29 de Abril de 2019

Los Cinco Por qués

Qué és
• Es una técnica sistemática de preguntas
utilizada durante la fase de análisis de
problemas para buscar posibles causas
principales de un problema.

• Durante esta fase los miembros del equipo

pueden sentir que tienen suficientes
respuestas a sus preguntas.
 Los Cinco Por qués
Cuando se utiliza ?
Al intentar identificar causas mas
probables de un problema
 Los Cinco Por qués

Como se utiliza?
Realizar una sección de lluvia de ideas normal
utilizando el modelo de diagrama causa efecto
Una vez que las causas probables hayan sido
identificadas preguntar Por qué es así? O Por qué
está pasando esto ?
Continuar preguntando Por qué al menos 5 veces.
Esto reta al equipo a buscar a fondo y no
conformarse con causas ya probadas y ciertas
 Los Cinco Por qués
Cómo se utiliza?

Habrá ocasiones en las que se puede ir mas allá

de las 5 veces preguntando Por qué para poder
obtener las causas principales

Durante este tiempo se debe tener cuidado de

no preguntar Quien. Se debe recordar que el
equipo está interesado en el proceso y no en las
personas involucradas
 DEFINICIÓN DEL DIAGRAMA DE ISHIKAWA / DE
PESCADO/ CAUSA-EFECTO

El Diagrama de Ishikawa, es una de las herramientas

graficas más eficaces y más utilizadas en acciones de
mejoramiento y control de calidad en las organizaciones, ya
que permite, de una forma sencilla, agrupar y visualizar las
razones que han de estar en el origen de un cualquier
problema o resultado que se pretenda mejorar.
Fue creado por él Gurú de la Calidad, él El Profesor Dr. Kaoru
Ishikawa en el año 1953.
 VENTAJAS GENERALES DEL USO DEL DIAGRAMA DE ISHIKAWA
(DI):

El DI sirve de guia objetiva para la discusion y la

motivación.
Las causas del problema se buscan activamente y los
resultados quedan plasmados en el diagrama.
Un DI sirve para señalar todas las posibles causas de un
problema y cómo se relacionan entre si , con lo cuál la
solucion de un problema se vuelve un reto y se motiva
asi el trabajo por la calidad.
Para iniciar la busqueda de la solución de un problema
en general, y para obtener la información para construir
un DI en particular , a menudo se utiliza una sesión de
lluvia de ideas.
METODOS PARA LA CONSTRUCCION DE UN DIAGRAMA
DE ISHIKAWA
Existen tres métodos para construir un Diagrama de
Ishikawa.Ellos son : 6M (5, 4) , Flujo del Proceso y
Estratificacion.
METODO DE 6M
Este es el método de construcción más común y ,
consiste en agrupar las causas potenciales en seis ramas
principales: metodos de trabajo, mano de obra,
materiales, maquinaria, medición y medio ambiente.
Estos seis elementos definen de manera global todo
proceso, y cada uno aporta parte de la variabilidad ( y
de la calidad) final del producto o servicio.Por lo que es
natural enfocar los esfuerzos de mejora hacia cada uno
de estos elementos de un proceso.
 Diagrama de Ishikawa: TIPO 6M

Mano de Métodos de
Materiales
Obra Trabajo
No estandarizado
Operario Inadecuado. Fuera de
Supervisión
especs.
Capacitación
Problema
Equipo Presencia de
inadecuado polvos
Mntto.
deficiente Equipo no
adecuado.

Maquinaria Medio Medición

Ambiente
 VENTAJAS
• Obliga a considerar una gran cantidad de elementos
asociados con el problema.
•Puede ser usado cuando el proceso no se conoce a
detalle.
•Se concentra en el proceso.

DESVENTAJAS
• En una sola rama se identifican demasiadas causas
potenciales.
•Tiende a concentrarse en pequeños detalles del proceso.
•El método no es ilustrativo para quienes desconocen el
proceso.
Que es el método del árbol de causas

• Es un procedimiento científico que:

– permite confrontarse a los hechos de
manera rigurosa
– facilita una mejor gestión en la prevención y
permite una disminución del número de
accidentes o situaciones anormales.
– establece una práctica de trabajo colectivo
 ¿Cómo surgió este método?
• 1960: Comunidad Europea del Carbón y del Acero -CECA - (Alemania,
Bélgica, Francia, Italia, Luxemburgo, Países Bajos)
• 1960-70- Programa: Factores Humanos-Seguridad (actitudes-
comportamientos, etc) Institutos de investigación de los 6 países se
abocan al tema. Analizan al accidente como un síntoma – índice de
disturbios funcionales en la empresa. Determinan los factores que
intervienen en la génesis de los accidentes.
 ¿Cómo surgió el método?
• 1970-82: INRS Investiga y publica “Travail et segurité”- la causa y el
culpable, perfeccionamiento de un método para el análisis de
accidentes, etc. Incorpora un matemático para lógica de código gráfico
• INPACT Ergónomo Robert Villatte publicó libro sobre el M.A.C. Fue
traducido y publicado en Argentina en 1990
• 1990 Ergónomo Jean Claude Davidson en CEIL-PIETTE-CONICET capacitó
sobre su aplicación y cómo enseñarlo.
 ¿Para qué sirve este método?

