LA ANSIEDAD

MED. JOSÉ LUIS ROSAS BERRIO

latín anxietas: “angustia, aflicción”

• Respuesta emocional o conjunto de respuestas que

engloba: aspectos subjetivos o cognitivos de
carácter displacentero, aspectos corporales o
fisiológicos caracterizados por un alto grado de
activación del sistema periférico, aspectos
observables o motores que suelen implicar
comportamientos poco ajustados y escasamente
adaptativos”

ANSIEDAD
(Tobal, M. 1996)
 ANSIEDAD
Normal
• Ansiedad
Patológica

• Ansiedad normal Respuesta apropiada

ante una situación amenazante.
• Ansiedad patológica Respuesta
inapropiada ante un estimulo.
 ANSIEDAD NORMAL
Sensación de aprensión difusa, desagradable y
vaga, acompañada de sintomatología
autónoma.

Miedo: respuesta a una Ansiedad: respuesta a una

amenaza conocida, amenaza desconocida,
externa, definida, no interior, vaga o conflictiva.
conflictiva.

La ansiedad previene el daño al alertar a la

persona para que ponga en macha
mecanismo que alejen el peligro.
 ANISEDAD PATOLÓGICA
Respuesta inapropiada ante un estimulo
Se distingue de la ansiedad

Autonomía: malestar con mínima

normal mediante 4 criterios:

relación con alguna causa externa.

Intensidad: gran malestar.

Duración: persistencia de los

síntomas en el tiempo.

Comportamiento: estrategia
conductual incapacitante.
 ANSIEDAD PATOLÓGICA
• La ansiedad patológica es: Autónoma,
Persistente, Angustiosa y da lugar a un
deterioro funcional por conductas anormales.
 TEORÍAS PSICOLÓGICAS
Psicoanálisis:
• Conflicto psíquico entre
deseos inconscientes
sexuales o agresivos y las
amenazas correspondiente
del Superyó o realidad
externa.
“La ansiedad es lo que
produce reprensión y no la
reprensión lo que produce
ansiedad”. (Sigmund Freud)
 TEORÍAS PSICOLÓGICAS
Conductismo:
• Respuesta condicionada a estímulos
ambientales específicos.

BF. Skinner
 TEORÍAS PSICOLÓGICAS
Teorías existenciales:
• Conciencia de sentimientos de un profundo
vacio en la vida, mas incomodo que aceptar la
inevitabilidad de la muerte.

Søren Kierkegaard
 TEORÍAS PSICOLÓGICAS
Teorías biológicas:
• Sistema Nervioso Autónomo.
• Neurotransmisores
- Noradrenalina.
- Serotonina.
- GABA.
 Noradrenalina
• Locus coeruleus
• La estimulación del núcleo coeruleus ocasiona
una respuesta de miedo y su destrucción
bloquea la capacidad para emitir respuesta de
miedo.
 Serotonina
• Núcleos del rafe del tronco cerebral rostral.
• Agentes serotonérgicos causan
manifestaciones de ansiedad.
Núcleos del rafe

Serotonina

Corteza cerebral Sistema límbico Hipotálamo

 GABA
• La administración de agonistas inversos de las
benzodiacepinas causan ansiedad.
ABORDAJE DEL PACIENTE ANSIOSO
 TRASTORNOS DE LA ANSIEDAD
TRASTORNO CARACTERÍSTICAS
PRINCIPALES
Trastorno de la Angustia Crisis de angustias inesperadas y
recidivantes. Preocupación o inquietud
percistentes acerca de nuevas crisis o
de sus consecuencias.
Criterios de angustia + agorofobia:
miedo/evitación de situaciones que
Trastorno de la Angustia con sobreviene crisis de angustia
agorofobia
Fobia social Miedo/evitación acusados de
situaciones sociales por la posib. De
sentirse humillado o avergonzado.
Fobia Específica Miedo/evitación de objetos o
situaciones circunscritas (ej: altura,
lugar cerrado, inyectables)
Trastorno de Ansiedad Preocupación crónica excesiva e
incontrolable por serie de aconteci.
Generalizada (rendim. Laboral, acad., finanzas)
Trastorno Obsesivo- Pensamientos, imágenes o impulsos
recurrectes que se experimentan como
Compulsivo intrusos (dudas, pensamiento contam.)
Trastorno por Estrés Repetición persistente de la vivencia
(pesadillas), malestar y evitación de
Postraumático estímulos asociados previo estrés
extremo.
CAMBIOS EN EL DSM IV
•Eliminación de especificaciones: Leve-
moderada -severa.
•Mayor énfasis en los rasgos cognitivos
(preocupación por la angustia)
•Eliminación de Leve-moderado-severo.
•Dx permitido en precencia de crisis
inesperadas de angustia, si estas se limitan a
las situaciones sociales (crisis predispuestas
por la situación).
•Introducción de tipos de fobia (animales,
entornos naturales, situaciones,otros)
•Denominación anterior: fobia simple.
•Criterio de preocupación incontrolable
•Eliminación de los síntomas vegetativos.
•Reconocimiento de las compulsiones
mentales ocultas.
•Introducción de un especificador evolutivo
(agudo, crónico).
NEUROPSICOLOGÍA EN PACIENTES
CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Presencia de déficits en la atención, memoria
y funciones ejecutivas

