Terapia Inhalada en el Paciente

en Ventilación Mecánica
Dr. Alberto Jarillo Quijada.
Hospital Infantil de México Federico Gómez.
Departamento de Terapia Intensiva Pediátrica.
Servicio de Terapia Respiratoria.
 Terapia Inhalada

Aerosol: sistema de partículas líquidas o sólidas de diámetro

suficientemente pequeño para mantenerse estables como una
suspensión en el aire.
• Generadores de Aerosol:
• Nebulizador de Pequeño Volumen.
• Inhalador de Dosis Medida(IDM) con adaptador y cámara espaciadora.
• IDM en línea o directo sobre el circuito y/o con catéter.
• Nebulizador neumático.
• Nebulizador de gran volumen.
• La mayor experiencia se ha logrado con los tres primeros.
• En VM los dos primeros ampliamente validados en la literatura.
 Terapia Inhalada.

• Ventajas sobre otras vías de administración:

• Menor cantidad de droga.
• Menos efectos sistémicos.
• Rapidez de acción.
• Problema: bajo depósito del aerosol a nivel
pulmonar
• A través de la vía aérea normal:
• Solo el 10-14% del total de la dosis ofrecida.
• En pacientes bajo vía aérea artificial (VM).
• NPV : < 5% de la dosis ofrecida
• IDM: 6-11% de la dosis ofrecida.
 Factores que mejoran el deposito pulmonar
Tamaño de la partícula : Diámetro de Masa Media Aerodinámica (MMAD)

• Pacientes ambulatorios:
• > de 5 micras quedan de atrapadas en
nasofaringe.
• 2-5 micras Para sobrepasar la vía aérea
proximal.
• Pacientes en VM: diámetro 1 - 3 micras.
• Partículas < 0,3-0,6micras pueden salir de la vía
aérea en la espiración sin producir efecto alguno.
 Factores que mejoran el deposito pulmonar
Nebulizadores de Pequeño Volumen(NPV):
• Poder del flujo del gas:
• > flujo: partículas más pequeñas pero < tiempo de nebulización
• flujos de 6-8- L/min
• Volumen muerto: volumen de solución atrapado en el
reservorio y que no puede ser nebulizado.
• Volumen mínimo de solución a nebulizar: 5ml. reservorio

• Tipo de Gas usado:

• A > FiO2 > densidad del gas > resistencia y partículas mas
grandes. amplificador y sistema
de capilar Venturi
• Helio < densidad > velocidad y partículas más pequeñas
• Nebulización Continua vs Intermitente:
• No existe diferencia demostrada hasta el momento. entrada para el gas
 Factores que mejoran el deposito pulmonar
Inhalador de Dosis Medida(IDM) con adaptador y cámara espaciadora.

• Diámetro inicial > de 30 micras, disminuye cuando el propelente se evapora.

