Parrilla Bases RR 2019

Hospital de Rehabilitación
Respiratoria María Ferrer
Rehabilitación Respiratoria
Lic. Marcela Saadia Otero
marcela.saadia@gmail.com
www.programa-respirar.com.ar
Definición
• La rehabilitación respiratoria (RR) es un tratamiento

dirigido a personas con enfermedad respiratoria crónica
que padecen síntomas persistentes y deterioro de la
calidad de vida y a sus familias.
Consenso Argentino de Rehabilitación Respiratoria. Medicina (Buenos

Aires) 2008. 64; 357-367.
Definición
La RR es generalmente realizada por un equipo
multidisciplinario de especialistas, con el objeto de
reducir los síntomas, mejorar y mantener el máximo
grado de independencia y funcionamiento en su
comunidad a través de la estabilización o reversión de
las manifestaciones sistémicas de la enfermedad.
Adaptado individualmente
Definición de Rehabilitación Respiratoria
INDIVIDUALIDAD
– Intervención basada en una exhaustiva evaluación del paciente, con terapias

adaptadas al mismo, que incluye, pero que no se limita a, entrenamiento físico,
educación y cambios de comportamiento, diseñada para mejorar la condición
física y psicológica del paciente con patología respiratoria crónica y promover la
adherencia a largo plazo a conductas para mejorar la salud.
COMPONENTES
NO SOLO A EPOC
AUTO-
MANEJO
Rehabilitaci
Rehabilitaci
ón
Respiratoria
Promoción
Promoción dede
la
la Actividad
Actividad
Física
Física
Apoyo Entrenami
Psicológico ento Físico
Nutrició Educación y
Auto-
n manejo
Equipo
Multidisciplinario
Una intervención en crecimiento
3500
3000
2500
Referencias en Pubmed
2000
1500
1000
500
0
19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
50 955 960 965 970 975 980 985 990 995 000 005 010 015
Número de referencias sobre “Rehabilitación Pulmonar” en

PubMed desde 1950-2015, en intervalos de 5 años.
Recomendaciones de expertos
• 1997: ACCP/AACVPR • 2005: Guías NICE
• 1999: American Thoracic Society • 2006: Guías ERS/ATS
• 2007: AACP/AACVPR
• 2000: SEPAR
• 2007: Guías ALAT
• 2001: British Thoracic Society
• 2008 : Nuevo Consenso Argentino RR
• 2003: Consenso Argentino EPOC
• 2013: Guías ATS/ERS
• 2004: Consenso Argentino de
• 2013: Guías BTS
• 2015: Manual de Rehabilitación
• 2005 Cochrane Library Review Respiratoria. AAMR
• 2005: Guías GOLD
Contraindicaciones
Relativas Absolutas
• Falta de motivación • Cardiológicas:
– Angina inestable
personal. – IAM reciente
• Inestabilidad psiquiátrica – Arritmias graves,
• Enf. Invalidantes como – Insuf.cardíaca descompensada
– Estenosis aórtica severa
articulares o neurológicas – Síncope inducido por ejercicio
• Hipertensión pulmonar • Cáncer metastásico
severa • Infecciones severas
Fumadores actuales ? • Insuficiencia hepática avanzada
• Trastornos metabólicos
descompensados
Entrenamiento Físico en RR
Capacidades Físicas
¿QUE QUEREMOS ENTRENAR?
CAPACIDADES
CONDICIONALES
RESISTENCI FLEXIBILID VELOCIDA

FUERZA
A AD D
ENTRENAMIENTO FISICO
DE REPETICION DE
Y PERIODIZACIO
CONTINUIDAD N
DE RELACION
OPTIMA ENTRE EL
ESTIMULO Y LA DE
RECUPERACION VERSATILIDAD
PRINCIPIOS DEL
DE ESTIMULO
EFICAZ DE LA ENTRENAMIENTO DE
CARGA ESPECIFICIDAD
DE DE DE
INDIVIDUALID SOBRECARGA REVERSIBILIDA
AD PROGRESIVA D
ETAPAS DE LA REHABILITACION
ADQUISICION
●
Período variable no menor a 12 semanas, pero cuanto más
largo mejores resultados.
MANTENIMIENTO
●
Período en el que el paciente debería mantener la actividad física según lo aprendido en la etapa
de adquisición.
●
Promoción de Actividad Física regular
ETAPAS DE LA REHABILITACION
Promoción de
Actividad Física
Regular
Actividad Física
Probabilidad de hospitalización
Es un factor pronóstico
1.00
ALTA
0.75 MODERADA
BAJA
0.50
MUY BAJA
0.25
0.00
0 5 10 15 20
AÑOS
J. GARCIA AYMERICH et al. Thorax 2006; 61::772

