETIOLGICOS INTEGRADORES:
128

1. GOLDSTEIN Y CHAMBLES:
Distinguen entre:
a) Agorafobia simple: Temor a las situaciones fbicas en s mismas.
b) Agorafobia compleja: Temor a la respuesta de ansiedad y sus
consecuencias.
La agorafobia compleja es la que presentan la mayora de los agorafbicos.
En individuos con personalidad poco asertiva y dependiente enfrentados a
situaciones de conflicto, generalmente de tipo interpersonal.
En esas situaciones conflictivas, mostraran respuestas de ansiedad
intensa, que interpretaran como signos de catstrofe inminente.
As, a travs de un condicionamiento interoceptivo, las sensaciones
corporales se convertiran en estmulos disparadores de ataques de
ansiedad, y, las situaciones externas presentes, se asociaran a la
respuesta de ansiedad a travs de un condicionamiento de segundo orden.
Este miedo aprendido, incrementara la dependencia y falta de asertividad
de los sujetos, llegando a la evitacin de las situaciones.
Finalmente, el reforzamiento social contribuira al mantenimiento de la
conducta de evitacin.
Modelo criticado por:
- Utilizar el concepto de conflicto para definir y para explicar la agorafobia
compleja.
- Falta de datos empricos que confirmen el papel predisponente de los
rasgos de personalidad.
- No existen estudios prospectivos que sustenten la relacin entre el
comienzo/agravamiento de los sntomas agorafbicos en presencia de
estmulos estresantes.
2. MATHEWS, GELDER Y JONSTON:
La caractersticas de vulnerabilidad estaran constituidas por ciertas
caractersticas del ambiente familiar en la infancia, responsables del
aprendizaje de estilos de afrontamiento inadecuados, junto con factores
predisponentes a la ansiedad rasgo, y a la presencia de estrs inespecfico.
Factor ms importante sera la ocurrencia de un primer ataque de
ansiedad, que, en individuos vulnerables, activara un estilo de coping
dependiente y de evitacin, y la atribucin causal del ataque a las
situaciones externas presentes.
La conducta de evitacin se intensificara por el miedo a padecer nuevos
ataques y se mantendra por reforzamiento negativo (reduccin de la
ansiedad contingente a la evitacin) y reforzamiento positivo (social).

129

3. BECK, EMERY Y GREENBERG:


La presencia de esquemas cognitivos inadecuados llevara a percibirse a s
mismos como vulnerables y a percibir de forma distorsionada determinadas
situaciones como amenazantes.
Los agorafbicos se caracterizan por su hipersensibilidad a configuraciones
espaciales especficas (excesivamente amplias o abiertas y cerradas o
estrechas).
En condiciones de estrs, el control de respuestas emocionales y la
evaluacin de la adecuacin de su ansiedad a las demandas de la
situacin, resultara difcil.
Al interpretar sus propias respuestas de ansiedad como signos de
enfermedad o de prdida de control, desarrollaran conductas de evitacin
de situaciones sin seales de seguridad.
Criticas:
- No est claro si las distorsiones son causa o consecuencia de la
conducta agorafbica.
Margraf: los resultados empricos son equvocos como para establecer un
modelo etiolgico definitivo. Se debera contemplar una etiologa multifactorial
con implicacin de mecanismos de aprendizaje, cognitivos y procesos
biolgicos.
ORIENTACIONES GENERALES PARA LA EVALUACIN DEL TRASTORNO
DE PNICO Y LA AGORAFOBIA
En 1992, se celebr en EEUU, una conferencia de expertos en el tto del
trastorno de pnico/agorafobia, en la que se establecieron acuerdos acerca de
un conjunto mnimo de criterios e instrumentos de evaluacin del trastorno de
pnico/agorafobia.
DIAGNSTICO Y COMORBILIDAD
La mayora de los autores considera pertinente que, en la primera fase de la
evaluacin, se utilicen entrevistas diagnsticas estructuradas, para
establecer la presencia de trastorno de pnico/agorafobia, y la posible
comorbilidad con otros problemas (SCID, ADIS, SADS-LA).
Se recomienda una indagacin ms concreta sobre el grado de ansiedad y
depresin de los pacientes (STAI, BAI, BDI).
ANLISIS CONDUCTUAL DEL PNICO Y LA AGORAFOBIA
AREAS DE EVALUACIN QUE RESULTA NECESARIO EXPLORAR
130

A. Evaluacin de los ataques de pnico:


Se utilizan cuestionarios como el "Panic Attack Symptoms Questionnaire" y
el "Panic Attack Cognitions Questionnaire" (Clum), para obtener una
informacin muy general.
Pero, es ineludible la realizacin de una entrevista clnica en la que se
recoja informacin sobre:
- Situaciones.
- Sensaciones corporales.
- Cogniciones y conductas durante los ataques de pnico.
- Evitacin y temor de situaciones y actividades.
- Reaccin habitual frente a una ataque de pnico.
- Reaccin de otras personas.
- Circunstancias moduladoras del ataque.
- Comienzo y curso del problema.
- Tratamientos recibidos.
- Causa percibida del problema.
Esta informacin ha de ser complementada con otra ms especfica
mediante la realizacin de autorregistros diarios sobre sus ataques de
pnico.
Se recomienda realizar una lnea base de un mes respecto a la siguiente
informacin: momento del da y situacin en la que se producen los
ataques, duracin y severidad de los episodios de pnico, severidad de
cada uno de los sntomas percibidos y tipo de ataque sufrido
(inesperado/situacional).
Botella y Ballester, proponen la utilizacin de un diario de pnico.
B. Evaluacin de la ansiedad anticipatoria:
Botella y Ballester sealan que, en el trastorno de pnico, sta variable se
refiere a la aprensin y a las expectativas acerca de que ocurrir un ataque
de pnico y que ste ser peligroso, y a la tendencia general y permanente
a temer sensaciones corporales relacionadas con la ansiedad.
Para valorar sta tendencia se utilizan cuestionarios: "Agoraphobic
Cognitions Questionnaire" y "Body Sensations Questionnaire" de Chambles;
"Panic Appraisal Inventory" y "Panic Belief Questionnaire" de Greenberg, y
el "Anxiety Sensitivity Index" de Peterson.
Tambin se utilizan autorrregistros diarios de:
a) Preocupacin por padecer un ataque de pnico (duracin e intensidad).

131

b) Probabilidad subjetiva de que el ataque se presente prximamente y


estimacin de su gravedad.
Botella, propone incluir en sus diarios de pnico el punto a), y, para
determinar el punto b), un Registro de Prediccin que el paciente debe
cumplimentar, inmediatamente antes de realizar un intento de
afrontamiento.
C. Evaluacin de sntomas fbicos:
Pueden utilizarse cuestionarios generales: "The Fear Questionnaire"
(Marks y Mathews), "The Mobility Inventory for Agoraphobia" (Chambles),
"The Agoraphobia Scale" (st), y el "Inventario de Agorafobia" (Echebura).
Debern complementarse con informacin ms especfica mediante
entrevista y autorregistros: diario conductual de realizacin de actividades
temidas (fecha, hora, descripcin, ansiedad experimentada, etc.
Botella utiliza las "Escalas de Evitacin y Temor" que evalan de forma
separada el temor y la evitacin a estmulos internos y externos.
D. Evaluacin del deterioro del funcionamiento cotidiano:
Se utilizan escalas de tipo Likert, en las que el paciente puede calificar el
grado de deterioro en distintas parcelas de su vida y el deterioro global.
ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DE LA AGORAFOBIA Y EL
PNICO
El tto psicolgico del pnico y la agorafobia, ha experimentado, desde los 60,
un avance espectacular.
TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA DE EVITACIN AGORAFBICA

Aos 60: Procedimientos de desensibilizacin sistemtica e inundacin


en imaginacin.
Eficacia muy limitada si los resultados se comparaban con los de la
exposicin en vivo.

Principios de los 80: Se confirma la exposicin en vivo como el tto de


eleccin.
Problemas:
- Elevado nivel de rechazo y abandono del tratamiento (20-25%).
- Nivel de mejora.
132

- Recadas.
Una revisin de datos sobre la eficacia revela datos dispares:
- Entre el 60-73%.
- Pos debajo del 50% si se consideran los abandonos.
- Entre el 75-80% al final del tto con resultados que se mantienen a largo
plazo y con escasa incidencia de recadas.
Aunque la exposicin en vivo a las situaciones temidas ha mostrado su
eficacia en el tto de la agorafobia, en algunos casos, la mejora obtenida no
es suficiente, por lo que se propone combinar la exposicin con otros
procedimientos psicolgicos.
EXPOSICIN EN VIVO
Consiste en la exposicin sistemtica, de manera repetida y prolongada, a la
mayor cantidad posible de estmulos generadores de ansiedad, tarea a la que
el paciente debe enfrentarse con una adecuada implicacin atencional.
-

Debe elaborarse un plan de exposicin concreto, planificado


cuidadosamente con el paciente.
Para lograr la habituacin a los estmulos ansigenos, los pacientes deben
ser instruidos para permanecer en la situacin provocadora de ansiedad,
hasta que la ansiedad disminuya por s misma, sin distraerse ni intentar
reducirla.
El terapeuta debe reforzar los logros alcanzados (la permanencia, no la
ausencia de ansiedad).
El terapeuta debe prestar atencin a la utilizacin de estrategias distractoras
y de evitacin cognitiva.
Cada prctica debe ser convenientemente registrada para evitar que los
pacientes minimicen sus logros, y sirvan de ayuda a la planificacin y
revisin de las tareas a realizar en casa.

Graduacin de la exposicin:
-

La investigacin bsica con modelos animales apunta a mejores resultados


con procedimientos de exposicin brusca, y en estudios de seguimiento,
mejores resultados a largo plazo y ms rpidos con aproximaciones de
inundacin.
Sin embargo, Barlow y Waddell sealan que el rechazo al tto parece menos
frecuente durante la exposicin gradual.

La eleccin del nivel de graduacin depende de lo que el sujeto pueda


tolerar, del tiempo disponible y de la velocidad de habituacin.

133

La exposicin brusca est menos indicada en pacientes con problemas


mdicos serios (cardiovasculares, respiratorios), o que presentan niveles
elevados de depresin, ataques de pnico frecuentes o ansiedad general
elevada.
Pero, una practica demasiado graduada puede llevar a un progreso muy lento
que desmotive al paciente.
Nivel de ansiedad durante la exposicin:
Aunque algunos autores sugieren que un nivel de ansiedad bajo durante la
exposicin, puede ser beneficioso, una revisin de la literatura sobre el tema
sugiere que el nivel de ansiedad durante la exposicin en vivo no parece
afectar tan directamente a la mejora conseguida, y que, el papel de la
medicacin ansioltica y de las estrategias de afrontamiento, se da
fundamentalmente antes de la exposicin y no durante la misma, al impedir las
conductas de evitacin.
Watts seala que el objetivo es lograr que la ansiedad no alcance un nivel tal
que interfiera con el procesamiento emocional de las seales de miedo, ms
que reducirla al mnimo.
Nivel atencional durante la exposicin:
Los mejores resultados se obtienen cuando los sujetos centran su
atencin en los estmulos provocadores de miedo, ya que conduce a la
habituacin de las respuestas emocionales; Adems, la implicacin atencional
en la exposicin, aumenta la sensacin de control del paciente sobre la
situacin.
Sin embargo, en las primeras etapas del tto, la utilizacin de estrategias de
distraccin puede ser til, para controlar los niveles elevados de ansiedad.
Adems de la cantidad de atencin, debe considerarse la calidad de la misma.
Es importante entrenar al paciente en la discriminacin entre las seales fsicas
concretas y la elaboracin subjetiva que hace de ellas, y slo posteriormente,
solicitar su colaboracin para que se centre en los estmulos fsicos pertinentes
durante la exposicin.

134

Duracin de la exposicin y posibilidad de escape durante la misma:


La eficacia de la tcnica se apoya en una exposicin repetida y prolongada.
Las sesiones de exposicin largas son ms eficaces que las cortas,
potencindose sus efectos con un intervalo corto entre sesiones.
En cualquier caso, cada sesin debe prolongarse hasta que la ansiedad se
reduzca.
Cuando la propia naturaleza de la situacin temida, debido a su duracin
limitada (subir en ascensor), resulte insuficiente para cumplir ste criterio, la
exposicin deber repetirse.
Cuando no puedan realizarse sesiones largas (razones mdicas, peligro de
abandono del tto), deber adoptarse un procedimiento que no genere altos
niveles de ansiedad, como permitir que el paciente escape de la situacin
temida, pero asegurndonos de que vuelva a ella, lo ms pronto posible.
Bados, contempla 3 posibilidades:
1. Permanecer en la situacin temida hasta que la ansiedad se reduzca.
2. Escapar de la situacin antes de ponerse excesivamente ansioso, y retornar
a la misma lo antes posible.
3. Siempre que sea posible, permanecer en la situacin hasta que la ansiedad
decline, pero tener la oportunidad del escape temporal.
En la prctica, cualquiera de las alternativas pueden ser pertinentes.
La eficacia del procedimiento con posibilidad de escape temporal, ha sido
explicado por algunos apelando a que el mecanismo de accin de la
exposicin, consiste en invalidar los estmulos temidos (comprobar que sus
expectativas catastrofistas no se cumplen, y dotarle de una sensacin de
control sobre sus respuestas emocionales).
Participacin del terapeuta en las tareas de exposicin:
La frecuencia y el espaciamiento de los contactos con el terapeuta, as como la
ayuda ofrecida por ste, durante la exposicin, vara en funcin de las
caractersticas del caso y del paciente.
En general, se aconseja que el nmero de sesiones de exposicin en vivo, con
la ayuda del terapeuta, sea pequeo y que, entre las sesiones, los sujetos
practiquen por su cuenta.
El manejo inadecuado de la retirada de la ayuda teraputica, puede entorpecer
el tto.
La preocupacin por el mantenimiento de los resultados a largo plazo y la
constatacin de que la prctica entre sesiones es una variable crucial en el

135

xito del tto, han conducido a desarrollar la autoexposicin y el uso de


diarios.
Se han desarrollado aproximaciones:
- Prctica programada: Programa de exposicin en vivo, basado en el
trabajo en casa, asistido por el cnyuge y graduado.
- Programas de autoayuda: Basados en manuales y en contactos
telefnicos o correspondencia con el terapeuta.
Ventajas de stos programas: Ahorro de tiempo, reduccin del riesgo de
dependencia, aumento de las posibilidades de que el sujeto atribuya su mejora
a sus propios esfuerzos.
Eficacia: Se han mostrado tan eficaces como la exposicin en vivo dirigida por
el terapeuta, y stos resultados se han mantenido durante el seguimiento a
largo plazo.
Problemas: Mayor probabilidad de que se presente falta de adherencia al tto
prescrito, especialmente en pacientes con baja motivacin.
La autoexposicin no es el tto ms adecuado en todos los casos:
- El 40% rechazan ste tipo de tto o lo abandonan.
- No indicado en agorafbicos severos (incapaces de
autoexposicin).

iniciar

Chambles y Goldstein sealan la importancia del papel del terapeuta durante


la exposicin, al menos en los siguientes casos:
a) Cuando los pacientes no son capaces de comenzar la autoexposicin.
b) Cuando los pacientes se quedan estancados en un determinado momento
del tto, sin que se observe una adecuada mejora.
c) Cuando los sujetos, a pesar de la autoexposicin regular, no consiguen la
extincin de su ansiedad.
Bados: Los programas de autoayuda con mnimo o nulo contacto directo con
el terapeuta, son especialmente tiles si:
- La agorafobia no es muy severa.
- No hay una depresin fuerte.
- Los pacientes no pueden acceder al tto con el terapeuta (razones
econmicas o geogrficas).
Requisitos de la autoexposicin:
Establecimiento de metas realistas.
Identificacin de cada una de las conductas problemticas.
Prctica regular con cada conducta.
Evaluacin de la reduccin del nivel de ansiedad.
Planificacin del manejo de contratiempos.
136

Realizacin, por parte del paciente, del registro estructurado de las tareas
de exposicin, que deber ser sometido a la supervisin del terapeuta.

Williams, desde la perspectiva de la Teora de la Autoeficacia, cuestiona la


eliminacin de la implicacin directa del terapeuta, en la exposicin en vivo.
En ciertas aproximaciones de exposicin, como la exposicin en vivo de
manejo guiado de Williams, el papel del terapeuta no es nicamente lograr una
exposicin prolongada a estmulos temidos, sino desarrollar la percepcin de
control sobre las situaciones amenazantes, por lo que el papel del terapeuta
durante las tareas de exposicin, resulta imprescindible, al menos en alguna de
las fases del tto.
ADICIN DE OTRAS TCNICAS AL TRATAMIENTO DE EXPOSICIN
Las tasas de abandono en terapia de exposicin pueden legar al 15-20% y, en
otros casos, an cuando el paciente se somete al tto, no se beneficia de l en
la medida deseada.
Estos hechos han incitado la investigacin sobre tcnicas adicionales.
La razn que sustenta su empleo como complemento de la exposicin, es el
hecho de que la agorafobia es un problema complejo que incluye trastornos
cognitivos, conductuales y fisiolgicos, y, la exposicin, presumiblemente
afecta de manera directa a la evitacin, pero slo indirectamente a los
pensamientos catastrofistas y a la hiperactivacin fisiolgica.
Entrenamiento en relajacin y respiracin

Tcnicas de relajacin:
Empleadas para reducir el componente de hiperactivacin autonmica.
Los resultados son contradictorios, lo que puede deberse a las distintas
formas en las que se ha aplicado el entrenamiento en relajacin:
- Podra ser til, cuando se aplica como un intento de ensear al paciente
una estrategia de afrontamiento ante reacciones y situaciones
ansigenas.
- En la mayora de estudios, la inclusin de ste entrenamiento, no ha
aadido apenas ganancias al tto.

Entrenamiento en respiracin controlada:


Aunque no existe evidencia suficientemente clara, ofrece resultados
prometedores.
Algunos sugieren que su mecanismo de accin no es la correccin de una
pauta respiratoria disfuncional, sino:
- Proporcionar una explicacin de los sntomas creble y no amenazante.
- Inducir una respuesta de relajacin en los sujetos.
137

Posibilitar la distraccin de ciertas sensaciones de ansiedad.


Fomentar un aumento de las expectativas de autoeficacia.

Tcnicas cognitivas
Las ms empleadas son:
- Entrenamiento autoinstruccional (Meichenbaum).
- Terapia Racional-Emotiva (Ellis).
- Terapia Cognitiva (Beck).
- Intencin Paradjica (Ascher).
Aunque algunos autores insisten en que la inclusin de stas tcnicas, mejora
los resultados obtenidos por la exposicin (menor incidencia de recada y
mantenimiento de los resultados a largo plazo), amplias revisiones de estudios
sugieren, en un primer anlisis global, que la adicin de tcnicas cognitivas
no aumenta los beneficios obtenidos mediante el tto de exposicin.
Sin embargo, lo que se observa ms concretamente es una gran disparidad
de resultados, que obedece a diferencias en el tipo de la duracin de la terapia
cognitiva empleada, y, sobre todo, al grado y la calidad de la interaccin entre
la tcnica cognitiva y la exposicin, dentro del programa de tto, as como el
entrenamiento sistemtico de los pacientes para que apliquen, entre sesiones,
las estrategias cognitivas a las situaciones reales temidas.
- Excelentes resultados cuando la exposicin se aplica en interaccin con
terapia cognitivas en la lnea de Beck (Emery, Geenberg, Clark).
- Salkovskis seala que la combinacin de la exposicin con T. Cognitivas,
resulta un procedimiento efectivo para los problemas agorafbicos, sin
necesidad de que se sometan a un procedimiento de exposicin repetida y
prolongada, a los estmulos temidos.
TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE
PNICO SIN DESENCADENANTES EXTERNOS

LOS

ATAQUES

DE

Durante mucho tiempo, el tto de los ataques de pnico, se realiz mediante


terapia farmacolgica, pero, a finales de los 80, se comenzaron a utilizar los
mtodos cognitivo-conductuales.
Principales componentes de los programas cognitivo-conductuales, para
la reduccin de los ataques de pnico, segn McNally:
Reestructuracin cognitiva y entrenamiento en la reduccin de la
sensibilidad a la ansiedad y de la respuesta al miedo, ante las sensaciones
corporales.
Entrenamiento en habilidades para el manejo de los sntomas: relajacin y
respiracin.
138

Exposicin interoceptiva sistemtica a las sensaciones corporales


temidas.
Realizacin de experimentos conductuales planificados para dotar al
paciente de experiencias relevantes para la modificacin de sus creencias
disfuncionales acerca del miedo a las sensaciones corporales.
Algunos subrayan la importancia de incluir un componente educativo, para
ofrecer al paciente una explicacin de su problema y de la alternativa de
solucin que se le ofrece.
Al igual que los ataques de pnico situacionales, los espontneos se explican
como resultado de un crculo vicioso en el que intervienen las sensaciones
corporales relevantes para el paciente (pe: taquicardia), las cogniciones (pe:
"Voy a sufrir un ataque cardiaco"), y las conductas (pe: hiperventilacin).
Una vez determinados los elementos individuales responsables del problema,
puede elaborarse un programa de tto en el que se combinen las tcnicas ms
apropiadas.
ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN Y RESPIRACIN
Estrategias dirigidas al problema de la reactividad fisiolgica.
Estrategias de relajacin:
Se ha empleado el entrenamiento en relajacin muscular progresiva, y el
procedimiento de Relajacin Aplicada de st (prctica en vivo en situaciones
que incluyen una jerarqua de tareas provocadoras de ansiedad).
Los resultados sugieren la utilidad de la relajacin aplicada como una
estrategia de coping activo en el tto de los ataques de pnico.
Entrenamiento en respiracin:
Para casos en los que aparece la hiperventilacin como un componente
relevante del problema, se utiliza el entrenamiento en el control de la
respiracin, mediante el que se ensea al paciente a respirar lentamente,
promoviendo la respiracin diafragmtica.
Procedimiento del control respiratorio de Clark, Salkovskis y Chalkley: El
terapeuta le pide al paciente que respire rpidamente durante dos minutos,
para que experimente los efectos de la hiperventilacin y los compare con los
sntomas del pnico.
Las similitudes encontradas, contribuyen a la reatribucin de tales sntomas a
una respiracin incorrecta.
Este trabajo cognitivo va seguido del entrenamiento del paciente en respiracin
lenta diafragmtica.
Los datos sobre la eficacia de los procedimientos de control respiratorio,
son controvertidos:
139

Diversos estudios sugieren que producen reducciones drsticas y estables


de la frecuencia de los ataques de pnico, y que, pacientes agorafbicos
que reciben el reentrenamiento en respiracin, antes de la exposicin en
vivo, experimentan menos ataques de pnico a los 6 meses de seguimiento.
- Otros informan de que la adicin de control respiratorio y reestructuracin
cognitiva, no aumenta la eficacia de la exposicin en vivo, ni en el
postratamiento, ni a los 18 meses de seguimiento (aunque, en stos
estudios, los pacientes no haban conseguido cambios en sus hbitos
respiratorios, a pesar del entrenamiento realizado).
En cualquier caso, los mecanismos que subyacen al xito del control de la
respiracin, no estn claros. Hay estudios que sugieren que su utilidad va
ms all de la correccin de los hbitos respiratorios:
- Hibbert y Chan: una respuesta positiva a la prueba de provocacin de
hiperventilacin, no es un prerrequisito para la obtencin de beneficios del
control respiratorio, y su efectividad, disminuye cuando se elimina el
componente cognitivo.
- Otros sugieren que el control de la respiracin puede deber su utilidad al
hecho de distraer a los pacientes de los sntomas temidos, y
proporcionarles un sentimiento de control.
TCNICAS COGNITIVAS
Su correcta aplicacin depende de la adecuada inclusin, dentro del
tratamiento, de la exposicin a los estmulos temidos.
La terapia cognitiva desarrollada por Clark, Salkovskis y Beck, supone la
exposicin a situaciones temidas, pero enfatizando su utilidad como medio para
modificar las interpretaciones distorsionadas de las sensaciones corporales.
Se trata de provocar las interpretaciones errneas de los pacientes para
refutarlas mediante el empleo del dialogo socrtico, la evaluacin de la
evidencia a favor y en contra de su validez, y la realizacin de experimentos
conductuales de exposicin interoceptiva a las sensaciones corporales
temidas.
Existen datos que apuntan que, la reduccin en medidas de pensamiento
catastrfico, resulta predictiva de la remisin del pnico, independientemente
del tto recibido por los pacientes.
EXPOSICIN INTEROCEPTIVA
Objetivo: Reducir el temor de los pacientes en respuesta a las sensaciones
fsicas, mediante la evocacin deliberada de sntomas de pnico, concurrente
con la utilizacin de habilidades de manejo de la ansiedad.
Estrategias utilizadas:
140

Realizacin de ejercicio fsico, para provocar la exposicin a los sntomas


cardiacos temidos.
Inhalacin repetida de dixido de Carbono/oxgeno o soluciones de lactato,
para provocar sntomas de hiperventilacin y otras sensaciones
panicgenas.

Procedimiento: Se expone a los pacientes a los estmulos interoceptivos


temidos, y se les instruye para que presten atencin a stas sensaciones
corporales y a las cogniciones y nivel de ansiedad asociados.
Efectividad: Aunque los datos son escasos, existen estudios que sugieren que
tales procedimientos resultan tiles para la reduccin de los ataques de pnico,
especialmente cuando la exposicin interoceptiva se lleva a cabo en un
contexto diseado para la modificacin de creencias acerca de la activacin
fisiolgica.
EFICACIA DE LOS PROGRAMAS COGNITIVO-COMPORTAMENTALES

El anlisis de la investigacin disponible seala la efectividad del tto


cognitivo-conductual para el logro de mejoras significativas y
estables.
Caractersticas de stas investigaciones:
- Han consistido fundamentalmente, en estudios de caso o estudios no
controlados con muestras pequeas.
- Los sujetos participantes cumplan los criterios establecidos por el APA,
para el diagnostico de trastorno de pnico.
- Los componentes habituales de la intervencin han sido: justificacin del
tto, exposicin a sntomas de ansiedad, tcnicas cognitivas, y control
respiratorio.
- Variables dependientes: frecuencia e intensidad de los ataques de
pnico.

Uno de los programas cognitivo-conductuales ms estudiados ha sido


el Tratamiento para el Control del Pnico (TCP).
Incluye:
- Entrenamiento en relajacin muscular progresiva.
- Terapia Cognitiva segn el modelo de Beck, Emery y Greenberg.
- Exposicin.
Resultados satisfactorios, tanto inmediatamente como tras periodos de
seguimiento.