Interfieren con su habilidad para resolver

problemas y sostener aprendizajes funcionales.

Presentan sesgos en atención, memoria e

interpretación.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

El trastorno obsesivo-compulsivo se
caracteriza por obsesiones (que causan
ansiedad y malestar significativos) y/o
compulsiones (cuyo propósito es
neutralizar dicha ansiedad).

PATOGENIA
 GENÉTICA
Algunos trabajos encontraron tasas de TOC tan altas como del 35% entre los
familiares de primer grado de los pacientes (Lenane et al., 1990)

Bellodi et al. (1992), por otra parte, examinaron las familias de 92

pacientes adultos con TOC. La tasa para dicho trastorno entre los padres y
hermanos fue sólo del 3.4%.

Más recientemente, Pauls et al. (1995) realizaron un estudio para intentar

determinar: (a) si el TOC es familiar, (b) si existe una relación familiar entre
el TOC y el síndrome de Gilles de la Tourette (ST), y (c) si existen diferentes
tipos familiares de TOC.

El transportador de la serotonina (HTT: SLC6A4) ha sido también

implicado en la patofisiología del TOC y otros trastornos psiquiátricos
(Altemus et al., 1996)
 NEUROANATOMIA
La corteza cingulada.
La corteza orbitofrontal.
El núcleo caudado
Hiperactividad de este circuito frontobasal-subcortical
podría ser clave para comprender verdaderamente la
patogenia del TOC (Modell et al., 1989; Rapoport,
1991; Insel, 1992; Rauch et al., 1994).

Se enfatiza el papel de los ganglios basales en la

regulación de la conducta obsesiva.
¿SABIA USTED QUE?
La amígdala puede alertar al resto del cerebro de que hay
presente una amenaza y activar una respuesta de miedo o
ansiedad. Parece que los recuerdos emocionales se almacenan
en la parte central de la amígdala y que esto puede jugar un
papel en trastornos de ansiedad que provocan miedos muy
particulares, tales como el miedo a los perros, a las arañas, o a
volar.

El hipocampo es la parte del cerebro que codifica los

eventos de peligro en recuerdos.
Estudios han demostrado que el hipocampo parece ser más
pequeño en algunas personas que fueron víctimas de abuso
infantil o que participaron en combates militares.
Investigaciones determinarán las causas de esta reducción de
tamaño y el papel que esto puede desempeñar en las escenas
retrospectivas, déficits en la memoria explícita, y los recuerdos
fragmentados del evento traumático. 
 TOC
• Trastorno que cursa con obsesiones y/o
compulsiones, de carácter recurrente y lo
suficientemente importante para que el sujeto:
– Pierda tiempo
– Cause deterioro en su actividad general
– Malestar clínico significativo
• El sujeto reconoce las obsesiones y/o las
compulsiones como irracionales y absurdas
• Más en hombres que mujeres 1-4% en población
psiquiátrica
 TOC
Prevalencia de TOC

Mundial 2%

Latinoamérica 1.9%

Chile 1.2 %
( H: 0.7 % - M: 1.6%)

Kohn R, Levav I, Caldas de Almeida JM, Vicente B, Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ, Saxena S, Sara-ceno B. Los
trastornos mentales en América Latina y el Caribe: asunto prioritario para la salud pública. Rev Panam Salud Publica.
2005;18(4/5):229–40.
 EL TÉRMINO OBSESIVO

