MANEJO DE

DOLOR EN
CIRUGÍA
AMBULATORIA
MR FIORELLA BRILLY CARRIÓN ARCELA
HNAAA
INTRODUCCIÓN
◦ En cirugía ambulatoria la incidencia de DAP de carácter moderado-intenso ocurre
en una proporción elevada de los pacientes (30-60%).

◦ Es importante señalar que cuando se realiza un seguimiento postoperatorio tras el

alta se constata que un 24% de los pacientes presenta dolor moderado-intenso a las
48 horas y que todavía a los 7 días de la intervención este porcentaje se sitúa en el
13%.
1. Consecuencias clínicas
 1. Consecuencias clínicas

• La presencia de dolor, con la consiguiente inhibición del

HIPERCOAGULABILIDA movimiento, y la situación de estrés que genera: favorece la
D formación de trombos en las extremidades inferiores.

• Proporcional al grado de agresión quirúrgica.

INMUNIDAD CELULAR • Responsable directa en el desarrollo de infecciones, crecimiento

tumoral. La técnica analgésica puede modular esta respuesta
inmunológica.
2. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA INTENSIDAD
CIRUGÍA
- La ortopédica mayor y cirugía abierta
abdominal se acompañan de dolor más intenso.
- Duración de la cirugía (si excede de 90
minutos un 10% de los pacientes presenta dolor
intenso y si se prolonga a 120 minutos, el
20%).
PACIENTE
- Ansiedad, dolor preoperatorio y edad .
- Estado físico del paciente (ASA I sufren dolor
más intenso).
- Requerimientos de opiodes en el
intraoperatorio.
 • Factor de riesgo mejor establecido: tipo de cirugía, alta
incidencia de dolor crónico en aquellos procedimientos en los
que se produce una importante lesión tisular y de estructuras
3. PREVENCIÓN nerviosas.
DEL DOLOR
CRÓNICO EN  Cirugía de la mama (del 17 al 57%)
 Hernia inguinal (del 4 al 37%)
PROCEDIMIENTOS  Colecistectomía (del 6 al 56%)
AMBULATORIOS
• Optimización de la técnica quirúrgica podría reducir su
incidencia
 • Intensidad del DAP: factor predictivo para la cronificación del
dolor, se relaciona con mecanismos de sensibilización
neuronal y neuroplasticidad, propios del dolor neuropático.

PREVENCIÓN DEL
DOLOR CRÓNICO • Hiperalgesia: estimulación nociceptiva o por la
administración de opiáceos, activación de los receptores
EN NMDA.

PROCEDIMIENTO
S AMBULATORIOS • Plan terapéutico debe basarse en una estrategia multimodal
específica según paciente y procedimiento, para intentar
prevenir la sensibilización central causada por la lesión
incisional e inflamatoria, logrando control satisfactorio del
DPO.
4. Medición del dolor
5. ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Uno de los requisitos esenciales, es la elaboración de una estrategia que incluya todo el proceso perioperatorio: una
adecuada información y educación, el control de la ansiedad perioperatoria, una técnica anestésico-analgésica
multimodal específica para el paciente y procedimiento y un correcto seguimiento postoperatorio en el domicilio.

El DAP generalmente es de tipo nociceptivo somático, aunque pueden asociarse componentes viscerales y
neuropáticos
  Analgesia que se inicia antes de la cirugía

 Previene la sensibilización central originada en la lesión

incisional (cubre únicamente el intraoperatorio)

 Analgesia que se prolonga al postoperatorio inicial previniendo ANALGESIA

la sensibilización central que se origina por la lesión incisional y
respuesta inflamatoria. PRE-EMPTIVE
◦Tratamiento que intenta prevenir la sensibilización y cambios
neuronales centrales promovidos por la lesión quirúrgica, se inicia
antes de la incisión y se prolonga hasta el periodo postoperatorio
inicial.
◦ Reduce el dolor y el consumo de analgésicos
postoperatorios respecto a otro tratamiento.

◦ Controla sensibilización en el postoperatorio (hiperalgesia

secundaria).

