ABORDAJE LITIASIS

URINARIA DE
ACUERDO A EAU
PREVALENCIA LITIASIS RENAL

Prevalencia de litiasis en H y M de EUA

10
Prevalence (%)

8 8.8
6
4 5.2
2 3.2
0
1976-1980 1988-1994 2007-2010
Años

National Health and Nutrition Examination Survey

2
TENDENCIAS EPIDEMIOLÓGICAS

• brecha estrecha entre H yM

• pico en la 4ª y 6ª decada de la vida

• caucásicos tienen gran incidendcia

• peso e IMC relacionados directamente con incidencia de cálculos

• M>H

3
clasificaciòn
CLASIFICACIÓN
COMPOSCIÓN
FACTORES DE ALTO RIESGO PARA UROLITIASIS
*CERCA DEL 50% DE FORMADORES RECURRENTES TENDRÁN
UN SOLO EPISODIO DE RECURRENCIA
*ALTA RECURRENCIA DE LITOS OBSERVADO EN CERCA DEL
10%
FACTORES GENERALES ENFERMEDADES ASOCIADAS CON
FORMACION DE LITOS
INICIO TEMPRANO DE LITIASIS HIPERPARATIROIDISMO
HISTORIA FAMILIAR DE UROLITIASIS SX METABÓLICO
LITOS A BASE DE ACIDO URICO. URATO, NEFROCALCINOSIS
BRUSHITA
PIEDRAS DE ORIGEN INFECCIOSO RIÑÓN POLIQUISTICO
RIÑÓN SOLITARIO ENFERMEDADES GI ( BYPASS, RESECCIÓN
INTESTINAL. ENFERMEDAD DE CROHN,
CONDICIONES MALABSORBATIVAS . CIRUÌA
BARIATRICA)

NIVELES AUMENTADOS DE VITAMINA D

SARCOIDOSIS
VEJIGA NEUROGÈNICA
FACTORES DE RIESGO

ENFERMEDADES GENÉTICAS MALFORAMCIONES ANATÓMICAS

Cistinuria Ectasia tubular
Hiperoxaluria primaria Obstrucciòn de unión UP
Acidosis tubular renal tipo 1 Diverticulos caliceales, quistes caliceales
Xantinuria Estenosis ureteral
Sx lesch-Nyhan Reflujo vesico ureteral
Fibrosis quistica Riñón en herradura
Uretero cele

Factores ambientales
Altas temperaturas
 1) ESTADO DE SATURACIÓN
Estados de saturación
de la orina
Producto de concentración: solución que
contiene iones o moleculas de una sal soluble
inestable Saturación : el punto en el que la adición de mas
cristales de sal en una solución ya no se
disuelven

Producto de solubilidad: producto de

concentración al punto de saturación -punto en
que los componentes cristalinos disueltos estan
en equilibrio y la adición de más cristales a la
   solución saturada ocasionaría precipitación de
Metaestable cristales

En la orina el producto de concentración excede

el producto de solubilidad sin embargo no
necesariamente se da la cristalización por
sustancias inhibidoras. Orina se considera
“metaestable “ respecto a la sal
Insaturado Producto de formación: punto en el que el
aumento de concentración de la sal ya no puede
ser contenida en la solución y se forman cristales
glomérulo
Ciertas partes de la nefrona Productos de
[] locales pueden exceder el producto de
formación por tiempo suficiente para
Orina filtrada formar enucleación de cristales
Áreas locales de
T½ obstrucción o estasis
prolonga el tiempo de
transito urinario y facilitan
la formación de cristales en
Impurezas microscópicas u otros una orina metaestable
constituyentes de la orina facilitan
proceso de nucleación

vejiga
2) NUCLEACIÓN, CRISTALIZACIÓN,
AGREGACIÓN Y RETENCIÓN.
• En la orina, la [] de Ox Ca es 4 veces mayor que su solubilidad en agua
• Una vez que producto de [] excede el producto de solubilidad cristalización puede
potencialmente ocurrir ***
• Precipitación de Ox Ca solo ocurre cuando supersaturación excede su solubilidad 7 a 11
veces
Núcleo: estructura más temprana de cristales

Nucleos pequeños sin inestables y se favorece

la disolución sobre el crecimiento

Estado de supersaturación, estabilidad del Inhibidores como el citrato desestabilizan el

núcleo, aumento del transito en la orina el nucleo mientras que promotores lo estabilizan
núcleo persistirá proporcionando una superficie que facilita la
agregación y crecimiento