Revisin metaanaltica:
- Importancia de la exposicin interoceptiva y de la provisin de
habilidades de coping.
141

Importancia de llevar a cabo un tto complejo, en el que se combinen las


distintas estrategias, de modo que unas potencien en efecto de las otras,
residiendo el valor de cada una en su combinacin con las otras (no en su
suma).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL PNICO Y LA AGORAFOBIA
El tto farmacolgico ha recibido gran atencin por parte de los clnicos que
defienden un modelo biolgico del pnico.
Revisin de los resultados de las investigaciones sobre tto farmacolgico
del trastorno de pnico/agorafobia:
1. Antidepresivos tricclicos (imipramina, clomipramina y desipramina) La
imipramina es el frmaco ms investigado.
Efectos beneficiosos en trastorno de pnico, especialmente combinado con
tto psicolgico. Sin embargo, entre un 25-50% recaen, y cerca de un 33%
no tolera los efectos secundarios.
2. Inhibidores de la monooixidasa (IMAO) No eficaces. Riesgo de provocar
crisis hipertensivas y efectos secundarios adversos.
3. Benzodiacepinas de alta potencia (alprazolam, loracepam, clonacepam)
Producen rpidas reducciones de los ataques de pnico y tienen efectos
secundarios menores que los tricclicos. Sin embargo, producen
dependencia y altas tasas de recada. El tto cognitivo-conductual facilita su
abandono.
4. Betabloqueantes (propanolol) Mnimamente tiles en el trastorno de
pnico.
5. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)
(fluvoxamina, fluoxetina) Constituyen el tto de eleccin. Producen
reducciones marcadas de los ataques de pnico y subsecuente disminucin
de la conducta de evitacin agorafbica, aunque, en algunos pacientes, se
ha observado la ocurrencia de un sndrome moderado ligado al abandono y
caracterizado por disnea, incoordinacin, nauseas, dolor de cabeza e
irritabilidad.
DESCRIPCIN DE UN PROGRAMA GENERAL DE TRATAMIENTO
Todo programa de tto, debe ser diseado segn las peculiaridades del caso y
el paciente concreto. Sin embargo, es posible sealar algunas directrices
generales acerca de la intervencin en un problema determinado.
142

TRATAMIENTO LLEVAFDO A CABO POR BUCETA EN UN CASO REAL DE


AGORAFOBIA:
Primera fase: Entrenamiento en habilidades de coping y preparacin para la
exposicin en vivo.
Segunda fase: Exposicin en vivo a las situaciones temidas.
Tercera fase: Atencin al estilo general del funcionamiento del paciente.
Cuarta fase: Introduccin de actividades estresantes habituales en el
funcionamiento cotidiano del paciente.
Quinta fase: Retirada de la inter4venin y prevencin de recadas.
(leer pag 342-347)
COMENTARIOS FINALES
4 puntos relacionados con el proceso de aplicacin del programa de Buceta.
1. Importancia del entrenamiento del paciente en la autoevaluacin de la
ansiedad y en la cumplimentacin de autorregistros empleados
durante la intervencin.
No es suficiente con indicar al paciente lo que tiene que hacer, sino
asegurarse de que lo ha entendido y lo sabe hacer correctamente.
El tiempo dedicado a la autoevaluacin de las situaciones en imaginacin,
al role playing sobre la cumplimentacin de autorregistros, etc., es una
inversin prioritaria que nos aporta las siguientes ventajas:
- Facilitacin de un conocimiento preciso y objetivo del problema y de las
circunstancias que lo rodean.
- Logro de un material sensible a cambios mnimos, que nos permite
apreciar continuamente el progreso del paciente.
- Facilitacin de la comunicacin entre paciente y terapeuta.
2. Empleo de la prctica en imaginacin como una herramienta de
especial valor durante las sesiones teraputicas:
Permite al paciente exponerse de forma segura, autoevaluar su ansiedad,
practicar estrategias de coping, detectar dificultades, aumentar su
autoconfianza de cara a los enfrentamientos reales.
3. Importancia de saber utilizar adecuadamente la exposicin en vivo:
En el programa propuesto, no se utiliza hasta que se considera que el
paciente est preparado para abordar con xito las pruebas programadas.
Fortalece las expectativas de autoeficacia del paciente mediante las
experiencias de xito en tareas que antes evitaba, con lo que la
probabilidad de nuevas exposiciones exitosas aumenta.

143

4. Importancia de la interaccin teraputica entre la exposicin en vivo y


la discusin racional de pensamientos negativos:
Ambas estrategias aumentan su eficacia cuando se emplean
conjuntamente, ya que, los efectos inmediatos de la discusin racional
facilitan que el paciente est dispuesto a la exposicin en vivo, y, los datos
objetivos que se recogen durante sta, constituyen, a su vez, hechos que
apoyan las discusiones racionales posteriores.
- La discusin racional de pensamientos negativos, sin el aval de los
hechos, slo produce efectos positivos a corto plazo, y apenas sirve
para consolidar los cambios cognitivos.
- La simple exposicin en vivo, puede no ser suficiente para que el
paciente se d cuenta de sus logros y para que aumente su
autoconfianza.
PERSPECTIVAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE
PNICO Y LA AGORAFOBIA
Parece que el tto cognitivo-conductual del pnico y de la agorafobia resulta una
valiosa herramienta, pero es necesario reflexionar sobre algunos puntos
fundamentales:
El trabajo futuro en ste rea debera contemplar la mejora de los
conocimientos y la forma de aplicar los ya existentes.
En cuanto alas tcnicas, es necesario profundizar en el estudio de la
interaccin entre los componentes de los programas de tto, lo que implica,
justificar un orden determinado en su aplicacin, qu efectos de una
estrategia se utilizan en pro de la eficacia del resto, etc.
Se necesita un mayor especificacin, en los informes de investigacin, del
trabajo teraputico realizado, especialmente cuando se refiere a la
aplicacin de tcnicas cognitivas.
Se debera prestar ms atencin a la estructuracin y puesta en prctica de
procedimientos para la prevencin de las recadas, y para el logro de una
mayor probabilidad de adherencia al tto.
La realizacin del trabajo en casa en las intersesiones, se ha mostrado
como un elemento importante del xito teraputico, y, sin embargo, se
presta poca atencin al desarrollo de estrategias de intervencin dirigidas a
stos objetivos.

144

Considerar la inclusin de variables dependientes relevantes, relacionadas


con el proceso de intervencin y los mecanismos que se esgrimen como
razonamiento que sustenta la utilidad de las tcnicas empleadas.
Las variables del terapeuta han recibido poca atencin.
Debido a la complejidad y la necesidad de dominar la aplicacin de la
intervencin cognitivo-conductual, la preparacin del terapeuta juega un
papel importante, que debera investigarse, para intentar dilucidar
cuestiones como qu variables teraputicas, qu estilo de intervencin
resulta ms eficaz, o qu modificaciones debe realizar el terapeuta en su
propio estilo, para aumentar las probabilidades de xito de la intervencin.
En cuanto al tipo de sujetos participantes en las investigaciones, Zebb y
Beck sealan la conveniencia de estudiar la eficacia de los procedimientos
propuestos en pacientes con trastornos severos e incluso, explorar la
posible generalizacin de los resultados a pacientes con complicaciones
adicionales comrbidas.

TEMA 10: TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

INTRODUCCIN
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) fue descrito por Esquirol en 1838.
Es una condicin difcil de tratar.
La tasa de remisin espontnea es muy baja (23%) en seguimiento de 1-23
aos.
Hasta mediados de los 60, los ttos solo conseguan mejoras en el 20-40% de
los casos.
Desde entonces, las tcnicas de exposicin y prevencin de respuesta, junto
con frmacos efectivos y, ms recientemente, las tcnicas cognitivas, han
logrado grandes xitos teraputicos.
Caractersticas del TOC (DSM-IV):
1. Las obsesiones son pensamientos, imgenes o impulsos intrusivos, que
las personas que las padecen consideran repugnantes, inaceptables,
absurdas o sin sentido, y que intentan rechazar. Hacen que el paciente que
las padece sienta niveles elevados de ansiedad, y que se sienta impelido a
neutralizarlas.
2. Las compulsiones son las conductas que se hacen para neutralizar las
obsesiones.
145

En la mayora de los casos, la compulsin disminuye la ansiedad.


En muchas ocasiones se realizan de forma estereotipada, de acuerdo a
unas reglas.
En el TOC, alivian el malestar provocado pro las obsesiones, pero no
producen placer (# del "juego, bebida o sexo compulsivo").
3. Las personas con TOC adoptan respuestas de evitacin pasiva a los
estmulos o situaciones que disparan las obsesiones.
Datos epidemiolgicos:
- Prevalencia vital del 1,9-2,5% de la poblacin (1 de cada 40-50 personas).
El 4 trastorno psicopatolgico ms frecuente tras las fobias, el abuso de
sustancias y la depresin mayor.
- Proporcin parecido por sexos, aunque algo ms de mitad son mujeres.
- Edad de comienzo: desde la infancia hasta los 40 aos. Ms temprano en
los varones.
- Contribucin hereditaria limitada: de la familia nuclear cumple los criterios
y un 17% tiene rasgos obsesivos.
Lo heredado es la naturaleza del TOC, no los sntomas especficos.
Con frecuencia, las personas con TOC presentan ms de un tipo de obsesin y
compulsin (el 60%).
La relacin funcional entre las obsesiones y compulsiones se da en el 90%.
El 98% manifiestan tanto obsesiones como rituales (conductuales o mentales).
Obsesiones y compulsiones ms frecuentes:
-

Ideas de contaminacin: pensamientos de sufrir daos o contagiar a otros


por contacto con sustancias que pueden ser peligrosas.
La compulsin mas usual consiste en ducharse y lavarse muchas veces.
Puede adoptar la forma de reaseguracin: consultar al mdico, comprobar
si tiene mala cara.
El paciente suele adoptar conductas de evitacin: llevar guantes, abrir las
puertas con los codos, etc.

Violencia fsica hacia s mismo o hacia otros: pensar o sentir el impulso


de matar a otros con un cuchillo, o empujarles frente a una ventana.
Las conductas compulsivas consisten en buscar reaseguracin, comprobar
que no ha producido ningn dao.
Las conductas de evitacin pueden implicar evitar estar solo con las
personas a quien quiere herir, no tener cuchillos, etc.

Obsesiones que implican daos accidentales: : miedo a que se produzca


una explosin de gas, producir un accidente de trfico.

146

Las compulsiones suelen ser de comprobacin: examinar puertas, llaves de


gas, llamar a la polica u hospitales, etc.
-

Obsesiones que implican aspectos religiosos (pensamientos blasfemos,


dudas religiosas), con conductas compulsivas de rezar o confesarse.
Preocupaciones sexuales ("cometer una violacin", "har una
exhibicin"), con conductas compulsivas de concentrarse en pensamientos
alternativos, o evitar a personas del otro sexo.
Pensamientos acerca de la muerte de alguien, con conductas
compulsivas que implican formarse la imagen de esa persona viva.

Obsesiones relativas al orden: pensar que las cosas deben estar en un


lugar correcto, hacer las tareas en un orden determinado, etc.
La conducta compulsiva consiste en empezar la accin hasta hacerlo en la
secuencia o nmero correcto.

Algunas obsesiones implican tonadillas musicales pegadizas, palabras,


frases o imgenes de escenas que el sujeto no puede evitar pensar, contar
cosas.
Los rituales de repeticin son frecuentes en casos de lavado o
comprobacin (las secuencias deben repetirse un numero determinado de
veces y si no es as, se vuelve a empezar).

Compulsiones relativas a la acumulacin: personas que temen tirar


cualquier cosa y acumulan peridicos, latas, etc. En ocasiones llegan a no
poder moverse dentro de su casa.

Lentitud compulsiva: Las actividades rutinarias pueden llevarles horas,


debido a la necesidad de comprobaciones mentales o de seguir una rutina
programada. Esta lentitud no afecta a conductas automticas (conducir).
Afecta sobre todo a acciones autoiniciadas, ni inducidas por estmulos
externos (mandato).

Las compulsiones pueden no solo ser conductas motoras, sino tambin


encubiertas.
Adems, los pensamientos neutralizantes pueden ser idnticos a la obsesin
(paciente que se pone a pensar que alguien le atacar, ante lo cual debe
repetirse ese pensamiento 10 veces), de forma que se produce una larga
secuencia intrusin-neutralizacin-intrusin, una cadena de pensamientos que
difiere en la funcin pero no en el contenido.
Hasta ahora se crea que esas obsesiones sin compulsiones manifiestas
("obsesiones puras") eran poco frecuentes (20-25%), pero los datos recientes
revelan que se dan en un 50-60% de los casos de TOC.
147

Tiene su importancia, ya que los rituales cognitivos implican diferentes tipos de


intervencin que los rituales manifiestos.
Tener en cuenta que puede haber conducta ritualista sin obsesin precedente:
el sujeto anticipa el pensamiento intrusivo y ejecuta la compulsin antes de que
suceda (comprueba la puerta 50 veces para no empezar a pensar que se la
dej abierta). La compulsin sirve ms a una funcin de evitacin que de
escape de contenido intrusivo.
El TOC se asocia con frecuencia a otros trastornos psicopatolgicos (espectro
del TOC):
- Depresin en el 23-38%. Puede aparecer antes del TOC, despus de
aparecer el TOC, o con posterioridad a la curacin de los sntomas
compulsivos. Existe alguna evidencia de posibles mecanismos biolgicos
compartidos.
- Ansiedad generalizada.
- Fobias y ataques de pnico.
- Trastornos de la alimentacin (anorexia, bulimia).
- Trastornos de personalidad.
- Tricotilomana o tics nerviosos.
- En la esquizofrenia, es frecuente la aparicin de obsesiones y
compulsiones, que aparecen dentro de un marco delirante, atribuidos a una
fuente externa, y que pueden tener un alto grado de conviccin.
Aspecto a tener en cuenta: La presencia o no de ideas sobrevaloradas.
El DSM-IV incluye un subtipo del TOC "pobre conciencia de enfermedad".
Del 8-43% de lo pacientes de TOC carecen de insight.
El 30% de 250 pacientes que dentro de sus obsesiones incluyen
consecuencias desastrosas, estn completamente seguros de que sucedern.
Conviene valorar el nivel de certidumbre de las obsesiones o ideas, ya que
pueden tener importancia para el pronstico y/o tto.
MODELOS PSICOLGICOS DEL TOC
MODELO CONDUCTUAL
Los modelos conductuales del TOC se basan en las siguientes teoras del
aprendizaje:
- Teora de los dos factores del miedo y evitacin de Mowrer.
- Teora de la incubacin de Eysenck
Que han fundamentado los ttos de exposicin y prevencin de respuesta.
Aspectos bsicos que explican el TOC desde sta perspectiva:
148

1. Las obsesiones son pensamientos asociados a altos niveles de ansiedad


(son EC). La ansiedad se habita si el sujeto se expone a ella mucho
tiempo, pero las compulsiones impiden esa exposicin prolongada.
2. Las compulsiones son conductas voluntarias, motoras o cognitivas, que
permiten escapar o evitar la exposicin a las obsesiones, y que son
reforzadas negativamente por el alivio de la ansiedad que proporcionan, y
por eso se mantienen.
3. Adicionalmente, los pacientes aprenden conductas de evitacin ante los
estmulos o situaciones que pueden provocar las obsesiones, lo que
disminuye la frecuencia de exposicin a los pensamientos obsesivos.
Los rituales y la evitacin, hacen que la exposicin a las obsesiones sea corta y
siempre coincidente con altos niveles de ansiedad, por lo que no es posible la
habituacin o extincin de la ansiedad, sin que la asociacin entre stos
pensamientos y las respuestas de ansiedad, se hace mayor a medida que se
producen las evitaciones.
El desarrollo del TOC supone una cierta predisposicin o vulnerabilidad
biolgica o psicolgica. Los acontecimientos estresantes, aumentan la
frecuencia e intensidad de los pensamientos intrusivos inaceptables, que
provocan fuertes respuestas subjetivas y fisiolgicas de ansiedad.
Los rituales compulsivos y las respuestas de evitacin, contribuyen a aumentar
crnicamente en nivel de depresin y ansiedad (que a su vez aumentan la
probabilidad de aparicin de pensamientos intrusivos, crendose un crculo
vicioso), debido a:
- El tiempo que consumen.
- La prdida de gratificaciones a largo plazo que suponen.
- El dficit de habilidades que acarrean.
MODELO COGNITIVO
Incorporan aspectos de creencias, valoraciones y procesos mentales.
La teora cognitiva del TOC (Salkovskis 1996), parte del que las obsesiones,
tienen su origen en pensamientos intrusivos normales, pero que, los pacientes
obsesivos, interpretan que stos pensamientos les responsabilizan de
ocasiones daos o perjuicios a otros o a ellos mismo.
La exageracin de la responsabilidad (de causar dao a otros o a s mismo),
es el concepto central, y tiene importantes efectos en los pacientes:
a) Aumenta el malestar, la ansiedad y la depresin.
b) Hace ms accesibles los pensamientos obsesivos.

149

c) Aumenta las respuestas neutralizadoras para escapar o evitar la


responsabilidad, que incluye tanto conductas manifiestas (lavado, examen),
como comprobacin, y actividad restitutiva mental ("dejar las cosas bien").
Estos efectos contribuyen, no solo a evitar la extincin de la ansiedad, sino al
empeoramiento de los pensamientos intrusivos, lo que conduce a las
reacciones conductuales, afectivas y cognitivas del TOC.
Las cogniciones intrusivas ocurren como un procesos automtico, y adquieren
significado emocional, segn la valoracin que la persona haga de ellas, por lo
que pueden tomar un significado positivo, negativo o irrelevante, dependiendo
de la experiencia previa de la persona y del contexto (Van Oppen y Arnt
1994):
2 dimensiones:
- Miedo al peligro.
- Responsabilidad.
Catstrofe en el pasado

Catstrofe en el futuro

Alta responsabilidad

Baja autoestima
Culpa
Depresin

Trastorno obsesivocompulsivo

Baja responsabilidad

Resentimiento
Hipocondra

Ansiedad
Fobias

(la baja autoestima, la culpa y la depresin, se asocian por la combinacin de


alta responsabilidad en un suceso que ocurri en el pasado, y que se valora
como muy negativo o catastrfico)
(resentimiento: baja responsabilidad percibida acerca de un hecho que le ha
ocurrido al sujeto)
(hipocondra: se teme una catstrofe futura (enfermedad) que no est bajo el
control del sujeto, sino de los mdicos, por eso siente ira contra ellos)
(fobia y ansiedad: expectativas de una catstrofe en el futuro, pero sin
responsabilidad del sujeto)
(TOC: alta responsabilidad para una catstrofe futura).
Feeston y cols, consideran que las creencias y valoraciones fundamentales
en el TOC son:
1. Sobreestimar la importancia de los pensamientos y sus derivaciones:
pensamiento Cartesiano distorsionado, fusin del pensamiento y la accin,
pensamiento mgico (tener un pensamiento acerca de una accin, es como
realizar esa accin).
2. Exageracin de la responsabilidad para sucesos ms all del control del
individuo y de las consecuencias de sucesos perjudiciales.
150

3. Necesidad de buscar un estado perfecto de absoluta certidumbre, un control


perfecto de los pensamientos y las acciones.
4. Sobreestimacin de la probabilidad y la gravedad de las consecuencias de
sucesos negativos.
5. Creencias de que la ansiedad provocada por los pensamientos es
inaceptable o peligrosa.
Implicaciones del modelo cognitivo para el tratamiento del TOC
a) Trabajar con el paciente para desarrollar un modelo cognitivo-conductual
del mantenimiento de sus problemas obsesivos: Implica que le paciente
aprenda a identificar las creencias distorsionadas y la elaboracin de una
explicacin alternativa que ponga a prueba sus creencias acerca de su
responsabilidad.
b) Identificacin detallada y auto-registro de los pensamientos obsesivos y las
valoraciones de stos pensamientos.
c) Discusin de las tcnicas para desafiar las valoraciones y los supuestos en
que se basan. Objetivo: modificacin de las creencias negativas de su
propia responsabilidad personal.
d) Experimentos conductuales que prueben directamente valoraciones,
supuestos y procesos que se suponen implicados en los problemas
obsesivos de los pacientes, para que cada paciente refute su explicacin
previa (amenazante) y confirme la nueva explicacin (no amenazante)
elaborada por el terapeuta.
e) Ayudar a los pacientes a identificar y modificar los supuestos generales
subyacentes ("No intentar impedir el dao, es tan malo como que ocurra").
EVALUACIN DEL TOC
Objetivos:
1. Determinar las caractersticas de las obsesiones y compulsiones, la
ansiedad y la evitacin que suscitan.
2. Extraer la frecuencia, intensidad y duracin de los sntomas del TOC, y el
grado de interferencia que producen.
3. Anlisis funcional de las variables que mantienen el problema.
4. Determinar los objetivos y los tto ms idneos.
5. Valorar la eficacia de los ttos y conocer los factores pronsticos.
GUA DE ENTREVISTA CLNICA
Comienzo de la entrevista
Comenzar con una pregunta abierta: "Podra explicarme, cul es el problema
que tiene?". A continuacin, pedir al paciente ejemplos especficos recientes,
151

inquiriendo acerca de dimensiones conductuales, fisiolgicas, emocionales y


cognitivas.
Aspectos topogrficos
Evaluar la forma que adoptan las obsesiones (pensamientos, imgenes o
impulsos), y el contenido de las intrusiones ("Le vienen a la cabeza sin
quererlo pensamientos molestos, impulsos de hacer algo, o imaginaciones?",
"qu clase de pensamientos son?").
El terapeuta debe preguntar sobre seales o pistas de la cadena funcional
entre acontecimientos y pensamientos.
Antecedentes externos
Elicitar informacin especfica acerca de las fuentes o el tipo de estmulos
externos que provocan las obsesiones. Es informacin necesaria para
comprender la estructura conceptual del paciente, y para elegir los estmulos
en el tto de exposicin. Investigar los objetos, situaciones y lugares que evocan
el malestar obsesivo, ayudar a identificar la fuente del malestar.
Para facilitar la comunicacin del paciente sobre las situaciones que provocan
ansiedad, utilizar las usas de 0-100 (ejemplo pg 378) (la sala de estar, el office
o los parques no es lo que el paciente teme, sino cualquier situacin u objeto
con probabilidad de estar infectado y convertirse en fuente de contaminacin).
Antecedentes internos
Las obsesiones pueden ser evocadas por sucesos o hechos que suscitan
pensamientos o imgenes subjetivas (impulsos de hacer dao a un hijo, tras
leer que una madre ha maltratado a sus hijos).
Algunos obsesivos pueden responder con ansiedad a sensaciones corporales
(taquicardia, dolores) que pueden ser interpretados como seales de un
inminente dao fsico (ataque cardiaco, cncer).
Cuando los pacientes son reticentes a revelar las obsesiones vergonzosas,
estimularles a hacerlo mediante preguntas directas, e indicndole que el 85%
de las personas tienen pensamientos intrusivos indeseados (pg 376).
Asegurar al paciente que los pensamientos intrusivos ocurren frecuentemente,
y enfatizar la distincin entre pensamientos y realidad. Ensaar que los
pensamientos son diferentes a las acciones (pensar cosas negativas no
significa que una persona las desee).
Miedo a consecuencias desastrosas
La mayor parte de los lavadores tienen miedo de enfermedades, deterioro
fsico o la muerte de ellos mismos o de otros a los que podran contagiar. Los
comprobadores temen evitar ser responsables de un error que los conducira a
un dao fsico o psicolgico.
Algunos no temen ninguna consecuencia desastrosa como los pacientes que
encuentran intolerable la suciedad, sin ms razones.
152

Comportamiento de evitacin y rituales


Los obsesivo-compulsivos exhiben tanto formas activas como pasivas de
evitacin.
Forma pasiva de evitacin: refrenarse de usar servicios pblicos, dar la mano,
tocar cosas sucias.
Forma activa de evitacin o neutralizacin: rituales de limpieza,
comprobacin, acciones repetitivas.
Para cada conducta compulsiva se ha de reunir informacin detallada acerca
de la forma en que se realiza, su frecuencia, duracin y consistencia.
Evaluar los factores que hacen que las conductas sean ms o menos intensas
("hay algo que te haga hacer eso ms o menos intensa o frecuentemente?").
Estos factores moduladores pueden ser situacionales, afectivos, cognitivos o
interpersonales.
-

Bsqueda de reaseguracin (Tengo mala cara?, ests segura de que no


puedo estar embarazada?"): Sirve a una funcin de comprobacin y permite
transferir la responsabilidad a otras personas en quien confa el paciente. La
reaseguracin pone fin a la exposicin al pensamiento temido e impide la
revalorizacin.
La conducta de neutralizacin puede almacenarse y llevarse a cabo tiempo
despus de la ocurrencia de la obsesin (lavarse al da despus de un viaje
largo).
El sujeto puede comprometerse en conductas que compitan con el
pensamiento obsesivo, para librarse de l.
La ansiedad puede reducirse mediante la neutralizacin encubierta (rituales
mentales).
En casos crnicos, el contenido de las obsesiones puede estar oscurecido
por la neutralizacin manifiesta o encubierta.

Grado de creencia en el pensamiento obsesivo


Si el paciente concede una alta probabilidad a las consecuencias temidas
(ideas sobrevaloradas), es un mal pronstico de cara al tto, y aumenta la
resistencia a dejar de hacer los rituales.
Consecuencias de los rituales y de las respuestas de evitacin
Hay que inquirir los efectos a corto plazo de stos rituales y de la conducta de
evitacin pasiva, en qu medida disminuyen la ansiedad y el malestar, si tienen
otros efectos de reforzamiento negativo o de reforzamiento positivo.
En ocasiones, los rituales son aversivos aunque reduzcan la ansiedad (los
rituales de orden pueden llevar mucho tiempo, lesiones por lavado); En stos
casos, es frecuente que el paciente aumente la evitacin para ahorrarse el
ritual.
153

Indagar sobre los efectos a medio y largo plazo de las conductas en reas de
trabajo, funcionamiento sexual, de pareja y familia, de relaciones sociales y de
actividades cotidianas.
Historia y evolucin
A menudo, el comienzo del problema se asocia a sucesos estresantes
(nacimiento, muerte, cambio de domicilio).
Interesa conocer la evolucin del problema, si los pensamientos han cambiado
en contenido, forma, frecuencia, los periodos de remisin y exacerbamiento, y
los acontecimientos asociados a esos cambios.
Indagar si ha tenido ttos previos y los resultados obtenidos. Conocer si ha
tenido tto de exposicin y prevencin de respuesta.
Factores emocionales y de estado de nimo
Evaluar los cambios de humor asociados a la ocurrencia de las obsesiones,
respuestas de ansiedad, malestar y depresin.
Identificar los problemas personales e interpersonales, que podran incrementar
el nivel de ansiedad y agravar la sintomatologa.
Recursos sociales y personales y motivacin
Evaluar la conducta de los familiares y amigos cercanos al paciente, para
conocer:
1. Si proporcionan reforzamiento o ayudan a mantener las conductas
compulsivas o las respuestas de evitacin del sujeto.
2. Si pueden colaborar en tareas de registro/observacin y ayuda en la
aplicacin del tto con exposicin y prevencin de respuesta.
Indagar los recursos de habilidades que tiene el sujeto, pues cuanto mayor sea
su repertorio de conducta, mayor ser su nivel de calidad de vida y ms
probabilidades con vista al tto.
Evaluar la motivacin del cliente, dado que la terapia exige un papel activo por
parte del paciente.
OTROS INSTRUMENTOS DE ENTREVISTA
-

"Entrevista Diagnstica Internacional Compuesta" (CIDI) (versin castellana


de la SCID) aporta diagnstico con arreglo al CIE-10 y al DSM-III-R.
"Anxiety Disorders Interview Schedule" (ADIS), detalla y cuantifica mejor los
sntomas del TOC.
"Escala obsesivo-compusiva de Yale-Brown" (Y-BOCS), es la escala
ms completa y el principal instrumento en estudios de resultado.
Se registra la presencia de sntomas del TOC a partir de un inventario de 36
tipos de obsesiones y 23 rituales, que se califican de 0 a 4.
Los tems se suman para dar una puntuacin total, y cuando es >16, se
aconseja tto.
154

OBSERVACIN DIRECTA
Los Test de Evitacin Conductual (BAT) consisten en exponer a los sujetos a
sus obsesiones o a los estmulos que las suscitan, a ser posible, en el
ambiente en el que se producen habitualmente.
Previamente, se seleccionan y gradan los estmulos.
El terapeuta y el paciente seleccionan 3 tareas (de 3-7 pasos) difciles de
realizar sin sentir ansiedad o ritualizar.
Si no est presente el terapeuta, se puede utilizar el auto-registro y la
observacin de familiares entrenados, y/o grabaciones de audio o vdeo.
Variables que se miden:
a) El nivel de ansiedad subjetiva en una escala de 0-100.
b) El porcentaje de pasos completados parcial o totalmente.
c) Las respuestas fisiolgicas (conductancia de la piel, tasa cardiaca) o
informes verbales de las sensaciones.
d) La intensidad, aproximacin o tiempo de exposicin.
e) La ejecucin de rituales.
Los auto-registros sirven para cuantificar la intensidad, frecuencia y duracin de
los pensamientos obsesivos, adems de ser potentes indicadores de los
progresos.
Hay que ajustar el sistema de registro al tipo de problema y posibilidades del
cliente (tabla 2, pg 382).
CUESTIONARIOS E INVENTARIOS
-

"Inventario Obsesivo-compulsivo de Maudsley" (MOCI): Util por ser corto y


de fcil administracin. 30 tems de V/F. Se extrae 1 puntuacin global y 5
ndices: lavado, comprobacin, lentitud-repeticin, duda-consistencia y
rumiacin.

"Inventario Obsesivo de Leyton" (LOI): 69 tems que permiten extraer


puntuaciones en: 1) sntomas, 2) rasgo, y 3) resistencia.
Critica a:
Inadecuacin en la evaluacin de los pensamientos intrusivos y rituales
de lavado.
Enfasis en los rituales de comprobacin.
Interdependencia de las subescalas.
"Cuestionario Obsesivo-Compulsivo de Lynfield" (LIO): Versin ms corta.
Incluye preguntas sobre rumiaciones. Slo 20 tems.