◦ Anti-NMDA (ketamina y dextrometorfano) ANALGESIA

◦ Combinación de epidural y ketamina intravenosa
◦ Gabapentina PREVENTIVA
◦ Pregabalina sistémicas
◦ Neostigmina epidural
◦ Lidocaína intravenosa
• Administración combinada de fármacos que actúan a
diferentes niveles del SNC y SNP para evitar la
estimulación y transmisión de la información
dolorosa.

• Objetivo: conseguir un efecto sinérgico, mejorar la

biodisponibilidad y minimizar la frecuencia e
intensidad de los efectos adversos.
ANALGESIA
• Paracetamol y AINE, opiodes y AINE, AL con MULTIMODA
opiodes neuroaxiales, agonistas del receptor alfa-2
más opiodes intratecales y antagonistas NMDA junto L
con opiodes.
A. AINES
• Al bloquear los isoenzimas COX-1 y COX-2 reducen la sensibilización del nociceptor, atenúan la respuesta
inflamatoria, previenen la sensibilización central, por lo que mejoran el control del dolor y diminuyen la necesidad
de opioides.

• Efectos adversos asociados a la inhibición de la COX-1 (trastornos de la coagulación, toxicidad gastrointestinal y

efectos cardiovasculares y renales).
• Asociados al paracetamol son uno de los pilares fundamentales en la analgesia postoperatoria.

• Dexketoprofeno, enantiómero activo del compuesto racémico ketoprofeno, que se puede administrar por vía oral,
intravenosa, intramuscular y subcutánea.
• Parecoxib: COX-2 parenteral, indicado en cirugía sangrante y en pacientes en tratamiento con fármacos
anticoagulantes.
KETOPROFENO:
 Dosis máxima es de 150 mg/día distribuida en tres tomas.
 Existen preparados comerciales en comprimidos de 12,5 mg y 25 mg VO y solución oral bebible
de 25 mg (debido a sus características farmacocinéticas se recomienda administrarlo 30 minutos
antes de las comidas si se quiere obtener un efecto rápido) y de 50 mg para administración
parenteral.

• Ibuprofeno 600 mg c/8 horas (máximo 2,4 g/día)

• Diclofenaco 50 mg c/8 horas (máximo150 mg/día).

 ◦ Asociar dos AINE no mejora la analgesia, por tener un
mecanismo de acción similar, pero sí puede aumentar la
toxicidad.
◦ Cuando se asocian a opioides permite disminuir la dosis de estos
y se incrementa el poder analgésico de ambos.

CONSIDERACION ◦ “efecto techo”: aunque se incremente la dosis no se consigue

mejorar la acción analgésica.

ES ESPECIALES ◦ Se deben evitar en pacientes con hipersensibilidad a AINE

(asma, rinitis, pólipos nasales u otros síntomas alérgicos), úlcera
péptica y/o alteración renal importante.
◦ Precaución en ancianos, hipertensos, alteración renal,
insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad cardiovascular
grave.
 Reacciones gastrointestinales son las más frecuentes: pirosis, dispepsia o
gastritis, hasta ulceración gástrica o duodenal, perforación y hemorragia.

Factores de riesgo: > 60 años, antecedentes ulcerosos o de hemorragia

digestiva previa, altas dosis o asociaciones de AINE, combinación con
glucocorticoides o anticoagulantes.

EFECTOS IRC: nefropatía intersticial, necrosis papilar y fallo renal por empleo crónico

ADVERSOS
de AINE.

Alteraciones hepáticas: elevaciones transitorias de las enzimas hepáticas hasta

insuficiencia hepática aguda.