• Volumen/disparo: 25 a 100 microlitros = 15-20 ml de aerosol con nebulizador de
bajo volumen
• Velocidad: 10-100m/s.
• Cuando el IDM se coloca directamente al tubo orotraqueal, el 90% de la droga se
deposita en el tubo y en el adaptador. (foto de y MDI)
 Factores que mejoran el deposito pulmonar
Inhalador de Dosis Medida(IDM) con adaptador y cámara espaciadora.
• Espaciador o Aerocámara:
• reducir la velocidad y el diámetro de las partículas
• Respuesta clínica satisfactoria de salbutamol en
VM (90 microgramos/disparo)
• IDM sin espaciador no se logro luego de dosis tan
altas como 100 disparos
• IDM más espaciador: 4-7 disparos
• Aporte de aerosol de 4 a 6 veces mayor que el IDM
colocado directamente en el tubo orotraqueal.
• Posición:
• Siempre con el reservorio arriba y el disparador abajo.
• En el circuito: a 25-30 cm del paciente
 Factores que mejoran el deposito pulmonar
Inhalador de Dosis Medida(IDM) con adaptador y cámara espaciadora.
• Flujo del ventilador
• Cuadrado (rápido) aumentan el depósito en la vía
aérea.
• Desacelerado (lento) favorece la llegada a vía aérea
distal.
• Temperatura:
• agitar y calentar en las manos el IDM facilita la
separación de la droga y propelente.
 Factores que mejoran el deposito pulmonar
Inhalador de Dosis Medida(IDM) con adaptador y cámara espaciadora.
• Volumen:
• Usar el número de disparos especificado por el
fabricante.
• Momento de disparo del IDM
• sincronizada al inicio de la inspiración mejora el
aporte de aerosol en una tercera parte y más
profunda penetración
• Regiones con cierre de la vía aérea al comienzo de la
inspiración pueden no recibir carga de aerosol.
• Ofrecer el aerosol mas tardíamente de la respiración
ofrecida favorece la carga de aerosol a las unidades
de llenado tardío. (video de unidades lentas y
rápidas).
 Factores que mejoran el deposito pulmonar
• Presencia de
• ángulos en el circuito codos de 90,
• tubos flexibles
• Densidad de los gases inspirados:
• una mezcla de 80% de Helio y 20% de oxígeno
incrementa en 50% el deposito en el árbol
respiratorio inferior.
• Presencia de humidificación pasiva:
• Actúa como un filtro.
• Oclusión del humidificador.
• Debe removerse durante la nebulización.
 Factores que mejoran el deposito pulmonar
Factores relacionados con el ventilador
• Modo ventilatorio:
• > deposito en respiraciones espontáneas v.s. respiraciones mandatorias.
• > Volumen corriente mejora el depósito de aerosol.
• Frecuencia respiratoria:
• Altera el depósito de aerosoles al variar el flujo y el tiempo inspiratorio.
• > Tiempo Inspiratorio aumenta el aporte de aerosol.
• Forma de la onda de flujo Inspiratorio:
• > deposito en flujo desacelerado v.s continuo (cuadrado).
• Flujo continuo aportado por un flujómetro externo:
• Dificulta el disparo del ventilador obligando al paciente a incrementar el esfuerzo
• Pasa por el transductor espiratorio el ventilador sobreestime el VT
• Presencia de flujo continuo de gas de 2-30L/min
• Aumenta el aerosol lavado a través del circuito.
• Cuando se usa NPV el flujo continuo debería evitarse.
• Cuando se usa IDM, el disparo debe sincronizarse con la inspiración.
 Técnica para nebulizar con NBD
Durante Ventilación Mecánica
1. Coloque la droga y diluya con 5-8 ml de agua estéril.
2. Considere Incrementar la dosis de broncodilatador más que retirar la humidificación
activa
3. Retire el humidificador pasivo.
4. Coloque el nebulizador a 25-35cm del paciente (el circuito actúa como espaciador)
5. Programe un flujo inspiratorio desacelerado en lugar de flujo continuo (cuadrado)
6. Retire cualquier flujo continuo a través del ventilador.
7. Ajuste el Ti/Ttot > 0.3: ajuste el Vt, el Flujo Inspiratorio o el Ti.
8. Utilice un flujo de gas del nebulizador a 6-8 L/min y ajuste el volumen minuto.
9. Evalúe la función del nebulizador durante el tratamiento.
10. Monitorice los efectos de la terapia.
11. Remueva el nebulizador del circuito cuando la medicación se acabe.
12. Restituya los parámetros ventilatorios previos.
 Técnica para Nebulizar con IDM
Durante Ventilación Mecánica
1. Elija un espaciador.
2. Considere Incrementar la dosis de broncodilatador más que retirar la humidificación activa
3. Retire el humidificador pasivo.
4. Programe un flujo inspiratorio desacelerado
5. Retire cualquier flujo continuo a través del ventilador.
6. Ajuste el Ti/Ttot > 0.3: ajuste el Vt, el Flujo Inspiratorio o el Ti
7. Agite y caliente el IDM vigorosamente
8. Inserte el IDM en espaciador colocado en el asa inspiratoria proximal a la Y.
9. Dispare el IDM sincrónicamente con la inspiración
10. Permita una exhalación pasiva.
11. Repita todo el proceso a intervalos de 20-60 segundos hasta lograr la dosis deseada
Un promedio de 7 disparos se convierte en un tiempo de tratamiento de 2-3 minutos.
12. Monitorice los efectos de la terapia.
13. Remueva el MDI cuando el proceso termine.
14. Restituya los parámetros ventilatorios previos.
 Terapia en broncoespasmo
• SIMPATICOMIMETICOS:
• Salbutamol dosis.
• Primera opción en broncoespasmo
• Relajante musculatura lisa.
• ANTICOLINERGICOS:
• Impide o bloquea la constricción musculatura lisa
• Segunda opción en la línea de terapia de tratamiento
• demora en la aparición de su efecto de la vía aérea 30-60 minutos después
de 0.04mg de ipratropio en EPOC.
Indicaciones para el Uso de Broncodilatadores en
Pacientes en Ventilación Mecánica
• Respuesta previa demostrada a broncodilatadores.
• Auto-PEEP no resuelto después de implementar las siguientes medidas:
• Reducir la Frecuencia Respiratoria.
• Incrementar el Flujo Inspiratorio.
• Reducir la relación Ti/Te 1:4, 1:6
• Aumento de la Resistencia de la vía aérea demostrado por:
• Aumento de la Presión Pico y de la diferencia con la Presión meseta.
• Sibilancias o ruidos respiratorios reducidos.
• Tirajes esternales o intercostales.
• Asincronía paciente-ventilador.
 Monitoreo de la Respuesta
Broncodilatadora en Ventilación Mecánica
1. Evaluación clínica del paciente:
• Observar Uso de músculos accesorios, mejoría de la disnea
• Observa asincronía paciente-ventilador.
• Auscultación de sibilancias y/o reducción de ruidos respiratorios.
• Aclaramiento de las secreciones
2. Signos vitales, SaO2 y en los gases arteriales
3. Cambios en las curvas de monitoreo del ventilador
• Diferencia de PiMax-Pplat
• Reducción del auto-PEEP.
• Flujo espiratorio, pendiente flujo-volumen.
 Volumen-Control (CVM)
Flujo Constante
PRESION (cm H2O)
15