"Compulsive Checklist de Philpott" (CAC): Evala el grado de perjuicio del


TOC en 62 actividades diarias.
155

"Inventario de Padua" de Sanavio: 60 tems, escala de 5 puntos.


Posee 4 sub-escalas:
Prdida de control mental.
Contaminacin.
Comprobacin.
Impulsos y preocupaciones sobre prdida de control.

Cuestionarios para evaluar aspectos cognitivos:


-

"Cuestionario de Intrusiones Cognitivas" (CIQ):


Identifica los pensamientos intrusivos y le pide al paciente la descripcin del
pensamiento ms perturbador en el ltimo mes. Tras ello, se evala
mediante tems de una escala de Lickert de 9 puntos, mltiples
dimensiones.
Tambin se indaga si la intrusin es un pensamiento, idea, imagen, impulso
o duda, y las estrategias utilizadas para neutralizar el pensamiento .

"Inventario de Creencias sobre las Obsesiones" (IBRO): 20 tems sobre las


creencias disfuncionales relativas a los pensamientos obsesivos.
"Entrevista estructurada sobre neutralizacin": Evala las estrategias
utilizadas por el sujeto para neutralizar el pensamiento intrusivo identificado
por el CIQ.

Adems, es preciso administrar el "Inventario de Depresin de Beck" (BDI), o la


escala de Hamilton, para evaluar el nivel de depresin.
Es til administrar el Cuestionario de Miedos de Wolpe (suelen presentar una
elevacin de miedos especficos).
TRATAMIENTOS
TRATAMIENTO DE EXPOSICIN Y PREVENCIN DE RESPUESTA
Constituye el tto de eleccin para el TOC.
Consiste en la exposicin a los estimulos externos e internos que provocan las
obsesiones de forma prolongada, al tiempo que se bloquean los rituales.
La terapia es colaborativa.
Antes de iniciar el tto, se explica al paciente en qu consiste el trastorno que
padece, presentndole un listado de los problemas que presenta, los
mecanismos causales, el proceso de aprendizaje por el que se ha adquirido, y
las opciones teraputicas.
Se ensaa al paciente la relacin funcional entre las obsesiones y los rituales o
neutralizaciones.
156

Para que el paciente adopte una orientacin positiva de cara al cambio


conductual, ha de enfrentarse a 4 desafos (Foa y Wilson):
Determinarse a superar el problema.
Hacerles ver que:
a) "Merece cambiar".
b) Que ser capaz de superarlo con nuestra ayuda.
c) Que tiene la opcin de realizar un experimento durante unas semanas.
Pensar que el contenido de las obsesiones es irracional.
Ritualizar y hacer respuestas de evitacin no es la nica de eliminar o de
disminuir la ansiedad, sino que hay otros medios que puede aprender
para su control.
Aceptar que se estn teniendo las obsesiones y no intentar
rechazarlas (cuanto mayores son los intentos de eliminar el pensamiento,
ms difcilmente se puede apartar de la mente).
Se aconseja dejar que los pacientes permanezcan en su ambiente habitual
mientras se lleva a cabo la terapia (consulta externa). Sin embargo, hay
ocasiones en las que se ha de hacer en rgimen interno. La hospitalizacin
slo se aconseja para casos de ambiente familiar deficitario o negativo para el
tto, as como para casos de riesgo de suicidio.
Una preocupacin comn en muchos pacientes es que la ansiedad les
sobrepasar, en vez de declinar. La cuestin sobre si stas preocupaciones
son ciertas o no, es una estrategia para sugerir al cliente que lleve a cabo un
experimento para probar si es capaz de resistir la neutralizacin por un periodo
preestablecido (2 horas). Luego, se utiliza como fundamento de otras sesiones
de exposicin con prevencin de respuesta.
Los pacientes obsesivos, tras la explicacin del tto, suelen prestarse
voluntariamente a tolerar la exposicin, y quedan convencidos de que el tto
ser efectivo.
La reduccin de la ansiedad se discute de una forma emptica, pero no se ha
de intentar reasegurar al paciente acerca de la garanta de una tarea particular.
Conviene formalizar un contrato conductual antes del programa, en el que se
expliciten los roles del cliente, el terapeuta y los familiares, as como las tareas.
Sirve para mejorar la motivacin del paciente y de las personas del entorno.
TCNICAS DE EXPOSICIN Y PREVENCIN DE RESPUESTA
En las sesiones preliminares, el terapeuta disea el contenido de las escenas
de exposicin en vivo e imaginarias, construye una jerarqua, y detalla los
rituales que se deben impedir.
157

Es importante, durante la 1 sesin de exposicin, registrar los niveles de


ansiedad cada 5 minutos, y mostrrselos al cliente para que observe que lo
normal es que la ansiedad suba en principio hasta un determinado nivel, se
estabilice y despus descienda.
- Los tems para la exposicin, se seleccionan segn el nivel de ansiedad
que producen. Se presentan en orden ascendente, comenzando por
niveles entre 40-50 USAs.
- Las exposiciones largas son ms efectivas que las breves interrumpidas. El
mantenimiento de la mejora se asocia a periodos mas largos de exposicin.
- La ansiedad durante la exposicin se disipa a los 30 minutos aprox. (puede
mantenerse 90 minutos).
- Se debe continuar la exposicin mientras la ansiedad contine alta. Las
sesiones deben durar 45 minutos o + para ser eficaces.
- La frecuencia y nmero de sesiones idneas se considera entre 15-20,
distribuidas a lo largo de 4-16 semanas.
Si no se observan mejoras, aadir ms sesiones no suele aportar ms
beneficios.
- Se recomienda llegar al tem ms alto en la sesin 6. De la sesin 7-15,
se le expone a estmulos de la mxima intensidad.
- Periodicidad de las sesiones: En los casos graves se recomienda que
stas sean diarias (prctica masiva). Cuando la gravedad es media o ligera,
podran ser de 2-3 semana. Si el paciente presenta varios rituales, el tto
debe dirigirse a la obsesin principal. En stos casos, el tto puede durar
ms de 15 sesiones.
Exposicin en vivo
En el caso de obsesiones de suciedad/contagio, se comenzar la exposicin a
partir de niveles de 40-50 USAs.
Si hay reticencias por parte del sujeto, el terapeuta puede realizar la tarea
antes de que el paciente lo haga (es beneficioso que el terapeuta se exponga a
los estmulos temidos ms de lo que se le solicita al paciente).
El modelado es til porque permite ensear cuales son las conductas
adecuadas durante la exposicin, y facilita el cumplimiento de las instrucciones
de la exposicin. Sin embargo, ste modelado ha de desvanecerse, una vez
que el tto est instaurado, porque puede retrasar la auto-exposicin y servir de
reaseguracin..
En entrenamiento en autoinstrucciones positivas, y la eliminacin de
pensamientos negativos, ayudan a la exposicin ("Estoy teniendo una
obsesin, no debo evitarla, debo seguir exponindome").
Exposicin en imaginacin
Se utiliza en 3 condiciones:

158

1. Cuando el miedo obsesivo se compone de imgenes mentales ms que de


sucesos externos.
2. El paciente informa de un gran miedo de consecuencias desastrosas si no
lleva a cabo la ritualizacin.
3. La sola exposicin en vivo no permite un acceso completo a las obsesiones.
El paciente se expone en imaginacin a descripciones de las situaciones,
objetos o pensamientos, incluyendo pensamientos de consecuencias
desastrosas futuras.
El contenido de la escena debe ser detallado.
Los niveles de ansiedad subjetiva deben enunciarse por el sujeto en intervalos
de 5 minutos, en una escala de 0-100, y el paciente ha de describir la escena.
Continuar hasta que la ansiedad quede en un nivel manejable (por debajo de
25 USAs o por debajo de la mitad del nivel inicial).
Esta exposicin puede llevar como mnimo 45 minutos, generalmente 1 hora,
llegando a veces a 2 horas.
Es recomendable preparar 5 escenas diferentes, jerarquizadas en orden de
ansiedad creciente, empezando por 40-50 USAs.
Cada escena ha de ser grabada en cinta para que el sujeto se exponga a ellas
en su casa, y lleve un registro de los niveles de ansiedad que suscita.
En la mayor parte de los casos, la ansiedad disminuye dentro de la sesin y
entre sesiones, y, stas disminuciones se asocian a resultados positivos.
Sin embargo, algunos pacientes no presentan stas disminuciones, pero tienen
reducciones de la conducta ritualista y de ansiedad.
Los altos niveles de ansiedad en las fases iniciales, indican una atencin y
procesamiento adecuado, y el aburrimiento, en las ltimas escenas, es seal
de habituacin entre sesiones.
Prevencin de respuesta
Procedimiento empleado para bloquear los rituales.
Es importante que la prevencin de respuesta sea prolongada, pues algunos
pueden postergar los rituales.
Para ayudar a cumplir a los pacientes con la prevencin de respuesta,
conviene contar con el apoyo de la familia y amigos.
El supervisor no debe discutir con el paciente, ni detenerlo fsicamente, sino
estimularle a cumplir la tarea e informar al terapeuta.
En las ltimas sesiones de tto, ir desvaneciendo los requerimientos de la
prevencin de respuesta para capacitar al paciente a retornar a los hbitos
normales, pero, algunas restricciones deben continuar presentes ante fuertes
urgencias para el lavado en situaciones especficas (paciente con obsesiones
centradas en los grmenes de bao, se le permite lavarse normalmente,
excepto despus de usar el bao).

159

Prevencin de respuesta auto-dirigida


Entrenar al sujeto en la prevencin de respuesta auto-dirigida de cualquier
evitacin o neutralizacin.
Hay conductas ritualistas que pueden no ser inmediatamente obvias, ni para el
paciente ni para el terapeuta. Se pueden formular cuestiones como: "Si yo no
tuviera un problema obsesivo estara haciendo esto?", que sirven para
identificar la evitacin y la neutralizacin.
A veces, el paciente, para reducir su responsabilidad acerca de hacer algo
equivocado, busca la reaseguracin de terapeuta o realiza el trabajo casero
literalmente, de forma fija. Esto es una forma de evitacin e indica que hace
falta exposicin directa a la responsabilidad Dar una tarea casera en que la
asignacin entera sea obra del propio paciente.
Hacer frente a los rituales de reaseguracin
El terapeuta no debe intentar reducir la ansiedad del paciente proporcionando
reaseguracin (incluso una pregunta sin respuesta puede aportar
reaseguracin a un paciente).
La forma persistente, repetitiva e inflexible en que se hacen las preguntas de
reaseguracin, demuestra que son rituales.
El terapeuta debe preguntar al paciente acerca si el alivio obtenido por la
reaseguracin es persistente o transitorio, y mostrarle que se trata de una
forma de ritualizacin, que le impide exponerse alas obsesiones y a la
responsabilidad, por lo que hay que aplicar prevencin de respuesta autodirigida, e impedir la reaseguracin por parte de la familia del paciente (Se
puede hacer role-playing para entrenar las contestaciones: "En la clnica me
dijeron que cuando me preguntases esas cosas, no te hiciera caso").
Tareas caseras
Se hacen con los contenidos de las sesiones practicadas con el terapeuta.
El terapeuta ha de registrar el nivel de malestar y la urgencia que siente para
neutralizar, mostrndolo en forma de grfica para poder observar mejor los
progresos obtenidos, lo que ayudar a mejorar la adherencia al tto y a
identificar las posibles dificultades.
Estas tareas deben llevar 2-3 horas diarias.
La auto-exposicin debe comenzar con una tarea que provoque malestar
moderado, y cuyo cumplimiento sea reforzante para el paciente.
Hay que preparar al paciente para hacer frente a las posibles dificultades que
surjan.
TRATAMIENTO DE LAS OBSESIONES SIN CONDUCTA COMPULSIVA
MANIFIESTA
160

El caso ms complejo: La evitacin y la actividad compulsiva se dan de


forma casi totalmente encubierta, por lo que se confunden las obsesiones y
las compulsiones, que aparecen como rumiaciones mentales.
Principales dificultades:
a) Los rituales cognitivos y la evitacin son difciles de identificar, acceder y
controlar.
b) El contenido de las obsesiones y la neutralizacin algunas veces son
idnticos (cuando el mismo pensamiento negativo ha de repetirse un
nmero de veces para neutralizarse).
c) Las conductas encubiertas son "porttiles": Se pueden dar en cualquier
situacin, y las circunstancias sociales no las obstaculizan tanto.
d) La supervisin externa de la exposicin es mucho ms difcil.

Dos principales mtodos de tratamiento:


Entrenamiento en habituacin:
Es una adaptacin de la tcnica de exposicin y prevencin de respuesta, al
tto de las "obsesiones puras".
Propuesto por Salkovskis y Westbrook.
La exposicin es a los pensamientos, que son ms difciles de predecir
que los estmulos externos.
Para presentar stos pensamientos repetidamente de una forma predecible,
se pueden utilizar varias estrategias:
a) Evocacin deliberada: "Forma el pensamiento y mantnlo hasta que yo
te diga".
b) Poner por escrito el pensamiento repetidas veces.
c) Or una cinta (de 10" a 6) con esos pensamientos, grabada con la voz
del cliente (en ningn caso debe contener pensamientos neutralizantes)
La combinacin de stos 3 procedimientos es muy til, comenzando por el
uso de la cinta, que asegura que el pensamiento ocurre con la mxima
predictibilidad y por tanto, asegurar la habituacin.
Factores que facilitan la habituacin:
- Presentacin repetida.
- Novedad mnima entre presentaciones.
- Intensidad constante.
- Tiempo de ocurrencia predecible.
- Lenta progresin.
- Duracin predecible ms larga.
- Tasa de ocurrencia predecible.
161

La exposicin a la grabacin permite evaluar el nivel de ansiedad del


paciente y las urgencias de neutralizacin.
El terapeuta ensea al cliente a reconocer la neutralizacin como cualquier
cosa que trate de hacer, que le permita reducir la ansiedad o distraerse, as
como a entender la importancia de la prevencin de los rituales encubiertos.
La intervencin consiste en la exposicin a la cinta (10 ms
presentaciones).
En cada presentacin se tasa el malestar y la urgencia de neutralizacin en
una escala de 0-100.
Se discute cualquier urgencia de evitar o neutralizar.
El paciente debe practicar en periodos prefijados, de 1 hora al menos, hasta
que la ansiedad se reduzca al 50% del nivel ms alto alcanzado durante la
sesin.
Cuando el paciente puede or la cinta sin neutralizar y con un nivel de
ansiedad mnimo, se repite el proceso con un nuevo pensamiento.
Despus que se ha habituado a 1 o 2 pensamientos, se suele producir la
generalizacin a otros, que se hacen menos perturbadores.
Tcnicas especficas para aumentar la generalizacin:
1. Hacer que el paciente escuche la cinta en situaciones difciles.
2. Hacer que escuche la cinta mientras est ansioso por causas naturales
o provocadas.
3. Variacin deliberada de la cinta (varios pensamientos o ruidos en la
cinta).
Finalmente, se pide al paciente que provoque los pensamientos
deliberadamente, comenzando por los ms simples.
Se enfatiza el problema de la reaseguracin y, progresivamente, se le hace
al paciente responsable del tto y de las tareas caseras.
Detencin del pensamiento:
Hay que explicar:
- Las semejanzas entre los pensamientos normales y anormales.
- Que el objetivo es reducir la ocurrencia y duracin de los pensamientos
intrusivos, sin neutralizarlos, hacindolos as ms normales y
controlados.
- Que sta habilidad no se puede aprender en situaciones estresantes y
que requiere prctica.
Se deben reunir hasta 4 pensamientos y una lista igual de situaciones
que los evocan, as como una lista alternativa con 4 pensamientos
162

relajantes o positivos (da en el campo), sin incluir pensamientos


neutralizantes.
Se tasa cada pensamiento segn la ansiedad que provoca en una escala
de 0-100, as como la viveza con que se evoca.
Procedimiento:
El terapeuta describe la escena evocadora y, si es necesario, tambin el
pensamiento obsesivo. Cuando el paciente levanta la mano, el terapeuta
dice "para" muy alto y le pregunta que ocurri con el pensamiento, que
habr desaparecido.
El terapeuta indica que, aunque no se puede gritar "para" en pblico, es
posible asociar la palabra con la terminacin del pensamiento.
Se repite el procedimiento, y cuando el paciente levanta la mano, el
terapeuta dice "para" e instruye al paciente para que imagine una escena
alternativa (durante 1 minuto y medio de relajacin). El paciente la evoca y
levanta la mano cuando la tenga formada con viveza. Luego, se tasa el
grado de malestar y la viveza del pensamiento obsesivo.
La sesin continua con 10 minutos de detencin del pensamiento, con
varias escenas evocadoras y pensamientos alternativos.
Despus se introduce una modificacin: Es el paciente el que dice "para",
mentalmente, e imagina la escena alternativa. Este tercer nivel continua
durante 5 minutos.
Se ha de practicar la tcnica durante 2 3 sesiones.
Las tareas caseras consisten en cerca de 20 minutos de prctica diaria,
inicialmente cuando el paciente no esta estresado por los pensamientos.
Debe llevar un registro diario en el que tase el grado de malestar y viveza
para cada ejercicio.
Despus de 1 semana de prctica, se puede usar el procedimiento con
pensamientos de contenido moderado o medio, y despus, se pasa a
niveles ms estresantes.
Indicar al paciente que al principio el xito es menor, y que los
pensamientos disminuirn slo temporalmente, con recurrencias
frecuentes, pero, el lapso entre recurrencias aumentar gradualmente.

163

Problemas de aplicacin en las sesiones:


- Dificultad en imaginar la escena evocadora o la escena alternativa
entrenar al sujeto en imaginacin.
- Dificultad para eliminar el pensamiento obsesivo Comenzar con un
pensamiento menos estresante o volver al procedimiento de gritar
"para" hasta que est mejor establecido.
Problemas de las tareas caseras:
- Dejar de hacerlas por intentar enfrentarse a pensamientos difciles.
- Por no encontrar la tcnica til, debido a prctica insuficiente.
- Si el paciente realiza la prctica, pero no disminuyen los pensamientos,
es probable que haya neutralizacin encubierta o bsqueda de
reaseguracin.
La tcnica de detencin del pensamiento no se ha mostrado eficaz
para el tto del TOC, en experimentos controlados.
TCNICAS COGNITIVAS
Se utilizan de 3 formas:
1. Para facilitar la exposicin, modificando las creencias en el poder de los
pensamientos para causar acciones, la responsabilidad exagerada, y las
consecuencias de la ansiedad.
2. Como un suplemento para la exposicin, integrando la informacin
nueva aportada por sta, estimulando la generalizacin y creando las
condiciones que minimicen las posibilidades de recada.
3. Para algunos pacientes con "obsesiones puras".
La aplicacin de stas tcnicas se basa en un correcto anlisis funcional, en el
que se revelen cuales son las valoraciones, procesos, creencias y supuestos
errneos.
Se trata de disear experimentos conductuales, para probar hiptesis
alternativas.
Problema: Los pacientes pueden incorporar tcnicas cognitivas como
estrategias de neutralizacin.
Freeson ofrece ayudas para resolver sta cuestin:
- Una valoracin adecuada permite actuar al paciente de una forma
apropiada y no neutralizadora.
- Una valoracin adecuada no necesita ser repetida cada vez que la persona
est frente al pensamiento.
- La bsqueda excesiva de informacin o la comprobacin de la informacin
obtenida previamente, es tambin un signo de neutralizacin.
Si no se est seguro, la estrategia ptima es confrontar la situacin o
pensamiento y retrasar la respuesta de anlisis cognitivo.
164

INTERVENCIONES COGNITIVAS ESPECFICAS


Sobreestimacin de la importancia de los pensamientos
Razonamiento cartesiano distorsionado
Error basado en la idea de que la mera presencia de un pensamiento, le
otorga una gran importancia.
Hay que explicar al paciente que intentar suprimir un pensamiento indeseado
hace que se d con mayor frecuencia.
Se pueden utilizar:
- Experimentos conductuales, para comprobar el aumento a corto plazo del
pensamiento indeseado: se elige un pensamiento poco importante y se le
somete a la tarea de supresin (no pensar en ello durante 5 minutos), y se
registran sus efectos en la frecuencia.
- Para desafiar la creencia "Es importante porque pienso en ello" se pueden
utilizar mtodos de muestreo o de registro de pensamientos para mostrar
que suceden muchos pensamientos sin importancia.
- Experimentos atencionales para comprobar que decidir que algo es
importante, aumenta su saliencia y el grado de preocupacin.
Fusin pensamiento-accin probabilstica
Supuesto disfuncional: Los pensamientos pueden aumentar la probabilidad
de un suceso o llegar a causarlos.
Se pueden utilizar:
- Experimentos conductuales como comprar un billete de lotera y pensar
repetitivamente, durante media hora diaria que le va a tocar.
Fusin pensamiento-accin moral
Supuesto disfuncional: Algunos pensamientos son inaceptables y son
moralmente equivalentes a la accin. Idea de que pensar en algo es tan
malo como hacerlo.
2 tcnicas para distinguir entre pensamiento y accin:
Para distinguir entre pensamientos sexuales y acciones: se puede pensar
en pensamientos sexuales aceptables que no se ha llegado a realizar.
La moralidad se define como una eleccin activa de llevar a cabo o no,
varias acciones alternativas de acuerdo a valores o principios (a ocurrencia
de pensamientos no se relaciones con la moralidad, elegir obrar de una
manera s).
165

Pensamiento mgico supersticioso


Aqu se da una fuerte fusin entre pensamiento y accin. Ejemplo: Pensar
en un nmero, letra o color, puede asociarse a seguridad o peligro Conduce
a la repeticin de un nmero fijo de veces, las acciones de neutralizacin o de
evitacin de objetos, acciones o sucesos, que contienen un nmero peligroso.
Este tipo de valoracin es muy difcil de cambiar, pues hay una fuerte
conviccin y las catstrofes que se temen afectan a familiares o las
consecuencias son demasiado negativas.
Se recomienda centrarse en la naturaleza arbitraria entre el nmero/letra y la
seguridad/peligro, y dar al paciente "vacaciones de responsabilidad" asumiendo
el terapeuta las consecuencias de lo que suceda.
Responsabilidad
Primero, se ha de hacer consciente al paciente de las situaciones en las que se
toma una responsabilidad excesiva (a travs de autoregistro de seales
emocionales como sentirse culpable).
Tcnicas ms utilizadas:
- Tcnica del pie: Se listan todos los factores que contribuyen al suceso
temido, y se renen en un crculo las piezas, con diferente tamao segn la
importancia de cada factor. Despus se concluye cual es la responsabilidad
personal.
- Tcnica del doble estndar:
El terapeuta pide al paciente que considere la culpabilidad de otra
persona para los mismo sucesos, y que lo compare los juicios que emite
para s mismo.
Simular un juicio: El paciente acta como un abogado de la acusacin o
de la defensa (es ms difcil para l ser abogado de la acusacin porque
la nica evidencia de culpa es subjetiva). El terapeuta representa al juez
y ha de cortar toda aportacin de evidencia inadmisible (rumores o
argumentaciones irracionales).
Perfeccionismo
Las valoraciones perfeccionistas se basan en la idea de que puede existir un
estado perfecto. Las obsesiones de simetra, de complecin y de justa
correccin, as como necesidad de certidumbre, necesidad de saber y
necesidad de control.
Necesidad de certeza:

166

"Un estudiante universitario manifiesta obsesiones relativas a que no


comprende perfectamente todo lo que lee" (Tcnica de la flecha hacia abajo,
tabla 5c, pg 405).
La tcnica ms efectiva es usar la prevencin de respuesta como un
experimento conductual en el que el paciente, cuando se le presenta la
obsesin, debe tomar el riesgo de no actuar, es decir, no utilizar estrategias
para comprobar la verdad, y observar como su necesidad de saber disminuye.
Necesidad de control:
La necesidad de tener pleno control est en un nivel intermedio, segn la
tcnica de la flecha hacia abajo.
"Un paciente evitaba un amplio nmero de actividades placenteras porque le
asaltaban pensamientos no relacionados que le estropeaban su experiencia".
Se pueden utilizar experimentos conductuales de concentracin (intentando
pensar exclusivamente en algo) o de supresin (intentando no pensar en algo),
examinando las ventajas y desventajas de sostener esta creencia, e
instruyendo al paciente a predecir su nivel de disfrute antes de una actividad,
luego completar la actividad, independientemente de los pensamientos
suscitados, y tasar su nivel de disfrute.
Interpretacin exagerada de las amenazas
Hay que examinar 2 aspectos de peligro:
El paciente sobreestima las posibilidades de peligro: "Si no apago mi
cigarrillo, quemar la casa".
En ste caso, la estimacin de probabilidad original se compara con la
estimacin basada en un anlisis de secuencia de sucesos que conducen a
una catstrofe: se estima la probabilidad de cada suceso pro separado, se
computan las probabilidades acumuladas, y se comparan con las
estimaciones originales del paciente.
El paciente sobreestima las consecuencias del peligro: "Si cometo un
error al escribir un nmero de cuenta en una transferencia bancaria, el
dinero llegar a una persona errnea, perder mi dinero, y vivir en la
pobreza toda la vida".
Se pueden poner a prueba stas estimaciones de peligro en un experimento
conductual: escribir deliberadamente un nmero incorrecto en la
transferencia de una pequea cantidad de dinero.
Consecuencias de la ansiedad
Las creencias sobre las consecuencias de la ansiedad no son causas
fundamentales del TOC, pero son importantes en su mantenimiento por
167

conducir a conductas de neutralizacin y evitacin, e impedir el xito de la


exposicin.
"La ansiedad es peligrosa": Se observa frecuentemente en personas con
obsesiones sobre agresiones u otras acciones, as como el "miedo a volverse
loco" (tabla 5d, pg 409).
Pueden aplicarse tcnicas de induccin de ansiedad como experimento
conductual para mostrar que sntomas tales como despersonalizacin,
percepciones distorsionadas, son sntomas de ansiedad aguda. Una vez
inducida la ansiedad se les pide que "pierdan el control", lo que les conduce a
la conclusin de que no pueden hacerlo incluso en ese estado.
"La ansiedad impide rendir": Puede ser obstculo para la exposicin efectiva,
especialmente para la generalizacin y la prevencin de respuesta a los
pensamientos que ocurren de forma natural.
Se puede tratar con mtodos:
Retrospectivos: evidencia retrospectiva de que a pesar de la ansiedad,
continan actuando aunque no sea al mximo rendimiento.
Prospectivos: predicciones prospectivas de la actuacin del paciente en
tareas especficas, se les instruye a que se exponga a las obsesiones y se
observa el rendimiento real mientras est ansioso, comparndolo con el
rendimiento predicho.
MANTENIMIENTO Y PREVENCIN DE RECADAS
La obtencin de mejoras importantes (67%) en los sntomas del TOC al
terminar la terapia, reduce el riesgo de recadas en el seguimiento (el cliente
que slo ha mejorado parcialmente tiende a recaer). Adems, es ms probable
que stos pacientes, reapliquen las estrategias aprendidas, si ocurren
pequeas recadas ante estresores vitales.
Una vez finalizado el tto, conviene llevar a cabo un tratamiento de prevencin
de recadas:
Explicar al paciente cmo, ante situaciones estresantes, puede aumentar su
ansiedad y retornar a manifestar sntomas de TOC (tener pensamientos
inaceptables sucede en personas normales bajo situaciones de estrs). Esto
constituir una ocasin para practicar las tcnicas aprendidas y superarlos.
Identificar las situaciones de riesgo que podran provocar la recada,
elaborando una lista.
Aprender los pasos a seguir en caso de una recada:
- Mantener la calma.
- Darse cuenta de que est teniendo una obsesin.
- No dar importancia al contenido de la obsesin.
- No hacer neutralizaciones.
168

Practicar la exposicin.
Analizar la situacin, aplicar tcnicas de estimacin del riesgo, atribucin
de responsabilidad, etc.
- Identificar los estmulos estresantes.
- Identificar lo que se hacia cuando las cosas iban bien y has dejado de
hacer.
- Considerar la recada como una oportunidad de superacin.
Conviene incluir en el programa a la pareja o a familiares cercanos.
Cuando las relaciones sociales se hayan perjudicado, plantearse como
objetivo el entrenamiento en habilidades sociales, solucin de problemas,
terapia de pareja u otros ttos.
En la fase de mantenimiento son tiles las tcnicas de posposicin de la
obsesin y rituales, provocacin de obsesiones y detencin del pensamiento,
etc.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Los frmacos ms utilizados: inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (ISRS). Aunque stas drogas funcionan como antidepresivos, otros
antidepresivos (imipramina o amitriptilina), no son eficaces para el TOC.
5 tipos tiles en estudios con grupos control doble ciego:
1. Clomipramina (Anafranil): Mayor garanta de eficacia. Es el frmaco ms
aplicado y el ms estudiado.
2. Fluvoxamina (Luvox).
3. Fluoxetina (Prozac).
4. Sertralina (Zoloft).
5. Paroxetina (Paxil).
Efectos colaterales:
- Efectos sexuales negativos en ambos sexos: disminucin del deseo sexual
y retraso o completa capacidad para la ereccin o el orgasmo.
- Nauseas.
- Problemas de sueo.
- Alto sentido de energa.
- Adormecimiento, boca seca, aceleracin cardiaca, problemas de memoria,
dificultades de concentracin, problemas urinarios y aumento de peso.
La medicacin puede controlar los sntomas de forma inmediata,
proporcionando al paciente sensacin de control y permitindole que centre sus
recursos en las terapias cognitivo-conductuales. Posteriormente, se puede ir
retirando.
EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS DEL TOC
169

Tratamientos de exposicin y prevencin de respuesta


Porcentaje de pacientes mejorados: Alrededor del 85% (rango 75-100%) de
los pacientes se encontraban "mejorados" (reduccin del 50% de los
sntomas) al terminar el tto, y el 55% (rango 40-70%) "muy mejorados" o "muy
altamente mejorados".
Porcentaje de reduccin de sntomas: Reduccin de los sntomas en el 4075% (MOCI y CAC). Globalmente entre el 50-70%.
Cierta evidencia de la generalizacin de las mejoras a los sntomas de
ansiedad y depresin, al funcionamiento general (mayor si se acompaa de
asistencia familiar, modelado o incluso medicacin).
Resultados de meta-anlisis: Confirman la alta eficacia de la exposicin y
prevencin de respuesta, as como el mantenimiento de sus efectos positivos
en el seguimiento.
Mantenimiento de los beneficios teraputicos se la exposicin tras
finalizar el tto:
- En seguimientos de 3 meses a 6 aos el promedio de reduccin de
sntomas del TOC es del 40-75% (slo ligeramente por debajo de los
efectos conseguidos en el postratamiento).
- Promedio de sujetos "mejorados" del 75% y 50% "muy mejorados.
Pero, los datos revelan que stas tcnicas por s solas no constituyen una
solucin definitiva para el TOC ya que:
a) Entre un 10-15% de los pacientes no responden a la exposicin.
b) La exposicin y prevencin de respuesta de alta intensidad puede producir
rechazos en el 20-30% de losa casos.
Slo el 50% de los pacientes resultan beneficiados.
Tcnicas cognitivas
-

Estudio experimental del grupo de Emmelkamp: Investigaron las


tcnicas de autoinstrucciones y la Terapia Racional Emotiva.
Resultados: En ningn caso las tcnicas cognitivas eran superiores o
mejoraban los efectos de la exposicin y prevencin de respuesta, aunque
la T. Racional Emotiva, era efectiva en el TOC.

