FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Revisión del plan de estudios:

investigación y tratamiento de la disfagia

2021-2
 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA
DEMANDA
• la fase oral, donde se mastica la comida y se forma un bolo
La deglución
• la fase orofaríngea, donde el bolo se impulsa hacia la faringe
se divide en
con cierre protector de la nasofaringe por la elevación del
tres fases paladar blando y el cierre de la laringe por la epiglotis
anatómicas:
• la fase esofágica en la que el bolo se transfiere al estómago a
través de un esfínter esofágico inferior relajado (LOS).

Una anatomía y fisiología detalladas de la deglución normal y anormal está

más allá del alcance de este artículo y se analiza de manera exhaustiva en un
artículo de revisión publicado recientemente
EVALUACIÓN INICIAL: HISTORIA CLÍNICA
Y FÍSICA
Una historia clínica detallada para caracterizar la disfagia
• según la localización anatómica (alta / orofaríngea vs baja / esofágica), patología
subyacente (alteraciones estructurales vs motilidad),
• síntomas predominantes en relación al tipo de alimento (sólido vs líquido o ambos)
• progresión (progresiva vs intermitente / no progresivo) es un primer paso importante

• La historia adicional debe centrarse en las características asociadas, que incluyen:

pirosis, regurgitación, pérdida de peso, anemia, otras características sistémicas,
antecedentes médicos com atención específica a los trastornos neurológicos, diabetes
mellitus y / o afecciones reumatológicas.
• Un historial detallado de la ingesta de medicamentos que puedan afectar la motilidad
esofágica o predisponer al reflujo o la candidiasis.
Examen físico
• Inspección de la cavidad oral.
• Examen de los nervios craneales inferiores
• Evaluación de los músculos de la masticación
• Una prueba de deglución de agua al lado de la cama
La evaluación
• Examen local para detectar cualquier cuello o
inicial en disfagia ganglios linfáticos supraclaviculares, engrosamiento
orofaringea debe de los tejidos blandos y tejidos en el cuello.
incluir:
• El examen sistémico en busca de una erupción
cutánea y atrofia muscular puede dar pistas sobre
afecciones neurológicas y reumatológicas.
Diagnóstico diferencial de disfagia
Orofaríngeo Estructural ► Divertículo de Zenker / bolsa faríngea
► Barra cricofaríngea
► Compresión extrínseca (osteofitos cervicales, tiromegalia, linfadenopatía)
► Tumor orofaríngeo
► Lesión por radiación
► Absceso retrofaríngeo

Motilidad ► Sistema nervioso central / periférico - Accidente cerebrovascular - Masa

intracraneal
► Enfermedad neurodegenerativa - Esclerosis múltiple – Parkinsonismo -
demencia de Alzheimer –
► Enfermedad neuromuscular - Botulismo - Miastenia gravis - Síndrome de
Lambert Eaton - Distrofias musculares
► Medicamentos
Diagnóstico diferencial de disfagia
Esofágico Estructural ► Anillos y membranas esofágicas : Estenosis esofágicas - Estenosis péptica - Ingestión de
cáusticos - Inducido por píldoras (AINE,antibióticos, bisfosfonatos) –
► Esofagitis – Eosinofílico – infeccioso - Pastilla o cáustico - Reflujo / ERGE
► Anomalías anatómicas Hernia de hiato - Divertículo esofágico
► Crecimientos intramurales : - Leiomioma –
► Compresión extrínseca - Masa mediastínica - Arteria subclavia derecha aberrante
► Malignidad
- Tumores esofágicos primarios (escamosos, adenocarcinoma)
- Secundario / metastásico (por ejemplo, melanoma)

Motilidad ► Trastornos del flujo de salida de la unión esofagogástrica (OGJ)

- Acalasia (tipos I-III) - Obstrucción del flujo de salida de OGJ
► Trastornos de la peristalsis
- Ausencia de contractilidad - Espasmo esofágico distal - Esófago hipercontráctil
- Motilidad esofágica ineficaz
► Trastornos secundarios de la motilidad
- Esclerodermia - Otras enfermedades vasculares del colágeno – amiloidosis – Diabetes
Video-fluoroscopia

• Esto proporciona una evaluación en tiempo real de la deglución

orofaríngea utilizando bolos de diferentes consistencias mezclados con
bario bajo la supervisión de un SLT y un radiólogo.

• Es una herramienta de evaluación útil para la evaluación de la función

orofaríngea y puede orientar el tratamiento y la rehabilitación de la SLT
para optimizar la coordinación orofaríngea, minimizar los riesgos de
aspiración pulmonar e informar recomendaciones sobre las
consistencias alimentarias más adecuadas.
Trago de bario
• Esto implica pedirle al paciente que trague sulfato de bario líquido o semisólido
seguido de una evaluación fluoroscópica para identificar cualquier anomalía
estructural o funcional en el esófago. La sensibilidad de la prueba se puede
mejorar mediante el uso de una variedad de maniobras respiratorias y el uso de
tabletas de bario de 13 mm o un bolo sólido como malvavisco o pan.
• La deglución de bario puede ser una prueba complementaria útil para una
gastroscopia, dependiendo de los síntomas de presentación inicial.
• Una deglución de bario cronometrada es superior a la endoscopia para evaluar la
sospecha de trastornos de la motilidad esofágica distal, como la acalasia.
• Durante una deglución de bario cronometrada, la altura y el área de la columna
de bario se miden 1, 2 y 5 minutos después de una bebida y se calcula el
porcentaje de bario retenido para cuantificar la efectividad de un procedimiento
terapéutico como la dilatación con balón o la miotomía para la acalasia.
Esofago-gastro-duodenoscopia La OGD es la investigación inicial
más útil para la disfagia esofágica.