10

-5

FLUJO (Lm-1)
30

20

10

-10

-20
VOLUMEN (mL)
150

100

50

-50
 Volumen-Control (A/C V)
Flujo Continuo
PRESION (cm H2O)
15

10

-5

FLUJO (Lm-1)
30

20

10

-10

-20
VOLUMEN (mL)
150

100

50

-50
 Presión Control (A/C P)
Auto PEEP Obstrucción-Hiperinsuflación
PRESION (cm H2O)
15

10

-5

FLUJO (Lm-1)
30

20

10

-10

-20
VOLUMEN (mL)
150

100

50

-50
 Presión Meseta
(Presión plateu)
Resistencia
PRESION (cm H2O) Presión Elastancia.
15

10

-5

FLUJO (Lm-1)
30

20

10

-10

-20
VOLUMEN (mL)
150

100

50

-50
 Componentes de
Presión Inspiratoria

PIP

Δ P =PIP-Pm= P Resistencia Vía Aérea

Paw (cm H2O)

Apertura de Válvula
Espiratoria

Pmeseta Pausa Inspiratoria

Flujo Inspiratorio=0
(P alveolar) Válvula Espiratoria
ΔP Cerrada

Tiempo (seg)

Inicio Inspiración Inicio Espiración

Incremento en Resistencia de la Vía Aérea

Normal PIP Incremento Raw

PIP
Paw (cm H2O) PPlat PPlat

Incremento PIP

} Incremento PTA
(Incremento Raw)

Pplat Normal
(Distensibilidad Normal)
Normal
 Volumen-Control (CVM)
Flujo Contínuo
PRESION (cm H2O)
15

10

-5

FLUJO (Lm-1)
30

20

10

-10

-20
VOLUMEN (mL)
150

100

50

-50
 Presión Meseta
(Presión plateu)
PRESION (cm H2O)
15

10

-5

FLUJO (Lm-1)
30

20

10

-10

-20
VOLUMEN (mL)
150

100

50

-50
 Volumen-Control
Auto PEEP Pausa Expiratoria
PRESION (cm H2O)
15

10

-5

FLUJO (Lm-1)
30

20

10

-10

-20
VOLUMEN (mL)
150

100

50

-50
Bucle PV en el caso de cambios en la resistencia

Vt

A
P cm H20
 Protección Pulmonar
Acondicione Gases Inspirados.
Humidificar gases inspirados: 100% humedad absoluta
Calentar a temperatura corporal 37 C
Riesgos
• > Riesgo Oclusión el tracto respiratorio pierde ≈
• Alteración Mucociliar • 1,470 Joules de calor
• Atelectasias • 250 ml de agua/24 hr.
• > Riesgo Hipotermia
• Hipoxemia
• Prolonga Intubación
 Protección Pulmonar
Acondicione Gases Inspirados.
Humidificación Pasiva Humidificación Activa
• > Riesgo Oclusión • > riesgo neumonía
• Alteración Mucociliar • ↑ Secreciones
• Atelectasias
• > Frecuencia Aspiración
• > Riesgo Hipotermia
• Hipoxemia • Bloqueo por condensación de
agua
• Prolonga Intubación
Dr. Stanislav Yalkov.
New Zealand Fundation
for Reserch
 Factores que mejoran el deposito pulmonar
Humedad relativa de los gases