Van Open: Prob la eficacia relativa de la adaptacin de la Terapia


Cognitiva de Beck con la auto-exposicin en vivo y la prevencin de
respuesta.
Resultados:
En el grupo de tto cognitivo, el 75% mejoraba en el Y-BOCS y en el
inventario de Padua.
En el grupo de exposicin, mejoras del 66% y del 61% en stas
medidas respectivamente.
170

Mayor nmero de personas recuperadas en el tto cognitivo (50%) que en


el tto de exposicin (28%).
Superioridad del tto cognitivo frente al conductual.
-

Ladouceur, Leger, Rhaume y Dub, aplicaron slo tto cognitivo,


mediante un diseo de caso nico entre sujetos (N = 4).
Resultados: Mejoras del 100% en 2 casos y del 65% y 52% en los otros 2.
Meta-anlisis de Van Balkom: Los ISRS, la terapia de conducta y la
terapia cognitiva se asociaban a altos tamaos de efecto para los sntomas
del TOC, depresin ansiedad y ajuste social, superiores al placebo.
Meta-anlisis de Abramowitz: La terapia cognitivo-conductual es superior
o igual a la exposicin y prevencin de respuesta.

Una gran parte del esfuerzo se ha dirigido al desarrollo de un TTO COGNITIVO


EFECTIVO PARA PACIENTES CON "OBSESIONES PURAS" (las tcnicas
conductuales no ofrecen evidencia de altos niveles de eficacia):
-

Hoodguin, de Hann, Schaapp y Arts: Disearon un tto consistente en


auto-observacin, auto-registro, exposicin en vivo e imaginacin y
prevencin de respuesta, distraccin y auto-castigo si se realizaban los
rituales.
Resultados: Sobre el 30% de mejora en las obsesiones registradas, el 73%
mejoraban y el 61,5% permanecan mejorados en seguimientos de 12 a 36
meses.
Debilidades metodolgicas.

Ladouceur: Diseo de caso nico de lnea de base mltiple (3 pacientes).


El tto de Salkovskis y Westbrook + reestructuracin cognitiva era eficaz en
la eliminacin del malestar, la mejora laboral y el funcionamiento
interpersonal.

Freeson: Tratamiento cognitivo conductual que consista en:


a) Educacin sobre la naturaleza de las obsesiones y compulsiones.
b) Razones del tto de exposicin.
c) Aplicacin de cintas grabadas y exposicin en vivo.
d) Reestructuracin cognitiva de las valoraciones disfuncionales.
e) Prevencin de recadas.
Se compar un grupo experimental con un grupo de lista de espera.
Resultados:
Mejoras significativas en el Y-BOCS, funcionamiento actual, auto-informe
de sntomas de TOC y de ansiedad: 67% de la muestra total y el 77% de los
que completaron el tto.
171

Conclusiones:
La investigacin sobre la eficacia de las tcnicas cognitivas es menor y ms
reciente.
La evidencia acumulada es muy positiva con tendencia en la direccin de
que aaden eficacia a las tcnicas conductuales por compartir ingredientes
comunes activos.
Permiten completar y potenciar los paquetes de exposicin y prevencin de
respuesta, e incluso eliminar la necesidad de exposicin masiva en algunos
casos.
Permiten la reduccin duradera y rpida de sntomas de pacientes que
rechazan la exposicin.
Al identificar y eliminar las interpretaciones negativas que conducen a
ritualizar, permite que los pacientes perciban que dejar de hacer la conducta
compulsiva es menos peligrosa.
3 tipos de pacientes que se beneficiaran del tto cognitivo (Van Oppen y
Arntz):
Los que no responden a la exposicin y prevencin de respuesta.
Los que rechazan o abandonan el tto de exposicin.
Los que slo tienen obsesiones ("obsesiones puras").
En caso de depresin. Estas tcnicas estaran indicadas para elevar el estado
de humor.
Problemas de la aplicacin de tcnicas cognitivo-conductuales:
- El manejo de ideas sobrevaloradas.
- El grado de conviccin con que se sostienen las creencias y valoraciones se
asocia con el estado de humor, por lo que, la modificacin de las
cogniciones desadaptativas dependeran, en parte, del estado afectivo del
paciente.
Frmacos
Porcentaje de pacientes mejorados:
- 60 % en el tto con CMI (clomipramina).
- 55% con fluvoxamina.
- 65% con fluoxetina.
Aunque entre el 75 85 % encuentran al menos alguna mejora, algunos no
reesponden del todo (15-25%).
El porcentaje de pacientes mejorados es menor al de las tcnicas de
exposicin.
Reduccin de los sntomas:
- El grado de reduccin de sntomas es limitado.
172

Con CMI el 40 % de disminucin, requiere 6 semanas de tto como mnimo.

Estudios de meta anlisis:


- Los ttos con CMI y fluoxetina son efectivos para reducir los sntomas del
TOC, la ansiedad y la depresin.
- Se recomienda que los pacientes con humor disfrico sean tratados con
antidepresivos.
- Mayores abandonos en el tto farmacolgico que en el tto de exposicin.
- La CMI es superior a la fluoxetina, fluvoxamina y sertralina (Greist).
- Slo la medicacin serotoninrgica se ha mostrado efectiva (Abramowitz).
Mantenimiento de lso efectos de la terapia:
- Mas del 50% necesitan al menos una baja dosis de medicacin durante
aos.
- En la mayor parte de los casos la suspensin de la medicacin, con mucha
fercuencia, va seguida de retorno de los sntomas tras unas semanas.
- Los estudios comparativos de la farmacologa con las tcnicas de
exposicin y cognitivas y la combinacin de ambas, permiten concluir que
cuando se considera como ndice de mejora medidas subjetivas, la terapia
de conducta es superior a la medicacin serotoninrgica.
- Los ttos del TOC mediante ISRS son eficaces tal como queda demostrado
en los estudios controlados. Si bien su eficacia es menor que la de las
tcnicas de exposicin y cognitivas.

TEMA 11: TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO


INTRODUCCIN
Segn el DSM-IV, el trastorno de estrs postraumtico (TEP) aparece
cuando una persona ha sufrido, o ha sido testigo de, una agresin fsica o una
amenaza para la vida de uno mismo o de otra persona, y cuando la reaccin
emocional experimentada implica una respuesta intensa de miedo, horror e
indefensin (Tabla 1, pg 430).
3 aspectos nucleares:

173

1. Las vctimas suelen revivir intensamente la agresin sufrida o la experiencia


vivida, en forma de pesadillas, imgenes y recuerdos constantes e
involuntarios.
2. Los pacientes tienden a evitar o a escapar de los lugares o situaciones
asociados al hecho traumtico, e incluso rechazan pensar voluntariamente y
dialogar con sus seres queridos sobre lo ocurrido.
3. Las vctimas muestran una respuesta de sobresalto exagerada, que se
manifiesta en dificultades de concentracin, en irritabilidad y,
especialmente, en problemas para conciliar el sueo.
A los sucesos traumticos suele estar asociada la amnesia disociativa
(imposibilidad de recordar la informacin relacionada con el acontecimiento
negativo), que puede explicarse por los sentimientos de vergenza o de
culpabilidad, y por la tendencia a olvidar hechos desagradables, as como una
percepcin deformada de lo ocurrido.
Efectos negativos de la amnesia:
- Impide la expresin emocional del suceso.
- Evita el apoyo social adicional.
- Bloquea la reevaluacin cognitiva.
- Facilita las conductas de evitacin.
Todo ello lleva a una interferencia significativa en el funcionamiento social y
laboral, prdida de inters por lo ldico e interpersonal, y un cierto
embotamiento afectivo para recibir o expresar sentimientos de intimidad o
ternura.
El cuadro clnico tiende a ser ms grave y duradero cuando el suceso sufrido
es ms intenso, y cuando las causas son obra del ser humano (no accidental),
por provocarle una percepcin de incontrolabilidad mayor.
La reaccin psicolgica ante la situacin vivida depende de las siguientes
variables:
- Intensidad del trauma.
- Circunstancias del suceso.
- Edad.
- Historial de agresiones previas.
- Estabilidad emocional anterior.
- Recursos psicolgicos propios.
- Autoestima.
- Apoyo social y familiar.
- Relaciones afectivas actuales.
Ms all de las reacciones inmediatas, que tienden a remitir en pocas
semanas, se pueden experimentar sntomas de ansiedad y depresin, con

174

prdida de autoestima (autoinculpacin), y una cierta desconfianza en los


recursos propios para encauzar la vida futura.
Se producen conductas evitativas hacia las relaciones interpersonales
(alteraciones sexuales), con reduccin de la actividad social y ldica.
El TEP no remite espontneamente con el tiempo y tiende a cronificarse (en el
mbito de las agresiones sexuales, solo el 20% no muestran sntomas 1 ao
despus).
MODELOS EXPLICATIVOS
MODELOS DE CONDICIONAMIENTO
Explican la ansiedad y el miedo al suceso aversivo, y las conductas
evitativas.
El
acontecimiento
amenazante
acta
como
una
situacin
de
condicionamiento clsico, en el que las vivencias experimentadas en el
trauma por la vctima (dolor, falta de control) funcionan como EIs que producen
una RI de ansiedad y terror.
Debido a la contigidad temporal o fsica, los ECs (oscuridad, personas
desconocidas, ruidos bruscos), llegan a elicitar respuestas de ansiedad.
Ciertos estmulos cognitivos (contar lo ocurrido) pueden actuar tambin como
Ecs que generan respuestas de ansiedad.
Cuanto mayor es la el nmero de ECs presentes en el sucesos, mayor es la
magnitud del miedo.
El proceso de generalizacin de estmulos y de condicionamiento de orden
superior, explica la generalizacin de las respuestas de ansiedad a otros
estmulos nuevos (ir de vacaciones, salir en coche), con lo que se ampla el
nmero de estmulos generadores de miedo.
La evitacin conductual y cognitiva de las conductas relacionadas con el
trauma, se mantienen por reforzamiento negativo. Esto explica por qu las
secuelas del trauma son tan resistentes a la extincin espontnea.
TEORIA DE LA INDEFENSIN APRENDIDA Y DE LA EVALUACIN
COGNITIVA
Explican la depresin, la prdida de inters por actividades significativas
y la apata.
Los sntomas depresivos se desarrollan cuando los sujetos se exponen a
situaciones aversivas que perciben como incontrolables, y en las que su
conducta, no tiene consecuencias efectivas.

175

Existe un paralelismo entre el modelo de indefensin aprendida y la


experiencia de victimizacin:
a) Estn precipitados por acontecimientos aversivos e incontrolables.
b) Permiten el desarrollo de creencias generalizadas acerca de la
incontrolabilidad del futuro y de la generalizacin de los dficit conductuales
a otras situaciones diferentes.
c) Incluyen una creencia generalizada acerca de la inefectividad de las
respuestas futuras.
La mayor o menor intensidad de la indefensin, est modulada pro las
atribuciones efectuadas:
- Atribuciones estables, internas y globales ("yo soy el tipo de persona que
siempre tiene problemas por su torpeza y que nunca va a conseguir salir
adelante") Mayor indefensin.
- Atribuciones externas, inestables y especficas ("tuve mala suerte")
Menor indefensin.
La evaluacin cognitiva desempea tambin un papel importante.
Los esquemas cognitivos pueden llevar a la vctima a percibirse a s misma, al
entorno y al futuro como negativos, y a desarrollar pensamientos irracionales
relacionados con el suceso.
Explica por qu se pueden producir cambios positivos despus de la
experiencia traumtica (mostrar gran aprecio por la vida, percibirse a s mismo
como valientes).
La depresin resultante tras un acontecimiento traumtico puede ser fruto:
- De la escasa implicacin de la vctima en actividades previamente
reforzantes.
- De la disminucin de la autoestima.
TEORIA DEL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN
Explica la reexperimentacin persistente del acontecimiento aversivo.
El TEP surge a partir de sucesos aversivos impredecibles/incontrolables que
no han sido procesados adecuadamente, y que interfieren en la integracin
cognitivas y emocional de otras experiencias o conductas (las estructuras
cognitivas del miedo patolgico se distinguen de las del miedo real en que
contienen elementos errneos).
Las estructuras del miedo patolgico reflejan la existencia de una amenaza
percibida, que no tiene por qu coincidir con amenaza real, y funcionan como
un programa de escape y de evitacin conductual (una mujer violada y sin
sntomas puede desarrollar TEP, solo cuando se entera de que su agresor ha
asesinado ala siguiente vctima).
176

La modificacin de las reglas de seguridad (los estmulos y las respuestas


seguros antes de la violacin dejan de serlo: violada en casa por un conocido),
permite la integracin de gran variedad de estmulos en la estructura del miedo
que, junto con la perversidad del estmulo, la intensidad de las respuestas
fisiolgicas y conductuales y el bajo umbral de activacin, llegan a perturbar
seriamente el funcionamiento cotidiano de la vctima.
La reexperimetacin del suceso traumtico, trae como consecuencia unas
estrategias de afrontamiento de evitacin y de escape (paralizacin,
despersonalizacin, etc.).
El miedo intenso y el malestar refuerzan el TEP; La tendencia a escapar
(evitar) de los estmulos, sensibiliza a los sujetos, e impide la habituacin, con
lo que se asocia a la cronificacin de los sntomas.
EVALUACIN
La evaluacin del TEP es un fenmeno reciente. De hecho, en muchos
estudios se han valorado indicadores psicopatolgicos indirectos (no
propiamente el TEP).
ENTREVISTAS
Este cuadro clnico requiere una evaluacin cuidadosa: la naturaleza de los
sntomas y la presencia de sntomas disociativos, pueden inducir a errores
diagnsticos.
La negacin y la minimizacin de lo ocurrido, funcionan como estrategias de
afrontamiento.
Por ello, la relacin paciente/terapeuta adquiere en la entrevista un papel
fundamental, con atencin especfica al lenguaje extraverbal, y a las emociones
experimentadas.
"Escala de Gravedad de Sntomas del TEP" (Echebrua): Entrevista
estructurada para evaluar los sntomas y la intensidad del TEP segn el
diagnstico del DSM-IV, y que es sensible al cambio teraputico.
Consta de 17 tems:
- 5 referidos a sntomas de reexperimentacin (0-15).
- 7 de evitacin (0-21).
- 5 de hiperactivacin (0-15).
Escala global de 0-51.
El diagnstico de TEP requiere una puntuacin global mnima de 15, con 5 en
reexperimentacin, 6 en evitacin y 4 en activacin.
AUTOINFORMES

177

"Escala sobre el impacto de Acontecimientos de Vida" (Horowitz): 15 tems


ara evaluar las repercusiones psicolgicas de los acontecimientos negativos.
Es fcil de administrar y se puede utilizar para medir el progreso a lo largo de la
terapia.
Correlaciona significativamente con la subescala de estrs postraumtico
derivada del MMPI.
Consta de un escala global y 2 subescalas especficas:
- Intrusin de pensamientos o imgenes.
- Evitacin de ideas o situaciones.
Puntos de corte: escala global: 49, de intrusin: 29 y de evitacin: 21.
AUTORREGISTROS
Autoevaluaciones de los pacientes que implican una atencin especfica a las
conductas en situaciones naturales y la anotacin en un diario.
Los diarios se pueden utilizar para:
- Anlisis funcional de la conducta en la evaluacin.
- Control de las tareas teraputicas.
Constituyen el nico modo de evaluacin de las interacciones concretas de los
pacientes en la vida real. La exactitud aumenta cuando se cumplimentan
inmediatamente despus de que la conducta haya tenido lugar, pero, la
desmotivacin del sujeto, los problemas de reactividad o las imprecisiones del
recuerdo, pueden reducir su validez.
Pueden referirse a conductas observables (tiempo total de estancia en la calle,
n de respuestas de evitacin) o a conductas cognitivas y/o psicofisiogicas (n
y contenido de pensamientos recurrentes, etc.).
El inters del autorregistro radica en su individualizacin y funcionan como
indicadores del grado de reajuste de la vctima tras el suceso. El inconveniente
es que no se aplican de forma sistemtica en los distintos estudios y que no es
fcil compararlos de una vctimas a otras.
TRATAMIENTO DEL TEP
Los procedimientos
fundamentalmente:

aplicados

en

el

tratamiento

del

TEP

han

sido

1. Terapia de exposicin, sin escape:


Desde una perspectiva cognitiva, la terapia de exposicin ayuda a
desactivar el procesamiento anmalo de la informacin.
Con la exposicin:
178

Primero: Se activa la estructura cognitiva del miedo presente en los


recuerdos traumticos.
Segundo: Se ofrece un a experiencia correctora que le posibilita llevar a
cabo un nuevo procesamiento emocional de los elementos cognitivos del
suceso ("digerir" apropiadamente el "atracn emocional").
La confrontacin con los pensamientos o imgenes temidos se realiza de
forma gradual (de menor a mayor grado de dificultad).
Se puede facilitar la exposicin a los recuerdos con la exposicin en vivo a
estmulos relacionados (llevando la misma ropa).
Como tarea para casa, el paciente debe escuchar la cinta del ejercicio de
exposicin, y concentrarse en ella hasta que desaparezca el malestar.
Nmero total de sesiones de 10-12, con periodicidad semanal y duracin
total de 2-3 meses.
Una variante: La desensibilizacin por medio del movimiento ocular y
el reprocesamiento.
Consta de 2 componentes:
1. Exposicin en imaginacin.
2. Movimientos sacdicos de los ojos.
Se le hace rememorar los pensamientos traumticos y, con la cabeza
inmvil, seguir con la vista los movimientos laterales del dedo ndice del
terapeuta, situado a 30 cm de la cara, y con secuencias de 10-25 veces.
A continuacin, el paciente deja la mente en blanco y toma aire
profundamente.
De 3-5 sesiones de 90 minutos.
Segn Shapiro, los movimientos oculares laterales facilitan la iniciacin del
procesamiento cognitivo del trauma por parte del paciente (bases tericas
confusas).
2. Entrenamiento en control de la ansiedad:
-

Habilidades conductuales: relajacin, exposicin.


Habilidades cognitivas: autoinstrucciones, distraccin, control de la ira.

179

VCTIMAS DE AGRESIONES SEXUALES


Un 15-25% de las mujeres sufre alguna agresin sexual en su vida.
De ellas, el 50% desarrolla TEP.
Vctimas recientes:
Objetivo: Evitar la cronificacin del TEP.
Se trata de programas de tto breves (el malestar general de las vctimas,
dificulta los ttos largos y sistematizados).

Grupo de Kilpatrick: Intervencin cognitivo-conductual breve (de 4-6


horas en 2 sesiones).
Basado en:
- Abreacin (catarsis emocional).
- Explicacin de las respuestas de miedo y ansiedad segn la teora del
aprendizaje.
- Reestructuracin cognitiva de los sentimientos de culpa.
- Enseanza de habilidades de afrontamiento para reanudar la vida
cotidiana.
No buenos resultados.

Estudio de Frank y cols: Asignaron a 42 vctimas de violacin, en las 4


primeras semanas tras el suceso a desensibilizacin sistemtica o a
terapia cognitiva (modelo de Beck).
Resultados: Mejora significativa en ambos grupos, sin diferencias.
No se ha controlado el efecto del paso del tiempo (produce una mejora
espontnea entre el 1-3 mes).

Foa y cols: Programa de intervencin cognitivo-conductual breve (4


sesiones de 2 horas, 1/semana).
Orientado a la prevencin del TEP.
Componentes del programa:
- Informacin sobre las reacciones psicolgicas normales tras una
agresin.
- Entrenamiento en relajacin y respiracin.
- Exposicin imaginaria a los recuerdos de la violacin.
- Exposicin en vivo a situaciones evitadas que no entraan riesgo.
- Reestructuracin cognitiva de creencias irracionales sobre la
peligrosidad del mundo y sobre la carencia de control.
Resultados:
Claramente superiores en el grupo tratado (slo desarrollaron TEP el 10%)
frente al grupo control (70%).
180

Estudio de Echebrua y cols: Intervencin en vctimas recientes


aquejadas de TEP agudo y con seguimiento de 1 ao.
Elementos del tto:
- Expresin y apoyo emocional.
- Reevaluacin cognitiva.
- Entrenamiento en habilidades especficas de afrontamiento.
5 sesiones individuales de 1 hora, durante 5 semanas.
Comparado ste programa con un programa de relajacin, los
resultados mostraron que ambos fueron efectivos al cabo de 12 meses, sin
diferencias significativas.
Dimensionalmente, el programa amplio result superior en la reduccin de
los sntomas del TEP, pero no en el resto de medidas psicopatolgicas
(depresin, inadaptacin, miedo, etc.).

Vctimas no recientes:

Inoculacin de estrs, utilizado por primera vez por Kilpatrick y Veronen.


10 sesiones con terapeutas femeninas.
Resultados:
- Reduccin de la ansiedad, la depresin y los miedos asociados a la
agresin.
Limitaciones:
- Las medidas de evaluacin no incluyen especficamente al TEP.
- Carece de resultados a largo plazo.

Innovacin: Aplicacin grupal de inoculacin de estrs.


Dirigida por psiclogo y psicloga. 6 sesiones de 2 horas.
Resultados:
- Superiores al grupo de lista de espera pero similares a los obtenidos con
entrenamiento asertivo o terapia de apoyo + informacin.
Limitaciones:
- No se evala directamente el TEP.
- Solapamiento no controlado de las modalidades teraputicas (la
exposicin est presente en todas ellas).

Estudio muy bien controlado de Foa y cols: Asignaron a 45 vctimas con


TEP, a una de stas modalidades teraputicas:
1. Exposicin prolongada en imaginacin y en vivo.
2. Entrenamiento en inoculacin de estrs.
3. Terapia de apoyo.
4. Grupo de control de lista de espera.
Programa llevado a cabo por una psicloga, de forma individual, 9 sesiones
de 90 minutos, a 2/semana.
Resultados:
181

La inoculacin del estrs y la exposicin fueron ms eficaces para la


reduccin de los sntomas de TEP.
- En los sntomas de ansiedad y depresin mejoraron todos los grupos por
igual.
- A corto plazo, la inoculacin de estrs es superior a la exposicin (por
ser tcnicas orientadas al control de la ansiedad, pero, por su
complejidad, los pacientes tienden a abandonarlas a medio plazo).
- A medio plazo (3-5 meses), la exposicin es superior a la inoculacin (a
corto plazo, la exposicin genera malestar, pero, a largo plazo constituye
una estrategia efectiva de afrontamiento.
Fallo del estudio: Seguimiento demasiado corto.
Limitacin comn a todos stos estudios: No se ha delimitado la eficacia
diferencial de cada componente.
Dos estudios en los que se ha aplicado especficamente la terapia
cognitiva:
1. Frank y cols: Asign a 24 vctimas a un grupo de desensibilizacin
sistemtica o a terapia cognitiva (modelo de Beck).
Resultados: Mejoras significativas en ambos grupos, sin diferencias entre
ellos.
2. Resick y Schnicke: Comparan la terapia cognitiva basada en el
procesamiento de la informacin (19 vctimas), con lista de espera (21).
Resultados:
- El grupo experimental fue superior al control en medidas de TEP y de
depresin, en el postratamiento y a los 6 meses.
El estudio ms reciente de Echebura:
Seguimiento de 12 meses, a 10 vctimas con TEP crnico, sometidas a
exposicin en vivo y en imaginacin y a reevaluacin cognitiva,
comprndolas con un grupo control de 10 vctimas tratadas con relajacin
individual.
Resultados:
- El grupo de exposicin y reevaluacin fue claramente superior en el
postratamiento y en seguimiento (desaparicin de los sntomas de TEP en
el 100% vs 40%).
Diferencia con estudio de Foa: La exposicin es a los estmulos evitados y a los
pensamientos intrusivos (lo inadaptativo no es tanto el procesamiento de la
informacin, como la evitacin de los estmulos temidos y la presencia de los
pensamientos intrusivos).
VCTIMAS DE VIOLENCIA FAMILIAR
182

Entre el 50-60% de las mujeres maltratadas padecen TEP.


Caractersticas del maltrato domstico:
- Comienzo temprano en la historia de la relacin.
- Cronicidad.
La tolerancia a sta situacin aversiva se explica por:
- Razones econmicas, sociales y familiares.
- Variables psicolgicas: Minimizacin del problema como resultado de una
cierta habituacin a la situacin de tensin, el miedo, la vergenza, la
indefensin generada, la resistencia a reconocer el fracaso de la relacin, el
temor al futuro en soledad, etc., sesgos cognitivos (vergenza a relatar
hechos degradantes o creencia de que pertenece al mbito privado).
- Ciertas caractersticas de personalidad: Baja autoestima, asertividad
deficiente, adopcin de conductas de sumisin reforzadas por la evitacin
de consecuencias desagradables (bofetada, bronca, etc.).
Objetivos teraputicos:
- Tratamiento de la culpabilidad y del dficit de autoestima.
- Mejora de la relacin social.
- Expresin adecuada de la ira.
- Terapia de los sntomas especficos presentados.
Tcnicas ms empleadas (orientadas a cambiar las creencias distorsionadas
y a facilitar la adopcin de respuestas ms adaptativas).
- Reestructuracin cognitiva.
- Entrenamiento en habilidades de comunicacin y de solucin de
problemas.
- Inoculacin del estrs.
Los programas de tto se han aplicado habitualmente en grupo, dirigidos por
mujeres, con sesiones semanales y con duracin total de 10-12 semanas.
Echebura prueba por primera vez un tto cognitivo-conductual aplicado
individualmente, a 62 vctimas ambulatorias de maltrato, con TEP crnico.
Si el objetivo terapetico es la separacin, se ofrece asesoramiento jurdico
y se le prepara para comunicar a los hijos la decisin, as como para
compartir emocionalmente los hechos con personas del entorno.
Si el objetivo teraputico es la mejora de la convivencia conyugal, se
ensea a los 2 miembros habilidades de comunicacin y de solucin de
problemas, as como tcnicas especficas para mejorar la relacin sexual.
Resultados:
- Remisin del TEP en el 95% de los casos, que se mantienen en los
distintos seguimientos (1,3,6 Y 12 meses).
- Respecto a ansiedad, autoestima e inadaptacin, la evolucin e similar.
183

Los logros tienden a consolidarse con el tiempo en todas las


dimensiones.
El 69% (24) acaban separndose durante o despus del tto, y un 31%
mantienen la relacin (se refuerza el tto con intervencin sobre el
maltrato y con terapia de pareja o de familia).