Actividad Física
Probabilidad de supervivencia
Tiene un valor pronóstico
1.00
0.75
ALTA
0.50
MODERADA
0.25 BAJA
MUY BAJA
0.00
0 5 10 15 20
AÑOS
J. GARCIA AYMERICH et al. Thorax 2006; 61::772

¿Qué conocemos?
• Se nutre de la evidencia científica sobre la RP y hace que sea indicada en todas las
guías de recomendación
• Es una actividad multidisciplinaria e individualizada
• Incluye la evaluación, educación, soporte psicológico, nutricional, y
fundamentalmente el entrenamiento al ejercicio.
• Está orientada al manejo de pacientes con enfermedad respiratoria crónica (EPOC
> evidencia científica)
• No esta orientada a modificar la función pulmonar, sino a mejorar otros aspectos
de la enfermedad, fundamentalmente la función músculo periférico
(entrenamiento físico)
• Indicada en todos los pacientes sintomáticos a pesar de recibir tto. farmacológico
adecuado, e independientementre del grado de severidad
Es un tratamiento efectivo
¿En qué sentido?
A demostrado que:
Calidad de Vida
Meta-análisis n = 277 tto n = 242 ctrl
1.2
1.0
Hay diferencia
significativa
0.8
0.6
CRDQ
Los pacientes
MCID perciben la
0.4
mejoría
0.2
0.0
DYS FAT EMO MAS

LACASSE et al. Cochrane database, 2002
Calidad de Vida
n = 28 n = 22 SGRQ Entre 3 y 6 Meses RP

SGQR 3 Meses RP
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
Pre S Post S Pre A Post A Pre I Post I Pre T Post T Pre S Post S Pre A Post A Pre I Post I Pre T Post T
n = 27 SGRQ entre 6 y 12 meses RP n = 24 SGRQ > 12 Meses RP
70 70
60 60
50 50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
Pre S Post S Pre A Post A Pre I Post I Pre T Post T 0
Pre S Post S Pre A Post A Pre I Post I Pre T Post T
Wilcoxon p = < 0.001

M. SAADIA Programa Respirar
Beneficios de la Rehabilitación Respiratoria
Tolerancia al ejercicio
Out come MCID
6MWT
COMBACH
BOOKER
RINGBAECK
O’DONNELL
WIJKSTRA
COCKROFT Tiempo más prolongado
ENGSTRÖM o intensidades altas
GOLDSTEIN
FINNERTY
TROOSTERS
BENDSTRUP
GUELL
0 25 50 75 100
TROOSTERS et al. Am J Respir Crit Care Med, Vol 172 pp 19-38,2005
Actividad Física
6MWT
16.22%
600 8.75%
500
400
300
200
100
0
Pre RP Post RP 3 meses Post RP > 6 meses

Tolerancia al ejercicio – Se puede medir con distintos métodos
Herramienta más
100 sensible para
detectar mejoría
75
PORCENTAJE
50
25
WATTS VO2 TCC CRIT

Mujer 76 años EPOC severa.
FC
120 125
110 115
100 105
90 95
80 85
70 75
60 65
0,00 10,00 20,00 30,00
Oxygen Minutos Heart

FC
120 125
110 115
100 105
90 95
80 85
70 75
60 65
0,00 10,00 20,00 30,00

Inicio O2 FC
120 125
110 115
100 105
90 95
80 85
70 75
60 65
0,00 10,00 20,00 30,00

Efecto del Oxígeno en la RR
600 514.71
434.92
500
394.48
400 323.95
Metros
300
200
100
0
Pre RR sin Pre RR con Post RR sin Post RR
O2 O2 O2 con O2 n = 29
Saadia Otero M, Montiel G "Rehabilitación Respiratoria en Pacientes con Enfisema Pulmonar" - Nuevos Enfoques
Metodológicos en Programas de Rehabilitación Pulmonar. Rev. Arg. Med. Dep. 2000; Vol. 22, 69: 124 – 138
Tolerancia al ejercicio – Se puede medir con distintos métodos
Herramienta más
100 sensible para
detectar mejoría
75
PORCENTAJE
50
25
WATTS VO2 TCC CRIT

