Versión miercoles final

Ventilación en anestesia pediátrica

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Profesor titular de Farmacología
Coordinador del Servicio de
Facultad de Medicina
anestesiología
Universidad de Morón
Hospital de Pediatría
Prof. Dr. Juan P Garrahan
Buenos Aires Argentina

Docente de la Carrera de

Dr. Miguel Ángel Paladino 3

 Objetivo de la ventilación

• Brindar un volumen de oxígeno adecuado a

las necesidades del paciente
Ventilación en anestesia pediátrica

¿ a quién debo ventilar ?

¿De que lo operan?

¿Quién LO OPERA?

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 Formas de ventilación

• Espontanea

– Con mascara facial

– A través de un dispositivo

• Ventilació n manual

• Ventilació n mecá nica

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Ventilación mecánica

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 Conceptos básicos

• La VM es un método que usa un aparato

mecá nico para el soporte artificial de la
ventilació n y oxigenació n.
• Esta es su funció n principal, mandar un
volumen de aire (ventilar), con una
concentració n determinada de O2 (FIO2)
por unidad de tiempo (minuto).
• La VM no es una técnica terapéutica en sí

misma , sino una medida temporal de

soporte ventilatorio, mientras que el

procedimiento se desarrolla.
 Conceptos

• Concepto de ventilador, no de respirador.

 Ventilación asistida
• El objetivo de toda asistencia respiratoria es
conseguir:
– 1. Una ventilació n alveolar adecuada; el
pará metro gasométrico que la mide es la PaCO2,
que debe ser menor a 50 Torr.
– 2.  Una correcta oxigenació n; su pará metro
gasométrico es la PaO2; que se debe mantener
entre 40-60 Torr arterial.
– 3.  Una disminució n del trabajo respiratorio;
pará metro clínico.

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 Características de las
tubuladuras.
• 1.Ligeras.
2.Resistentes a la oclusió n, pero flexibles.
3.Que no ofrezcan resistencia al paso del
flujo de aire.
4.Tienen que tener conexiones seguras.
5.De reducido espacio muerto.
 Ventilador neonatal

• Los ventiladores de presió n son los de má s uso en

UCIN.
• Flujo constante(5-12ltx´) en extremo superior del
TET.
• Limitado por presió n: mantiene el PIP establecido
durante inspiració n.
• Ciclado en tiempo: respiraciones en intervalos
fijos.
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¿ Abu, qué modo de
ventilación podemos usar?
 Regulada por presión controlada por
volumen
• Se ajusta el flujo para entregar el volumen tidal
programado a igual o menor presió n que lo
prefijado.
• CPAP

• Se utiliza como volumen minuto no invasiva en RN

o como método de destete.

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Conceptos fundamentales
• Complacencia

• Es una medida de distensibilidad pulmonar y

se define como el cambio de volumen por

unidad de presió n.

• Comprometida en patologías restrictivas.

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 Conceptos fundamentales
• Resistencia
• Es la fuerza que se opone al flujo del aire a través
de la vía aérea.
• Comprometida en patologías obstructivas.
• Volumen minuto
• Dado por el producto del volumen tidal y la
frecuencia respiratoria, determina la remoció n de
CO2.
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 Metas
• Mantener un PaO2 mayor 60 o Saturació n mayor
al 90% con:
– FiO2 menor 0.6.
– Presió n meseta menor 30.
• Mantener un PaCO2 que permita mantener un pH
> 7.2 (hipercapnea permisiva).
• En pacientes con injuria cerebral debe mantenerse
en PaCO2 entre 35 – 40 mmHg.

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 Metas

• Volumen corriente 5 a 8 cc x kg
• Frecuencia respiratoria.
• Volumen minuto : Fr x VC

• Patología restrictiva se usan valores mas

bajos para evitar la sobre distensión alveolar
y el riesgo de barotrauma.

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 Frecuencia
• Cambios en frecuencia altera ventilació n
alveolar y Pa CO2.
• FR moderadamente alta (60x’) permite el uso
de bajo PIP y reduce la incidencia de
neumotó rax.
• Altas frecuencias el TI es acortado y
disminuye el volumen tidal.
• Volumen tidal es mantenido constante con TI>
0.4 seg.

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 Frecuencia

• Si TE es muy corto, la espiració n puede ser

incompleta, el aire atrapado en pulmones
aumenta la CFR, disminuye el compliance.
• El aire atrapado (PEEP inadvertido) puede
presentarse con el uso de TE muy corto,
resultando en reducció n gradiente de
presió n y aumenta Pa CO2.