OTRO TIPO DE VCTIMAS


El TEP ha sido estudiado con excombatientes y en vctimas de agresiones
sexuales y de violencia familiar.
Recientemente, ha comenzado a analizarse en supervivientes de catstrofes y
de accidentes de trfico, e incluso, en pacientes diagnosticados de cncer
(ampliacin de la definicin del DSM-IV).
Vctimas de accidentes de trfico:
Las secuelas psicolgicas de un accidente de trfico pueden implicar dolores
de cabeza, depresin y, especialmente, trastornos de ansiedad (fobia a los
accidentes y TEP).
El TEP puede afectar a un 29% de los accidentados graves (menor nmero de
sntomas de evitacin y de embotamiento afectivo).
Predictores del TEP en stos casos: antecedentes de depresin clnica, miedo
a morir en el accidente, el alcance de las heridas, y estar implicado en
reclamaciones judiciales, as como un estilo de afrontamiento evitador.
Tcnicas de tto ms utilizadas:
- Entrenamiento en relajacin.
- Exposicin en imaginacin a los recuerdos traumticos.
- Autoexposicin gradual a los estmulos evitados.
- La reestructuracin cognitiva puede ser un tto complementario para
reevaluar los estmulos relacionados con la circulacin como menos
amenazantes.

184

Estudios de casos de Blonstein y de Horton:


Exposicin en imaginacin (cinta magnetofnica) y exposicin en vivo (conducir
repetidamente por el lugar del accidente.
Horne, lo complementa con reestructuracin cognitiva para la depresin
secundaria al accidente.
Recientemente, Hickling y Blanchard, han diseado un manual de tto breve (912 sesiones), basado en las mismas tcnicas.
Supervivientes de catstrofes:
Afecta al 15-30% de los supervivientes, y se asocia con depresin y consumo
de alcohol.
No relacin lineal entre la intensidad del suceso o la cantidad de perdidas y la
respuesta de estrs.
Predictores:
- Dimensiones de personalidad: introversin y neuroticismo.
- Alteraciones psicopatolgicas previas: depresin, pensamientos intrusivos.
- Historia familiar de trastornos psiquitricos.
- Grado de apoyo social insuficiente.
Una alternativa teraputica: La verbalizacin de los sentimientos en el
contexto de un grupo de apoyo (utilizado con supervivientes del huracn Iniki
en Hawaii, consiguindose reducir los pensamientos intrusivos).
La terapia cognitiva se ha utilizado para aumentar la percepcin de control y
de prediccin de la conducta.
La intervencin psicosocial temprana, reduce el impacto psicolgico y evita la
cronificacin del TEP.
Los problemas materiales suscitados pueden interferir negativamente en el tto
psicolgico.
Vctimas de terrorismo:
Todo atentado terrorista supone una quiebra del sentimiento de seguridad y
una sensacin de indefensin profunda, as como una readaptacin personal y
familiar a la nueva situacin.
Junto con las agresiones sexuales constituye el impacto psicopatolgico mayor.
Cuadro clnico: El TEP se caracteriza sobre todo por: pensamientos intrusivos,
depresin, tendencia al aislamiento, problemas de adaptacin graves a la vida
familiar y laboral.
Respuesta de la vctima:

185

Inicialmente: Reaccin de sobrecogimiento y cierto enturbamiento de


conciencia (de leve a embotamiento total). Los primeros pensamientos suelen
ser de extraeza o de incredulidad.
Posteriormente: Tienden a aparecer vivencias afectivas mucho ms dramticas
e intensas (dolor, indignacin, rabia, impotencia, sentimientos de culpa
(derivados del comportamiento durante el atentado), etc), que pueden alternar
entre el abatimiento y el sobresalto.
A Medio-largo plazo: Trastornos de conducta (irritabilidad, dependencia
emocional excesiva, actitudes victimistas o rentistas, pasividad), mayor
tendencia a la introversin y al embotamiento afectivo.
La irritabilidad (debido a baja tolerancia al a frustracin) puede traducirse en
reacciones violentas hacia familiares o hacia s mismos.
La evolucin estar en funcin del mayor o menor peso de los factores de
vulnerabilidad:
a) Psicolgicos: Bsqueda de sensaciones muy baja, mala adaptacin a los
cambios, y "locus" de control interno.
b) Biolgicos: Bajo umbral de excitacin psicofisiolgica ante estmulos
amenazantes.
c) Sociales: Ausencia o insuficiencia de factores de proteccin social (la
incomprensin social puede constituirse en una fuente de victimizacin
secundaria),
y de los factores de proteccin (pueden contribuir a "metabolizar" el trauma:
a) Psicolgicos: Resistencia al estrs.
b) Apoyo y proteccin familiar.
c) Apoyo social prximo (amigos o grupos de afiliacin).
d) Apoyo social general (opinin pblica y medios de comunicacin).
e) Apoyo social institucional (gobierno, superiores, etc).
Programas de tto utilizados: Similares a los aplicados a otro tipo de pacientes
con TEP.
Los enfoques teraputicos oscilan entre la terapia sistemtica, y ms
recientemente, la terapia cognitivo-conductual.
Ha habido propuestas especficas basadas en el enfoque clnico-comunitario y
en entrenamiento en tcnicas de inoculacin del estrs ("kibbutzs" en Israel)
En nuestro entorno, tambin con sta orientacin, se ha intervenido
grupalmente con las vctimas del cuartel de Zaragoza, principalmente con
inoculacin de estrs para la recuperacin del sueo (reduce la irritabilidad y el
cansancio) y el intercambio de informacin sobre las dificultades de la
adaptacin (facilita el desbloqueo de la capacidad personal para la bsqueda
de soluciones). Buenos resultados preliminares.

186

La modalidad grupal puede ser adecuada en ste tipo de vctimas.


Beneficios obtenidos:
Superar la resistencia de las vctimas a hablar del atentado o la tendencia a
hacerlo con una desconexin emocional entre lo ocurrido y lo sentido.
Explicar y comentar las consecuencias psicolgicas de un hecho
traumtico, as como sealar la normalidad de las reacciones ante un hecho
anormal.
Romper el aislamiento familiar y social.

TEMA 12: DEPRESIN


INTRODUCCIN
A pesar de que la depresin tiene menor incidencia que los trastornos de
ansiedad, tiene elevada concurrencia con otros problemas clnicos (ansiedad,
adicciones, etc.); Y, aunque stos pacientes no lleguen a reunir todos los
requisitos necesarios para el diagnstico de depresin, presentan algunas de
las quejas caractersticas: estado de nimo depresivo, prdida de inters por
las cosas, alteraciones del sueo.
Puede decirse que, el trastorno depresivo se origina como consecuencia de la
incapacidad para resolver, de un modo adecuado, un problema.
El tto de los trastornos depresivos es difcil, y su eficacia se ve frecuentemente
ensombrecida pro las recadas.
DEFINICIN
Los trastornos depresivos constituyen una de las subcategoras de los
trastornos del estado de nimo, en el DSM-IV.
La caracterstica fundamental sintomtica de los trastornos depresivos, viene
determinada por el episodio depresivo mayor: estado de nimo depresivo (en
nios y adolescentes como irritabilidad), disminucin del inters por el placer,
prdida de peso y/o cambios en el apetito (disminucin o aumento), insomnio o
hipersomnia, agitacin o enlentecimiento psicomotor, fatiga o prdida de
energa, sentimientos de inutilidad o culpa, dificultad para pensar, concentrarse
y tomar decisiones, y pensamientos recurrentes de muerte.
Concurren alteraciones:
1. Comportamentales: Reduccin de la actividad, del nivel general de
respuesta.

187

2. Cognitivas: Disminucin de la capacidad de procesamiento, forma de


analizar la realidad, a la percepcin de s mismo y de su entorno.
3. Emocionales-fisiolgicas: Percepcin de inutilidad, desesperanza, miedo,
ira, etc.
Por tanto, el trastorno depresivo afecta de un modo global a la persona, pro lo
que es preciso considerar todas las reas de cara al diagnstico y al tto, pero,
dirigiendo la evaluacin hacia aquellos aspectos que hayan podido originar y/o
mantener el actual estado depresivo.
MODELOS EXPLICATIVOS
Punto central sobre el que descansa la conceptualizacin de la depresin: el
grado de satisfaccin-insatisfaccin de la persona en relacin con sus
distintas actividades (la insatisfaccin lleva a una reduccin de la actividad,
baja autoestima, y cambios emocionales y fisiolgicos negativos).
Hay que tener en cuenta la calidad y cantidad de estmulos positivos que recibe
la persona, la capacidad de stos para reforzar sus respuestas y su
competencia.
Sin embargo, la cualidad positivo de un estmulo descansa en la percepcin de
ste por la persona, que a su vez viene delimitada, por la experiencia propia, la
historia personal, las ideas, creencias y estrategias.
Las distintas aportaciones tericas no se contraponen sino que se solapan y
completan.
ENFOQUE COMPORTAMENTAL DE LEWINSOHN
Lewinsohn seala que la depresin se origina por una baja frecuencia de
refuerzos (recoge los trabajos de Ferster sobre la importancia del
reforzamiento, estmulos discriminativos, cadenas de respuestas, etc., y las de
Costelo sobre la eficacia de los reforzadores).
Por tanto, es importante la disponibilidad de reforzadores (ambiente), de las
respuestas de la persona (actividad, habilidades sociales), y de la
interpretacin y valoracin que sta hace sobre el reforzamiento recibido
(aspectos cognitivos).
El acercamiento de Lewinshon integra los aspectos situacionales (ambientales
y de respuesta), no situacionales (factores predisposicionales), y con cabida
para los aspectos cognitivos.
Desde un punto de vista funcional, Lewinshon tuvo en cuenta 3 hiptesis:
1. Una relacin causal entre una baja tasa de refuerzo y la disforia.
2. El mantenimiento de conductas depresivas por reforzamiento social.
188

3. La falta de habilidades sociales como principal determinante de la baja tasa


de reforzamiento.
ENFOQUE DEL AUTO-CONTROL DE REHM
Rhem desarroll un modelo de depresin basado en la importancia de la autoevaluacin, auto-observacin y auto-refuerzo, como principales agentes
causales (aplicacin del modelo general de Kanfer a la depresin).
El modelo explica, en funcin de la auto-evaluacin y el auto-refuerzo, el nivel
de actividad de la persona as como los cambios emocionales y cognitivos.
ENFOQUE DE INDEFENSIN APRENDIDA DE SELIGMAN
Este enfoque integra el concepto de atribucin.
Las personas que, ante sucesos negativos, tienen atribuciones internas,
estables y globales, tienen una mayor probabilidad de padecer depresin.
Desesperanza como factor fundamental de riesgo, incluso como agente causal.
ENFOQUE CONGITIVO DE BECK
Su enfoque gravita alrededor de la trada cognitiva: las personas con
tendencia a la depresin tienen esquemas y estructuras cognitivas que
posibilitan una visin negativa de s mismas, de su relacin con el mundo y del
futuro.
Los esquemas delimitan una caracterstica personal y asituacional, responsable
de cmo la persona percibe el mundo.
ENFOQUE BASADO EN LAS EMOCIONES,
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN

LA

MEMORIA

EL

Importancia de la percepcin de emociones negativas, para la gnesis,


mantenimiento y prediccin de la depresin.
La teora de Bower, relaciona el estado de nimo con la memoria, de modo
que, cuando una persona est bajo un estado emocional concreto, le resulta
fcil recordar sucesos previamente asociados con esa emocin.
Supone una amplificacin de los estados emocionales negativos, y de la
operatividad de los esquemas implicados en su gnesis.
Aspectos comunes e integracin de los distintos enfoques
Todos ellos son congruentes con el modelo general de la terapia de conducta,
haciendo hincapi en aspectos concretos (aspectos cognitivos como la
desesperanza, no son incompatibles ni contradicen los aspectos
comportamentales de la depresin).
189

EVALUACIN
La evaluacin de la depresin debe ir dirigida a su tto.
CONTENIDOS DE EVALUACIN
-

El primer aspecto a tener en cuenta es el nivel de actividad actual de la


persona, que constituye el principal punto de referencia para la
intervencin.
La actividad, debe entenderse en su sentido ms comportamental
(movilizacin de energa (eferencia), ante demandas especficas
(aferencia)).
Una estimacin general podra ser contabilizar el tiempo de actividad.
La entrevista permite delimitar la actividad, haciendo un anlisis funcional
de sta.
Para ayudar a delimitar actividades, Lewinsohn propone la utilizacin de
escalas diarias de registro de actividades agradables y desagradables,
que se referirn a actividades concretas (hacer un crucigrama) o menos
concretas (estar tranquilo y en paz).
La actividad en s es importante, aunque su principal valor reside en su
relacin con el medio ambiente y el papel funcional que tiene para el
paciente: que la actividad sea percibida como agradable (reforzada) es el
primer requisito para que permanezca y sea ms frecuente. Esto tambin es
vlido para conductas congruentes con el problema (quejarse o llorar,
puede ser conductas reforzadas socialmente), que tambin debe ser objeto
de evaluacin para ir introduciendo otras respuestas ms positivas.

Hay que evaluar los estmulos reforzadores disponibles.


La bsqueda de estmulos reforzadores tiles para movilizar su
comportamiento, debe centrarse, bsicamente, en su conducta pasada
(Qu cosas le gustaban antes?). Adems, se deben evaluar conductas
susceptibles de ser utilizadas como reforzadores (principio de Premack).

Hay que evaluar las habilidades personales y sociales, para identificar


sus recursos generales, no ligados al problema de la depresin ni a ningn
otro problema. Esta evaluacin ha de ser positiva, dirigida, no al dficit, sino
a las competencias.
La evaluacin de las estrategias de afrontamiento en relacin con el
problema, va dirigida a los aspectos ms directamente relacionados con el
origen y mantenimiento del trastorno: la incapacidad para manejar y
resolver dicho problema.

190

Debe hacerse en relacin con el problema actual y recogiendo la


experiencia y puesta en prctica de distintas estrategias de afrontamiento
ante diversos problemas en el pasado.
-

Finalmente se evalan las ideas, planes o deseos suicidas del paciente.


Debe hacerse cuidadosamente por sus posibles efectos reactivos
perniciosos.
Puede utilizarse la "Escala de Ideacin Suicida" de Beck (cumplimentada
por el terapeuta a lo largo de una entrevista semiestructurada).

Instrumentos de evaluacin
La entrevista es el medio ms adecuado, pero debe ser complementada con el
uso de auto-informes, dirigidos a la evaluacin de aspectos cognitivos, como:
1. "Cuestionario de Pensamientos Automticos" de Hollon y Kendall, que
evala la ocurrencia de pensamientos negativos y positivos en relacin con
la depresin.
2. "Cuestionario de Estilo Atribucional Ampliado" de Peterson y Villanova,
que evala las atribuciones ante distintas situaciones negativas.
3. "Escala de Creencias" de Malouff y Schutte, que evala las creencias
irracionales.
4. "Inventario de Triada Cognitiva" de Beckham.
DIAGNSTICO DEL TRASTORNO
Desde un punto de vista teraputico, basta con identificar los problemas
concretos que presenta el paciente, para evaluarlos y tratarlos.
Pero, es preciso conocer el conjunto de problemas posibles (en el DSM-IV),
para valorar el papel que alguno de stos problemas pudiera tener en relacin
con otros trastornos, es decir, para realizar un diagnostico diferencial (prdida
de peso en relacin con la anorexia, cambios emocionales con la ansiedad).
Adems, hay que considerar la relacin con problemas endocrinos (sndrome
de Cushing, hipotiroidismo).
El Cuestionario ms utilizado es el "Inventario de Depresin" de Beck,
aunque evala ms los componentes cognitivos que los conductuales,
emocionales y fisiolgicos.
Otros Cuestionarios:
"Center of Epidemiological Studies Depression Scale" (HAD) de Zigmond, que
evala la depresin y ansiedad en pacientes no psiquitricos, sino con
trastornos somticos.
Se puede utilizar la "Escala Modificada de Hamilton" para la evaluacin de la
depresin.
REVISIN DE LOS TRATAMIENTOS
191

El tratamiento cognitivo conductual es ampliamente aceptado para el tto de la


depresin.
Los objetivos teraputicos generales son recuperar las actividades
habituales y resolver los problemas de una forma activa y adaptativa, lo que
requiere: aumentar la actividad, mejorar el estado de nimo, modificar algunos
aspectos cognitivos, etc.
Aunque los distintos ttos se consideren de forma separada, todos afectan de
forma global al comportamiento.
La revisin de Rehm, clasifica los TRATAMIENTOS en 4 GRUPOS:
1. Programas conductuales:
Son los primeros programas desarrollados, y se centran bsicamente en:
a) Promover cambios ambientales, que posibiliten un aumento de la
recepcin de estmulos positivos. Puede hacerse mediante la
realizacin de actividades placenteras
b) Mejorar las habilidades personales para poder acceder a ms
estmulos reforzadores.
Este programa de tto ha ido dirigido tradicionalmente (Lewinsohn) a cubrir
los dficits concretos del paciente.
Sin embargo, desde hace 10 aos, se viene aplicando de forma grupal, a
modo de programa educativo estructurado en 12 sesiones, que incluyen:
aumento de la actividad, entrenamiento en habilidades sociales, autocontrol, y un bloque cognitivo para instaurar una forma de pensamiento
constructiva.
Los programas conductuales han demostrado su eficacia en el tto de la
depresin: ms eficaces que el no tto, y de similar eficacia que otros ttos.
El tto es igualmente efectivo aplicado de forma individual, en grupo, o autoaplicado (auto-afrontamiento de la depresin).
2. Programas de entrenamiento en habilidades sociales:
Constituye una parte de los programas conductuales (Lewinshon lo incluye
en su programa para obtener ms refuerzo social).
Pero, algunos autores consideran que la falta de determinadas habilidades
(como consecuencia los problemas interpersonales ocasionados) puede
estar directamente relacionada con la depresin.

192

Su utilidad ha sido claramente constatada frente al no tto. Sin embargo, la


comparacin con otros ttos no establece una predominancia clara (en
algunos casos es superior y en otros inferior).
3. Terapia cognitiva:
La terapia cognitiva de Beck es uno de los ttos ms utilizados.
Su alto grado de estructuracin facilita su aplicacin.
Su punto fundamental: considerar que la depresin es debida a la
distorsin que hace el paciente de la realidad (de uno mismo, de los dems
y del futuro), debido a la activacin de unos esquemas cognitivos que
generan esa distorsin.
Este planteamiento es cercano al de los enfoques que hacen hincapi en el
procesamiento de la informacin y en el proceso de memorizacin y
recuperacin de determinado tipo de materiales.
Pero, la terapia cognitiva no slo utiliza tcnicas cognitivas para alcanzar su
objetivo (cambio de los esquemas cognitivos), sino que tambin utiliza
procedimientos conductuales, ya que, lo que ms fcilmente puede
evidenciar al paciente lo inadecuado de sus pensamientos (distorsiones), es
el contraste con la realidad (los datos).
Esto tiene 2 implicaciones claras:
a) Que no se trata de "convencer" al paciente de que cambie unos
esquemas cognitivos intrnsecamente malos o negativos, puesto que lo
inadecuado de estos esquemas, es su falta de correspondencia con la
realidad accesible al sujeto.
b) En consecuencia, la terapia cognitiva utiliza procedimientos
conductuales para generar el cambio.
La eficacia de la terapia cognitiva ha sido ampliamente contrastada: ms
eficaz que la ausencia de tto, y eficacia semejante a otros ttos.
El tto individual se ha mostrado tan eficaz como el de grupo.
4. Programas de auto-control:
Desarrollados por Rhem.
- En su fase inicial de auto-observacin se ensea al paciente la relacin
entre el estado de nimo y sus actividades positivas y negativas,
pidindole que auto-registre las actividades diarias, junto con una
valoracin global al final del da, de su estado de nimo (escala de 0100).
- La fase de auto-evaluacin le ensea a establecer metas u objetivos
ms acordes, con la posibilidad real de alcanzarlos, definiendo metas,

193

estableciendo submetas y distinguiendo los factores que dependen de


su actividad y los que no.
La fase de auto-refuerzo, trata de que los pacientes sean capaces de
reforzarse positivamente por las actividades adecuadas que realizan (se
elaboran para cada paciente listas de pensamientos y actividades
positivas).

Estos programas se han mostrado eficaces en el tto de la depresin, en


comparacin con la ausencia de tto, pero, comparado con otros ttos, su
eficacia es similar.
Biblioterapia:
Eficaz en caso de depresin ligera o moderada.
Consiste en la lectura de un texto ("Feeling Good" de Burns) que facilita
informacin sobre aspectos cognitivos y comportamentales implicados en la
gnesis y mantenimiento del problema.
Los resultados son positivos en seguimientos de hasta 3 aos.
Ventaja: Amplia capacidad de diseminacin con costes modestos.
Limitacin: Seleccin adecuada de las personas para su aplicacin (no en
depresiones graves).
En Espaa, el "Manual de autoayuda" de Sevill y Pastor.
ESTUDIO DE LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS
Aunque contamos con varios ttos eficaces, es preciso saber por qu son
eficaces y qu variables son responsables de esa eficacia.

Los ttos son eficaces pero se desconoce su eficacia diferencial.


La eficacia diferencial de los componentes de un tto no est
claramente establecida.
Los ttos ejercen un efecto general, no especfico, en funcin de su
naturaleza:
Los ttos conductuales, no slo ejercen su efecto sobre los aspectos
conductuales, sino tb sobre los cognitivos y emocionales-fisiolgicos (lo
mismo ocurre con los ttos cognitivos) La especificidad de los ttos no
reside en los efectos que producen, ya que todos afectan de modo global a
los comportamientos, y todos producen una mejora de la depresin.
La existencia de un dficit no debe, necesariamente, determinar el tipo
de tto a utilizar:
Rude y Rhem pusieron de manifiesto que las personas que tenan un dficit
conductual concreto, no mejoraban ms con un tto de tipo conductual, y,
194

quienes tenan un dficit cognitivo, tampoco se beneficiaban ms de un tto


cognitivo.
Paradjicamente, quienes tenan un buen nivel de competencia en el rea,
por ejemplo, cognitiva, se beneficiaban ms de un tto de corte cognitivo.
Por tanto, se tratara de utilizar un tto que se centrara en las habilidades.
Esta perspectiva ayudara tambin a considerar otro tipo de ttos: pacientes
con una actitud activa, se beneficiaran ms de un tto psicolgico, mientras
que los pasivos, lo haran ms de un tto farmacolgico.

Con respecto al tto farmacolgico, hay que considerar el coste-eficacia.


En general, el tto psicolgico es ms costoso, debido a la asistencia a la
terapia, sin embargo, cuando se cuantifica la relacin coste-eficacia, esto no
es as.
Antonuccio demostr que el coste-eficacia del frmaco (fluoxetina) excedi
al del tto psicolgico (cognitivo-conductual) en un 33%.

Para delimitar identificar los efectos teraputicos de distintos tipos de ttos, se


han realizado estudios multicntricos en EEUU, en los que se constata la
similitud en la eficacia del tto de la depresin, de enfoques teraputicos
diversos.
Esto llama la atencin sobre la importancia de identificar los factores
especficos, inespecficos, placebo, as como determinar la confluencia de las
distintas opciones teraputicas.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO
El punto de referencia general es el de un tratamiento individual (a excepcin
del tto de Lewinsohn).
Con respecto a la indicacin concreta, deben tomarse como referencia las
caractersticas particulares del caso, conjugando los dficits concretos del
paciente con sus habilidades.
CRITERIOS Y CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS
No es preciso que la persona rena todos los criterios convencionales exigidos,
para ser diagnosticada como depresin, segn el DSM-IV, sin embargo, s es
preciso explorar la presencia de algunos trastornos o problemas, aunque
no figuren en las quejas concretas del paciente, como:
a) Presencia de pensamientos recurrentes de muerte o ideacin suicida.
b) Disminuciones importantes de peso.
c) Ocurrencia de sentimientos de culpa excesivos e incluso delirantes.

195

Adems, hay que tener en cuenta otros aspectos adicionales:


1. Existencia de periodos de carcter manaco: Aunque no impide el abordaje
psicolgico, el tto farmacolgico (litio: inhibe la actividad del tiroides) al que
pueden estar sometidos stos pacientes, puede afectar a los cambios
caractersticos de la depresin.
2. Si el paciente presenta sintomatologa psictica, se requerir la intervencin
del psiquiatra.
ANLISIS CONDUCTUAL Y MARCO GENERAL DEL TRATAMIENTO
El principal objetivo al iniciar la intervencin es establecer una adecuada
relacin con el paciente, que le resulte gratificante y reforzante.
Debe atenderse sobre todo a los aspectos positivos del comportamiento de la
persona (identificar aficiones "pasadas", hablar sobre los recursos personales,
etc.), lo que permitir obtener informacin de cara al tto y contribuir a mejorar
el estado de nimo del paciente.
Swallow y Segal, recogen algunas caractersticas del tratamiento de la
depresin:
a) Colaboracin emprica del paciente y del terapeuta.
b) Uso de preguntas orientadas a la contrastacin emprica, en vez de la
adoctrinacin, la crtica, recriminacin o el castigo.
c) Importancia del aqu y ahora, aunque esto no quiere decir que no sea
relevante conocer los antecedentes del problema.
d) Importancia de la actividad del paciente centradas en las tareas
concretas realizadas fuera de la consulta.
e) Tratamiento con una duracin limitada, en torno a un mximo de 20
sesiones.
INICIO DEL TRATAMIENTO
Objetivos:
- Mejorar el estado de nimo.
- Mejorar su nivel de actividad general.
- Mejorar otros aspectos asociados: alteraciones del sueo, fatiga, etc.
Se aconseja utilizar el "Inventario de Depresin" de Beck o una escala
nmerica subjetiva de estado de nimo (Lewinshon) (tiene la ventaja de que
puede incluirse en la evaluacin de situaciones concretas y de su evolucin a lo
largo del tiempo).
Hay que determinar el nivel de actividad como VD para seguir la progresin del
tto.
196

Puede confeccionarse una lista de actividades, segn la informacin facilitada


por el paciente (se puede utilizar la escala de actividad de Lewinshon).
Una medida ms grosera, aunque til, sobre todo cuando el nivel de actividad
es muy bajo, es dividir el tiempo de vigilia en 2 bloques:
a) Estar sentado o tumbado (realizando algo o sin realizar nada).
b) Estar de pie o en movimiento.
El registro puede hacerse de forma global al final del da, lo que facilita y
sistematiza la actividad de auto-registro.
MEJORA DEL ESTADO DE NIMO:
El estado de nimo del paciente es, al mismo tiempo, causa y consecuencia del
problema. Por ello, y por su poder motivacional de cara al tto, debe ser
abordado al comienzo de ste.
Los 2 ingredientes bsicos de los procedimientos para mejorar el estado de
nimo son:
1. La distraccin.
2. La exposicin a estmulos o situaciones positivas y placenteras.
PROCEDIMIENTOS PARA MEJORAR EL ESTADO DE NIMO:

ENRIQUECIMIENTO DEL MEDIO AMBIENTE:


Pretende cambiar el foco atencional hacia estmulos no relacionados con
el problema actual.
Se instruye al paciente para que est alerta y trate de percibir nuevas
sensaciones al centrarse en los nuevos estmulos (en realidad no son
nuevos estmulos sino estmulos a los que habitualmente n presta atencin).

PROYECCIN TEMPORAL CON REFORZAMIENTO POSITIVO:


Tcnica propuesta por Lazarus para aumentar la sensibilidad a los
estmulos positivos. La diferencia con el anterior procedimiento es que la
forma de presentacin es imaginaria.
El supuesto bsico es que, en el momento actual, las fuentes de refuerzo y
la experimentacin de sensaciones de bienestar son escasas, lo que
favorece el mantenimiento de los pensamientos negativos. Para resolverlo,
se le pide al paciente que imagine una situacin en el futuro, en el que
perciba estmulos o realice actividades reforzantes. La historia no debe
contener elementos que disparen los pensamientos negativos (propuestas
sencillas y poco conflictivas).
Es fundamental que el paciente tenga una adecuada capacidad de
imaginacin.

