VALORACIÓN NUTRICIONAL

DEL PACIENTE CRÍTICO

MD. ANTHONY VÁSCONEZ

MPG UCI
PACIENTE CRÍTICO
Catabolismo

Necesidad de un tratamiento de
complejidad mayor, y riesgo Estrés metabólico
vital en grado variable.
asociado
Fallo orgánico.
Riesgo vital.

Malnutrición por
déficit

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PACIENTE CRÍTICO

12% 23%
Mortalidad Mortalidad

USA EU

<4d 12 d
Estancias Estancias

Enfermedad Crítica Catabólica

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 SEPSIS
NEUROCRÍTICO

QUEMADO ONCO-HEMATOLOGICO PANCREATITIS

QUIRÚRGICO
POLITRAUMATOLÓGICO
INFECCIOSO

DISTRESS
RESPIRATORI
O

IHEPATICA IRENAL

ANCIANO
OBESO
Pluripatológico y
Multifactorial

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 CAMBIO DE ESTRATEGIA

• Preservar Masa Magra

Soporte • Corregir Alteraciones
Nutricional
Soporte
Option Nutricional • Atenuar Respuesta Metabólica
01 • Prevenir Lesión Celular Oxidativa
Terapia • Modular Respuesta Inmune
Nutricional
Option

02

Terapia
Nutricional

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 RIESGO NUTRICIONAL: NUTRIC SCORE Y
NRS 2002

• A1. Identificación pacientes que mayor probabilidad de beneficio.

• A2. Evaluar Comorbilidades. No utilizar otros Indices
Nutricionales.

• Estado Nutricional
• Gravedad de la Enfermedad (APACHE II, SOFA)

CRIBADO NUTRICIONAL Evaluación Nutricional Completa

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 RIESGO NUTRICIONAL: NRS2002

Cribado Nutricional

Cuestionario Si No

1 IMC<20.5?

2 Ha perdido peso dentro de los ultimos 3

meses?
3 Ha disminuido su ingesta en la ultima semana?

4 Esta severamente enfermo (Ej UCI)?

Si contestó ‘SI’ al menos a una de las preguntas entonces realizar el tamizaje final
.
Si contesto ‘No’ a todas las preguntas entonces realizar un nuevo tamizaje en una semana,
Pero Si el paciente ira a una cirugía mayor entonces realizar un plan nutricional para
prevenir
posible compromiso nutricional.

Valoración del Riesgo Nutricional: SCORE TOTAL: Score (A)+Score (B)+Score (C)
A = Estado Nutricional
= Severidad de la Enfermedad
B = Edad
El riesgo nutricional se define por el estado nutricional actual y el riesgo de empeorar por un aumento de las necesidades nutricionales generadas por el
C
estrés metabolico asociado con la condición clinica.
Un plan nutricional está indicado en todos los pacientes que están:
• Severamente malnutridos (score =3) ó
• Severamente enfermos (score =3) ó
• Moderadamente malnutridos + levemente enfermos (score 2 + 1) ó
• Levemente desnutridos + moderadamente enfermos (score1 + 2)

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RIESGO NUTRICIONAL: NUTRIC SCORE

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VALORACIÓN NUTRICIONAL DEL PACIENTE CRÍTICO

Evaluación Nutricional Evaluación Metabólica

Compartimentos Organismo Sistemas Orgánicos.
Respuesta Metabólica.

01

Resultados Clínicos
Bioquímica. Riesgo Desnutrición
Inmune. Herramientas
04 02
TERAPIA
NUTRICIONAL
Diagnóstico Nutricional
Resultados en Salud
Desnutrición Proteica
Dias de Estancia.
Desnutrición Calórica
Infecciones.
03 Desnutrición Mixta
Morbi-
Deficit Micronutrientes
Mortalidad.

Objetivo Proteico Objetivo Calórico

Requerimientos Energía.
Requerimientos Ecuaciones Predictivas.
Proteinas. Balance Calorimetría Indirecta.
Nitrogenado.
Fuerza Muscular.
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 OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN ESTADO NUTRICIONAL EN UCI

Valorar el estado nutricional en el momento de ingreso en la unidad de

cuidados intensivos (UCI).

Identificar al grupo de enfermos con más posibilidades de beneficiarse de

recibir soporte nutricional.

Identificar de forma individualizada las causas y las consecuencias, en

términos de morbimortalidad, de la malnutrición.

Identificar los límites de las distintas técnicas de valoración nutricional

disponibles y su aplicabilidad al paciente crítico.

Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-
SENPE: Valoración del estado nutricional. Med Intensiva. 2011;35(Supl 1):12-16
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VALORACIÓN NUTRICIONAL
SUBJETIVA
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 A D
ILI D
R AG
- F
N IA
E
C OP
R
SA
VALORACIÓN NUTRICIONAL OBJETIVA

A B D F
• Peso • Alteraciones • Consumo de • Fuerza
• Cambio de peso metabólicas alimentos • Rendimiento
• Composición • Proteínas séricas • Cubrimiento de • Pruebas de
corporal • Vitaminas y requerimientos calidad de vida
minerales • Carencias
nutricionales
específicas

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 VARIABLES

INDICES PRONÓSTICOS
Bristian

FUNCIONALES
Función muscular e inmunológica

BIOQUÍMICAS
Proteínas musculares y viscerales

ANTROPOMETRICAS
Peso, IMC, VGS

Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-
SENPE: Valoración del estado nutricional. Med Intensiva. 2011;35(Supl 1):12-16
 VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS

• Evalúan y detectan malnutrición pre existente

• Los cambios corporales y el estado de hidratación cambiante
invalidan estos parámetros para seguimiento y pronóstico de
pacientes críticos

1. Peso
2. Índice de masa corporal
3. Otras: Pliegue del tríceps, Área muscular del brazo
4. VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBAL

Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-
SENPE: Valoración del estado nutricional. Med Intensiva. 2011;35(Supl 1):12-16
 OTRAS VARIABLES ANTROPOMETRICAS

• Pliegue del tríceps y área muscular del

brazo (medidas de la grasa subcutánea y
masa muscular)
• Escasa utilidad en la valoración
nutricional de pacientes críticos

Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-
SENPE: Valoración del estado nutricional. Med Intensiva. 2011;35(Supl 1):12-16
 VARIABLES BIOQUÍMICAS

Se encuentran interferidas por los cambios que ocurren en

pacientes críticos, por lo cual su interpretación es limitada.

