DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL RCIU

DR. CARLOS FLORES RAGAS

MEDICO JEFE DEL SERVICIO DE
URGENCIAS OBSTETRICAS
HERM
 DEFINICION

• ACOG, RCIU: feto con estimación de peso, < p10

para esa población a una determinada EG.

• PEG: en pediatría (niños pequeños pero sanos),

RCIU en perinatología.
 CLASIFICACIONES

1.Severidad:
• Leve, p5-p10
• Moderado, p2-p5
• Severo, < p2
2.Momento de instalación:
Precoz o tardía, según ocurra antes o
después de las 28 semanas.
3.Según proporciones corporales fetales, el RCIU
es simétrico (tipo I) y asimétrico (tipo II), lo que
sugiere la probable causa.
Tipo I: Simétrico, precoz, proporcionado, incluye
los normales o constitucionales y los
patológicos secundarios a genopatías,
infecciones virales o drogas.
•Tipo II: Asimétrico, tardío, es proporcionado,
asociado a hipoxemia de origen placentario.
• RCIU se acompaña de un > riesgo de morbi-
mortalidad tanto para fetos a término
como pretérmino.

• 10% de la población de RN sufre esta

condición.
• Aumento de riesgo perinatal por RCIU: fetal
como neonatal precoz.

• Impacto es < para la tasa de mortalidad

neonatal.

• Asociación de RCIU y prematuridad es de

extremo riesgo.
• 3 grandes condiciones para RCIU:
•Feto normal que crece bajo p10 (casi siempre
sobre p5).
•Feto afectado por una insuficiencia placentaria,
con o sin enfermedad asociada ( Ej: PE).
•Un feto afectado por una malformación
congénita o una genopatía.
 FACTORES MATERNOS

• Patologías médicas
• Hipertensión
• Patología renal
• Cardiopatías
• Anticuerpos antifosfolípidos
• Fármacos (alcohol, cigarrillo, drogas ilícitas)
• Desnutrición
 FACTORES FETO-PLACENTARIOS

• Insuficiencia placentaria (con o sin

patologías maternas: PE, nefropatías,
trombofilias, etc.)
• Genéticos
• Anomalías congénitas
• Infecciones (TORCH)
• Gestaciones múltiples
 PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA ALTERADA

• 1º Capacidad de invasión del trofoblasto en el

útero.

• 2º Mantención de dicho territorio para un buen

intercambio.
PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA ALTERADA

• En PE y en algunos casos de RCIU

(idiopáticos), la invasión trofoblástica no
logra completarse con éxito.
• Invasión superficial y un área deficiente de
intercambio materno-fetal.
• Territorio vascular de alta resistencia.
• Disfunción del espacio intervelloso.
• Deposito de fibrina y espasmo en las
vellosidades coriales.
• Feto sufre hipoxia y acidosis.

• Anomalía de las vellosidades coriales:

indirectamente mediante un aumento en la
resistencia al flujo sanguíneo en la A.
umbilical.
• Utilidad Dx: DOPPLER de la A. umbilical.

• Mostrará aumento de la resistencia al flujo

sanguíneo. Casos más graves, flujo ausente o
reverso en diástole.
• En IUP suelen comprometer su peso después
de 24-26 sem (puede ocurrir antes, en PES y
precoz).

• Son asimétricos, el examen anatómico es

generalmente normal y muestran una
disminución progresiva del volumen de L.A.
 GENÉTICOS

• Fetos con trisomía 13 (Patau), 18 (Edwards)

y 21 (Down) poseen un peso notoriamente
más bajo que fetos sin patologías a igual
EG.
 GENÉTICOS

• Cariotipo u otras pruebas genéticas.

• Bp de vellosidad corial, amniocentesis,

cordocentesis, o muestra de sangre/tejidos
al nacer.
 ANOMALÍAS CONGÉNITAS

• RCIU y anomalías congénitas > son principales

causas de mortalidad fetal.

• Existen malformaciones placentarias

asociadas a RCIU: hemangiomas y alteraciones
estructurales (< del 1%).
 INFECCIONES

• 5 – 10% de todos los RCIU.

• Virus y protozoos son los únicos agentes
etiopatogénicos.

• No hay evidencia de que infecciones

bacterianas puedan causarlo.
 INFECCIONES

• Toxoplasmosis, rubéola, CMV, herpes simple,

varicela y sífilis.

• Se presenta antes de 24- 26 sem.

• Es severo y de carácter simétrico.

 INFECCIONES

Sgs ecográficos:
• Calcificaciones cerebrales
• Microcefalia y/o ventriculomegalia
• Calcificaciones hepáticas
• Malformaciones cardíacas
• Hidrops fetal no inmune
 DESNUTRICIÓN MATERNA

• Desnutrición pre-concepcional: disminución

del peso fetal (400 a 600 grs).