USO DEL PRINCIPIO DE PREMACK:

197

Una forma de resolver la falta de estmulos reforzadores es utilizar una


respuesta de alta frecuencia (encender un cigarrillo, mirar el reloj, ir al
bao, etc.) como estmulo reforzador (principio de Premack).
Por un lado, se genera un aumento del nivel de reforzamiento, y por otro,
stas respuestas pueden ser utilizadas para reforzar conductas de baja
ocurrencia (pensamientos positivos).
(El paciente podra llevar escritos los pensamientos positivos y leerlos cada
vez que encendiera un cigarrillo).
Hay que asegurarse de que las autoverbalizaciones sean crebles
(verdaderas) y de que no generen o activen pensamientos negativos (No
utilizar: "Yo voy a ser capaz de resolver todos mis problemas").
Estos 3 procedimientos aunque tienen una utilidad limitada en la mejora del
estado de nimo, posibilitan la puesta en marcha de otros recursos del paciente
para afrontar ms adecuadamente el problema.

USO DE LA TERAPIA Y DE LA RELACIN TERAPUTICA:


La asistencia a la terapia y la relacin con el psiclogo, debe ser una fuente
de refuerzo para el paciente.
Interesa que el paciente perciba como agradable la situacin teraputica, de
modo que el psiclogo se convierta en agente directo y activo en la mejora
del estado de nimo del paciente, durante las sesiones de tto,
especialmente al inicio del mismo.
Estrategias tiles:
- Facilitar que el paciente hable de temas de su inters (conocimientos y
habilidades).
- Interesarse con preguntas y aclaraciones sobre los temas que l
muestre inters.

MEJORA DEL NIVEL DE ACTIVIDAD


El aumento de actividad es til en s mismo, pues energiza el
comportamiento e induce un aumento del nivel de respuesta general.
El ejercicio fsico se ha mostrado eficaz en el tto de la depresin (por el
ejercicio en s, por la valoracin que hace el paciente de su ejecucin y por la
liberacin de endorfinas).
El aumento del nivel de actividad debe ser abordado de manera gradual (tanto
en el tipo de tarea como en su duracin), para asegurar el xito de los pasos
que se van dando y para mantener su capacidad reforzadora.
El llevar un registro sencillo de las actividades a realizar, favorece el
seguimiento y el cumplimiento del programa.

198

Hay que asegurarse de que las tareas propuestas son accesibles al paciente, y
ensearle a valorar el cambio en relacin con el nivel de actividad actual (no
con el pasado o el adecuado).
Las actividades a realizar son, en general, las que ya se realizaban en el
pasado, y que se han visto reducidas por el problema depresivo: tareas de
auto-cuidado, de cuidado de la casa y enseres personales, relacionadas con el
trabajo y aficiones, etc.
Para determinar las actividades concretas a considerar, pueden utilizarse las
recogidas por Lewinshon.
Al principio, se tratar de que sean lo ms gratificantes posible.
Primero, se puede elaborar una lista de las posibles actividades, y despus,
ordenarlas segn el grado de satisfaccin que producir su realizacin.
Conviene plantear metas realista en las que el xito est prcticamente
asegurado.
La implicacin atencional es importante en el proceso de aumento de actividad:
si la persona se centra en la actividad realizada, aunque sea simple, se
beneficiar en mayor medida que si la tarea es ms compleja y le resulta ms
fcil seguirla.
A menudo, la persona realiza bastantes actividades que no son gratificantes,
sino incluso aversivas o desagradables. Debe intervenirse sobre ellas,
reduciendo su carcter desagradable (e incluso tornndolas en agradables).
La importancia del programa de actividades es mayor al comienzo del tto, y no
requiere que se mantenga de forma sistemtica durante la totalidad de la
duracin de ste.
MEJORA DE OTROS PROBLEMAS ASOCIADOS
Hay un conjunto de problemas que son consecuencia de la depresin, y que
una vez resulta sta, irn desapareciendo.
La intervencin directa sobre ellos, puede ser til por el impacto que tienen en
la vida del paciente, por lo que debe valorarse la posibilidad de intervenir al
comienzo del tto.

ACTIVACIN FISIOLGICA:
La pasividad de la persona frente a los problemas, puede coexistir con un
elevado nivel de activacin autonmica, con implicaciones fisiolgicoemocionales y cognitivas (interrelacin clnica entre los problemas de
ansiedad y la depresin).

199

La reduccin del nivel de activacin, de la ansiedad, es de gran utilidad en


s misma, y en su efecto sobre aspectos bsicos del comportamiento
(sueo, ingesta). Las tcnicas de relajacin pueden ser tiles.
Los cambios fisiolgicos afectan directamente sobre las emociones. Es
frecuente asociar la depresin a la desesperanza, al miedo, pero, en
ocasiones, se asocia a la ira (revelarse ante una situacin incontrolable e
injusta). En ese caso hay que facilitar su expresin, ya que, segn Lazarus,
tiene efectos muy positivos sobre el estado anmico y la ansiedad (ms
factible en nios y adolescentes, en los que la irritacin es ms frecuente
que la tristeza, y en los que la coercin de las normas sociales es menos
intensa).

ALTERACIONES DEL SUEO:


El insomnio es la alteracin ms frecuente, tanto como dificultad para
conciliar el sueo como por el despertar prematuro.
Es debido a 2 factores:
- La actividad cognitiva inadecuada.
- La activacin fisiolgica (su disminucin mediante relajacin es til).
Otros procedimientos tiles: el control de estmulos, la intencin paradjica,
etc.
La mejora del sueo, es percibida por el paciente de forma muy positiva, y
posibilita un descanso que favorece fisiolgicamente una mejora del
problema.
Tener en cuenta si el paciente toma algn frmaco que afecte a sta
funcin: los tricclicos producen somnolencia, los ISRS producen
alternativamente insomnio y somnolencia.

ALTERACIONES EN LA ALIMENTACIN:
Destaca la disminucin de peso.
La falta de inters por la comida produce una alimentacin deficiente que
potencia los efectos caractersticos de la depresin.
Deben tratar de instaurarse paulatinamente las pautas habituales de
ingesta, introduciendo los alimentos habituales, segn las preferencias
pasadas del paciente.
El alcohol est contraindicado con los tricclicos, y con los ISRS no se
recomienda.
Ambos frmacos tienen entre sus efectos secundarios la anorexia.

200

IDENTIFICACIN
AFRONTAMIENTO

DEL

PROBLEMA

ESTRATEGIAS

DE

Objetivo: Abordar el problema que ha originado y mantiene la depresin, es


decir, abordar la falta de recursos y habilidades de afrontamiento para
enfrentarse a una situacin.
El desencadenante puede ser cualquier situacin que ponga a prueba la falta
de recursos y habilidades. En algunos casos, el desencadenante no est
claramente definido y requiere un esfuerzo por determinarlo.
No se puede actuar sobre un suceso pasado (fracaso, prdida), pero s sobre
como manejarlo adecuadamente; Por eso, el suceso desencadenante es
anecdtico, pero los efectos desencadenados por l son centrales.
En el caso de la depresin, la exposicin al problema que la origin, no slo no
es teraputica, sino perjudicial.
La intervencin consiste en identificar las estrategias inadecuadas o
incorrectas, que potencian y mantienen los efectos negativos desencadenados
por el suceso original, y facilitar los recursos y habilidades necesarias para
afrontar el problema de forma adecuada.
Estas habilidades pueden agruparse en:
a) Auto-evaluacin y auto-refuerzo.
b) Resolucin de problemas.
c) Control cognitivo.
d) Otros recursos especficos.
Cada bloque requiere una evaluacin concreta y una intervencin teraputica
concreta.
Hay 2 opciones:
1. Aplicarlos atendiendo a las deficiencias concretas del paciente,
suplindolas.
2. Aplicarlo atendiendo a las habilidades, potencindolas.
AUTO-EVALUACIN Y AUTO-REFUERZO
Conocer los determinantes de la conducta, y en qu medida afectan al
problema, ayudar a regular el propio comportamiento.
Objetivos:
1. Potenciar que el paciente detecte y valore en mayor medida las
actividades positivas que las negativas:

201

El enfoque de Rehm implica para el paciente una tarea de auto-exploracin,


tiene una finalidad educativa y permite al paciente observar cmo l puede
ejercer un control sobre su propia conducta problema.
Se comienza con la elaboracin de una lista de actividades positivas con el
paciente, que sern actividades que ocurren en la actualidad (saludar al
portero, desayunar, ponerse la chaqueta, etc.).
Ha de anotar, retrospectivamente y, 2 3 veces al da, cules de stas
actividades han ocurrido, y, al acabar el da, anotar su estado de nimo en
una escala de 1 a 9 (de muy deprimido a muy contento).
Este procedimiento pretende que el paciente identifique y se centre ms en
las actividades positivas, y que observe cmo el estado de nimo positivo,
correlaciona con el mayor nmero de actividades realizadas.
Adems, sirve para ir introducindole en el autorefuerzo, para regular su
comportamiento, en vez del refuerzo interpersonal.
2. Mejorar la auto-evaluacin que el paciente hace del cumplimiento de
tareas concretas:
Primero, hay que conocer qu tareas van a ser objeto de auto-evaluacin.
Algunas de las tareas son muy sencillas (limpiar la mesa), y otras ms
complejas (reunin familiar o de trabajo), por ello se han de establecer
submetas para segmentar la tarea.
Se elige un nmero determinado de tareas (no ms de 5/da).
Antes de su realizacin, convenir alguna estrategia de auto-refuerzo para
ser utilizada al finalizar (puede usarse alguna de las actividades positivas de
la fase previa, o alguna frase o auto-afirmacin positiva).
Despus de realizarse la tarea se tiene que auto-evaluar: el grado de
cumplimiento de la tarea, las consecuencias inmediatas y mediatas, y el
auto-refuerzo utilizado.
Entrenar en la valoracin de las consecuencias mediatas, como forma de
incrementar la capacidad en la demora del refuerzo.
RESOLUCIN DE PROBLEMAS
Se trata de un instrumento til para afrontar racionalmente los problemas
planteados (no emocionalmente).
Segn Nezu: Las habilidades para resolver problemas ejercen un papel
modulador de la relacin entre factores estresantes y el desarrollo de la
depresin.
El esquema ms aplicado es el de DZurilla y Goldfried, que plantea 5 pasos:
1. Orientacin general.
2. Definicin y formulacin del problema.
3. Generacin del mayor nmero posible de alternativas.
202

4. Toma de decisin.
5. Verificacin.
CONTROL COGNITIVO
La forma en que el paciente interpreta la realidad, en relacin con el problema,
puede requerir tambin una intervencin especfica (aunque es posible que ya
se haya visto modificada por las intervenciones precedentes).
Objetivo: Analizar el contenido de los pensamientos, valoraciones y creencias
de la persona, adoptando una postura incrdula, y cuestionando cualquier tipo
de interpretacin que no encuentre un apoyo emprico.
Al mismo tiempo, surgirn alternativas ms acordes con la realidad y ms
adaptativas para el paciente.
Slo debe intervenirse sobre aspectos inadecuados relacionados con el
problema, no sobre cualquier pensamiento o creencia disfuncional.
PENSAMIENTOS AUTOMTICOS:
Se presentan en forma de proposiciones "nadie me quiere" o "todo el mundo
me detesta".
Son pensamiento negativos que aparecen ligados a situaciones de la vida
ordinaria, e instigan emociones negativas (bajo estado de nimo),
disminuyendo la actividad de la persona, etc.
Para modificarlos es necesario:
1. Detectarlos y registrarlos:
La deteccin se ha de hacer mediante auto-observacin y auto-registro.
Al principio, se puede trabajar con la informacin retrospectiva facilitada en
la entrevista, o reproduciendo en la sesin teraputica, las situaciones en
las que ocurren.
2. Constatar con el paciente la evidencia emprica (datos) existente que los
justifique.
Se pueden disear pequeos experimentos donde se puedan contrastar los
pensamientos. Por ejemplo, en el caso de "todo el mundo me detesta",
determinar de qu manera muestran las personas que detestan a alguien, y
comprobar, en distintas situaciones de interelacin social, si se presentan
esas conductas.
Tambin es til matizar la magnitud de determinados aspectos.
Es til tratar de mostrar al paciente la diferencia entre los aspectos
emocionales y racionales de los pensamientos automticos. Por ejemplo, en el
pensamiento "me siento triste, angustiado", puede hacerse un breve anlisis de
las consecuencias de ese pensamiento (qu sucedera si realmente se est
triste y angustiado: "que nadie querra estar conmigo" "que ser incapaz de
203

trabajar"), lo que permite concretar la relacin entre una emocin (sentirse


triste) y problemas o miedos concretos (no ser aceptado).
ATRIBUCIONES NEGATIVAS:
Los pacientes con depresin hacen atribuciones sobre los sucesos negativos
internas (atribuidas a s mismos), estables y globales.
Estas atribuciones originan pensamientos automticos. Gran parte de los
pensamientos auto-referentes pueden expresar el resultado de una atribucin
("Soy un intil").
Se trata de mostrar al paciente, recurriendo a datos concretos, que existe una
parte de nuestros fracasos (y xitos) debidos a nosotros mismo y otros,
debidos a factores externos.
CREENCIAS DISFUNCIONALES:
Los pensamientos automticos, adems de por los determinantes concretos
situacionales, se ven influidos por la historia de aprendizaje de la persona,
variables personales, factores sociales, etc. Por tanto, tienen cierta
consistencia a lo largo del tiempo.
Las creencias disfuncionales tienen un carcter asituacional y estructural, un
esquema que hace que se interprete la realidad de una manera determinada.
La activacin de stos esquemas, hace ms probable la ocurrencia de
pensamientos automticos depresingenos.
La modificacin de esos esquemas se producir en la medida en que la
persona sea capaz de aadir nuevas experiencias positivas en el manejo de las
situaciones problemticas relacionadas con ella; En tanto que vaya siendo
capaz de comprobar empricamente lo inadecuado de esa forma de interpretar
la realidad, la creencia central tambin se modificar.
Hay que tener en cuenta la utilidad de las creencias disfuncionales para el
paciente. Swallow y Segal, hablan de anlisis coste-beneficio para justificar
cmo la resistencia al cambio de esas creencias centrales, puede deberse a su
papel positivo (la creencia de "si alguien no puede hacer algo perfectamente,
es mejor que no haga nada", preserva a la persona de abordar tareas difciles).
RECURSOS ESPECFICOS
La persona puede necesitar habilidades especficas para afrontar algn
aspecto relacionado con el problema.
Los 2 ms frecuentes:
1. Entrenamiento en habilidades sociales: Ha sido un elemento tradicional
en los programas comportamentales de la depresin por la relacin de esas
habilidades con la capacidad para obtener refuerzo social.
Elementos:
204

a) Habilidades de conversacin: mejoran el nivel de interaccin verbal.


b) Saber halagar y aceptar el halago adecuadamente.
c) Saber manejar las crticas.
Control fisiolgico-emocional:
- Entrenamiento en relajacin: control de activacin fisiolgica.
- Ejercicios sencillos de expresin asertiva: favorece la expresin
emocional.
PREVENCIN DE RECADAS
Se trata de evitar que, en el periodo inmediatamente posterior al tto (6-12
meses), ocurra una recada. Esta ser menos probable cuanto ms adecuado
haya resultado el tto.
MEDIDAS que pueden dificultar la recurrencia:
a) Recalcar la importancia de mantener un nivel alto de actividad a lo largo del
tto.
b) Afrontar las pequeas contrariedades que ocurran a lo largo del tto, tratando
de analizar y reducir los criterios de auto-evaluacin rigurosos.
c) La ms importante: Impedir activamente que pueda haber una recuperacin
espontnea de las memorias negativas relacionadas con los sucesos
depresivos, haciendo que el paciente mantenga ocupada su atencin en
tareas concretas.
(Cuando el paciente realiza tareas automticas, que requieren un bajo nivel
de procesamiento (conducir, fregar los cacharros), se encuentra en
condiciones favorables para que surjan esos recuerdos).
PENSAMIENTOS Y CONDUCTAS SUICIDAS
El suicidio es el problema ms grave que plantea la intervencin psicolgica de
la depresin (aunque no est ligado exclusivamente a la depresin, entre el 3050% de los suicidios estn asociados al padecimiento de algn trastorno
depresivo).
OBJETIVOS CLNICOS:
1. Identificar qu variables son indicativas de riesgo.
2. Saber como evaluar correctamente la temtica en torno al suicidio.
3. Qu medidas teraputicas seguir.
El perfil del paciente depresivo con riesgo de suicidio, no est definido
claramente.
-

Tradicionalmente, se han considerado que variables como la gravedad de


la depresin, la disminucin de la actividad e incapacitacin general del
205

paciente, la existencia de intentos de suicidio y la desesperanza, son


alarmas que sealan un suicidio inminente.
-

Sin embargo, stos factores deben ser considerados en su perspectiva en


el tiempo.
El estudio de Fawcett revela que la desesperanza no predice un suicidio
inminente, pero s en un periodo de 1 a 5 aos despus.
Adems informas de variables que predicen la ocurrencia de depresin en
un periodo de 1 ao: Episodio depresivo reciente, alto nivel de ansiedad,
anhedonia, insomnio, consumo excesivo de alcohol, y ataques de pnico
(62% de los suicidas).

Toda ideacin suicida, o conducta relativa a sta, debe ser tomada en serio, y
deben explorarse con detalle, todos los aspectos relacionados con el suicidio,
para valorar el riesgo y actuar en consecuencia (Ver tabla 5 pg 513).
Una vez determinado el riesgo de suicidio, han de tomarse las medidas
terapeticas necesarias, que irn dirigidas a:
a) Reducir los factores de riesgo sobre los que sea posible actuar.
b) Impedir, de forma fsicamente efectiva, que el paciente consume el suicidio.
c) Reducir posteriormente el nivel agudo de ansiedad, miedo y agitacin.
d) Tratar el problema clnico: la depresin.
(Ver tabla 6, pg 514)

TEMA 13: TERAPIA DE PAREJA


INTRODUCCIN
La relacin de pareja puede constituir un elemento promotor de la salud o una
fuente ms de conflicto y patologa, tanto fsica como mental.
En el campo educativo, no est suficientemente tenido en cuenta a la hora de
desarrollar programas sociales.
En el campo social, influye en aspectos como el divorcio o la separacin, el
desarrollo de la violencia juvenil, el maltrato familiar, etc.
Por eso, a pesar de tratarse de "procesos privados", por su repercusin
pblica, conviene analizarlos, prevenirlos, y, si es posible, modificarlos.
REVISIN DE MODELOS EXPLICATIVOS
Existen diferentes puntos de vista a la hora de explicar la relacin dentro de la
pareja.
206

DIFERENCIAS ENTRE LOS DIVERSOS MODELOS


Las principales diferencias se centran en aspectos como:

La concepcin y las asunciones que se hacen de los determinantes del


comportamiento: Los que asumen que el comportamiento humano viene
determinado por la "estructura interna" del individuo, propugnan modelos de
matrimonio y de pareja.

La naturaleza de interaccin existente entre elementos cognitivos y el


comportamiento: Concretamente en:
a) Cmo utilizan las personas los acontecimientos de la vida diaria para
formar sus elementos cognitivos acerca de ellos mismo, del otro y de la
relacin.
b) Cmo esos elementos cognitivos influyen en el comportamiento externo
de la persona.

Cul ha de ser la unidad de anlisis adecuada para efectuar cambios


dentro de una relacin de pareja:
- Individuo (modelos individualizadores).
- La dada (modelos experimentales conductuales).
- La trada (modelos derivados de la Teora de Sistemas).

MODELOS EXPERIMENTALES COGNITIVO-CONDUCTUALES


EXPLICATIVOS DE LA RELACIN DE PAREJA Y SUS CONFLICTOS
MODELO DE INTERCAMBIO DE REFUERZOS
Una tasa baja de intercambios mutuos de gratificaciones, explica y
predice, la sensacin subjetiva de malestar y quejas dentro de una
relacin interpersonal (la escasez de intercambios positivos y el aumento de
los negativos, har reducir el atractivo que sentimos hacia la pareja).
Las investigaciones realizadas por el grupo de Oregon sugieren que las parejas
en conflicto hacen uso de menos elementos gratificadores y ms elementos
punitivos, que las parejas sin conflictos, tanto en casa como en el laboratorio.
Sin embargo, stos resultados indican solo la correlacin el patrn de
interaccin (A) y el conflicto de pareja (B), pero no aclara la direccin causal de
esa correspondencia (podra ser que A fuera causa de B, que B fuera causa de
A, o que A y B fueran efectos de otra variable C).
Hay que considerar 3 cuestiones metodolgicas:
207

1. Todos los estudios realizados, clasifican "a priori" los elementos de la


interaccin, pero sta clasificacin no tiene sentido si no coincide con el
impacto experimental que tiene en cada uno de los miembros de la pareja.
2. Hasta qu punto la pequea seccin de interaccin en la pareja analizada,
es representativa?. Sin embargo, cuando es la misma pareja la que decide
qu es lo que cada uno considera gratificador o punitivo, y realizan una
observacin del continuada del otro, los resultados son similares.
3. Posible funcin explicativa o causal de los datos:
Markman analiz la interaccin de las parejas en los primeros estadios de
su formacin (iban a casarse). Continu el estudio durante 2 aos y medio.
Resultados: El principal elemento predictivo del estado de satisfaccin con
la relacin, fue la evaluacin realizada por el uno del impacto comunicativo
del otro. Los resultados sugieren tanto el valor explicativo como etiolgico
de los datos.
DFICIT EN LAS ESTRATEGIAS PARA PRODUCIR CAMBIOS EN EL OTRO
Las parejas en conflicto se diferencian en su capacidad de resolver
problemas y de llevar a cabo los cambios que ellos desean producir en el
comportamiento del otro.
Las parejas propensas a desarrollar patrones conflictivos, se centran ms en
tctica de control aversivo (castigo y refuerzo negativo), para producir los
cambios que estiman oportunos en el comportamiento de la pareja.
Gottman confirma estos resultados, pero introduciendo mejoras significativas
en la manera de realizar ste anlisis:
a) Seala que el mtodo utilizado por la pareja a la hora de resolver conflictos,
no es independiente de la naturaleza del conflicto, del problema o de la
tarea a resolver.
b) Analiza 3 componentes del mensaje: contenido (lo que dice), afecto (forma
no verbal de enviar el mensaje) y contexto (comportamiento no verbal del
que escucha).
c) Realiza un anlisis secuencial, es decir, estudia el valor comunicacional que
la intervencin de cada miembro tiene en el otro, en los diversos pasos de
la discusin (por ejemplo si el marido expresa acuerdo, la transicin ms
probable es que la mujer conteste con un acuerdo, tambin en tono de voz
neutro).
RECIPROCIDAD
La reciprocidad en intercambios positivos sera una caracterstica central
y bsica en la interaccin de las parejas armoniosas: las parejas
armoniosas se distinguiran de las clnicas no solo en las tasas de intercambio

208

de refuerzos y de castigos, sino en la relacin entre los refuerzos iniciados por


parte del marido y los iniciados por parte de la mujer.
Gottman ha demostrado que los comportamientos punitivos y los "desagrados"
son devueltos inmediatamente, mientras que los comportamientos positivos o
los "agrados", no tanto. Sin embargo, esto no impide, que en un periodo de
tiempo largo, las tasas base de l y de ella, sean semejantes,
independientemente del grado de desarmona en la pareja.
La reciprocidad de elementos punitivos es ms caracterstica en las parejas
clnicas que en las armoniosas.
ELEMENTOS COGNITIVOS
Relacin funcional entre los aspectos ambientales y los elementos subjetivoscognitivos.
La satisfaccin marital en la relacin de pareja se considera a la vez una
cognicin y un reflejo, aunque sea imperfecto, de la calidad de los
acontecimientos diarios que constituyen la relacin.
La mayora de los clnicos sealan la importancia de los elementos cognitivos,
y los incluyen en sus programas de tto.
Weiss e Isaac sealan que los aspectos conductuales puntuales, reflejan mejor
lo que ambos miembros de la pareja valoran como satisfactorio dentro de la
relacin, que las evaluaciones cognitivas globales.
EVALUACIN DEL PROBLEMA
CONSIDERACIONES INICIALES
En un principio, en el anlisis de la relacin de la pareja, se consider vlida
la frmula:
PCs = f(Dp, Ds)
El comportamiento ( C) de una persona (p) en una situacin dada (s), es
funcin de los determinantes personales (Dp) y de los determinantes
situacionales (Ds).
El comportamiento de uno se consideraba una variables situacional ms del
comportamiento del otro.
Se enfatizaba la necesidad de recoger la informacin acerca de la pareja
cuando ambos estn presentes y su interaccin.
Posteriormente se tom como unidad bsica de estudio la secuencia de
interacciones:
209

PaRhs = f (Ds, Dp1, Dp2, Dapmu)


Los patrones de interaccin que caracterizan la relacin (R ) de una pareja
(pa), en ste momento de su historia (h), en una situacin determinada (s),
sera funcin de los determinantes situacionales relevantes (Ds), los
determinantes de la persona 1 (Dp1) y de la persona 2 (Dp2), y los
determinantes de la historia de aprendizaje mutua (Dapmu).
ALGUNAS CARACTERSITCAS DE LA EVALUACIN
Enfasis especial en la observacin directa.
Tomar los datos como una muestra, que no signo de nada.
Enfasis en las variables del momento presente y no tanto en variables
histricas.
Hay que evaluar: "dimensiones", caractersticas que definen la intimidad,
factores nicos a cada uno de los miembros, "contenidos" (reas especficas),
y "procesos" (cmo interactan?).
ENTREVISTAS
Objetivos de la primera entrevista:
Establecer una relacin teraputica con la pareja.
Detectar posibles emergencias (violencia).
Crear expectativas positivas en cuanto al futuro.
Corregir atribuciones y sesgos perceptivos.
Clarificar objetivos y metodologa a seguir durante la intervencin.
Iniciar ya algunos cambios.
Entrevistas posteriores:
Valorar el grado de publicidad de la crisis (indicador de su gravedad).
Qu fuerzas mantienen junta a la pareja a pesar de su crisis.
Recursos en caso de separacin.
CUESTIONARIOS
Son cuestionarios-autoinforme, que el individuo cumplimenta en su casa, y que
completa la informacin facilitada en la entrevista.
"Escala de Ajuste Marital" (EAM) de Locke y Wallace: 15 tems que evalan el
grado de acuerdo percibido por cada uno de los miembros de la pareja en una
serie de temas importantes y preguntas concretas.
"Escala de Ajuste Didico" (EAD) de Spanier: Mide el grado de armona global
de una pareja, a travs de 32 tems. Los 15 primeros reflejan tambin el grado
de acuerdo existente entre la pareja en temas importantes para la relacin.
210

"Inventario de Estatus Marital" de Weiss y Cerreto: Evala hasta qu punto la


pareja se ha separado ya.
"Inventario de Satisfaccin Marital": 280 tems, de V/F, que evalan
convencionalismos, estrs global, comunicacin afectiva, etc.
"Cuestionario de Areas de Cambio" (CAC) de Weiss y Birchler: Evala la
cantidad de cambio que cada uno de los miembros de la pareja espera del otro
en 34 reas diferentes de la relacin.
"Inventario sobre las Creencias acerca de la Relacin" de Eidelson y Epstein:
Escala autoinforme de 40 tems para evaluar las creencias irracionales acerca
de la relacin marital.
"Inventario Marital Preasesoramiento" de Stuart: Es el ms completo para
evaluar la relacin de la pareja.
EVALUACIN DEL ESTILO COMUNICACIONAL
Estilo comunicacional: Cmo se expresan las cosas, los sentimientos
positivos y negativos, cmo se escuchan y animan a hablar mtuamente.
Evaluar la sistemtica desarrollada a lo largo de los aos para resolver los
problemas propios.
Para realizar ste anlisis no basta con el autoanlisis, sino que conviene
observarlos en situaciones realistas y con validez ecolgica.
ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DEL PROBLEMA
Pocos modelos de intervencin teraputica han sido tan detalladamente
investigados como el modelo cognitivo-conductual.
EFICACIA DE LA TERAPIA MARITAL CONDUCTUAL (TMC) FRENTE A LA
LISTA DE ESPERA
La TCM hace decrecer la frecuencia de ocurrencia de comunicaciones
negativas (quejas, crticas); Pero, no parece que consiga incrementar los
aspectos positivos (aceptacin de la propia responsabilidad, ofertar soluciones
positivas). De hecho, slo los trabajos de Jacobson avalan un aumento de ste
tipo de comunicacin.
En otras reas diferentes a la comunicacin de la pareja:
La TCM parece disminuir el nmero de problemas planteados y los
cambios pedidos en relacin con el comportamiento del otro.
211

