Hemorragia

Digestiva
Alta

Urgencias Junio 2011

 Hemorragia digestiva alta

Esquema general

Reanimación
y cuidados Endoscopia Tratamiento
generales farmacológico
 Conducta inicial

• Examen físico
• Anamnesis:
– Hematemesis, Melenas. Ingesta AINE. Sintrom
– Enf. Asociadas.
• Tensión arterial y frecuencia cardiaca
Conducta inicial

• Analítica
• Reserva de sangre.
• 2 Vias periféricas
(cortas y gruesas).
 Conducta inicial
PERDIDA DE
HEMORRAGIA SIGNOS CLINICOS VOLUMEN
SANGUINEO
LEVE Ninguno 10-15 %
(600-750 ml)
MODERADA No taquicardia. 15-20 %
TA normal (Hipotension ortostática) (750-1250 ml)
Frialdad ligera de extremidades
GRAVE Taquicardia (>100). 25-35 %
TAS< 100 mmHg. (1250- 1750 ml)
Inquietud, ansiedad, confusion.
Taquipnea 20-30 rpm. Oliguria
MASIVA Taquicardia (> 120 lpm) 35-50 %
TA < 60 mmHg (1750-2500 ml)
Obnubilacion
Taquipnea >30 rpm. Anuria
 Conducta inicial

ESTABILIDAD
HEMODINÁMICA
precoz
no agresiva
 Conducta inicial

La reanimación precoz disminuye la

mortalidad (11% al 3%) porque disminuye
el número de IAM‘s

Baradarian el al. Am. J. Gastroenterol 2004

 Conducta inicial
Gravedad
• Hematemesis, perdida de conciencia.
• Palidez, sudoración, mala perfusión.
• Shock: TA< 100, FC >100
• Patologia de base:
– C. Isquémica?
– Cirrosis?
 SNG o vómito
Hemático Rojo, rutilante Activa
Coagulos. HDMC +

Hemático Color más negro Activa o reciente

oscuro Coágulos negros HDMC +/-

Hemático Agua de lavar carne. Minima o inactiva

claro Coágulos pqños HDMC -

Poso oscuro Liquido oscuro No activa

(poso de café) Marrón oscuro HDMC -

Claro Liquido claro No activa

HDMC -
 Heces
Melena Negro, pastosa, pegajosa HDA
y olor caracteristico
Resto de Pastosa con restos HDA
melena troceados negros

Enterorragia Hemático oscuro (rojo HDA o HDB

vinosa), coágulos negros
Hematoquezia
Rectorragia Sangre roja con o sin HDB
heces normales.
 Sonda nasogástrica
• NO ES NECESARIO EN TODOS LOS
PACIENTES. Solo si valor diagnóstico o
pronóstico SI IMPLICA CAMBIO DE
ACTITUD.

• Evalua la presencia de sangrado activo.

• Aspirado claro no descarta la existencia de

lesión post pilórica.
 Conducta inicial
Reposición de la volemia
• CRISTALOIDES:
– Agua + sustancias Pm bajo (sales).
– Con o sin glucosa.
• COLOIDES:
– Agua + sustancias Pm alto (proteinas polímeros).

• Cristaloides: paso rápido al intersticio.

• Coloides: mantiene la p. oncótica del plasma
(intravasculares).
 Conducta inicial
Transfusión
RESTRICTIVO
• No patologia de base:
– Hto < 21-25%
– Hb < 7-8
• Cardiopatia o Pneumopatia: Hto 30%
• Plasma y plaquetas: según analítica. No
pauta predeterminada
 Conducta inicial
Sintrom
• Normalizar INR supraterapéutico.

• FGS puede realizarse con INR aprox 1.8-2.0.

• Manejo según estabilidad hemodinámica y manejo de

líquidos.

• Vitamina K (2 viales ev dosis unica).  hemorragia no activa.

• Vitamina K + Plasma fresco congelado (10 ml/kg) o concentrado

de factores protrombinicos.hemorragia activa.
 No VARICEAL

HDA
VARICEAL
 HDA : Epidemiologia

• Etiologia más frecuente: úlcera

péptica.
• Urgencia hospitalaria frecuente.
• Incidencia: 50-150 casos/100,000
adultos año.
1.
Longstreth GF, et al. Lancet 1995;345:108;
2.
Longstreth GF. Am J Gastroenterol 1995;90:206–10
3.
Ell C, et al. Dtsch Med Wochenschr 1995;120:3–9;
 HDA: Etiología
Etiologia Frecuencia (%)

Ulcera péptica gastroduodenal 20-50

Sindrome de Mallory Weiss 15-20

Erosiones gastricas y duodenales 10-15

Esofagitis /ulcera esofágica 5-10

Angiodisplasia 5

Neoplasia gastroduodenal 2-3

Dieulafoy <1

Fistula aortoentérica <1

HDA por Ulcera péptica
La incidencia está disminuyendo
 Claves para ↓ la mortalidad

↓ mortalidad

Reanimación
y cuidados Endoscopia Tratamiento
generales farmacológico
 Endoscopia