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 Metas

• Relació n inspiració n/espiració n

• Generalmente 2-1

• Obstructivo 1-3. Permite la salida del aire

• Restrictivo 1-1 . Mejor distribució n con menos

presió n y flujo.
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 Metas

• RELACIÓ N INVERTIDA 4-1

• Para mejorar la redistribució n en distrés

• Mejora la distribució n.

• Mejora el reclutamiento alveolar

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 Metas Presiones de trabajo.

• Presió n alveolar menor de 30 cm de agua

• Presió n en meseta menor de 35 cm de agua

• Presió n pico menor de 45 cm de agua.

• ¿En neonatos y lactantes pequeñ os es

igual?

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Los nietos varones me preguntan cuando
jugamos al futbol abuelo
 Conceptos fundamentales

• Presió n media de la vía aérea (PMVA)

– Presió n promedio durante un ciclo respiratorio
completo.
– Se transmite a alvéolos. Depende de PIP, PEEP,
FR, TI y TE.
– Relació n directa con la oxigenació n.
• Presió n Meseta
– Presió n medida al final de la fase inspiratoria.

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 Parámetros iniciales

• Depende de:
– La patología de BASE .
• Pulmó n normal.
• Patología restrictiva - Complacencia
disminuida.
• Patología obstructiva - Resistencia
aumentada.
– La edad del paciente.

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 Presión Inspiratoria Pico
• Determina gradiente de presió n entre el inicio y
fin de la inspiració n, así afecta la ventilació n
alveolar.
• PIP alto, incrementa: Volumen tidal circulante,
aumenta la eliminació n de CO2, disminuye Pa CO2,
aumenta PMVA (presió n. media de la vía aérea) y
así mejora la oxigenació n.
• PIP alto aumenta el riesgo de barotrauma, fuga de
aire y DBP (displasia broncopulmonar).

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 PEEP
Presión Positiva al Final de la Espiración
• Previene el colapso alveolar, mantiene el volumen
pulmonar al final de la espiració n y mejora la V/P.
• Cambios en el PEEP altera gradiente presió n entre
I y E, puede afectar eliminació n de CO2.
• El aumento del PEEP puede disminuir el volumen
tidal y la eliminació n del CO2 y así aumenta Pa
CO2.
• PEEP > 5-6 cm H2O puede disminuir el
compliance.

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 Efectos negativos de la PEEP
• Disminuye el Gasto Cardiaco.
• Disminuye la TA.
• Aumenta la Presió n arterial pulmonar y la Presió n
capilar pulmonar.
• Aumenta la Presió n Venosa Central. (PVC).
• Disminuye la Diuresis.
• Aumenta la Presió n Intracraneal (PIC).
• Incrementa el riesgo de barotrauma.

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 Valoración inmediata

Luego de la programació n inicial debe evaluarse:

• Excursió n torá cica. Capnografía

• Pasaje del murmullo vesicular.

• Coloració n de la piel.

• Debe realizarse un control de gasometría 15 a 20 min

después de iniciada la ventilació n mecá nica.

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 Factores que influyen en los
valores gasométricos
• Factores intrapulmonares
• La FiO2.
• La ventilació n alveolar.
• Shunt pulmonar.
• Limitaciones en la difusió n.
• Desequilibrio entre ventilació n-perfusió n

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 Factores extrapulmonares

• Gasto cardíaco.
• Absorció n de O2.
• Concentració n de hemoglobina.
• PH.
• Concentració n de Ac. Lá ctico.
• Temperatura del cuerpo.

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Para no olvidar
Consideraciones en ventilación mecánica
POSICION DEL TET. Impedir extracción
accidental o introducción excesiva.

Vía respiratoria. Obstrucción del TET dará

insuficiencia respiratoria: tapón de moco.

Complicaciones. Neumotórax, disminución

del gasto cardíaco, infección pulmonar,
enfermedad pulmonar crónica neonatal.

Aspectos técnicos. Vigilancia horaria de FiO2,

ciclaje, presiones, trampa de agua. Ante
deterioro verificar funcionamiento del
equipo.

ASPIRACION. Objetivo de retirar secreciones.

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Investigar durante ventilación mecánica

• Funcionamiento
inadecuado del
ventilador.

• Obstrucció n del TET.

• Neumotó rax,
neumomediastino,
enfisema intersticial,
tomar Rx urgente

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Investigar durante ventilación mecánica

• Punta del TET alojada en un

bronquio principal. Retirar TET 1
a 1.5 cm.

• Salida del TET por cuidado

inadecuado del paciente.

• Hemorragia pulmonar,
intraventricular.

• Insuficiencia cardíaca.