Nucleo del cristal normalmente a partir de

nucleación heterogenea al agregarse con
superficie de células epiteliales, detritus u
otros cristales
 Si un numero
T1/2 transito de orina a través de la suficiente de nucleos
nefrona (5-7 min) cristales no crece, la agregación
pueden crecer a un tamaño de cristales forman
considerable para obstruir luz particular más largas
tubular que pueden lograr
ocluir el lúmen

*Mg y citrato inhiben agregación de

cristales
* Nefrocalcina y glicoproteína àcida Fijación de cristales el epitelio tubular
evitan enucleación, crecimiento y aumenta tiempo de transito de cristales
agregación de OX Ca en orina supersaturada ( daño epitelial
* Tam Horsfall inhibe agregación, mediado por oxalato)
uropontina inhibe crecimiento de
cristales, * bikunina, inhibidor de
enucleación de cristales
ORINA SUPERSATURADA ( METAESTABLE )
promotoras inhibidoras

Citrato, magnesio

Pirofosfato inorgán
ico
Orina se encuentra
supersaturada Glucosaminoglican
os
Inter alfa tripsina
Ambiente favorece
crecimiento de cris nefrocalcina, TAM
tales M
horsfall osteoponti
na
PATOGENESIS

• Randalls plaques:
• Papillary damage thought to result in calcium apatite deposition in the
basement membrane of the medullary collecting duct of the thin loop of
Henle
• Thought to provide an anchored surface for stone deposition once erupts
through urothelium

15
 EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

• 1) Ultrasonido: 1er herramienta diagóstica ( bajo costo, reproducible, libre de radiación )

• S del 45% E del 94% para litos ureterales
• S del 45% E del 88% para litos renales
• 2) placa de abdomen S 44% E del 77%
• 3) TC simple: Gold Standard , permite localizar litos radiolucidos, no logra ver litos por
indinavir. Evidencia / recomendación nivel
Usar TC S para confirmar el diagnóstico de litiasis en pacientes con colico renoureteral. 1A
Con Fiebre o riñón único, o diagnóstico dudoso, realizar técnicas de imagen en primera Fuerte
instancia
Pacientes
Posterior a USG realizar TC S para confirmar dx de litiasis Fuerte
embarazadas ?
Realizar estudio contrastado si se planea realizar procedimiento qx para valorar Fuerte
arquitectura de pelvis renal
Realizar analisis de lito en fordadores de primera vez Fuerte
MANEJO MÉDICO

• Colico renal

Alivio del dolor Prevención de dolor Sepsis y / o anuria en

• AINE´s + paracetamol recurrente uropatía obstructiva
(fuerte, 1b) • Diclofenaco 100-150 mg • Urgencia urológica
• > q opioides /día 3-10 días • Derivación urgente
• (++ náusea) • Refractariedad  ( catéter ureteral /
• Adición de descompresión renal o nefrostomía perc—
antiespasmódicos? extracción de lito 1b/fuerte)
• Diclofenaco vs factores de • Retrasar resolución
riesgo cardiaco litiasisca posterior a evento
de sepsis (fuerte)
 Alfa *Inhibidores de los
bloqueado canales de calcio

AINE´s res *Inhibidores

fosfodiesterasa
*corticoides

Mayor beneficio en litos paracetam

ureterales distales >5mm ol
(1ª, fuerte)

Infección, dolor
refractario,
Menor tiempo deterioro
de expulsión funciòn renal
Menos
analgésicos
Terapia médica
Mejoría del expulsiva
dolor
CUANDO DEJAR TX MÉDICO CONSERVADOR ?

• 1) LITOS URETERALES CON BAJA POROBABILIDAD DE EXPULSIÓN

• 2) DOLOR PERSISTENTE A PESAR DE MANEJO ANALGÉSICO
• 3) OBSTRUCCIÓN PERSISTENTE
• 4) INSUFICIENCIA RENAL ( FALLA RENAL , OBSTRUCCIÓN BILATERAL, RIÑÓN
ÙNICO)
LEOCH (SWL)

• ÉXITO DEL LEOCH  EFICACIA DE LITOTRIPTOR +

• 1) TAMAÑO, LOCALIZACIÓN , COMPOSICIÓN
• 2) HABITUS DEL PACIENTE
• 3) ADECUADO USO DEL LITOTRIPTOR ( PUNTOS DE BUENA PRÁCTICA)