Porcentaje de Cambio post 4 meses de RR
47%
50
40
Porcentaje
30
20
13%
7%
10
T6M Test Inc. TCC
Hospital María Ferrer - 2010

Objetivo:
Conocer si los pacientes deberían realizar un periodo
de adaptación técnica previa a realizar un test
máximo (Test Incremental) en cinta deslizante al
inicio de un programa rehabilitación respiratoria.
12% p < 0,0001
Resultados
Estudio Preliminar
Test Incremental con agarre vs sin agarre vs Shuttle Test
Test incremental en cinta Test incremental en cinta

deslizante (Treadmill) deslizante (Treadmill) Shuttle Test
Con agarre de MMSS. Sin agarre de MMSS.
Estudio Preliminar
Test Incremental con agarre vs sin agarre vs Shuttle Test
T Inc. c/agarre T Inc. s/agarre Shuttle Test

7 6 6
8 6 5,4
5 3 3,6
6 4,2 4,2
7,5 6,6 6 Correlaciones
5,5 4,2 4,2 T Inc. s/agarre vs Shuttle Test 0.93
6 6 5,4 T Inc. s/agarre vs T Inc. s/agarre 0.86
7,5 6,6 6,6 T Inc. c/agarre vs Shuttle Test 0.83
6 5,4 4,8
7,5 6,6 5,4
5 4,2 3,6
7,5 6 5,4
7 6 5,4
6,58 km/h 5,45 km/h 5,08 km/h
Hospital María Ferrer - 2010

Mensaje
• La Rehabilitación Respiratoria mejora la tolerancia al

ejercicio
• La Intensidad es la variable determinante sobre los

resultados
• La RR también tiene impacto sobre otras variables

Impacto sobre las Nº de exacerbaciones
250
REHAB
CTRL 8
200
150 7
100
n
n
5
50
2
0
0
GRUPAL POR PACIENTE

GUELL R et al. ERJ, 2003;21:723-34 Seguimiento de un año
• El impacto que tiene sobre las exacerbaciones claramente

tiene un impacto sobre el costo de la enfermedad
• Este costo tiene mayor repercusión sobre las situaciones

agudas de la enfermedad
Impacto sobre el coste sanitario
1300
DOLARES CAN
+30 975
+20 650
PORCENTAJE
+10 325
0 0
-10
-20 REHAB
CTRL
-30
EMERG DIAS HOSPITAL COSTO/AÑO
-40
GOLMOHAMMADI K. et al. Lung 2004;182(3):187-96
• Sabemos que es una estrategia de tratamiento que

se aplica en pacientes con enfermedades pulmonares
crónicas y que es efectiva
¿Qué nos generan dudas?
• Cumplimiento (pequeño porcentaje de pacientes con indicación)

• ¿Dónde realizarla?, ¿en el hospital?, ¿en la comunidad?
• Efecto sobre la actividad física (mejorar la tolerancia al ejercicio no es lo
mismo que “lograr que el paciente sea más activo”)
• ¿Cuándo indicar la rehabilitación?, ¿solo en pacientes estables?
• ¿Qué patologías tratar?, ¿solo EPOC?
• ¿Cómo evaluar o detectar cambios en la mejoría de los pacientes?,
¿toleranacia al ejercicio… cómo medirla?, ¿actividad física?
Cumplimiento
60
PACIENTES RECLUTADOS
50
40
30 56%
20 44%
10
0
NO CUMPLIDORES CUMPLIDORES
YOUNG P. et al. Eur Respir J, 1999; 13(4):855-9
Cumplimiento
100
CUMPLIDORES
80
PORCENTAJE
NO CUMPLIDORES
60
40
20
• Pacientes con síntomas de ansiedad y depresión
Mayor chance
0
• Pacientes domiciliados a > de 36 millas comparados con de abandonar
DIVORCIADOS
los domiciliados a < de 6 millas SOLOS ALQUILAN FUMADORES
YOUNG P. et al. Eur Respir J, 1999; 13(4):855-9
Cumplimiento
70
n = 253
57,31%
60
50 42,69%
40
30
20
10
0
Menos de 3 meses Tto. Más de 3 meses Tto.