TCM FRENTE A INTERVENCIONES INESPECFICAS O GRUPOS PLACEBO


La TCM es superior as los ttos inespecficos en medidas observacionales,
tanto del estilo comunicacional, como de otros comportamientos
problemticos (no implican necesariamente un incremento en el ajuste y
felicidad general).
MAGNITUD DE CAMBIO PRODUCIDO POR LA TCM
Las parejas que reciben TCM experimentan cierto cambio en su convivencia y
en sus habilidades de comunicacin, pero es difcil valorar la magnitud de las
mismas.
Halhweg y Markman: Las parejas mejoran ms que el 82% de las parejas que
no reciben tto o reciben ttos inespecficos.
Jacobson: Entre un 60-65% de las parejas siguen con un nivel de conflicto
similar al terminar el tto o consiguen muy poco cambio.
Durante el seguimiento un 10% afianzan y aumentan su mejora frente a un
18% que siguen sin cambiar o empeoran.
(Tener en cuenta que los criterios utilizados para considerar a las parejas como
armoniosas son especialmente exigentes).
EFICACIA RELATIVA DE DIFERENTES COMPONENTES DE LA TCM
Los componentes que suelen compararse son: entrenamiento en comunicacin
y resolucin de problemas, el intercambio comportamental gratificador y el
entrenamiento cognitivo.
Los resultados globales no muestran diferencias entre los componentes ni
tampoco en cuanto a su orden de presentacin.
Jacobson, compar un programa de TCM con 2 de sus principales
componentes presentados separadamente.
Resultados:
Las parejas que han recibido tto mejoran significativamente frente a las no
tratadas.
El tto completo no fue ms eficaz que los componentes por separado al
terminar la intervencin, pero s mostr una mayor eficacia a los 6 meses.
MODIFICACIN DE LOS COMPONENTES COGNITIVOS

212

Weiss indica la importancia del estudio de los mecanismos a travs de los


cuales, ambos miembros de la pareja construyen sus cogniciones, que suelen
ser diferentes de las observaciones realizadas por "expertos investigadores".
Concede gran importancia a las atribuciones que el uno hace del otro, que
serian funcin de 3 variables:
1. Sentimiento: evaluacin global del otro como esencialmente positivo o
negativo.
2. Habilidad percibida: Evaluacin que hacemos del otro y su capacidad para
producir los resultados que apetecemos.
3. Eleccin: Nuestra percepcin del otro y de si su actuacin se refiere a una
accin deliberada, intencionada por su parte o algo casual.
Estas mismas atribuciones pero referidas a uno mismo juegan un papel
determinante en el interaccin de pareja (la probabilidad de que una persona
contine en una relacin gratificadora slo a medias, ser muy diferente si se
considera a s mismo un "divo" o una persona con poca vala) Diferentes
tipos de atribuciones conducen a expectativas especficas de eficacia, que a su
vez, modularn la aceptabilidad de las opciones teraputicas presentadas por
ambos miembros de la pareja.
Todo esto tiene dos implicaciones clnicas (a tener en cuenta para el tto):
1. Cmo tratamos, manejamos y modificamos las expectativas de eficacia que
se derivan de las diversas atribuciones individuales de cada miembro de la
pareja.
2. Cmo las atribuciones son determinadas (condicionadas) por los
comportamientos.
Baucom y Lester, ponen a prueba la utilidad de incorporar a sus programas de
tto elementos destinados a reestructurar los procesos cognitivos de los sujetos.
Entre los procesos a modificar incluyen:
- Enfatizar la causacin mltiple de los diversos problemas, frente a la
sobresimplificacin de la causacin atribuyendo nicamente la culpa al otro.
- Tendencia de las parejas en conflicto a hacer atribuciones demasiado
globales o poco especficas acerca de sus problemas (incluye
sobregeneralizacin y conduce a una sensacin de indefensin).
- Tendencia de las parejas a atribuir sus problemas a caractersticas del otro
relativamente estables e inmutables, considerando que es el otro el que
tiene que cambiar primero, para que el problema marital pueda resolverse.
- Las expectativas extremas y poco realistas acerca de cmo debieran
funcionar las parejas, y acerca de la relacin marital en general.
Resultados: Aunque ambas modalidades de tto son eficaces, no existen
diferencias significativas entre el tto "clsico" y el "fortificado" (con
estrategias para modificar procesos cognitivos relevantes).
213

EFICACIA DE TCM FRENTE A OTROS ENFOQUES


La TCM ha sido compara con: la Teora de los Sistemas, el anlisis grupal, la
interaccin grupal, el entrenamiento en comunicacin con nfasis en la
comunicacin de los sentimientos y escucha, las intervenciones experienciales
y las terapias orientadas a mejorar el insight.
Los resultados son difciles de interpretar.
Hahlweg y Markman, sealan que la TCM produce efectos semejantes a
otro tipo de enfoques, pero es ms eficaz a la hora de mantener la mejora
durante el seguimiento.
Excepcin:
Estudio de Snyder que compar la TCM con un programa para aumentar el
insight.
Resultados:
- No diferencias tras la terminacin del tto ni a los 2 aos de seguimiento.
- A los 4 aos de seguimiento el 38% de los sometidos a TCM se haban
divorciado, frente slo un 3% de los del tto alternativo.
(Jacobson seala que el programa de TCM no estuvo bien diseado).
PUNTUALIZACIONES
-

El objetivo no slo es la estabilidad de la relacin, sino, prioritariamente, su


nivel de gratificacin y satisfaccin mutuo.
La mayora de los estudios comparativos realizados han sido llevados a
cabo por autores defensores del modelo conceptual (basado en
presupuestos tericos).

PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO


Antes de intentar conseguir los cambios en los problemas que preocupan a la
pareja, se debera intentar conseguir una atmsfera ms positiva, que sirva de
marco de referencia, para provocar cambios ms profundos.
Aunque, existen casos especiales en los que ste cambio positivo no debera
ser el primer foco de atencin:
- Cuando existe slo un problema concreto que conviene resolver
previamente.
- Cuando est en juego la integridad personal de la pareja.
En stos casos, el foco inicial debera ser, desarrollar estrategias de contencin
del conflicto, o reorganizar el ambiente de modo que salvaguarde la integridad
fsica de las personas afectadas.

214

ESTRATEGIAS GENERALES PARA AUMENTAR Y POTENCIAR EL


CAMBIO POSITIVO

"Pille a su pareja haciendo algo agradable": Consiste en hacer que cada


miembro de la pareja registre, puntualmente, todas las actividades,
actuaciones o detalles que el otro ha realizado, y que han sido valorados
como especialmente positivos.
"Y Hgaselo saber!": Tcnica complementaria de la anterior. Hacerle ver al
otro que hemos captado esos detalles, apoyndose en mensajes no
verbales (sonrisa, guio).
"Caja de los deseos": Que cada miembro de la pareja escriba en un papel
algunos de los deseos o actividades que le gustara realizar con el otro;
Cuando uno quiera complacer al otro, coger el papel, leer el contenido y
cumplirlo.
"Lista de observacin de la pareja": Que cada uno vaya apuntando, durante
una semana, los agrados que ha recibido del otro y que, al cabo de la
misma, se la haga llegar al otro.
"Smbolos de unin": Cualquier lugar, actividad, acontecimiento, accin que
tiene sentido o un significado especial para la relacin y la para ambos
miembros de la pareja.
"Baraja de los pasatiempos": A partir de una larga lista de actividades,
propuesta por el terapeuta, cada miembro elige 5 de ellas. Despus se
intercambia la lista y se contrasta si se ha coincidido en alguna de ellas,
comprometindose a realizarla en el primer momento posible.

CMO SELECCIONAR LA INTERVENCIN ADECUADA?


Para elegir la estrategia ms adecuada, hay que plantearse las siguientes
preguntas:

Han dejado ambos de complacerse?: Si es as, cualquiera de las


estrategias es adecuada. El establecimiento de "das de amor" junto con el
"pille a su pareja", podran se estrategias de eleccin.
Han dejado de expresarse sus deseos con claridad y de facilitar que el
otro desarrolle sus actividades gratificadoras?: Si es as, la caja de los
deseos, y el aprender a desarrollar contratos y compromisos de
gratificacin, seran mtodos de eleccin.
Ocurre que los esf8uerzos por complacer al otro son selectivos y se dan
nicamente en circunstancias especiales?: Analizar las circunstancias y
lugares que inhiben el intercambio de refuerzos positivos e intentar su
reestructuracin.
Son ambos miembros de la pareja incapaces de gratificar al otro, tanto
porque han dejado de intentarlo como porque sus intentos se ven vacos?:
Incrementar la gama de actividades a realizar conjuntamente.
215

MANEJO DE MOMENTOS DE HOSTILIDAD INESPERADA Y DE MAL


HUMOR
Situaciones proclives a generar ste tipo de mal humor:
- Uno de los miembros de la pareja no cumple su palabra.
- Desplazamiento de los arranques de hostilidad o malos humores,
generados, quiz, en otro sitio o con otra persona.
- Momentos de enfados persistentes y recriminaciones continuas.
El efecto de esos momentos de hostilidad es tremendo, hasta el punto de llegar
a aniquilar el incremento de los sentimientos positivos que se haban
conseguido y a desarrollar una actitud pesimista respecto al futuro de la pareja.
Por ello, es muy importante que se intente prevenir su ocurrencia.
Estrategias para abortar esos momentos o impedir que se desarrollen:
- Ignorar el mal humos del otro.
- Desarmar con agrados.
- Cambiar el tema de conversacin a algo mutuamente placentero.
- Empata.
- Tiempo fuera: es el mtodo ms eficaz. Consiste en expresar que vamos a
tomarnos "tiempo muerto" para recomponernos a nosotros mismos (no para
ver si el otro se calma). Informar al otro de donde vamos a estar y durante
cuanto tiempo, y expresar nuestra disponibilidad para hablara sobre el
tema.
MODIFICACIN DEL ESTILO COMUNICACIONAL
Producir cambios en el sistema comunicacional de la pareja constituye el
bloque ms importante de la mayora de los programas de intervencin, y el
ncleo fundamental de la TCM.
Este entrenamiento empieza a realizarse gradualmente, desde la primera
sesin.
Escucha activa:
Uno de los dos, suele quejarse de la poca expresividad del otro, y, cuando
analizamos la estrategia utilizada para incentivar la expresividad, encontramos
que convierten ese momento en un interrogatorio de tercer grado.
El proceso consta de los siguientes pasos:
1. Role playing de modelos habitualmente empleados por las parejas.
2. Exhibicin de un modelo eficaz.

216

3. Uso de un guin resumido, de lo que hace, dice y observa el que demuestra


una buena habilidad de escucha activa.
Guin de Goldstein:
- Hacemos lo siguiente:
a) Adoptamos una postura activa (no miramos la TV o leemos el
peridico).
b) Mantenemos contacto visual.
c) Ponemos cara de estar atendiendo.
d) Animamos al que habla con nuestros gestos.
- Decimos lo siguiente:
a) Pequeos incentivos verbales.
b) Usamos un tono adecuado.
c) No emitimos juicios de valor.
d) Repetimos el mensaje que creemos nos envan.
- Observamos lo siguiente:
a) El contenido de lo que se nos dice.
b) Los sentimientos del que nos habla.
c) La expresin de las palabras y gestos del que nos habla.
d) El momento en el que el que nos habla desea que intervengamos.

Prctica guiada
Los participantes se dividen en subgrupos de 3, de modo que uno adopte el rol
de oyente, el otro de emisor y el tercero de "juez" (importante que no coincida
ninguno de los miembros con su propia pareja).
Entrenamiento en casa
Utilizando una grabadora, cada uno de los miembros de la pareja, en un da
diferente, perfecciona su capacidad de escucha (exagerando los mtodos
auditivos por faltar las seales visuales).
EXPRESIN DE SENTIMIENTOS NEGATIVOS DE MANERA DIRECTA
Sentimientos negativos: enfado, irritacin, rabia, decepcin, tristeza, depresin,
frustracin, etc.
Es importante que los miembros de la pareja entiendan que los sentimientos
negativos son importantes, y ocurren de manera natural.
El "quid" est en cmo expresarlos de una manera constructiva, sin que causen
una sensacin destructiva.
(Tabla 2 pg 549: Expresin apropiada e inapropiada de sentimientos negativos
de Liberman)
217

EXPRESIN DE SENTIMIENTOS POSITIVOS


La potenciacin de la expresin de sentimientos positivos es importante por
constituir la sal de una relacin ntima continuada. Sin embargo, tiende a
disminuir con el tiempo, aunque, el deseo de ambos miembros de escuchar al
compaero(a) expresar sus sentimientos positivos, no disminuye con el tiempo.
El entrenamiento en expresarlos requiere una participacin activa de ambas
partes.
HABILIDADES DE RESOLUCIN DE PROBLEMAS
El entrenamiento en resolver problemas juega un papel especialmente
importante, pues, al resolver un problema obtenemos los siguientes
beneficios:
a) Vernos libres del problema en cuestin.
b) Sentirnos equipo.
c) Sentir que el otro se interesa por nosotros y es capaz de ponerse en
nuestro lugar.
Pasos a seguir:
1. Las parejas observan a otros tratando de resolver sus conflictos y
cometiendo los errores clsicos.
2. La pareja comenta acerca de la impresin externa que les produce la pareja
modelo.
3. Propuesta por parte del terapeuta de una sistemtica alternativa para
resolver problemas, que consta de los siguientes apartados:
- Introduccin Resolver problemas es una actividad muy especial, no
es una conversacin ms, por tanto, no cabe esperar que sea una
actividad espontnea, natural y relajante.
- Donde y cuando resolver problemas Debera surgir en escenarios
concretos (en un momento concreto y en un lugar determinado).
- Actitud en las sesiones de resolucin de problemas El propsito de
las sesiones es mejorar la relacin afectiva por lo que es de sumo
inters para ambos.
- Fases de una sesin de resolucin de problemas Tiene 2 fases
claramente diferenciadas:
"Planteamiento del problema".
"Bsqueda de soluciones".
Estas fases no deben mezclarse puede podran verse afectadas.
CONSIDERACIONES PRCTICAS:
218

Fase de planteamiento del problema:


- Empezar siempre con algn comentario positivo en relacin con el otro.
- Ser especficos.
- Expresar los sentimientos propios.
- No acusar al otro y valorar la propia responsabilidad en el problema.
- Ser breves a la hora de plantear los problemas.
- Abordar slo un problema por vez.
- Repetir el contenido del mensaje recibido.
- No hacer interferencias (si se hacen, en tono positivo).
Se debe dar por terminado el planteamiento del problemas, cuando:
- Se ha descrito con precisin el comportamiento del otro.
- Se han especificado los sentimientos que tal comportamiento nos produce.
- Se han especificado las circunstancias y situaciones en las que se presenta,
y las consecuencias que tiene para la persona.
Fase de soluciones:
Es preciso focalizar la atencin en soluciones mediante 2 estrategias:
1. No volver al pasado.
2. Utilizar el torbellino de ideas.
Debe quedar claro que el cambio ha de ser mutuo.
Finalmente debe llegarse a un acuerdo, que debera caracterizarse por:
a) Ser muy especfico, en trminos claros y descriptivos.
b) Incluir indicadores que nos recuerden los cambios que nos hemos
comprometido a realizar.
c) Hacerse por escrito.
SISTEMTICA GENERAL DEL ENTRENAMIENTO
Sigue el proceso del entrenamiento activo, con un largo periodo de prcticas
guiadas, eligiendo a los participantes para que practiquen entre s (con la
pareja de los dems).
En ste periodo se pueden proponer problemas "inventados" a resolver. Por
ejemplo: "El tiene un amigo que a ella le cae mal y se pasa el da en casa de
ambos, quedndose a comer, etc." "Ella est celosa de l y le ha encontrado
en la cartera un preservativo", y, "Ambos tienen posiciones encontradas
respecto a la educacin de los hijos".
Completado ste periodo de prcticas en sesiones, cada uno practica con su
pareja, primero en la consulta, y posteriormente en casa, trayendo como
prueba la grabacin.
Finalmente, se plantea la aplicacin de la sistemtica a problemas propios.
TEMA 14: DISFUNCIONES SEXUALES
219

INTRODUCCIN
La sexualidad, ha pasado de ser considerada un tema tab, a valorarse como
un aspecto esencial en la salud y el bienestar de la persona.
Tales cambios se reflejan en:
- Creciente reconocimiento social de una vida sexual satisfactoria.
- Separacin de la sexualidad y la reproduccin.
- Reconocimiento de la sexualidad femenina.
- Progresiva liberalizacin de mltiples conductas sexuales.
- Avalancha de informacin sobre la sexualidad.
Sin embargo, frecuentemente, las personas encuentran dificultad para
conseguir una adecuada satisfaccin sexual.
Las disfunciones sexuales pueden definirse como: conjunto de problemas
de diversa ndole (fisiolgicos, cognitivo-afectivos o motores), que impiden o
dificultan a la persona disfrutar de forma satisfactoria de las actividades
sexuales (atraccin, cortejo, interaccin y orgasmo).
El trabajo de Maters y Johnson (1966) ha aportado la informacin bsica para
el actual abordaje diagnstico y teraputico de stos trastornos.
As, ante la estimulacin, externa o interna, el cuerpo humano muestra 2
respuestas fisiolgicas bsicas: "vasocongestin" y "miotona". Estas 2
respuestas progresan hasta el momento del orgasmo, en el que de forma
refleja e involuntaria, se libera la tensin acumulada, relajndose los msculos
y vacindose los vasos sanguneos en las zonas genitales.
El ciclo de la respuesta sexual humana tiene 4 fases:
- Excitacin
- Meseta.
SNA Parasimptico
- Orgasmo
SNA Simptico
- Resolucin Reequilibrio autonmico.
FACTORES ETIOLGICOS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
Se distingue entre factores psicolgicos y factores de tipo orgnico o
fsico.
La actuacin clnica deber considerar siempre un enfoque bio-psico-social,
dado que, en la mayora de los casos, no ser posible distinguir entre una
etiologa exclusivamente fsica y una causa psicolgica o social.
FACTORES PSICOLGICOS Y SOCIALES
220

Incluyen todos los aspectos relacionados con una inadecuada educacin,


formacin y experiencia sexual.
3 TIPOS DE FACTORES:
1. FACTORES PREDISPONENTES:
- Inadecuada informacin sexual (mitos).
- Educacin moral y religiosa restrictiva.
- Exposicin a modelo paternos con relaciones problemticas o
deterioradas.
- Experiencias sexuales traumticas durante la infancia.
- Inseguridad en el propio gnero o papel psicosexual.
- Castigo o descalificacin de conductas sexuales iniciales (adolescencia).
- Expectativas inadecuadas respecto a la sexualidad.
2. FACTORES PRECIPITANTES:
- Inadecuadas experiencias sexuales, insatisfactorias o traumticas (sobre
todo en los primeros aprendizajes).
- Problemas generales de relacin de pareja.
- Comportamientos inadecuados en la interaccin sexual ("conducta del
espectador" o tiempo insuficiente de preparacin).
- Presencia de una disfuncin sexual establecida en el otro miembro de la
pareja.
- Reaccin a un trastorno transitorio, frmacos o drogas, cansancio, etc.
- Condicionantes psico-biolgicos del embarazo y/o parto.
- Falta de adaptacin psicolgica al cambio biolgico consecuencia de la
edad.
- Aparicin de trastornos comportamentales: depresin, alcoholismo,
ansiedad.
- Otras circunstancias adversas de tipo familiar, social, laboral,
econmico.
3. FACTORES DE MANTENIMIENTO:
- Informacin sexual inadecuada, tanto general como especfica de la
disfuncin.
- Desarrollo de respuestas de ansiedad.
- Anticipacin de fallos o fracasos, en la esfera sexual o personal.
- Sentimiento de culpabilidad o responsabilidad por la disfuncin.
- Problemas en la relacin de pareja (comunicacin y atraccin).
- Otros trastornos generales: depresin, alcoholismo, anorexia o
ansiedad.

221

De todos stos factores, destacan 4 que suelen estar presentes en la mayora


de los casos de disfuncin sexual:
1. Una inadecuada educacin sexual.
2. Presencia de ansiedad, en diversos grados, asociada a diversos tipos de
conducta y etapas de la relacin sexual.
3. Falta de conductas adecuadas para lograr una interaccin sexual
satisfactoria.
4. Problemas en las relaciones de pareja.
FACTORES FSICOS
Se incluyen los sntomas de diversas enfermedades, las consecuencias de
intervenciones quirrgicas o los efectos de determinados frmacos y
drogas.
Estos factores pueden provocar la disfuncin de manera directa o de manera
indirecta (reacciones ante la presencia de la enfermedad y sus consecuencias).
SUSTANCIAS QUE PUEDEN BLOQEAR O DISMINUIR LA RESPUESTA
SEXUAL:
1. Sedantes Disminucin del inters y la respuesta sexual, mediante la
depresin del SNC. En pequeas dosis, pueden facilitarla. Barbitricos,
alcohol, cannabis, metadona, opiceos e hipnticos.
2. Antiandrgenos Contrarrestan el efecto de la estimulacin que el
andrgeno produce en el cerebro, reduciendo la respuesta sexual.
Estrgenos.
3. Anticolinrgicos y antiadrenrgicos Producen bloqueo de los vasos
sanguneos y nervios que regulan los rganos genitales (impotencia). La
reserpina y la metildopa se usan para la hipertensin arterial.
4. Psicotrpicos Son la mayora de los tranquilizantes y los relajantes
musculares. En algunos casos, conllevan dificultades de eyaculacin y de
ereccin. Sin embargo, al disminuir la ansiedad o la depresin, pueden
incrementar el inters sexual. Haloperidol, Tioridacina, Diazepm, etc.
EVALUACIN DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
La evaluacin no difiere bsicamente de la realizada en otras reas de terapia
de conducta, pero, presenta caractersticas especficas:
- Dificultad a la hora de abordar los problemas con los pacientes, cuando
tienen que transmitir una informacin que consideran muy ntima.
- Son problemas complejos en los que habrn de considerarse mltiples
factores personales, sociales y culturales.

222

Es difcil conseguir que los pacientes superen la idea de que su disfuncin


es un problema similar a una enfermedad infecciosa.

AREAS DE EVALUACIN
Se debe considerar
FUNDAMENTALES:

la

informacin

proveniente

de

REAS

1. rea orgnica Identificar la posible existencia de malformaciones,


enfermedades relacionadas, anomalas fsicas y fisiolgicas, o efectos
debido al consumo de sustancias. Esta evaluacin la debe realizar el
mdico especialista, pero, el psiclogo debe conocer las causas y efectos
orgnicos en la respuesta sexual, para orientar el tto.
2. rea psicolgica Evaluar la existencia de otros trastornos psicolgicos
de mayor entidad (depresin, hipocondra, obsesiones, alucinaciones o
fobias).
En muchos casos, los objetivos iniciales se dirigen a stas causas
primarias, para ms tarde intervenir de forma ms especfica sobre la
disfuncin sexual.
3. rea de la sexualidad Constituye el eje central de la evaluacin.
Debe considerarse: La informacin y educacin sexual, los posibles mitos
sexuales, los conocimientos sobre el funcionamiento sexual, sus conductas
sexuales, la experiencia sexual, el desarrollo histrico de las conductas
sexuales, aparicin y desarrollo del problema, nfasis en las fantasas
sexuales.
La evaluacin se centrar en las disfunciones sexuales concretas, con
atencin especial a las conductas ms directamente implicadas y tratando
de establecer relaciones funcionales entre stas y los factores que las
facilitan.
4. rea de la pareja Analizar la comunicacin, la forma de expresin del
afecto, las relaciones personales en general, la estabilidad de la pareja y
sus posibles conflictos.
TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS
ENTREVISTA
Primera entrevista: Conseguir una adecuada comunicacin y establecer la
conveniencia de una terapia sexual.
Posteriores: Obtencin de informacin ms especifica.

223

Segn Masters y Jhonson, conviene realizar, al menos una parte de las


entrevistas, independientemente con cada miembro de la pareja.
Objetivos de las entrevistas iniciales (Malesta y Adams):
a) Establecer una adecuada comunicacin clnico-paciente.
b) Identificar si se dan las condiciones necesarias para recibir una terapia
sexual.
c) Obtener una informacin que permita generar hiptesis sobre le problema.
d) Establecer una formulacin inicial del caso.
e) Desarrollar un plan que permita completar y formalizar la evaluacin.
AUTOINFORMES
La mayora se centran en obtener informacin acerca de los conocimientos o
pautas de educacin sexual de los pacientes, de sus conductas sexuales, sus
actitudes respecto a la sexualidad y de su actual relacin de pareja.
La mayora de ellos presentan el problema de la "deseabilidad social".
(Ver Tabla 4, pg 573)
OBSERVACIN Y AUTOOBSERVACIN
-

La observacin directa es un procedimiento muy poco empleado, ya que,


la mayora de las personas, muestran una alta reactividad en su conducta
sexual ante la presencia de un observador.
Algunos, emplean la tcnica de "role playing", pidiendo a los pacientes que
lleven a cabo conductas simples de acercamiento.
Tambin puede emplearse al otro miembro de la pareja como observador
participante, registrando los parmetros indicados por el clnico.

La auto-observacin y el registro por parte del propio paciente es muy til,


no slo referido a las conductas estrictamente sexuales, sino a las de ndole
motora y cognitiva.
Tambin ayudan a identificar los progresos del tto.
Precaucin: que el procedimiento no facilite la adopcin del "rol del
espectador".

EVALUACIN PSICOFISIOLGICA
Para obtener informacin acerca de las relaciones existentes entre variables
psicolgicas y las actividades fisiolgicas propias de la respuesta sexual. Por
ejemplo: qu tipo de estmulos provocan mayor ereccin del pene.
Se emplean tcnicas e instrumentos diversos, similares a los utilizados por la
evaluacin mdica, aunque con diferente finalidad.
224

EVALUACIN MDICA
Carnwath y Miller, sealan que ste tipo de evaluacin resulta especialmente
indicada en las siguientes circunstancias:
a) Sntomas fsicos persistentes.
b) Dolor o incomodidad persistente durante la actividad sexual.
c) Disminucin del inters sexual sin causa aparente.
d) Ausencia de ereccin, especialmente al despertar.
e) Pacientes varones mayores de 50 aos.
f) Mujeres en la menopausia o cerca de ella.
g) Mujeres con problemas menstruales persistentes.
h) Historia de problemas en la pubertad (endocrinos).
i) Ansiedad persistente ante la propia imagen.
j) Convencimiento de que existe una base fsica para los problemas.
Este tipo de evaluacin, queda fuera del campo del psiclogo clnico.
Hawton propone el siguiente protocolo:
1. Examen fsico de rutina.
2. Examen morfolgico de rganos genitales.
3. Evaluacin neurolgica.
4. Examen del sistema vascular.
5. Evaluacin de la respuesta hormonal.
FORMULACIN DEL PROBLEMA
Debe exponerse al paciente y a su pareja, de forma breve y precisa, un
planteamiento acerca de su caso, en trminos inteligibles, que permitan su
comprensin y colaboracin en el tto.
a) Describir el problema.
b) Identificar y analizar los factores causales.
c) Destacar la importancia de la contribucin de ambos al desarrollo y
mantenimiento del problema.
d) Sealar los aspectos positivos y negativos de la relacin afectiva, y de las
conductas habituales en su interaccin personal y sexual.
e) Exponer el programa de intervencin y su fundamento racional,
especificando las conductas concretas que cada miembro habr de llevar a
cabo.
TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
Las "terapias sexuales", durante su escaso perdido de desarrollo, han
mostrado unos resultados muy satisfactorios.