Elevan la PA por aumento de RVS, siendo los ancianos los más susceptibles.
◦ Para dolor moderado-intenso,
◦ Opiáceos débiles: tramadol y la codeína.
◦ No efecto techo
◦ Efectos secundarios: náuseas y vómitos, depresión respiratoria,
B. OPIOIDES
prurito, retención urinaria y constipación, retrasan el alta y
disminuyen la satisfacción del paciente.
tramadol
◦ Actividad agonista sobre los receptores opiáceos centrales (afinidad por receptores m, δ y κ), bloquea la
recaptación de aminas sinápticas, inhibe la recaptación de norepinefrina y serotonina en el SNC,
impidiendo la transmisión del dolor a través de la médula.
◦ Posología oral habitual: 50-100 mg/6-8 horas
◦ Presentación retard es de 50-100 mg/12 horas hasta 200 mg/12 horas y para la liberación prolongada de
150- 400 mg/día.
◦ EV: 100 mg/6-8 horas.
◦ Se absorbe bien por vía oral, se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal.
◦ Actúa aumentando el umbral de dolor, inhibiendo las COX a nivel
central, pero no inhibe las COX a nivel periférico.
◦ Inhibe síntesis y/o los efectos de diferentes mediadores químicos que
sensibilizan los receptores del dolor a los estímulos mecánicos o
químicos. C.
◦ Recomendado en embarazadas, ancianos y niños. PARACETAMOL
◦ Efecto adverso: hepatotoxicidad por sobredosis.
◦ Precaución en insuficiencia hepatocelular alcoholismo crónico y
malnutrición crónica.
 D. METAMIZOL

◦ Actúa a nivel del SNC.

◦ Pertenece a la familia de las pirazolonas, reduciendo la síntesis de PG proinflamatorias al inhibir la
actividad de la PG sintetasa.
◦ Buena absorción oral, alcanzando el nivel plasmático máximo a la 1 ½ h de su administración y tiene
una vida media de aprox 6 horas.
◦ Efecto relajante sobre la musculatura lisa, útil en dolores cólicos.
◦ Dosificación habitual es 2 g EV c/8 h (máximo 6 g/d) o 575 mg vía oral c/6-8 h.
◦ Rápida recuperación postoperatoria
◦ Mejora el control del dolor, disminuyendo la
necesidad de analgésicos y la consiguiente
incidencia de náuseas y vómitos
◦ Aumenta el grado de satisfacción del paciente.
ANESTESIA
◦ Dolor moderado-severo o severo de menos de REGIONAL
24 horas de duración: BNP
◦ Dolor moderado-severo o severo de más de 24
horas de duración: BNPC
C
O
GABAPENTINOIDES CLONIDINA
A • Inhibir el flujo de calcio, inhibe la Efecto ahorrador de analgésicos.
liberación de neurotransmisores
D excitatorios (sustancia P) a nivel de las
fibras nerviosas aferentes en la vía de
• Prolonga duración de la anestesia y
analgesia de AL de corta y de intermedia
duración.
Y transmisión del dolor. • Efecto “anestésico local” propio y por un
efecto vasoconstrictor, mediado por los
KETAMINA
En dolor POP: Bajas dosis:0,25mg/kg.
U • Tiene propiedades antialodínicas y
antihiperalgésicas, con un efecto menor
receptores adrenérgicos postsinápticos,
que produce una disminución de la Es útil en analgesia anticipada(inducción)
en “la nocicepción normal”.
V absorción de la solución de AL desde el
lugar de inyección.
Es antihiperalgesica y evita la tolerancia
aguda a opiodes.
• Reduce la hiperexcitabilidad de las
A neuronas del asta dorsal, inducida por la
lesión de los tejidos.
N
T
E
S
Recomendaciones
generales
 BIBLIOGRAFÍA
1. Garduño-López AL y cols. Control del dolor en procedimientos ambulatorios. Rev Mex Anest. Vol. 42. Supl. 1
Julio-Septiembre 2019, pp S30-S32.

2. Martha G. Pardo Mentado. Manejo del dolor postoperatorio en la cirugía ambulatoria. Departamento de Medicina
del Dolor y Paliativa. Instituto de medicina "Salvador Zubirán“. Monterry. 2017.

3. Recomendaciones sobre el manejo del dolor agudo postoperatorio en cirugía ambulatoria. ASECMA. Madrid.
2012.