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Complicaciones

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 Complicaciones
Respiratorias:
– Obstrucció n del tubo endotraqueal.
– Mala posició n del tubo.
– Extubació n accidental.
– Atelectasias, disminució n surfactante.
– Aumento de las secreciones
– Injuria pulmonar por ventilació n.
– Barotrauma.

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 Complicaciones
Hemodinámicas

• Disminució n del gasto cardiaco:

• Disminució n del retorno venoso.

• Aumento de la presió n pleural.

• Disfunció n del VD por aumento de la poscarga.

• Aumenta la presió n intra abdominal

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 Otras complicaciones

• Sobrecarga hídrica. Aumento ADH y retiene

sodio, má s con PEEP alto.
• Disminució n del flujo sanguíneo hepá tico:
• Aumento de PIC:
– PEEP alto está contraindicado
• Gá stricas:
– Sangrado, distensió n abdominal

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¿Cómo controlamos su eficacia?

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 Monitorizarar

• Exploració n física
• Constatar la posició n de tubo traqueal
• Evaluar hipo o hiper ventilació n
• FiO2
• Gasometrías y medio interno.
• Oxímetro y capnó grafo.
• Monitoreo hemodiná mico

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Paciencia ya termina el papa
de mi mama
 Ventajas oximetría vs
gasometría
• No sustituye a la gasometría, porque só lo
mide la saturació n de oxígeno en la sangre,
pero no mide la PaO2, PaCO2) o el pH.
• Sin embargo, la supera en rapidez.
• Los aparatos disponibles en la actualidad
son muy fiables para valores entre el 80 y el
100 % de saturació n, pero su fiabilidad
disminuye por debajo de estas cifras.
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 Ventajas respecto a la
gasometría
• Proporciona una monitorizació n
instantá nea, continua y no invasiva.
• Fá cil de usar y econó mico.
• Informa sobre la frecuencia cardiaca y
puede alertar sobre disminuciones en la
perfusió n de los tejidos.
• Las ondas de pulso nos dan informació n
sobre la hemodiná mica del paciente.
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 Desventajas respecto a la
gasometría
• No detecta la hiperoxemia ni la
hipoventilació n.
• Los enfermos críticos suelen tener mala
perfusió n periférica.
• Limitaciones : Situaciones que pueden dar
lugar a lecturas erró neas: anemia, Hb,
contraste, luz ambiental, frio, compresió n
de la pinza, color de la piel, etc
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 Capnografía vs gasometría

• Su valor es similar al de la PCO2 alveolar,

con una pequeñ a diferencia (alrededor de 5
mmHg) a favor de la alveolar.
• El EtCO2 tiene tres determinantes :
– La producció n de CO2 y su transporte.
– La perfusió n pulmonar.
– La ventilació n.

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 Capnografía vs gasometría

• Ventajas respecto a la gasometría:

• Proporciona una monitorizació n
instantá nea, continua y no invasiva.
• Es fá cil de usar y econó mico.
• Verifica instantá neamente una correcta
intubació n.
• Reduce la necesidad de realizar gasometrías

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 Capnografía vs gasometría

• Desventajas
• No es fiable con taquipnea. Al acortarse la
espiració n, la má quina no tiene tiempo
suficiente para realizar las mediciones de
forma fiable.
• Tampoco es fiable ante obstá culos a la
absorció n de la luz, como cuando hay
condensació n de agua en el circuito y/o
secreciones.
50
• La gasometría arterial es una prueba muy
frecuente y fiable que da una idea real de la
situació n del paciente , crítico o no, en un
momento concreto.
• Extracció n de la muestra .

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 Conducta frente a una
gasometría
• El tiempo que debe pasar desde los
retoques/ajustes ventilatorios y una nueva
gasometría oscila entre 5-7 minutos,
siempre y cuando no exista una patología
respiratoria de base, si nó , el tiempo de
espera debe superar los 25 minutos.
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 Interpretación de datos

• Ver el pH para ver si existe acidosis o

alcalosis.
• Ver la PO2 para verificar la correcta
oxigenació n.
• Ver la PCO2 para ver si la ventilació n es la
adecuada.
• Ver el HCO3 para ver si existe compensació n
o no.
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 En resumen

¿Có mo ventilamos y con que nos

ayudamos?

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 Objetivos clínicos
• Mejorar la hipoxemia arterial.
• Aliviar disnea y sufrimiento respiratorio.
• Corregir acidosis respiratoria por IRA.
• Resolver o prevenir la aparició n de atelectasias.
• Permitir el descanso de los mú sculos
respiratorios.
• Reducir la presió n intracraneal (PIC).
• Estabilizar la pared torá cica.
55
Muchas gracias por su participació n
inestimable
Muchas gracias por haberme escuchado
Espero que uds hayan dormido
durante la charla tan bien como
estos niños