• Analizar los accidentes en vistas a su

prevención

• Excluir la búsqueda de la ´culpabilidad´ como

causa del accidente

• Detectar factores recurrentes con el fin de

controlar o eliminar los riesgos en su misma
fuente.
¿Que es un accidente?
• Un síntoma del mal
funcionamiento del sistema de
trabajo
• Una consecuencia no deseada
vinculada con la integridad
corporal del elemento humano
del sistema
 El accidente

 No es debido a la casualidad, tiene una

causalidad
 No tiene una sola causa, es debido a un
conjunto de elementos en interacción
 El sistema hombre - máquina en la empresa
es complejo y cambia permanentemente
• No existen errores meramente humanos
• No existen errores meramente técnicos
 Etapas del método
1era. etapa 2da. etapa 3ra.etapa

Recolección de Construcción Administración

la información del árbol de la
información
Metodología Método Medidas
Calidad lógico-gráfico correctivas
Preguntas Medidas
lógicas preventivas
 La recolección de la información
• Lo mas temprano posible
•En el lugar del accidente
•Por una persona que conozca
la tarea y su forma habitual
de ejecución
Recolectar hechos
concretos y objetivos

Descomponiendo
Utilizar un cuadro
la situación de trabajo
de observación

Investigar las
variaciones Lo que no ocurrió como
de costumbre

empezar por la pérdida y

remontar lo mas lejos
 Cuadro de observación
Elementos de indagación

 En el momento del accidente

 Normalmente
 Variaciones

1- 2- 3- 4- 5- 6- 7-
Lugar Hora Tarea Máqui Indivi Ambiente Organi
nas y duo físico zación
Equipos
 Calidad de la información
Definición

• HECHOS: Son una unidad de información Son datos concretos

y objetivos.

• INTERPRETACIONES: Son una evaluación de un hecho a partir

de conocimientos jurídicos, legislativos o científicos (normas)

• JUICIOS DE VALOR: Son una evaluación pero con un

calificativo. Es subjetivo, el que emite el juicio lo hace desde
su escala de valores .
 2da. Etapa
Construcción del árbol
• Código gráfico:
• Preguntas:
• 1- ¿Cuál es el último
hecho?
Hecho o variación
• 2- ¿Qué fue necesario
para que se produzca
Hecho permanente
ese hecho?
• 3- ¿Fue necesaria otra
Vinculación cosa?
La organización de la información recogida

CADENA
• ¿Qué fue necesario para que se produzca
este hecho ?

Y X

Lluvia Suelo húmedo

 La organización de la información
Conjunción

Y
X

Suelas de goma lisas

Resbala
Suelo húmedo
 La organización de la información
DISYUNCIÓN

El camión atropella peatón

Los frenos no responden
El camión se estrella en pared
Explotación del árbol de causas
Método del Árbol de Causas

Planilla Nº

Accidente Nº Lugar Fecha

Factores del Medidas correctivas Factores

accidente Potenciales de
Accidente
Explotación del árbol de causas
Método del Árbol de Causas
Planilla Nº

Accidente Nº Lugar Fecha

Factores del Medidas correctivas Factores

accidente Potenciales de
*Poner a disposición de los Accidente
Delantal pesado y operarios delantales más
caluroso confortables
*Consultarlos previo a la EPP inadecuados
compra.
*Capacitarlos para su uso
 El árbol de causas es un método y como tal requiere:

 Una aplicación sistemática, es decir un análisis paso a

paso en cada una de sus etapas
 Una formación específica y

 Una lógica de pensamiento distinta a la utilizada

habitualmente
 Dificultades detectadas al aplicar el método
• Las preguntas del método no son formuladas sistemáticamente
• No se comprende cómo encadenar gráficamente los hechos
• No se presta atención, no se “escucha” la lógica del otro
Dificultades respecto a la aplicación del método en las
empresas

• Trabas para tratar el tema

• Utilización de planillas y formularios
tradicionales para investigar accidentes
• Repetición de los mismos accidentes e
incidentes por falta de un análisis adecuado
GRACIAS