1. Indicativas del estado de las proteínas musculares

2. Indicativas del estado de las proteínas viscerales

Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-
SENPE: Valoración del estado nutricional. Med Intensiva. 2011;35(Supl 1):12-16
 Requisitos de Marcadores

EXACTITUD Acuerdo entre medición y realidad

PRECISIÓN Resultados repetitivos

Consistentemente anormal en
SENSIBILIDAD pacientes malnutridos

Consistentemente normal en
ESPECIFICIDAD
pacientes sin malnutrición

Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-
SENPE: Valoración del estado nutricional. Med Intensiva. 2011;35(Supl 1):12-16
Proteínas musculares

Indice Creatinina / Altura

• Mide catabolismo muscular

• Sus valores influenciados por la cantidad y contenido proteico de la dieta y por la edad
• No es útil en insuficiencia renal, y también puede ser influenciado por edad, dieta , estrés,
ejercicio.
• En UCI: puede diagnosticar malnutrición al ingreso pero carece de valor pronóstico o
seguimiento.

3-Metil-Histidina
Disminución corporal de proteínas:
• Es un aminoácido derivado del metabolismo muscular proteico
- 80%
• Aumenta en hipermetabolismo leve
y disminuye en ancianos y desnutridos
• Es un parámetro de seguimiento nutricional, renutrición y catabolismo muscular.
- 60 – 80% moderada
Excreción de Urea - < 60% severa

• Mide catabolismo proteico

• Varía en relación con el volumen intravascular, aporte nitrogenado y función renal
• Es un indice de la intensidad de la respuesta metabólica al estrés

Balance Nitrogenado

• En post operados es un buen parámetro de renutrición

• En UCI no es válido como parámetro de desnutrición y seguimiento, pero sí como índice
pronóstico nutricional.
 Proteínas viscerales

Albúmina

Pre – albúmina

Proteína ligada al retinol Proteína

Proteína C
C

Transferrina Alfa
Alfa 11 antitripsina
antitripsina

Somatomedina Alfa
Alfa 11 glicoproteína
glicoproteína

Otras proteínas Alfa

Alfa 22 macroglobulina
macroglobulina

Colesterol Fibronectina
Fibronectina

Fibrinógeno
Fibrinógeno yy Haptoglobina
Haptoglobina

Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-
SENPE: Valoración del estado nutricional. Med Intensiva. 2011;35(Supl 1):12-16
 VARIABLES FUNCIONALES

• Parámetros de función
muscular
• Análisis de la fuerza
muscular activa y pasiva
• En UCI se altera por
sedo-analgesia y poli
neuropatías

• Parámetros de función
inmunológica
• Disminución del recuento de
linfocitos (<1500), indice
CD3/CD4 (<50) y ausencia de la
respuesta de inmunidad retardada
Mayo 2008

Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-
SENPE: Valoración del estado nutricional. Med Intensiva. 2011;35(Supl 1):12-16
 ÍNDICES PRONÓSTICOS NUTRICIONALES

Predicen riesgo quirúrgico, complicaciones post operatorias

El más utilizado es el INDICE DE BRISTIAN, validado en
pacientes quirúrgicos, pero no en pacientes críticos.

ÍNDICE
CATABOLISMO Determina el grado de estrés
CATABÓLICO
< 0 (estrés
catabólico. Considera la ingesta
Normal nitrogenada o proteica, que si esta
ausente)
Hipercatabolismo baja, demostrara el aumento en la
1-5 (estrés leve)
leve conversión de proteína endógena y
Hipercatabolismo > 5 (estrés dietaria a glucosa y urea por
moderado moderado) gluconeogénesis.

Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-
SENPE: Valoración del estado nutricional. Med Intensiva. 2011;35(Supl 1):12-16
 RECOMENDACIÓN SEMICYUC

PROBABLE UTILIDAD PARÁMETRO

Pérdida de peso Índice de masa corporal
Valoración de malnutrición al
Índice creatinina/altura Colesterol sérico
ingreso
Valoración subjetiva global
3-metil histidina Balance nitrogenado
Renutrición Pre albúmina Somatomedina
Proteína ligada al retinol
Excreción de urea
Respuesta metabólica 3 – metil histidina
Proteínas de fase aguda Urea
Prealbúmina Albúmina
Seguimiento nutricional Proteína ligada al retinol Función muscular
Somatomedina
Balance nitrogenado
Pronóstico
Albúmina

Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-
SENPE: Valoración del estado nutricional. Med Intensiva. 2011;35(Supl 1):12-16
CONCLUSIONES

Es importante cuantificar la prevalencia de riesgo y malnutrición

al ingreso de UCI y el desarrollo durante la estancia hospitalaria.

La determinación de la composición corporal s imperativa.

Los objetivos de la terapia médica nutricional deben asegurar

desenlaces que impliquen la funcionalidad, y permitan que los
pacientes retornen a su vida habitual.