Miocarditis

Definición
Es la inflamación aguda o crónica del miocardio se
caracteriza por infiltrados de células inflamatorias,
necrosis o degeneración de miocitos, y puede
deberse a procesos infecciosos, del tejido conectivo,
granulomatosos, tóxicos o idiopáticos.
Puede asociarse a manifestaciones sistémicas y en
ocasiones están implicados el endocardio o el
pericardio.
Es característica la ausencia de patología coronaria.
Epidemiologia
INFECCIONES VIRALES
Los virus representan los microorganismos
etiológicos más frecuentes en los niños.
Se desconoce la verdadera incidencia de la
miocarditis viral, ya que los casos leves pasan
probablemente desapercibidos.
La enfermedad típicamente es esporádica, pero
puede aparecer en brotes.
Las manifestaciones dependen de la edad: en
los RN y lactantes pequeños, puede ser
fulminante; en los niños aparecerá a menudo
como una miopericarditis aguda con
insuficiencia cardíaca, y en los niños mayores y
en los adolescentes puede manifestarse con
signos y síntomas de insuficiencia cardíaca
crónica o dolor torácico.
INFECCIONES BACTERIANAS
La miocarditis bacteriana cada vez es menos
frecuente gracias a la implantación de medidas
de salud pública avanzadas que han minimizado
las causas infecciosas como la difteria.
La miocarditis diftérica es característica, ya que la
toxina bacteriana puede producir insuficiencia
circulatoria y una miocarditis tóxica caracterizada
por bloqueo auriculoventricular, bloqueo de rama
o ectopia ventricular.
Cualquier infección bacteriana sistémica
abrumadora puede manifestarse en forma de
insuficiencia circulatoria y shock, con signos de
disfunción miocárdica caracterizada por
taquicardia, ritmo de galope y bajo gasto
cardíaco.
Etiología
VIRUS: BACTERIAS:

Adenovirus Mycobacteria
Parvovirus Streptococcus spp.
Virus coxsackie B Mycoplasma pneumoniae
Virus de Epstein-Barr Treponema pallidum
Virus de la hepatitis C Corynebacterium diphtheriae
Virus de la parotiditis Borrelia burgdorferi
Virus del herpes humano Ehrlichia (transmitidas por la picadura de
Virus de varicela-zóster garrapatas)
Virus de la inmunodeficiencia humana
Virus de la gripe
Etiología

HONGOS PROTOZOOS PARASITOS

Aspergillus Trypanosoma cruzi Esquistosomiasis

Candida Toxoplasma gondii Larva migrans (visceral)
Coccidioides Babesia
Cryptococcus
Histoplasma
Etiología
AUTOANTIGENOS HIPERSENSIBILIDAD TOXICAS
Síndrome de Churg-Strauss Granulomatosis con Antraciclinas
Enfermedad intestinal poliangitis Cocaína
inflamatoria Sulfamidas Interleucina 2
Miocarditis de células gigantes Etanol
Diabetes mellitus Cefalosporinas Metales pesados
Sarcoidosis Diuréticos Mordedura de araña
Lupus eritematoso sistémico Antidepresivos Mordedura de
Tirotoxicosis tricíclicos serpiente
Arteritis de Takayasu Dobutamina Picadura de escorpión
Síndrome de Kawasaki Descarga eléctrica
Enfermedad celiaca
Enfermedad de Whipple
Fisiopatología
• La miocarditis se caracteriza por inflamación, lesión o necrosis miocárdica y
finalmente por fibrosis.
• El aumento de tamaño del corazón y la disminución de la función sistólica se
deben directamente a la afectación miocárdica.
• Aparecen signos típicos de insuficiencia cardíaca congestiva que progresan
rápidamente a shock, arritmias auriculares y ventriculares, y muerte súbita.
• La miocarditis viral puede convertirse en un proceso crónico con
persistencia del ácido nucleico viral en el miocardio y la perpetuación de la
inflamación crónica secundaria a la alteración de la respuesta inmunitaria
del huésped, con linfocitos T activados (citotóxicos y citolíticos) y daños
mediados por células dependientes de anticuerpos.
Fisiopatología
• La persistencia de la infección viral puede alterar la expresión de los
antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad con la exposición
resultante de neoantígenos al sistema inmunitario.
• Algunas proteínas virales comparten epítopos antigénicos con las
células del huésped, dando lugar a daños autoinmunitarios de los
miocitos relacionados antigénicamente.
• Determinadas citocinas, como el factor de necrosis tumoral a y la
interleucina 1, inhiben la respuesta de los miocitos a los estímulos
adrenérgicos y disminuyen la función cardíaca.
• El resultado final de la inflamación asociada al virus puede ser una
MCD.
Manifestaciones clínicas
• Las manifestaciones de la miocarditis van desde la ausencia de
síntomas o una enfermedad generalizada inespecífica hasta un
shock cardiogénico agudo y muerte súbita.
• Los lactantes y los niños pequeños suelen debutar con un
cuadro fulminante con fiebre, dificultad respiratoria,
taquicardia, hipotensión, ritmo de galope y soplo cardíaco.
• Otros signos asociados son exantema o evidencia de afectación
orgánica terminal, como hepatitis o meningitis aséptica.
Manifestaciones clínicas
• Los pacientes con miocarditis aguda o crónica pueden debutar
con molestias torácicas, fiebre, palpitaciones, fatiga fácil o
síncope o cuasi síncope.
• Los datos cardíacos consisten en un impulso precordial
hiperactivo, ritmo de galope y un soplo sistólico apical de
insuficiencia mitral.
Puede apreciarse un roce pericárdico en los pacientes con
afectación de dicha capa.
• La hepatomegalia, el edema periférico y las sibilancias o los
crepitantes pueden estar presentes en los pacientes con
insuficiencia cardíaca descompensada.
Diagnóstico
•Los cambios electrocardiográficos son
inespecíficos y pueden consistir en taquicardia
sinusal, arritmias auriculares o ventriculares,
bloqueo cardíaco, disminución de los voltajes
del QRS y cambios inespecíficos del segmento
ST y de la onda T, sugestivos a menudo de
isquemia aguda.
Alteraciones electrocardiográficas