• 3º trim.: disminución del 10% del peso final

del RN.

• Se asocia a RCIU leve o moderado, simétrico,

con Doppler umbilical normal.
 GESTACIONES MÚLTIPLES

• 20 a 25% de gestaciones múltiples: RCIU.

• Incremento ponderal de embarazos simples

(3º trim.) es 250 g/sem hasta las 34 sem.

• Embarazos gemelares: incremento es 100 a

220 g/semana.
 GESTACIONES MÚLTIPLES

• Determinar la corionicidad: RCIU severo de

instalación temprana en embarazo
monocorial, puede ser manifestación de
una transfusión feto-fetal.

• En embarazo gemelar bicorial, deben

plantearse etiologías, similares a embarazo
único.
 ALCOHOL, CIGARRILLO

• Más conocidos: cigarrillo y alcohol.

• Madre fumadora activa tiene RN que
pueden pesar en promedio 300 grs < que
madre no fumadora.
• RCIU es simétrico.
• Efecto se previene: suspender el cigarrillo
durante la primera mitad del embarazo.
 ALCOHOL

• Ingesta excesiva: Síndrome alcohólico fetal.

• RCIU, microcefalia, hipertelorismo, orejas

de implantación baja, surco nasolabial
plano, retraso mental.
 DROGAS

• Antineoplásicos.
• Cocaína.
• Propranolol.
• Anticoagulantes.
• Fenitoína..
 PATOLOGÍAS MÉDICAS MATERNAS

• EHE.
• Diabetes pregestacional (tipo I o con algún
grado de daño vascular endotelial)
• Insuficiencia renal.
• Mala invasión trofoblástica, microangiopatías
con trombos y daño endotelial.
 PATOLOGÍAS MÉDICAS MATERNAS

Pacientes con cardiopatías cianóticas o

Insuficiencia cardíaca conviven con un
estado de hipoxia crónica similar a las
madres que viven a más de 3.000 msnm.

Se observa una disminución del peso fetal

promedio de 250 grs con respecto a
pacientes sanas que viven a nivel del mar.
 DIAGNÓSTICO

El diagnóstico antenatal de RCIU:

1. Aproximación adecuada de la EG.
2. La presencia de elementos de sospecha,
factores de riesgo y examen obstétrico
sugerente.
3. La realización de una ecografía para estimar
el peso fetal.
 EG, FACTORES DE RIESGO Y EXAMEN
OBSTÉTRICO

• Un buen cálculo de la EG debe ser la base

de todo control, sobre todo cuando se
trata de pesquisar fetos con RCIU.
• El mejor parámetro clínico lo constituye la
amenorrea. Cuando ésta es desconocida o
imprecisa, la ecografía es el método más
exacto para determinarla.
• Utilizar LCN hasta las 12 sem (error de ± 3 a
5 días).

• El DBP y la LF pueden comenzar a utilizarse

confiablemente desde las 12 y las 14 sems,
respectivamente.
• En el 2º y3º trimestre, pueden utilizarse el
DBP, LF, cerebelo y otras medidas, pero su
margen de error va aumentando en la
medida que la EG aumenta.
• La identificación de los factores de riesgo
permiten una buena aproximación para la
detección de fetos con RCIU, dado que se
encuentran presentes en alrededor de 2/3
de los casos, particularmente en los casos
de mayor severidad.
• Es importante la medición de la altura
uterina (AU) a lo largo de la gestación.
• La literatura varia desde 40 a 86%, con una
sensibilidad promedio de 67%. Como
elemento de screening, una AU 4 cm por
debajo de la medida para la EG es similar
en su sensibilidad a la ecografía para la
pesquisa de RCIU.
 PESO FETAL MEDIANTE
ECOGRAFIA

• La confirmación DX después de sospechar

RCIU consiste en la evaluación ecográfica.
• Su uso rutinario (screening) no supera la
medición de la AU en la detección de RCIU.
Por tanto, debe usarse sólo como examen DX
en pacientes seleccionadas.
 EVALUACIONES POR ECOGRAFÍA

• Biometría fetal: Existen curvas que

correlacionan el conjunto de las medidas
fetales con un peso calculado.
• Los parámetros fetales que se evalúan
comúnmente son el DBP, CC, CA y LF.
• La CA es la que muestra la mayor
sensibilidad diagnóstica por sí sola.

• Se considera que un feto sufre RCIU

cuando su estimación ecográfica de peso
cae por debajo del p 10.

• El error del método es de 8 a 10%, y las

fórmulas más utilizadas son las de Shepard
y Hadlock.
• Las mediciones antes mencionadas
también permiten determinar si la RCIU es
de carácter simétrico, asimétrico o mixto.

