NEUMONIA

Lisbeth Acosta Melo

 DEFINICION
• Infección del parénquima pulmonar.
• Clasificación:
a) Extrahospitalaria ( adquirida en la
comunidad)
b) Vinculada a técnicas asistenciales
1. Nosocomial
2. Vinculada con uso de respiradores
 ETIOLOGIA
• Virus: influenza, parainfluenza, adenovirus y
sincitial respiratorio.
• Bacterias: streptococus, s. pneumoniae, H.
influenzae, S. aureus, E.coli, K. Pneumoniae,
Legionella y otras gramnegativas.
• Otros: mycoplasma pneumoniae, toxoplasma
gondii, histoplasma capsulatum,pneumoystis
carinii.
 ANATOMIA PATOLOGICA
• Neumonia lobulillar o bronconeumonia
• Neumonia intersticial o bronquiolitis
• Lobar o segmentaria
• Formas especiales
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

es la inflamación del parénquima pulmonar
causada por un agente infeccioso adquirido
fuera del ambiente hospitalario y
caracterizada
por tos, fiebre y signos de consolidación al
examen físico.
 ETIOLOGIA
La NAC severa presenta un amplio espectro
de agentes etiológicos. El agente causal
más frecuente continúa siendo el Streptococcus
pneumonia, en el cual hay que considerar
la presencia de cepas resistentes. La Legionella
spp, seguida de los bacilos gram negativos
como Klebsiella pneumoniae y Haemophillus
influenzae, otro germen etiológico frecuente es
Staphylococcus aureus y la Pseudomona aeruginosa
que debe considerarse en los pacientes
con patología estructural del pulmón
(bronquiectasias).
 PATOGENIA
• Vía Aérea: neumonia primaria
• Via hematogena, linfatica o por contiguidad:
neumonias secundarias
 Factores de riesgo específicos para algunos
gérmenes

Alto riesgo de broncoaspiración Anaerobios

• Trastorno (pérdida) de conciencia
• Trastorno de deglución
• Episodio de embriaguez
• Procedimiento anestésico
• Local o general
Mala higiene dental Anaerobios
Bronquiectasias o fibrosis quística Pseudomona
Diabetes Mellitus Klebsiella pneumoniae
EPOC S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharrhalis
Alcoholismo Klebsiella pneumoniae, anaerobios
Trauma S. aureus
Lesiones dérmicas S. aureus
Diferenciación entre neumonía “típica” y “atípica”

Criterio Tipica* Atípica**

Clínico Comienzo abrupto Comienzo insidioso
Tos, expectoración Tos seca
purulenta No dolor pleurítico
Dolor pleurítico No consolidación
Consolidación
Radiográfico Patrón Patrón intersticial
consolidación
alveolar
Paraclínico Leucocitosis No leucocitosis
Neutrofilia Linfocitosis
ocasional

* Gérmenes más frecuentes: S. pneumoniae y H. influenzae.

** Gérmenes más frecuentes: Virus, Mycoplasma pneumoniae y
Chlamydia pneumoniae
Gérmenes más frecuentes en NAC
Neumonía típica
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Staphylococcus aureus
• Otros estreptococos
• Enterobacterias Gram negativas diferentes de Pseudomona
• Pseudomona aeruginosa
• Mycobacterium tuberculosis
Neumonía atípica
• Mycoplasma pneumoniae
• Virus
• Chlamydia pneumoniae
 MANIFESTACIONES CLINICAS

• Sindrome infeccioso
• Sindrome de insuficiencia respiratoria
DIAGNOSTICO
 Criterios diagnósticos de neumonía
1. Clínico.
a) Síntomas de infección respiratoria de evolución aguda:
- Fiebre o hipotermia
- Escalofrío y/o diaforesis
- Tos con o sin expectoración (aumento en el tosedor crónico)
- Dolor torácico, generalmente pleurítico
- Disnea (aumento, si esta ya estaba presente)
b) Signos de consolidación o estertores (si no hay signos claros de
consolidación siempre se requiere confirmación radiográfica)
2. Radiográfico.
a) Infiltrado alveolar (consolidación) de aparición reciente o intersticiales en el caso
de neumonía atípica*