Cumplimiento
n: 253
19%
43%
38%
M
P

Cumplimiento
100
MP P OS
80
59.63% 53.19% 56.70%

60 46.80%
40.36% 43.29%
40
20
0
Cumple 3 NO Cumple 3 Cumple 3 NO Cumple 3 Cumple 3 NO Cumple 3
meses de tto meses de tto meses de tto meses de tto meses de tto meses de tto
Cumplimiento del programa de RR
Potenciales soluciones
• Hacer incapié sobre el soporte psicológico para modificar la actitud.
TTO USUAL
COMUNIDAD
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
SGRQT MCR WATTS FFMI
C. R VAN WETERING et al. Thorax, 2009; Epub ahead of print
Cumplimiento del programa de RR
Potenciales soluciones
• 3 meses
• Entrenamiento
Elección música
• Control
Ejercicios al 80% del ISWT
• Caminar 30’ por día
• Entrega de un celular
400
• ISWT cada 30 días
Shuttle Test (m)
300
200
Basal 4 8 12 52
Semanas
W.T LIU et al. Eur Respir J 2008 32:660-663
¿Qué falta ajustar?

• ¿Cómo evaluar la mejoría de los pacientes?, ¿toleranacia al ejercicio…
cómo medirla?, ¿actividad física?
Actividad Física
Efecto de la rehabilitación
% de cambio en tiempo caminado
60
Cambios en la *
50 AF medidas con
un monitor de
AF
40
30
Hacen falta 6
meses para que
20
el PR tenga
impacto sobre
10 la AF
espontánea
0
3 meses 6 meses
F. PITTA et al. Chest 2008; 134:273
Actividad Física
Porcentaje de Cambio
Comparación entre 3 y 6 meses y > 6 meses
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
n1 53 2n 29
6MWT
Las poblaciones no son Los pacientes que hacen > 6 meses mejoran
estadisticamente diferentes más que los que hacen < de 6 meses
p = 0.2177 p = 0.03032
Actividad Física
Actividad en Pileta
29
30
15
20
10
0
1 2
n

Actividad Física
• No es lo mismo que el paciente pueda realizar más
AF a que el paciente haga más AF
• Parece ser que el componente actitudinal es más
imortante que la propia limitación funcional

Otras indicaciones
Bronquiectasias Fibrosis Quística
100
700
75
VO2 Pico (mL/min)

525
Endurance
50
350
25
175
0
0
PR + SHAM PR + IMT Control -25
-175
-50
Trainig Control
NEWALL C. et al. Thorax 2005; 60:943-948 PETER H. et al. Chest 2004; 125:1299-1305
Otras indicaciones
Bronquiectasias Fibrosis Pulmonar

Idiopática
Comparación de Medias
y porcentaje de cambio Comparación de Medias
y porcentaje de cambio
700 602,2
538 600
600 477,4
500
500 396,4
400 400
300 300
200 200
100 100
0 0
Pre1RP Post2RP 1
Pre RP Post2RP
11.93% 20.43%

¿HAY TRABAJOS-GUÍAS-REVISIONES QUE
EVALUEN LA REHABILITACION
RESPIRATORIA EN PACIENTES CON EPID?
Beneficios de la RR en FPI

Beneficios del Entrenamiento Físico
0.4
0.3
∆ VO2 Pico
0.2
0.1
0.0
Cambios en VE
-0.1
Sin cambios en VE
19 estudios -4 -2 0 2 4 6 8 10 12
491 pacientes ∆ VE Pico

Tr 6 semanas – 6 meses Training
Cambios en VE
-20 Sin cambios en VE
-16
∆ Tiempo (seg)
-12
-8
Mejora la capacidad oxidativa muscular
-4
0
[ Pcr ] rec Constante de tiempo de
la cinética VO2
Elegir el tipo de prueba para medirla
100
75
Porcentaje
50
25
0
6MWT EST
EATON T. et al. Chronic Respir Dis 2006; 2:3-9