• Es más útil para diagnosticar causas malignas o premalignas como estenosis,

displasia en el esófago de Barrett, evaluar la esofagitis eosinofílica (EoE) y
también se puede utilizar para intervenciones terapéuticas, cuando esté
indicado.
• Si hay dolor retroesternal intenso asociado, se deben solicitar imágenes
radiológicas para descartar una perforación subyacente antes de la endoscopia.
• Las biopsias esofágicas deben obtenerse basándose en la presentación clínica y
los hallazgos endoscópicos con números óptimos (mínimo de seis) para
sospecha de malignidad.
• Las pautas actuales recomiendan la presencia de⩾15 eosinófilos por campo de
gran aumento en biopsias esofágicas como punto de corte para el diagnóstico
de enfermedad esofágica (EE)
MODALIDADES DE TRATAMIENTO
Dieta.
• Es vital mantener una ingesta calórica adecuada para los pacientes con
disfagia. La rehabilitación y reeducación de la deglución junto con
modificaciones en la consistencia de los alimentos supervisados por
dietistas es una parte importante del manejo, especialmente en aquellos
con disfagia orofaríngea.

• Es preferible la alimentación oral; sin embargo, el apoyo nutricional

alternativo en forma La alimentación enteral (radiológica / endoscópica /
quirúrgica o gastrostomía o yeyunostomía) y la alimentación parenteral
deben considerarse en casos cuidadosamente seleccionados.
Intervenciones farmacológicas
Los inhibidores de la bomba de
protones (IBP) se utilizan a
menudo cuando se sospecha que
la causa de la disfagia está
relacionada con la enfermedad
por reflujo gastroesofágico, así
como en los casos de EE.
esofagitis eosinofílica (EoE)
• Después de un ensayo inicial, si es eficaz, puede
estar indicado un tratamiento a más largo plazo.
Alrededor de un tercio de los pacientes con
sospecha de EoE logran la remisión con IBP, y los
pacientes con eosinofilia persistente pueden
considerarse para corticosteroides tópicos.
• Las terapias médicas para los trastornos de la
motilidad, que incluyen: nitratos orales,
bloqueadores de los canales de calcio y
procinéticos, tienen una eficacia limitada y, a
menudo, se toleran mal, pero se pueden
considerar al planificar la terapia definitiva.
Intervenciones endoscópicas
• La terapia endoscópica juega un papel importante en el tratamiento de la
disfagia esofágica. La selección de terapias endoscópicas específicas está guiada
por la causa subyacente y si se debe a obstrucción mecánica o dismotilidad.
• Hay dos tipos de dilatadores esofágicos disponibles: dilatador de empuje / bujía
(fuerza de corte longitudinal) o dilatador de balón (fuerza de corte radial) y se ha
demostrado que tienen resultados clínicos similares.
• Aunque es eficaz para aliviar la disfagia debida a estenosis, algunos pacientes
pueden desarrollar estenosis esofágicas benignas recurrentes / refractarias.

Una estenosis refractaria se define por la incapacidad de mantener un diámetro luminal de

≥14 mm después de cinco sesiones de dilatación secuenciales con 1 o 2 semanas de
diferencia, mientras que una estenosis recurrente es aquella con incapacidad para mantener
el diámetro objetivo de 14 mm durante 4 semanas una vez que se ha logrado.
• Los stents esofágicos también están indicados en el tratamiento paliativo de los
cánceres de esófago avanzados.
• Existe una amplia variedad de stents esofágicos disponibles en el mercado y la
discusión detallada está más allá del alcance de esta revisión.
• Recientemente, la miotomía endoscópica peroral (POEM) se ha utilizado para
crear un túnel submucoso para realizar la miotomía con resultados similares a la
miotomía laparoscópica de Heller (LHM) y, cuando se dispone de experiencia,
puede considerarse como un tratamiento de primera línea para la acalasia, en
particular en acalasia tipo III, donde la longitud de la miotomía se puede
personalizar.
• Las sondas de gastrostomía endoscópica percutánea pueden estar indicadas en
casos de disfagia donde la alimentación oral no está permitida y el estado
nutricional del paciente indica la necesidad de apoyo nutricional.
Intervenciones quirúrgicas

• La cirugía está claramente indicada en el tratamiento de la disfagia esofágica

maligna operable. Sin embargo, el papel principal de la cirugía en la disfagia
benigna se limita a la LHM para la acalasia, que ha demostrado ser un
tratamiento altamente efectivo, con efectos a largo plazo, y tiene la ventaja
adicional en comparación con la POEM y la DP de que se puede realizar con
un funduplicatura combinada para reducir el reflujo posmiotomía
GRACIAS