La humedad activa en el circuito incrementa el tamaño

de partículas y reduce el depósito de aerosol un 40%.
Esto se reduce al mínimo con un circuito seco.
Más que retirar la humidificación, incrementar la dosis
de broncodilatador para reducir la pérdida por la
humidificación.
 Dr. Alberto Jarillo Quijada.
albertodoctor@hotmail.com
Departamento de Terapia Intensiva Pediátrica.
Servicio de Terapia Respiratoria
Hospital Infantil de México Federico Gómez

!!!!GRACIAS¡¡¡¡
• Antibióticos
• Revisión de 12 estudios evaluando la utilidad de antibióticos en aerosol en pacientes con
fibrosis quística, son útiles como terapia preventiva y de mantenimiento.
• La utilidad clínica de los antibióticos en aerosol, en otras situaciones diferentes a la terapia
preventiva de pacientes con fibrosis quística, no esta demostrada.
• En pacientes en VM, los antibióticos no han sido efectivos y se asocian con consecuencias
adversas(resistencia bacteriana, aumento de mortalidad).
• Varios estudios con aminoglucósidos nebulizados, las concentraciones alveolares del
antibiótico son ideales para erradicar bacterias Pseudomona, Serratia y Enterobacter.
• Sin embargo, su eficacia en términos de desenlaces clínicos en el tratamiento de pacientes
críticos está por demostrarse.
• Ribavirina
• Uso justificado en prematuros, inmunosuprimidos, cardiopatías congénitas o enfermedad
pulmonar de base con alto riesgo de infecciones fatales por Virus Sincitial Respiratorio.
• Antiinflamatorios
• De los escasos estudios realizados, se concluye que el uso de corticoides inhalados en VM no estas indicados.
• Excepto sería pacientes que requieren esteroides de mantenimiento y que están en VM por otras razones
diferentes a falla respiratoria.
• En estos casos podrían aplicarse a través del tubo orotraqueal, pero no existen estudios que avalen esta práctica.
• En asma grave iniciarlos iv. (GINA).
• Sus receptores en bronquiolos distales y se requiere de broncodilatanción inicial
• Efecto se alcanza hasta una o dos semanas
• Una revisión sistemática en neonatos reportó 8 estudios Conclusión no hay evidencia que la temprana
administración (primeras 2 semanas de vida) de esteroides inhalados a neonatos pretérminos en ventilación
mecánica sea eficaz en reducir la incidencia de Enfermedad Pulmonar Crónica