Contraindicaciones
●
Falta de motivación personal.
Relativ ●
●
Inestabilidad psiquiátrica
Enf. Invalidantes como articulares o
neurológicas
as ●
●
Hipertensión pulmonar severa
Fumadores actuales ?
●
Cardiológicas:
Absolu
●
Angina inestable
●
IAM reciente
●
Arritmias graves,
●
Insuf.cardíaca descompensada
●
Estenosis aórtica severa
●
Síncope inducido por ejercicio
tas
●
Cáncer metastásico
●
Infecciones severas
●
Insuficiencia hepática avanzada
●
Trastornos metabólicos descompensados
Conclusiones
• La RP es un tratamiento indicado para todos aquellos pacientes con
EPOC sintomáticos
• Ha demostrado ser eficaz en mejorar la tolerancia al ejercicio,
disnea, CV, número de exacerbaciones con un costo/beneficio
favorable
• No todos los pacientes que tienen indicación de RP la reciben. Esto
está relacionado con el nivel de aceptación de los pacientes y con la
disponibilidad de los recursos
• Un mejor soporte psicológico y el traslado a centros comunitarios
puede ser una estrategia para incrementar la oferta de este
tratamiento
Conclusiones
• La mejoria en la tolerancia al ejercicio no se traslada directamente
al nivel de actividad física de los pacientes, esto requiere de
programas más prolongados o potencialmente de intervenciones
dirigidas a cambiar los hábitos de los pacientes
• Los pacientes con exacerbaciones de la EPOC también son
candidatos a recibir RP y esta estrategia es efectiva en mejorar la
tolerancia al ejercicio, las re exacerbaciones y potencialmente la
mortalidad
• Otros pacientes con enfermedad pulmonar no EPOC pueden recibir
RP de forma efectiva
• La evaluación de los efectos del entrenamiento debe incluir
herramientas sensibles
Muchas Gracias
por su atención!!!
marcela.saadia@gmail.com
info@programa-respirar.com.ar
www.programa-respirar.com.ar

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Hospital de Rehabilitación

Respiratoria María Ferrer

• La rehabilitación respiratoria (RR) es un tratamiento

Consenso Argentino de Rehabilitación Respiratoria. Medicina (Buenos

– Intervención basada en una exhaustiva evaluación del paciente, con terapias

Número de referencias sobre “Rehabilitación Pulmonar” en

• 1999: American Thoracic Society • 2006: Guías ERS/ATS

RESISTENCI FLEXIBILID VELOCIDA

J. GARCIA AYMERICH et al. Thorax 2006; 61::772

J. GARCIA AYMERICH et al. Thorax 2006; 61::772

DYS FAT EMO MAS

n = 28 n = 22 SGRQ Entre 3 y 6 Meses RP

n = 27 SGRQ entre 6 y 12 meses RP n = 24 SGRQ > 12 Meses RP

Wilcoxon p = < 0.001

M. SAADIA Programa Respirar

WATTS VO2 TCC CRIT

TROOSTERS et al. Am J Respir Crit Care Med, Vol 172 pp 19-38,2005

Oxygen Minutos Heart

Oxygen Minutos Heart

Oxygen Minutos Heart

WATTS VO2 TCC CRIT

TROOSTERS et al. Am J Respir Crit Care Med, Vol 172 pp 19-38,2005

T6M Test Inc. TCC

Hospital María Ferrer - 2010

Test incremental en cinta Test incremental en cinta

T Inc. c/agarre T Inc. s/agarre Shuttle Test

Hospital María Ferrer - 2010

• La Rehabilitación Respiratoria mejora la tolerancia al

• La Intensidad es la variable determinante sobre los

• La RR también tiene impacto sobre otras variables

GRUPAL POR PACIENTE

• El impacto que tiene sobre las exacerbaciones claramente

• Este costo tiene mayor repercusión sobre las situaciones

• Sabemos que es una estrategia de tratamiento que

• Cumplimiento (pequeño porcentaje de pacientes con indicación)

M. SAADIA Programa Respirar

M. SAADIA Programa Respirar

59.63% 53.19% 56.70%

• Cumplimiento (pequeño porcentaje de pacientes con indicación)

M. SAADIA Programa Respirar

• Cumplimiento (pequeño porcentaje de pacientes con indicación)

VO2 Pico (mL/min)

Bronquiectasias Fibrosis Pulmonar

M. SAADIA Programa Respirar

• Cumplimiento (pequeño porcentaje de pacientes con indicación)

491 pacientes ∆ VE Pico

EATON T. et al. Chronic Respir Dis 2006; 2:3-9

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