• Taquicardia sinusal
• Fibrilación auricular
• T invertida y elevación de segmento ST (subepicardico)
Diagnóstico
• Las radiografías de tórax en los casos sintomáticos graves
revelan la presencia de cardiomegalia, notoriedad de la
vasculatura pulmonar, edema pulmonar manifiesto o
derrames pleurales.
• La ecocardiografía muestra a menudo una disminución
de la función sistólica ventricular, aumento del tamaño
de las cámaras cardíacas, insuficiencia mitral y, en
ocasiones, datos de infusión pericárdica.
Diagnóstico
La RM cardíaca es una técnica de imagen estándar para el diagnóstico de
la miocarditis.
La biopsia endomiocárdica puede ser de utilidad para identificar
infiltrados de células inflamatorias o lesiones de miocitos y para realizar
análisis viral molecular mediante PCR.
El cateterismo y la biopsia, aunque no están exentos de riesgos
(perforación y arritmias), deben llevarse a cabo por parte de personal
experimentado en pacientes con sospecha de miocarditis o si hay
sospechas fundadas de variantes infrecuentes de miocardiopatías, como
tesaurismosis o defectos mitocondriales.
Otras pruebas inespecíficas son la velocidad de sedimentación, las
isoenzimas de la creatinafosfocinasa, la troponina I cardíaca y el péptido
natriurético cerebral
Diagnóstico diferencial

•Entre las enfermedades predominantes que

simulan una miocarditis aguda están el déficit
de carnitina, otros trastornos metabólicos de
génesis de energía, defectos mitocondriales
hereditarios, MCD idiopática, pericarditis, y
anomalías de las coronarias.
Tratamiento
• El tratamiento primario de la miocarditis aguda se basa en medidas sintomáticas .
• Durante la fase aguda, los inotrópicos, y preferiblemente la milrinona, deben
considerarse con precaución por su potencial proarrítmico.
A menudo, también se necesitan diuréticos.
• En casos extremos puede necesitarse soporte ventilatorio mecánico y circulatorio
mecánico mediante la implantación de un dispositivo de asistencia ventricular o
la oxigenación con membrana extracorpórea para estabilizar el estado
hemodinámico del paciente y actuar a modo de puente hasta la recuperación o el
trasplante cardíaco.
• Los diuréticos, los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina y los
antagonistas de los receptores de la angiotensina se usan en pacientes con
insuficiencia cardíaca congestiva compensada en el ámbito ambulatorio, pero
podrían estar contraindicados en los casos con insuficiencia cardíaca fulminante e
insuficiencia circulatoria.
Tratamiento
• En los pacientes con arritmias auriculares y ventriculares significativas
deben administrarse antiarrítmicos específicos (p. ej., amiodarona) y
considerar la implantación de un desfibrilador automático implantable.
• La terapia de inmunomodulación de los pacientes con miocarditis es
controvertida.
• La inmunoglobulina intravenosa puede desempeñar cierto papel en el
tratamiento de la miocarditis aguda o fulminante y también se ha
mencionado que los corticoides mejoran la función cardíaca, si bien no hay
datos convincentes en los niños.
Se han observado recaídas en pacientes tratados con inmunosupresores
destetados de dicho tratamiento.
• No hay estudios en los que se recomienden terapias virales específicas para
la miocarditis.
PRONÓSTICO

• El pronóstico de la miocarditis aguda sintomática en los

recién nacidos es malo, con una mortalidad que llega al
75%.
• El pronóstico es mejor en los niños y los adolescentes,
aunque a menudo algunos pacientes con datos de
persistencia de MCD pueden progresar y necesitar un
trasplante cardíaco.
• No obstante, en el 10-15% de los casos puede
recuperarse la función ventricular.