* En pacientes inmunocomprometidos, leucopénicos o deshidratados la radiografía de tórax

puede ser normal en la primera fase de la NAC.
 DIAGNOSTICO
• HISTORIA CLINICA:
• EF:
Entre el 60% y 80% de los pacientes se
presentan con anomalías en los signos vitales,
la inspección del tórax y la auscultación pulmonar
incluye una expansión asimétrica de la
pared torácica, cierto componente de matidez
a la percusión, cambios locales en la transmisión
de las vibraciones vocales, sonidos bronquiales,
cuchicheo, pectoriloquia y egofonía.
Estas manifestaciones son debidas a una sustitución
del parénquima pulmonar normal por
tejido inflamatorio o derrame pleural. Pueden
también auscultarse crepitaciones si existe
cierto componente de atelectasia o retraso en
la apertura de los alvéolos.
 Estas manifestaciones son debidas a una
sustitución
del parénquima pulmonar normal por
tejido inflamatorio o derrame pleural. Pueden
también auscultarse crepitaciones si existe
cierto componente de atelectasia o retraso en
la apertura de los alvéolos.
Estudios paraclínicos en la evaluación inicial
Examen
Radiografía de tórax
Cuadro hemático
Gram y cultivo de esputo
Glicemia, nitrógeno uréico
Hemocultivos
Gases arteriales
Pruebas de función hepática
Toracentesis
Indicación
Todos los casos
Todos los casos
Si hay expectoración
Todos los casos
Fiebre (>38.5?), sepsis
Cianosis, insuficiencia respiratoria
Ictericia, sepsis, alcoholismo
Derrame pleural
Estudios paraclínicos para diagnóstico etiológico de la NAC

• Coloración de Gram y cultivo del esputo
• Hemocultivos
• Coloración de Gram y cultivo de
• líquido pleural
• Coloración de Gram y cultivo de muestras
• tomadas por broncoscopia u otros
• Estudios de inmunodiagnóstico
* Todos los pacientes que expectoren
Todos los pacientes con fiebre (>38.5)o sepsis
Todos los pacientes con derrame pleural
Casos seleccionados**
Casos seleccionados**

* La coloración de Gram de un esputo representativo es muy útil para la selección

inicial de antibiótico y complementa la interpretación posterior del cultivo
** Neumonías severas y/o presentaciones inusuales con mala evolución
 LABORATORIO

Los exámenes incluyen:

Tinción de Gram de esputo, CSC (conteo
sanguíneo completo), Gases arteriales.
 La recomendación más general
será obtener cultivos de esputo y hemocultivos
en todos los individuos con sospecha de
NAC, que en la evaluación inicial cumplen
criterios
de ingreso y no han sido tratados con
antibióticos previamente.
 Una gasometría debería ser realizada
cuando el paciente tiene antecedentes de retención
de carbónico, agudización de enfermedad
asmática o enfermedad pulmonar obstructiva
crónica. Una saturación inferior al 90
por ciento (respirando aire ambiente) o una
presión arterial parcial de oxigeno (PaO2) menor
de 60 mmHg a nivel del mar indica una
necesidad de oxigeno.
 DIAGNOSTICO POR IMAGENES
Valoración de la radiografía (Rx) de tórax:
La Rx de tórax puede establecer la presencia
de infiltrados y excluir otras causas de afectación
pulmonar y compromiso respiratorio como
ser: cavitación, absceso pulmonar, adenopatías
y obstrucción bronquial secundaria a tumor.
La Tomografía Axial Computarizada: (TAC)
no tiene un papel definido en el estudio de
rutina,
tanto en las NAC como en las neumonías
nosocomiales. Debido a su mayor resolución
podría ser de utilidad en determinadas
circunstancias,
especialmente cuando existen signos
radiológicos de obstrucción asociada, cavitación,
adenopatías o empiema de dificil interpretación.
 Criterios diagnósticos de NAC severa
• Frecuencia respiratoria > 30/minuto
• Hipoxemia significativa PaO2 < 45 mmHg
• Hipercapnia PaCO2 > 35 mmHg
• Compromiso radiográfico Bilateral
> 2 lóbulos
• Presión arterial sistólica < 90 mmHg
• Presión arterial diastólica < 60 mmHg
• Presencia de empiema
• Compromiso sistémico Renal, hepático
Compromiso del estado de conciencia
• Comorbilidad EPOC severa
Falla cardíaca no controlada
Diabetes no controlada
 Criterios de hospitalización de la NAC