• Esteroides riesgos en influenza

• Aumenta la mortalidad buscar estudio cocraine
 Gracias
• Dr. Alberto Jarillo
• Deoxiribonucleasa (Dna) Humana Recombinante:
• Mejora dramáticamente las propiedades visco elásticas de las secreciones purulentas respiratorias. Ha demostrado su eficacia en paciente
con fibrosis quística con moderada(CVF>40% de la predicha) y avanzada enfermedad (CVF<40%). Hasta el presente no está claro si este
aerosol puede ser efectivo en pacientes con otras formas de alteraciones inflamatorias de las vías aéreas3.
• Surfactante : Es benéfico en neonatos con membrana hialina1-4,6. En adultos hasta el momento no esta justificado su uso3,65-67. Nuevas
preparaciones y nuevas formas de administrarlo están siendo evaluadas dado que se ha planteado que, hasta el momento no se ha
logrado llevar a la vía aérea distal suficiente cantidad de dosis de surfactante en aerosol, en adultos con SDRA, para obtener los excelentes
resultados que se han visto en neonatos65.
• Óxido Nitrico : A pesar de su utilidad en mejorar variables fisiológicas en pacientes con SDRA, estudios en fase II y III no han demostrado
repercusión sobre desenlaces clínicos importantes(mortalidad, estancia hospitalaria, etc), hasta el momento, por ello su uso rutinario no
se recomienda65,68-70. Existe creciente literatura apoyando el uso de Óxido Nítrico en la evaluación y tratamiento de la
Hipertensión Pulmonar asociada a Cardiopatías Congénitas, Cirugía Cardiovascular, Transplante cardiaco o pulmonar, en el manejo del
perioperatorio de Hipertensión Pulmonar71.
• Otras Drogas: Amilorida, N-acetilcisteina para mejorar las propiedades viscosas del moco no han demostrado eficacia que justifique su uso
rutinario. Igual cosa puede decirse de drogas como la súper oxido dismutasa del manganeso para la Lesión Pulmonar Aguda, Anfotericina
aerosolizada para infecciones micóticas, Ciclosporina para evitar el rechazo al transplante pulmonar3. Una reciente revisión de la literatura
de la Librería Cochrane reportó que en niños > 3 semanas, con Enfermedad Pulmonar, una simple dosis de Furosemida nebulizada de
1mg/kg puede mejorar transitoriamente la mecánica pulmonar72. Sin embargo, no hay suficiente información disponible para medir el
efecto de la administración crónica de furosemida nebulizada72.
• Heparina en quemadura de la via aérea
 Importancia del acondicionamiento de los gases
inspirados durante la VM (humidificación y
calefacción).
• el tracto respiratorio pierde ≈ 1470 Joules de calor y 250 ml de agua/24 hr. vapor de agua
en los gases espirados.
• La eficiencia de la vía aérea superior es tal que, aún en circunstancias extremas, el aire
que pasa a través de la nasofaringe tiene una humedad relativa cercana a 100% y una
temperatura de 29-32 grados centígrados.
• Cerca de la carina la temperatura ya se hace de 32 a 34 grados.
• El punto en el cual los gases adquieren las condiciones alveolares ideales(temperatura de
37 grados y humedad relativa del 100%) se denomina como Punto de Saturación
Isotérmica y en condiciones normales este punto se encuentra en los bronquios de 4-5
generación.
• Por encima de este punto el tracto respiratorio actúa eficientemente añadiendo calor y
humedad a la inspiración y conservando el calor y la humedad durante la espiración.
• Por debajo de este punto la temperatura y el contenido de agua permanecen constantes.
• Todos estos mecanismos de humidificación y calentamiento se pierden en el paciente con
vía aérea artificial y es por ello que se emplean sistemas de humidificación y
calentamiento.
• Ponerlo en alto flujo y añadir respuesta de vía aérea inflamación leucotrienos
espesamiento de secreciones depresión mucociliar
• video.
• La presión de oclusión de la vía aérea produce una inmediata caída en la presión de la vía aérea (Presión Pico) a una menor presión inicial
(Presión Inicial). La presión luego se reduce gradualmente hasta lograr una meseta después de 3-5 segundos (Presión Plateau). El valor de
Presión Inicial puede ser extrapolado al extender la pendiente de la presión de la vía aérea. Por este método la RESISTENCIA INSPIRATORIA
MÁXIMA O TOTAL puede ser dividida en1-4,6,30,50-52:
• 1. Resistencia Inspiratoria Mínima (RsMin), la cual refleja la resistencia de la vía aérea y
• 2. Resistencia Adicional Efectiva (D Rs). La DRs representa dos fenómenos:
• a. Constantes de tiempo no homogéneas dentro del pulmón.
b. Comportamiento visco elástico o el stress de relajación del tejido pulmonar
• La mecánica respiratoria puede calcularse así:
• Rs Máxima= (Ppico-Pplat)/Flujo aéreo
Rs Mínima= (Ppico-Pplatinicial)/Flujo aéreo
DeltaResitencia(Resistencia efectiva)= Rs Máxima-RxMínima
Distensibilidad del sistema respiratorio= Volumen Corriente/(Pplat-PEEPi)
• Los cambios en la resistencia de la vía aérea se deben a reducción en la Rs Mínima, sin aparente efecto sobre el Delta de Resistencia.
• La disminución en la Rs Mínima con broncodilatadores y su rápida aparición de acción refleja el efecto relajante de estas drogas sobre el
músculo liso bronquial.
• El tiempo espiratorio pico, el flujo espiratorio medio y el flujo espiratorio pico se determinan usando las gráficas ventilatorias.
• El tiempo espiratorio activo se deriva de la escala de flujo-tiempo. La porción activa del flujo espiratorio se mide pre y post broncodilatador.
Los flujos medio y pico se determinan de la escala de flujo-tiempo y de la pendiente volumen-tiempo.