• Se realiza utilizando la relación perímetro

craneano versus perímetro abdominal (C/A,
en general debiera ser menor de 1 después
de las 34 semanas), y la LF/CA (la que
sugiere asimetría cuando es mayor de
0.23).
 ESQUEMA GENERAL DE MANEJO EN RCIU

• Alteración en el crecimiento fetal asociado a

una alteración en los parámetros del Doppler
umbilical deben llevar consigo la evaluación
del momento de interrupción del embarazo,
considerando la EG vs. el estado de la UFP.
• Si la flujometría Doppler se encuentra
normal, en general el embarazo puede
mantenerse hasta el término.
MANEJO DE PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO
Y SOSPECHA DE RCIU

• Realizar una evaluación Ecográfica:

• Si el crecimiento fetal es adecuado, con

estimación del peso mayor a p 10, podrá
continuar CPN normal.
• Si el crecimiento fetal es alrededor de p10,
deberá efectuarse evaluación ecográfica
seriada cada 2 sem, valorando los índices
de proporcionalidad y otras pruebas de
evaluación de la UFP, si procede.
 MANEJO DE PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO
Y SOSPECHA DE RCIU

• Si el feto es pequeño, peso menor a percentil

10, el diagnóstico se ha confirmado y
continuará un manejo específico
 MANEJO DE PACIENTES CON RCIU
CONFIRMADO

• Control y manejo de los factores

predisponentes.
• Adecuado control de patologías médicas
como síndrome hipertensivo del embarazo,
diabetes con compromiso vascular, anemia y
otras.
• Ajuste nutricional en madres de bajo peso o
con incremento insuficiente.
 MANEJO DE PACIENTES CON RCIU
CONFIRMADO
• Eliminación de hábitos inadecuados como
tabaco y alcohol.
• Considerar el reposo como medida tendiente
a mejorar el flujo útero placentario.
 EVALUACIÓN DE LA UNIDAD FETO PLACENTARIA

• Clínica: monitorización de MF.

• Ecográfica: evaluación seriada del crecimiento
fetal, VLA y PBE.
• Evaluación de la madurez pulmonar fetal si hay
dudas de EG o si la interrupción del embarazo es
dependiente de la presencia de madurez
pulmonar fetal.
• Evaluación funcional: Doppler umbilical. Perfil
biofísico. MEF: NST.
ROL DE LA FLUJOMETRÍA DOPPLER EN RCIU

• ACOG recomienda el estudio Doppler

umbilical, asociado a otros tests de
vigilancia fetal, para determinar el
bienestar fetal en pacientes con RCIU y PE.
• Por el contrario, su utilización en
poblaciones de riesgo menor aún no ha
reportado un beneficio significativo.
 ROL DE LA FLUJOMETRÍA DOPPLER EN RCIU

• Existe actualmente una fuerte evidencia que

correlaciona índices umbilicales elevados y
situación de hipoxia/acidosis in utero, así
como un aumento de la incidencia de RCIU y
mayor morbimortalidad perinatal.
 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN RCIU

• Ausencia de crecimiento fetal en 2 exámenes

ecográficos separados por 2 semanas.
• Feto creciendo bajo p 5.
• Oligoamnios ultrasonográfico (bolsillo menor
a 2 cm).
• Patología materna que condiciona
hospitalización
• EG =/> a 37 sem, en los que se ha descartado
un feto simétrico constitucional.
CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO EN
RCIU

• Embarazo de término (> ó = de 37 sems).

• En caso de feto simétrico constitucional
podría adoptarse una conducta más
expectante si la UFP está indemne y existen
malas condiciones obstétricas para la
interrupción. Esto, si la velocimetría
Doppler muestra un flujo umbilical normal.
 CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
EN RCIU
• Embarazo pretérmino.
• Detención del crecimiento:
- En EG > de 32 sem debe comprobarse la
madurez pulmonar fetal. En el caso de
inmadurez bioquímica, inducir con corticoides
e interrumpir a las 48 horas.
- En EG de < 32 sem puede plantearse diferir la
interrupción si los otros parámetros de la UFP
son normales.
 CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
EN RCIU
• Compromiso de la unidad feto placentaria
-Doppler con flujo diastólico ausente o reverso
en arteria umbilical, como criterio único en
embarazos de más de 30-31 semanas.
-PBE alterado (<6/10)
-Oligoamnios absoluto
• Patología materna que condicione interrupción
 ELECCIÓN DE LA VÍA DE PARTO Y MANEJO
INTRAPARTO

• Si no existe contraindicación para el parto

vaginal y la evaluación de la unidad feto
placentaria es normal, puede realizarse una
inducción del trabajo de parto aún con
condiciones cervicales desfavorables.
 ELECCIÓN DE LA VÍA DE PARTO Y MANEJO
INTRAPARTO

• En el intraparto considerar:
•Monitorización permanente de la FCF.
•Atención profesional del parto
•Recurso neonatológico disponible