Clínicos Dificultad respiratoria, cianosis

Hipotensión
Compromiso sistémico
Alteración del estado mental
EPOC severa
Comorbilidad seria o no controlada
Radiográficos Compromiso multilobar
Cavitación
Derrame pleural
Paraclínicos Leucopenia (< 4000) o leucocitosis (>15000)
Disfunción renal o hepática
Hipoxemia
Sociales Incapacidad para valerse por sí mismo
Falta de apoyo familiar y social
Criterios de ingreso a cuidados intensivos
Necesidad de apoyo ventilatorio
1. Criterio clínico
Dificultad respiratoria progresiva
Fatiga muscular
Trastorno de conciencia
2. Criterio gasimétrico
Acidemia respiratoria
Hipoxemia refractaria
Sepsis
2. Hipotensión persistente
2. Necesidad de vasopresores > 4 horas
3. Acidosis metabólica, CID
 CRITERIOS DE SEVERIDAD
La Sociedad Americana del Tórax (ATS) ha
propuesto
criterios para establecer severidad o
para definir la NAC como severa en los pacientes
con neumonía adquirida en comunidad
(NAC)
 De acuerdo con esto si el paciente
reúne los siguientes criterios debe considerarse
el manejo en UCI:
Criterios basales o menores que son evaluados en el
momento de ingreso del paciente:
• Al menos dos de los siguientes:
Frecuencia respiratoria > 30.
Falla respiratoria severa (PaO2/FIO2) <250.
Compromiso radiológico de más de dos lóbulos.
Presión sistólica < 90 mmHg
Presión diastólica menor de 60 mmHg
Nitrógeno ureico > 7 mmol/l.
Alteración del estado mental.
 Criterios mayores evaluados en la admisión
o durante el curso de la enfermedad:

Al menos uno de los siguientes:

Requerimiento de ventilación mecánica.
Requerimiento de vasopresores por más de 4
horas.
Creatinina sérica > 2 mg/dl o aumento >2 mg/dl
en pacientes con enfermedad renal previa.
Gasto urinario menor de 20 ml/h o menor de
80 ml en 4 horas, o insuficiencia renal que requiera diálisis.
Aumento del tamaño de los infiltrados en un
50% o más durante las primeras 48 horas después de la
admisión.
 Criterios de la ATS (modificados)
Grupo I : Ambulatorio, menor de 60 años y sin comorbilidad
A. Neumonía típica
B. Neumonía atípica
C. No clasificable
Grupo II : Ambulatorio, mayor de 60 años y/o con comorbilidad
Grupo III : Hospitalizado, menor de 60 años y sin comorbilidad
A. Neumonía típica
B. Neumonía atípica
C. No clasificable
Grupo IV : Hospitalizado, mayor de 60 años y/o con comorbilidad
Grupo V : Neumonía severa

ATS: American Thoracic Society.

 Enfoque general de Diagnóstico y Manejo
de la NAC
1. Confirmación del diagnóstico de neumonía
2. Evaluación de la severidad de la neumonía
3. Enfoque del diagnóstico etiológico de la neumonía
4. Inicio de la terapia antibiótica
5. Seguimiento
6. Cambio de la terapia antibiótica si no hay respuesta
7. Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones
 TRATAMIENTO
Medidas generales.
• Hidratación
• Oxigenación (SpO2 > 90%)
• Tratamiento de la comorbilidad
Tratamiento antibiótico inicial
• Está orientado por el análisis de la
probabilidad del germen etiológico de
acuerdo con el enfoque del diagnóstico
etiológico discutido.
 Gérmenes comunes en NAC y terapia
recomendada
S. pneumoniae
S. aureus
H. influenzae – M. catharrhalis
Anaerobios
M. pneumoniae, C. Pneumoniae
Gram-negativos no Pseudomona
Pseudomona aeuriginosa
Penicilina procaínica o cristalina
Ampicilina, amoxacilina
Macrólidos, nuevas quinolonas
Resistencia a penicilina:
vancomicina, macrólidos, nuevas quinolonas
Oxacilina
Vancomicina, clindamicina
Cefalosporina 2ª. o 3ª. generación
Beta lactámico / inhibidor de beta lactamasas
Nuevos macrólidos
Clindamicina
Penicilina, beta lactámico / inhibidor beta lactamasas
Metronidazol, nuevas quinolonas
Macrólido, doxiciclina, nuevas quinolonas
Cefalosporinas 3ª. generación con/sin aminoglucósido
Quinolonas, aztreonam
Aminoglucósido más
Cefalosporina 3ª. generación antipseudomona
Quinolona
Penicilina antipseudomona
 Terapia en ausencia de germen probable

Grupo I (Ambulatorio)
Neumonía típica
S. pneumoniae Penicilina, macrólidos, doxiciclina

Neumonía atípica
M. Pneumoniae Macrólidos,
C. pneumoniae, Doxiciclina, nuevas quinolonas

No clasificable Macrólidos, nuevas quinolonas

 Grupo II (Ambulatorio)
S. Pneumoniae Beta lactámico/ inhibidor beta
lactamasa,
H. influenzae cefalosporina de segunda generación,
Macrólidos, doxiciclina,
Nuevas quinolonas
 Grupo III (Hospitalizado)
Típica
S. pneumoniae Penicilina cristalina
Beta lactámico/ inhibidor beta lactamasa
Cefalosporina de segunda generación.
Resistencia*: cefotaxime, vancomicina
Atípica
M. pneumoniae Macrólidos, nuevas quinolonas
C. pneumoniae