Puntos de buena practica

* STENTS no mejora tasas libres de litos, sin embargo puede reducir el riesgo de estenosis
* px con marcapasos pueden sert tratados con LEOCH
reducir ondas de choque a 60-90 min mejoria tasa libre de litos frecuencia 1 a 1.5 hz (1a)
Adecuada acoplamiento entre colchón y paciente
Experiencia del usuario
Control del dolor (1ª, fuerte)
Proxilaxis antibiotico * (1ª, fuerte)
Uso de TEM, percusión mecaánica o diuréticos
Conocimiento de compliocaciones
COMPLICACIONES
LEOCH, CONTRAINDICACIONES

• EMBARAZO
• PROBLEMAS HEMATOLÓGICOS
• ITU NO CONTROLADAS
• MALFORMACIONES ESQUELÉTICAS , OBESIDAD SEVERA
• ANEURISMAS ARTERIALES CERCANOS AL LITO
• OBSTRUCCIÓN ANATÓMICA DISTAL AL LITO
URETEROSCOPÍA

• Puntos de buena prática:

• URS SEMIRIGIDA puede realizarse previo a UrS flexible para dilatación ureteral.
• Colocar JJ y posterior URS 7-14 días si no es posible ascender ureteroscopio
• Extracción completa de litos, evitar dusting
• Laser de Holmio tratamiento estandar / neumático o ultrasonicos en URS rigidas
• JJ previo y posterior a URS—> no es necesario pero facilita manejo de ureteroscopio , usarlo posterior a
una URS exitosa solo aumente morbilidad y costos (1ª, fuerte)
• Usar en pacientes con alto riesgo de complicaciones: trauma ureteral, fragmentos residuales, sangrado,
perforación, ITU, embarazo.
• Retiro en 1 -2 semanas , uso de alfa bloqueadores durante JJ para aumentar tolerabilidad y reducir
morbilidad (1ª)
• TEM
• Avulsión ureteral y estenosis son raras: < 1% , perforación previa es el factor de riesgo + importante
NLP

• Procedimiento estandar para cálculos de gran volúmen

• 24-30 Fr ….. <18 Fr miniperc ( menor sangrado, mayor tiempo operatorio, sin diferencias en tasa
libre de litos o complicaciones 1a)
• Contraindicaciones para NLP:
• UTI no tratada
• Tumor area del tracto
• Potencial tumor maligno de riñón
• Embarazo

TC obligatoria 1a
Prono  preferida para litos en polo superior o para multiples accesos
Supino  permite URS simultánea
Punción : fluoroscopía / USG
Dilatación seriada vs unica
NEFROSTOMÌAS

• Cuandocolocarlas ?
• Litiasis residual
• Probabilidad de reintervención
• Hemorragìa significativa
• Extravasación urinaria
• Obstrucción ureteral
• Riñón ùnico
• Chemolisis
• Ninguno de estos ? No colocar ( fuerte, 1ª)
• Complicaciones :
• Fiebre (10.8%), transfusión ( 7%), complicaciones torácicas (1.5%), sepsis (.5%), daño a organo (.4%), urinoma (.2%) ,
muerte (.05%)
• Sangrado persistente cerrar nefrostomía, embolización superselectiva
LITOS RENALES

• CUANDO QUITARLOS?
• CRECIMIENTO DE LITO
• LITOS EN PACIENTES FORMADORES DE LITOS DE ALTO RIESGO
• LITO OBSTRUCTIVO
• INFECCIÓN
• SINTOMÁTICOS
• >15 MM
• <15 MM SI NO ES CANDIDATO A VIGILANCIA
• PREFERENCIA DEL PACIENTE
• COMORBILIDADES

• OBSERVACIÒN ANUAL PARA LITOS MENORES A 10 mmEN CALIZ INFERIOR

• RIESGO DE CUADRO SINTOMÀTICO EN LITOS RENALES ASINTOÀTICOS ES DE 10-25% anual acumulado a 48%
a 5 años
Angulo infundibulo pelvico muy
agudo, caliz largo, distancia piel-
caliz larga, infundibulo estrécho,
litos de gran dureza
LITOS RESIDUALES

• REALZIAR ESTUDIO DE IMAGEN 4 SEMANAS DESPUÉS

• PX CON LITOS RESIDUALES TIENEN 21-59% DE PROBABILIDADES DE NECESITAR

REINTERVENCIÓN EN LOS PRIMEROS 5 AÑOS