• Paciente estable.
• Monitoritzación
• Dentro de las primeras 24 horas.
 Clarificació de Hallazgo endoscópico
Forrest
Hemorragia activa
Ia Hemorragia en chorro (jet)
Ib Hemorragia en babeo
Hemorragia reciente
IIa Vaso visible no sangrante
IIb Coágulo adherido
IIc Hematina
Ausencia de signos
de sangrado Base de fibrina (ulcus
III limpio)
 Tratamiento endoscópico

• ↓ recidiva, cirugía y mortalidad (NE 1a)

• Combinado > monoterapia (NE 1a)

(Nivel recomendación A)
 Tratamiento endoscópico
% p < 0,0001
20 tractament combinat
adrenalina sola
15
p < 0,01

10
p < 0,009

0
recidiva cirurgia mortalitat

Calvet et al., Gastroenterology 2004

Tratamiento farmacológico

Siempre asociado a
tratamiento endoscópico si
estigmas de alto riesgo
 Tratamiento Farmacológico

Los IBP  la recidiva

Tras tratamiento
hemorrágica y la cirugía
endoscópico exitoso
Meta-análisis, 21 estudios, 2915 p.
(versus placebo o antagonistas-H2)

Leontiadis BMJ 2005

 Tratamiento Farmacológico
El IBP: intravenoso y en perfusión
ESOMEPRAZOL
(Bolus 80 mg + 8 mg/hora durante 72 h)

Nivel evidencia 1b
Grado Recomendación B
Estable en Suero fisiologico 12 horas
Sung el al. Annals Internal Medicine 2009
 Tratamiento Farmacológico
IBP previo
• No reduce recidiva, cirugía ni mortalidad.

• Reduce HDA activa , tto. endoscópico y

estancia media (NE1b)

Recomendado, Nivel Rec. D

Barkun DDW 2008, Sung APT 2007

Riesgo de recidiva y mortalidad (Rockall)
Variable Puntos
Edad < 60 0
60 - 79 1
> 80 2
(TAS > 100 i FC < 100) 0
 2 Bajo
Volemia
(TAS > 100 i FC > 100) 1
Hipotensión (TAS < 100) 2
3- 4 Inter
Enf Ninguna 0
Cardiopatia isquemica, ICC 2
≥ 5 Alto
asociadas
IRC, CH, neoplàsia 3
Diagnóst M-Weiss. No lesion. No HR 0
Otros 1
Neoplasia EGD 2
Endosc NO. Hematina 0
H. Activa, VVNS, coagulo 2
Enfermo de bajo riesgo

• Dieta inmediata
• IBP oral
• Alta < 24 hores
 Alta precoz. Bajo riesgo
• Clínicos
– No hipotensión ni taquicardia
– No enfermedad de base severa
– Edad < 60 años.
– No alteración de coagulación.
– No necesidad de transfusión y Hb >8 gr/dl
• Endoscopia en las primeras 24 horas
– Base de fibrina .
– No sugestivo neoplasia
• Sociales
– Soporte familiar adecuado
 Enfermo de alto riesgo
• Ingreso
• Monitorización
• SNG? Vía central? S. urinaria???
• Dieta absoluta/ líquidos 24-48
horas (por si re-endoscopia o
cirugía)
• IBP ev y perfusion x 3 dias
 Recidiva
• Re-endoscopia y re-tratamiento
• Arteriografia /Cirugía si:
– Masiva
– Fracaso de endoscopia.
– Recidiva tras dos tratamientos
endoscópicos
 Hematemesis y/o melenas

Evaluación hemodinámica. .2 vías periféricas gruesas y cortas.

Hemograma. Coagulacion. Reserva de sangre (pruebas cruzadas).
Reposicion de la volemia (mantener PAS >100 mmHG)

Signos de gravedad: Sin signos de

Hipovolemia gravedad
Hematemesis sangre roja
Omeprazol 40 mg ev
Esomeprazol 80 mg ev bolus c/ 12 h (1)
Endoscopia inmediata Endoscopia en 24 h
ENDOSCOPIA

Tratamiento endoscópico No tratamiento endoscópico

Esomeprazol 8mg /h Omeprazol oral/ 12 horas (1)

Perfusión 72 h. Alta precoz

Omeprazol oral/ 12 horas

(1)Pacientes con sintron® considerar
pantoprazol en lugar de omeprazol
 MANEJO RECIDIVA HEMORRAGICA

Sospecha de recidiva
Hipovolemia.
Hematemesis.y/o melenas
Disminucion hto

¿Tiene tratamiento
endoscópico previo?
No Si

Repetir FGS ARTERIOGRAFIA

con embolizacion
supraselectiva

Tratamiento
endoscopico Cirugia si fracaso
¿Cuando llamar al endoscopista
de guardia?

• Inestabilidad hemodinámica.

• Hematemesis de sangre fresca.

 ¿ Quien hace las endoscopias?
- De lunes a jueves laborables:

Endoscopia de tarde. Hasta las

20.00 horas. EXT 29106.

- Resto localizables.

- Guardias compartidas con H Terrassa.