No clasificable beta lactámico/inhibidor beta lactamasa

o cefalosporina 2ª. o 3ª. Generación

* Resistencia a la penicilina, neumonía severa, tabaquismo significativo, falta de

respuesta rápida a la penicilina
 Grupo IV (Hospitalizado)
S. pneumoniae Beta lactámico/inhibidor beta lactamasa
Resistencia*: cefotaxime, vancomicina

Gram-negativos Cefalosporina 2ª. o 3ª. generación

Consid: quinolonas o aminoglucósidos

Sospecha S. Aureus Oxacilina, vancomicina, clindamicina

Sospecha anaerobios Clindamicina, penicilina dosis alta

* Resistencia a la penicilina, neumonía severa, tabaquismo significativo, falta

de respuesta rápida a la penicilina
 Grupo V (Neumonía severa)
S. pneumoniae, Cefalosporina 3ª. generación y/o

S. aureus Aminoglucósido

Gram-negativos y/o vancomicina

Sospecha de Cefalosporina anti Pseudomona

P. Aeruginosa y/o quinolona y/o aminoglucósido
o Imipenem-cilastatina
Seguimiento y duración de la terapia.

En presencia de terapia efectiva, la fiebre debe

disminuir y el estado clínico mejorar en 48 a
72 horas. Si hay mejoría debe continuarse el
antibiótico iniciado. Si no hay mejoría debe
descartarse la presencia de complicaciones
(derrame pleural o empiema), revisar el
diagnóstico etiológico, considerar la posibilidad de
resistencia y, eventualmente, el cambio
de antibiótico.
 Cuando hay deterioro clínico o progresión y
aparición de nuevos infiltrados
se deben repetir los cultivos, considerar
broncoscopia y cambiar el antibiótico. Si hay
signos de falla respiratoria o sepsis, trasladar a
cuidados intensivos y considerar la
ventilación mecánica.
 La duración mínima de la terapia es 7 días
para los casos ambulatorios, preferiblemente 10.
Para los hospitalizados, la terapia debe
continuarse al menos 10 días. En el grupo IV o
en presencia de neumonía severa, la terapia
debe durar al menos 14 días.
 NEUMONIA LOBULILLAR O
BRONCONEUMONIA
• Las lesiones son multiples
• Ambos pulmones
• Afecta diferentes lobulillos
• Lesion: infiltrado in flamatorio y exudado
dentro de los alveolos
 NEUMONIA INTERSTICIAL
• Infiltrado bronquiolar o intersticial ( tabiques
interalveolares)
• Alveolos: trasudado
• Virus sincitial respiratorio: necrosis
bronquiolar masiva
 NEOMONIA LOBAR O SEGMENTARIA

• Lesiones inflamatorias
• abarcan todo un lobulo
 NEUMONIA LOBULILLAR O
BRONCONEUMONIA
• FIEBRE
• TOS
• RINORREA
• SIGNOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
• EXPLORACION: ESTERTORES ALVEOLARES
DISEMINADOS
NEUMONIA INTERSTICIAL OBRONQUIOLITIS

• SIGNOS DE INFECCION RESPIRATORIA

SUPERIOR
• DATOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DE
EVOLUCION RAPIDA
• DISNEA ACEPTUADA
• TORAX ENFISEMATOSO
• HIPOVENTILACION PULMONAR
• POCOS O NINGUN ESTERTOR ALVEOLAR
NEUMONIA ALVEOLAR O SEGMENTARIA

• FIEBRE ELEVADA
• ESCALOFRIOS
• DOLOR TORACICO
• SIGNOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DE
INTENSIDAD MUY VARIABLE
• TOS CON EXPECTORACION HEMOPTOICA
• EXPLORACION: SINDROME DE
CONDENSACION PULMONAR
 DIAGNOSTICO
• NEUMONIA LOBULILLAR: Infiltrado nodular
intraalveolar diseminado.
• NEUMONIA INTERSTICIAL: red fina, datos de
enfisema
• NEUMONIA LOBAR O SEGMENTARIA:
Opacidades homogeneas que comprenden un
lobulo o un segmento
• Cultivo de exudado faringeo
• tecnica de broncoaspiracion selectiva con
broncoscopio de doble lumen directa
• BH: Leucocitosis y neotrofilia, la velocidad de
segmentacion globular elevada en neumonias
elevedas, y leucocitosis o leucopenia con
linfocitosis en neumonias virales