225

El punto de partida fue la publicacin de la obra de Masters y Jhonson


"Human Sexual Inadequacy" (1970), traducida al espaol como
"Incompatibilidad Sexual Humana" (1976).
En sta obra delimitaron y analizaron las causas de las disfunciones sexuales,
propusieron un programa de intervencin de corta duracin (2-3 semanas),
dirigido a ambos miembros de la pareja, y centrado exclusivamente en el tto del
problema sexual.
Los resultados fueron espectaculares: xito en el 80% de los problemas
tratados (59,4% de impotencia primaria y 97,3% en casos de eyaculacin
precoz).
Hasta el momento actual, la variacin y evolucin de los ttos de la disfuncin
sexual, ha sido muy importante, ms bien por acumulacin de tcnicas y
procedimientos, que por cambios drsticos en la forma de abordar la
evaluacin y tto de los problemas.
CONSIDERACIONES PREVIAS
El abordaje teraputico requiere el conocimiento previo de una serie de
aspectos.
Conceptos errneos acerca de la sexualidad:
En muchos casos, los pacientes suelen presentar concepciones inadecuadas
o errneas acerca de la sexualidad.
Wincze y Carey sealan:
a) Concepto estrecho acerca del comportamiento sexual, exclusivamente
reducido al coito.
b) Consideracin de que los logros sexuales son un ndice de xito personas y
social.
c) Concepcin estereotipada acerca de los papeles masculino y femenino
(activo/pasivo, director/seguidor).
d) No considerar factores de tipo situacional (lugar y momento apropiado).
e) Desarrollo de un patrn de actuacin habitual de evitacin de las
interacciones sexuales.
f) Considerar que la terapia sexual ensea tcnicas sexuales.
Orientaciones generales para el tto:
1. Una disfuncin sexual es un problema que afecta a una pareja concreta, y
no a cada uno de sus miembros separadamente.
2. Como requisito previo a cualquier intervencin, es necesario proporcionar
una informacin y educacin sexual adecuadas a ambos miembros de la
pareja (a veces, puede ser suficiente para superar la disfuncin).

226

3. En la mayora de los casos es necesario disminuir la ansiedad, enseando


tcnicas y habilidades que permitan controlarla (relajacin, tcnicas de
exposicin e inoculacin del estrs).
4. El aumento de comunicacin y la mejora de las relaciones generales de la
pareja es determinante.
5. Los ttos deben incluir una parte prctica de entrenamiento de nuevas
conductas sexuales (cmo y cuando acariciar, posturas ms indicadas), y
en conductas de relacin social (cmo comunicar inters y afecto). En
general, cualquier entrenamiento en "habilidades sociales".
Se han desarrollado diferentes programas de intervencin, la mayora
orientados al tto de la pareja, aunque existen procedimientos especficos para
el tto de personas solas, ya que, a veces, la disfuncin dificulta o imposibilita el
conseguir o mantener la pareja.
Objetivos de la terapia sexual:
Objetivo prioritario: Restablecer el bienestar y la satisfaccin sexual de
ambos miembros de la pareja, que no dependen de una conducta concreta,
sino de un estado personal, en el que es muy importante la forma en que la
persona percibe y valora su actividad sexual.
Slo despus se persiguen objetivos ms especficos como realizar el coito o
prolongar el tiempo de ereccin. Estos objetivos habrn de forjarse de mutuo
acuerdo entre clnico y pareja. No deben establecerse objetivos atendiendo a
"logros" o "resultados", ya que facilitan la aparicin de ansiedad.
Estructura de la terapia sexual:
4 FASES:
Fase I: "Evaluacin y diagnstico de la disfuncin".
Fase II: "Informacin y educacin".
Fase III: "Tratamiento especfico": orientado a la consecucin de objetivos
estrictamente sexuales (uso de fantasas, reduccin de la ansiedad, control de
respuestas especficas como espasmo vaginal o eyaculacin), y objetivos no
estrictamente sexuales (comunicacin e incremento de intimidad).
Fase IV: "Valoracin y seguimiento".
Componentes bsicos del tratamiento:

Educacin sexual: Este componente puede desarrollarse de diversas


formas: En algunos casos, basta con recomendar alguna lectura; en otros,
es necesario proporcionar la informacin de manera verbal, en forma de
preguntas y respuestas, o incluso empleando medios audiovisuales.
227

Focalizacin sensorial: Eje central de la terapia sexual, aplicable en la


prctica totalidad de los casos.
Objetivo: Conseguir que la pareja identifique y tome conciencia de sus
propias sensaciones corporales, tanto sensuales como genitales, mediante
episodios de exploracin alternada del cuerpo de la pareja y caricias
mutuas, que primero se restringen a zonas no genitales.
Este procedimiento no solo ensea a disfrutar del contacto mutuo sino que
alivia la ansiedad ante la interaccin sexual.
Preparacin del ambiente: Es importante que la pareja acepte que una
buena relacin sexual no puede darse en cualquier situacin o condicin,
sino que deben prepararse las condiciones que la faciliten (ambiente
relajado y agradable).
Entrenamiento en comunicacin: El problema de comunicacin puede ser
consecuencia de la disfuncin o una causa ms de ella. En muchos casos
es imposible modificar las disfunciones hasta que no se ha obtenido un
cambio significativo en la comunicacin habitual de la pareja.

PROGRAMAS GENERALES DE TRATAMIENTO


2 programas teraputicos que proponen un planteamiento general amplio,
para el tto de las disfunciones sexuales:
PROGRAMA DE MASTERS Y JOHNSON
Constituye el modelo bsico de intervencin aplicada a la pareja para modificar
las disfunciones sexuales.
En lneas generales, es un programa para educar a los pacientes en el
funcionamiento sexual normal, y demostrarles como sus trastornos
dependen de alguno de estos factores:
- Falta de informacin sexual general.
- Falta de conocimientos sobre la respuesta sexual propia o de la pareja.
- Miedo o angustia asociados a la interaccin sexual.
- Excesiva `preocupacin por satisfacer al otro, llegando a comportarse como
un "espectador".
La aplicacin de ste
CONSIDERACIONES.

programa

supone

asumir

una

serie

de

CONSIDERACIONES BSICAS
- La sexualidad es una funcin natural, controlada en parte por respuestas
reflejas, por lo que el objetivo sera facilitar que aparezcan esas respuestas,
impidiendo las condiciones que las inhiben.
- Rechazar la suposicin de que la disfuncin es resultado de algn trastorno
psquico.
228

La mayor parte de las disfunciones son conductas aprendidas (por


educacin o experiencias previas).
Se prohibe imputar "culpas" o responsabilidad sobre la disfuncin al otro
miembro de la pareja.
Insistir en que la sexualidad es un aspecto ms de la relacin, no el nico.

CONSIDERACIONES ESPECFICAS
- Evaluar de forma individualizada a cada pareja, no clasificndola en una
determinada categora, y llevar a cabo una terapia especfica para cada
pareja.
- El tto no va dirigido a una persona sino a una relacin de pareja (es la
interaccin lo inadecuado).
- El programa requiere que ambos miembros de la pareja participen y se
impliquen.
- La terapia ha de realizarse por una pareja de terapeutas de # sexo, para
facilitar la expresin de contenidos ntimos.
- Integrar en el tto los datos psicolgicos y sociales, a s como los
estrictamente biolgicos o fsicos.
- Establecer un enfoque teraputico rpido e intensivo. Durante 15 das se
aplica el tto en regimen interno de forma que se produzca un corte drstico
del ritmo de vida habitual, y la pareja se dedique slo a superar el problema.
PROGRAMA GENERAL DE INTERVENCIN
El programa supone un cambio fundamental en la forma de vida del sujeto, por
lo que debe llevarse a cabo en un periodo en que los pacientes estn libres de
responsabilidades y puedan dedicarse a ello de forma intensiva.
3 bloques:
1. Evaluacin y diagnstico.
2. Focalizacin sensorial.
3. Programas especficos.
1. Evaluacin y diagnstico:
Los 3 primeros das.
Examen exhaustivo por medio de entrevistas individuales y cruzadas, as
como una exploracin mdica.
Aspectos educativos y formativos necesarios.
Se indica a la pareja que no lleve a cabo ninguna relacin sexual que no
haya sido autorizada (el objetivo es romper con la ansiedad que produce).
La evaluacin no se centra slo en aspectos de la vida sexual ms
directamente relacionados con el problema, sino que establece un marco
ms general (sistema de vida, creencias y valores, etc.).

229

La evaluacin concluye con una sesin en comn (terapeutas y pacientes)


donde se analiza y discute el diagnstico y las directrices teraputicas.
2. Focalizacin sensorial:
Objetivos:
a) Conocimiento y localizacin precisa de las zonas corporales del
compaero, cuya estimulacin le resulta ms agradable, y la forma de
llevarla a cabo.
b) Aumento de la comunicacin en la pareja, para expresar ternura, afecto
y deseo.
Se indica a la pareja que escojan 2 momentos del da, sin presiones ni
prisas, en los que se dediquen a acariciarse (desnudos y por turno, acariciar
y recorrer el cuerpo del otro segn las preferencias que expres
anteriormente).
El objetivo no es excitar o excitarse, sino reconocer el cuerpo de la pareja y
establecer sensaciones tctiles agradables (prohibicin de tocar zonas
genitales o pecho).
Al cabo de 2 das se progresa a la segunda fase de la focalizacin
sensorial, cuyo objetivo es reconocer e identificar las formas de
estimulacin ms agradables para ambos, uy favorecer la comunicacin y la
intimidad (podran aparecer respuestas sexuales, como la ereccin o la
lubricacin vaginal).
3. Programas especficos:
Estrategias y tcnicas especficas para el tto de cada disfuncin.
Eyaculacin precoz:
Tras sesiones de focalizacin sensorial, la mujer estimular manualmente el
pene hasta que el hombre consiga una ereccin completa. La estimulacin
continuar hasta que el hombre informe de la mnima sensacin
premonitoria de eyaculacin, momento en el que la mujer aplicar la
"tcnica de la compresin". La respuesta del hombre ser la prdida
inmediata de la urgencia de eyacular as como disminucin de la ereccin
en un 10-30%. La mujer permitir un intervalo de 15 a 30 seg despus de
liberar la presin, para volver a estimular.
Alternando periodos de descanso y estimulacin, se consigue que tras unos
20 minutos, el hombre consiga mantener la ereccin sin eyacular.
Posteriormente, la mujer se coloca en posicin superior e introduce el pene
en direccin a la vagina. Cuando el hombre siente necesidad de eyacular, la
mujer lo retirar y ejercer la compresin.
As el hombre conseguir ir aumentando el tiempo entre la ereccin y la
eyaculacin.

230

Tcnica alternativa: "Apretn basilar" (comprimir la base del pene). Puede


hacerlo la mujer o el hombre sin necesidad de retirar el pene de la vagina
(se aconseja en momentos ms avanzados del tto).
Impotencia:
Ya en la fase final de la focalizacin sensorial habrn empezado a aparecer
erecciones.
Se instruir a la pareja para que ni las fomente ni las altere centrndose en
ellas.
Se seguir con la estimulacin sensorial sealando el hombre la que le
resulta mas agradable. Posteriormente, se llevar a cabo de forma conjunta
(no por turnos).
La falta de exigencias y ansiedad facilitar la aparicin progresiva de
erecciones.
Despus los ejercicios se encaminarn hacia el coito, con la mujer en
posicin superior, estimulando el pene frotndolo con sus genitales y, si
aparece la ereccin, se puede iniciar una ligera introduccin, pero no el
coito (el objetivo es el desarrollo de la capacidad sensorial y de excitacin).
Aqu suele incluirse una tcnica para facilitar la respuesta de ereccin
refleja: se indica a la pareja que se estimule hasta que aparezca la ereccin,
se abandona la estimulacin, lo que conllevar la perdida de la ereccin.
Despues se reinicia la estimulacin. Se repite el ejercicio varias veces
seguidas, hasta que el hombre constate como, en condiciones adecuadas,
la ereccin puede perderse y recuperarse dentro de un mismo encuentro
sexual.
Despus se puede proceder al desarrollo del coito (mujer en posicin
superior y ayudando a introducir el pene en su vagina).
Inhibicin de la eyaculacin:
Tras la fase de focalizacin sensorial, intentar conseguir que el hombre
progrese en una secuencia de eyaculacin escalonada que implica los
siguientes pasos:
a) Eyaculacin a solas mediante masturbacin.
b) Eyaculacin mediante masturbacin en presencia de la pareja.
c) Eyaculacin mediante estimulacin manual por parte de la pareja.
d) Estimulacin vigorosa de pene por la pareja hasta llegar a la
inevitabilidad de la eyaculacin, momento en el que se insertar el pene
para eyacular en la vagina.
Vaginismo:
Inicialmente hay que explicar que el vaginismo es una respuesta refleja e
involuntaria, a s como llevar a cabo un entrenamiento para relajar los
msculos que rodean a la vagina (que la mujer tense los msculos
intensamente, dejando que se relajen espontneamente).

231

Despus se podr ir introduciendo dilatadores de plstico aumentando el


grosor paulatinamente. Posteriormente se ensea a la mujer a hacerlo ella
misma con la ayuda de lubricantes durante 10-15 minutos cada vez.
Cuando se ha conseguido extinguir la repuesta refleja de contraccin, se
implantar gradualmente el proceso desde la estimulacin sensorial hasta el
coito.
Anorgasmia:
Las tcnicas son diferentes segn la mujer no haya tenido nunca orgasmo o
que consiga tenerlos por estimulacin alternativa.
Debern tenerse muy presentes los factores determinantes de la disfuncin.
Considerar:
- Animar a la mujer a que observe su cuerpo desnudo, explorando y
estimulando sus genitales.
- Ensearle como afrontar la ansiedad y como modificar la adopcin del
"rol del espectador".
- Facilitar la comunicacin sexual, de forma que la mujer indique lo que le
resulta ms agradable.
- Reducir las inhibiciones que limitan la capacidad de excitacin o
bloquean el orgasmo (establecer una serie de "permisos").
Posteriormente, orientar la interaccin sexual hacia el coito. Inicialmente, la
mujer intentar conseguir el orgasmo mediante la estimulacin manual del
cltoris por el hombre. Posteriormente, o intentar durante el coito,
empleando la tcnica del "apuntalamiento" (estimulacin del cltoris
manualmente durante el coito acompandose de intensos movimientos de
empuje).
PROGRAMA DE HAWTON
Se basa en los siguientes PRINCIPIOS GENERALES:
a) Proporcionar un enfoque estructurado que permita a la pareja reconstruir
gradualmente sus relaciones sexuales.
b) Ayudar a la pareja y al clnico a identificar los factores que mantienen la
disfuncin sexual.
c) Proveer a la pareja de tcnicas especficas para tratar su problema
particular.
El programa consta de un procedimiento bsico y de una serie de
procedimientos especficos para las distintas disfunciones.
PROCEDIMIENTO BSICO:
Aplicable a la mayora de las parejas (salvo cuando existen problemas iniciales
muy especficos y ms individualizados).
232

Consiste en la programacin de ejercicios a realizar en casa.


La frecuencia de sesiones con el clnico ser de 1/semanal de 1 hora, en la que
se analizarn los avances obtenidos.
4 fases:
1. Focalizacin sensorial no genital:
Restriccin de la estimulacin nicamente a zonas no genitales.
Uno de los miembros (generalmente el que presente mayores dificultades)
invitar al otro a realizar los ejercicios en casa.
Posteriormente se establecer un turno de invitaciones.
Debe llevarse a cabo un mnimo de 3 veces /semana.
Requisitos bsicos:
- Acariciarse en el momento y lugar deseado, con condiciones de
tranquilidad e intimidad (no solo en el dormitorio).
- Explorar el cuerpo del otro atendiendo a lo que le resulta ms grato y
placentero, mejorando as la proximidad y la confianza.
- Permitir la masturbacin en solitario, si aparece un elevado nivel de
excitacin.
2. Focalizacin sensorial genital:
Pueden acariciarse las zonas genitales.
Importante la utilizacin de una posicin "no demandante".
Prestar especial atencin al placer del otro.
Finalizar cada sesin con caricias simultneas por ambos miembros de la
pareja.
3. Contencin vaginal:
Acercamiento progresivo y gradual hacia el coito, facilitando la disminucin
de la ansiedad, asociada frecuentemente a muchas disfunciones
(vaginismo, impotencia, eyaculacin precoz etc.).
Para ello, seguir las siguientes indicaciones:
- El intento del coito solo se realizar si la pareja ha alcanzado un nivel de
excitacin suficiente mediante las tcnicas anteriores.
- En los primero intentos, se aconseja la posicin de la mujer sobre el
hombre, o ambos de lado.
- Tras la introduccin, ambos miembros permanecern inmviles,
atendiendo a sus sensaciones de placer. Si el hombre percibe menor
ereccin se puede mover ligeramente.
- Este ejercicio de penetracin-contencin deber realizarse 2-3 veces en
cada encuentro sexual. Posteriormente se intentar incrementar la
duracin de la contencin.
- El objetivo no es alcanzar el orgasmo. Si aparece eyacular
extravaginalmente.
4. Contencin vaginal con movimiento:
Pretende la penetracin con movimiento y el logro del orgasmo por ambos
miembros de la pareja.
233

Indicaciones generales:
- Inicio del movimiento por parte de la mujer, despus, ambos.
- El movimiento inicial ser muy lento, despus ms vigoroso.
- Indicar posiciones de coito especficas, segn el trastorno u objetivo.
- Establecer alguna fuente de estimulacin adicional (manual del cltoris).
PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS:
Disfuncin orgsmica en la mujer:
2 fases:
a) Obtener el orgasmo en solitario (autoestimulacin).
b) Generalizar sta habilidad en la interaccin con la pareja.
(Programa de Graber y Graber, pg 594).
Disfuncin de la ereccin en el varn:
Segn Kaplan, la ansiedad en el momento de la interaccin sexual es la causa
del fallo de la ereccin en el hombre.
Objetivo: Disminuir la ansiedad o impedir su aparicin, mediante tareas
sexuales especficas:
- Dar y recibir placer sin exigencias: Durante los primeros das se suele
prohibir el coito y la eyaculacin, pidiendo a la pareja que se centre el dar y
recibir placer.
- Eliminacin del temor al fracaso: Secuencias repetidas de estimulacin
hasta la ereccin y cese de la estimulacin, para comprobar que la ereccin
puede recuperarse varias veces durante la relacin.
- Eliminacin de los pensamientos obsesivos: Utilizando tcnicas especficas,
desarrollando fantasas erticas, procedimientos para redirigir la atencin.
- Permiso para ser egosta: El hombre debe centrarse en su propio placer y
no estar siempre pendiente de su compaera, para no convertirse en
"espectador" de la relacin.
- Establecimiento del coito: Solo cuando se haya alcanzado la mayor
excitacin y la menor ansiedad posibles.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO
Este programa est basado en el de Masters y Johnson y en el de Hawton.
Organizado en fases de aplicacin ambulatoria.
Indicado para pacientes heterosexuales con una pareja sexual estable, aunque
hay diversas pautas de tto individualizado.
ASPECTOS PRCTICOS DEL PROCESO
No implica necesariamente la intervencin de una pareja de terapeutas,
aunque puede ser til, al menos en alguna de las etapas.
234

Se recomienda 1 sesin clnica /semana, con duracin de 30-60 minutos, para


que dispongan de tiempo para ejecutar los ejercicios indicados.
El clnico deber seguir las siguientes indicaciones:
Proporcionar instrucciones claras y comprobar que se han comprendido.
Discutir con la pareja las reacciones y dificultades que pueden presentarse.
Evaluar en cada sesin las tareas realizadas y los avances obtenidos.
Analizar los fallos y errores cometidos durante la tarea.
No aplicar la siguiente fase si no se ha superado la anterior.
No permitir la realizacin de "tareas prohibidas".
Efectuar una prediccin acerca del resultado probable de cada tarea.
Efectuar sesiones dedicadas slo a la evaluacin de los avances anteriores.
Es importante que el clnico exponga a la pareja los siguientes aspectos
especficos:
El programa se adaptar a sus necesidades y a su ritmo de progreso, sin
existir "presin de rendimiento" en ninguno de los 2 sentidos.
La pareja debe iniciar el programa con la idea de "partir de cero" o de
empezar de nuevo.
El programa puede suponer una reestructuracin importante se sus
actividades cotidianas individuales.
Deben esperarse fallos, errores y retrocesos.
La pareja debe abandonar el papel de "pacientes" pasivos. Se pretende
lograr una "adherencia" al tto, no el simple cumplimiento de indicaciones.
Debe aclararse que los pacientes no tendrn que realizar ninguna actividad
sexual en presencia de otras personas.
El clnico deber estar atento a guardar la confidencialidad de la informacin
recibida, garantizando el ms absoluto secreto profesional.
Requisitos bsicos para la aplicacin del programa:
El problema no obedece a una causa orgnica especfica, o si una etiologa
orgnica colabora, que quepa un margen de actuacin para implantar la
terapia sexual.
No existen problemas psicopatolgicos graves que condicionen la
disfuncin.
Si existen problemas concomitantes en la pareja, stos no debern ser
causa bsica de la disfuncin; En su caos podr estar indicada una "terapia
de pareja" previa.
Elaboracin de una hiptesis que incluya factores del mantenimiento actual
de la disfuncin, y si es posible de factores de aparicin y desarrollo.
La pareja se encuentra suficientemente motivada y dispone de los recursos
personales y ambientales necesarios para el tto.

235

El patrn tpico en cada sesin clnica con la pareja se estructura en 2


etapas:
1. Anlisis y evaluacin de la tarea realizada durante la semana anterior.
2. Indicacin de variaciones y modificaciones en la tarea, si han existido
dificultades, o, si se ha progresado adecuadamente, proporcionar
instrucciones especficas para pasar a la siguiente fase de tto.
Si la pareja obtiene avances satisfactorios, las sesiones se pueden espaciar a 2
semanas (solo se recomienda en las ltimas etapas de tto).
La ltima sesin con la pareja servir para dar por finalizado el tto, y deber
cumplir 2 objetivos:
Valorar la efectividad final del tto aplicado.
Proporcionar instrucciones de afrontamiento ante posibles reapariciones del
problema.
La valoracin de los resultados finales deber incluir:
a) Una estimacin acerca del cambio en el problema concreto inicial.
b) Grado se satisfaccin de la pareja respecto a su relacin sexual actual.
c) Grado de ajuste general en su relacin.
Para ello, se pueden emplear escalas simples de valoracin cuantitativa
(Hawton).
Una comprobacin ms precisa de los efectos del tto requiere la
cumplimentacin de cuestionarios antes y despus del tto recomendable el
"Inventario de Interaccin Sexual" y para valorar la relacin general de la pareja
el "Cuestionario Marital de Maudsley".
Como medida preventiva se aconseja seguir incluyendo las tcnicas
aprendidas en las relaciones sexuales posteriores (etapas de estimulacin
sensual y genital), intentando integrarlas de forma natural.
Advertir les de no intentar el coito sin haber alcanzado una adecuada excitacin
mutua.
CONCLUSIONES Y PERSPECTIVA TERAPUTICA
Los programas expuestos ofrecen resultados positivos en la mayora de los
trastornos, aunque quedan muchas cuestiones por resolver, y han aparecido
nuevos interrogantes.
CONSIDERACIONES AL PROGRAMA DE MASTERS Y JOHNSON
Se han desarrollado mltiples programas alternativos con un solo terapeuta,
aplicado a una sola persona (sin pareja), desarrollado en grupo (al menos en
algunas sesiones), en rgimen ambulatorio, y con periodicidad mayor
entresesiones.
236

Masters y Johnson insisten en utilizar la "pareja de terapeutas" para lograr


una mayor comunicacin con el terapeuta del mismo sexo, pero tiene como
desventaja un mayor coste de la intervencin, llegando a ser innecesario si el
tto se dirige a un nico individuo. La mayora de los estudios no han encontrado
superioridad al utilizarse 2 terapeutas.
En cuanto al programa en rgimen residencial, con atencin diaria a la
pareja, los resultados de los estudios no parecen apoyar este planteamiento.
Incluso se han dado resultados mejores cuando se han utilizado sesiones
semanales, que cuando han sido diarias (con varones mejores si son
mensuales).
LOS TRATAMIENTOS DE AUTOAYUDA
Para reducir el tiempo de intervencin y su coste, as como para dotar a las
personas de un sentimiento positivo de autoeficacia, se han desarrollado
programas de autoayuda muy variados, sobre todo libros y folletos explicativos
as como pelculas ilustrativas de las tareas a realizar.
En general, la eficacia con stos materiales ha sido inferior a la obtenida en el
tto directo con el terapeuta.
Son ms eficaces en problemas sencillos (eyaculacin precoz o anorgasmia
primaria), no complicados con otros problemas mayores de la pareja.
Sin embargo, no se suelen emplear como nica estrategia.
PROBLEMA DE FALTA DE DESEO SEXUAL
Es el problema que ms preocupa a los investigadores.
No se ha reconocido como problema hasta hace poco, por lo que se ha
investigado menos, y los programas de intervencin breve no han mostrado
beneficios en stos casos.
A modo de orientacin sobre las posibles lneas de tto e investigacin futura a
seguir con stos casos, LoPoccolo menciona las siguientes indicaciones:
a) Terapia hormonal.
b) Tratamientos para mejorar la salud general.
c) Tratamiento de disfunciones especificas, si aparecen conjuntamente.
d) Reduccin de la ansiedad.
e) Tratamiento de la depresin.
f) Aumento de la identificacin y toma de conciencia sobre las sensaciones y
respuestas sexuales.
g) Mejora de la relacin interpersonal.
h) Aumento de las experiencias sexuales.
i) Facilitar las respuestas erticas.
j) Solucin de posibles conflictos de ndole intrapsquica.
237

k) Exploracin de las influencias histricas.


INTERVENCIN EN OTRAS POBLACIONES
Actualmente se ha producido un cambio en las poblaciones que acuden a los
profesionales para ser atendidos por problemas de disfunciones sexuales.
Cada vez resulta mas raro encontrar "casos puros" se disfuncin sexual
(acuden con otros problemas psicopatolgicos concomitantes).
Tambin se aplica el tto a sujetos hospitalizados por problemas
psicopatolgicos como depresin, mana o alcoholismo.
Tambin se ha incrementado el nmero de parejas homosexuales.
Se ha cuestionado que sea "natural" el descenso de las relaciones con la edad,
por lo que cada vez ms acuden personas mayores.
TERAPIA SEXUAL Y TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
No todos los casos de disfuncin sexual son aptos para la aplicacin de las
terapias sexuales habituales.
Algunas personas no pueden beneficiarse debido a la existencia de problemas
orgnicos de base (trastornos vasculares o neurolgicos). En stos casos,
puede estar indicada la intervencin quirrgica.
En problemas de ereccin puede recurrirse a la implantacin de prtesis de
pene. 2 tcnicas bsicas:
a) Insercin de implantes flexibles, de forma que el pene se mantenga en
ereccin permanentemente, aunque sin llegar al volumen de una ereccin
completa.
b) Implantacin de un dispositivo hidrulico, con un depsito de fluido alojado
en la pared abdominal, que permite al hombre obtener una ereccin a
voluntad.
Estas prtesis solo "simulan" una ereccin natural, que permita la penetracin
para la realizacin del coito, pero sin modificar la calidad de la excitacin,
eyaculacin y orgasmo.
Est indicada en casos muy determinados de diabetes mellitus, enfermedad
vascular grave o postciruga plvica.
Se prudentes a la hora de recomendarlo, pues un 20% alberga expectativas
falsas acerca de sus relaciones sexuales posteriores.
Se han empleado procedimientos quirrgicos para reducir la apertura vaginal
en las mujeres o para acercar el cltoris al introito vaginal.
Puede considerarse la utilizacin de frmacos como tto aislado o como agente
coadyuvante al xito de la terapia sexual.
En algunos casos de eyaculacin precoz, emplear un frmaco que retarde el
reflejo eyaculatorio, junto con lo ejercicios de focalizacin genital.
238

Inyecciones de testosterona en varones con impotencia con resultados


desiguales en varones y eficaces en mujeres con escaso nivel de excitacin
sexual.
Se han aplicado tcnicas de biofeedback.
La respuesta ms estudiada ha sido la excitacin masculina, intentando
entrenar al hombre en la consecucin de una ereccin voluntaria,
proporcionndole una seal directa, informativa del tamao del pene ante
diversos estmulos excitantes. Actualmente se cuestiona que con ello se llegue
a controlar directamente la ereccin.
ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR
Necesidad de llevar a cabo la intervencin en estrecha colaboracin
interdisciplinar con otros profesionales de la salud, concretamente, mdicos
especialistas en urologa, androloga, gineclogos, endocrinos y psiquiatras.
Esta colaboracin es necesaria para descartar posibles causas orgnicas,
aplicacin de medicacin externa para otros trastornos, o necesidad de
frmacos especficos para la ayuda al tto sexual.
La investigacin futura deber contemplar ste enfoque bio-psico-social.

239

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