• Confusión de conceptos
• Necesidad de precisar lenguaje
• Utilizacion adecuada del término
 DISTINCIONES
Síntomas Obsesivos
-Obsesiones y compulsiones/desajuste normal o stress
Trastorno Obsesivo compulsivo (neurosis obsesiva)
-Obsesiones y Compulsiones generan angustia e interfieren en funcionamiento
normal
Personalidad obsesiva
-Orden, puntualidad, rigidez, detalles
Trastorno Obsesivo de la personalidad
-Actos carentes de significado y propósito/Predominio de rasgos negativos por
sobre positivos
• Trastorno Obsesivo de la personalidad
• Segun la CIE-10;
• Presencia pervasiva, persistente y duradera de al menos tres de las
siguientes manifestaciones;
– Indecision, dudas, y precauciones excesivas;
– Preocupacion excesiva por reglamentos, orden, organizacion y horarios;
– Perfeccionismo y cuidado del detalle que interfiere con realizacion de tareas,
– Escrupulosidad y preocupacion excesiva con rectitud y cumplimiento de obligaciones
que interfiere con actividades placenteras y relaciones interpersonales;
– Rigidez, obstinacion, pedanteria, y convencionalismo;
– Limitada capacidad de expresion emocional;
– Intolerancia, exigencia y necesidad de controlar las actividades de los demas;
– Irrupcion no deseada e insistente de pensamientos e impulsos que no llegan a justificar
el diagnostico de neurosis obsesiva.
 CRITERIOS DEL DSM-IV
Obsesiones
• Pensamientos, imágenes e impulsos
recurrentes e intrusivos y que causan
perturbación y malestar
• Obsesiones que no son simplemente
preocupaciones excesivas
• La persona intenta suprimirlos o neutralizarlos
Compulsiones
• Comportamientos repetitivos (lavarse las manos, ordenar,
chequear o actos mentales (rezar, contar, repetir palabras
en silencio) que la persona se siente impulsada a realizar
• Las compulsiones están dirigidas a reducir el nivel de
angustia y/o evitar un daño
• Las obsesiones son reconocidas como excesivas e irrazonables
• Causan perturbación, consumen tiempo e interfieren con el
funcionamiento normal
• Su contenido no esta limitado a otros trastornos, como
anorexia, tricotilomania, trastorno dismorfico corporal,
hipocondría, parafilia o depresión mayor
• No se debe a efectos fisiológicos de sustancias o enfermedad
medica.
TOC
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS TOC (DSM-IV)
 A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Obsesiones
 1. pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del
trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos
2. los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la
vida real
3. la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos
mediante otros pensamientos o actos
4. la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no
vienen impuestos como en la inserción del pensamiento)
Compulsiones
 1. comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej.,
rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en
respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente
2. el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la
prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones
mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien
resultan claramente excesivos
 B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones
resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los niños.
 C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo
(suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones
laborales (o académicas) o su vida social.
 D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por
la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia
en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias,
preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o
fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
 E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una
enfermedad médica.
Especificar si:
 Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no
reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales.
 RELACION ENTRE OBSESION Y FOBIAS
• Como consecuencia de la angustia; las
obsesiones generan conductas de evitacion
(fobia obsesiva)
– Evitacion fisica
– Evitacion del pensamiento
• Aunque obsesion y fobia son diferentes, existen
puntos en comun
• La angustia se da por el temor a perder el control
y realizar los actos o acciones perturbadoras
 COMORBILIDADES
• Esquizofrenia
• Depresión Mayor
• Trastorno de Pánico
• Trastorno Dismorfico Corporal
• Disfunción Sexual
• Anorexia Nerviosa
• Tricotilomania
• Personalidad Paranoide
• Personalidad Obsesiva-Compulsiva
 TRATAMIENTO
Tanto farmacológicos como conductistas.
Un paciente puede beneficiarse significativamente con:
TERAPIA Cognitiva y/o Conductual
mientras que otro puede beneficiarse con
FARMACOTERAPIA
Sin embargo, el tratamiento combinado de Psicoterapia y Medicación es
el más efectivo.
PSICOCIRUGIA
Ultimo recurso

Algunos pacientes pueden empezar con medicación para controlar

síntomas y luego continuar con psicoterapia.
 Terapia Cognitiva-Conductual
• Enfoque:
– Modificar pensamientos y comportamientos

– Cognitiva; Involucra identificar y analizar

pensamientos irracionales
– Conductual; modificar comportamientos
compulsivos
• Exposicion de prevencion y respuesta (Exposure & Ritual
Prevention ERP)
• Desensibilizacion Sistematica
 FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
• Resistencia vs. Refractario
• Refractario
– Fracaso de IRS (Antidepresivos triciclicos e Inhibidores de la
recaptacion de Serotonina)
– Al menos tres intentos con diferentes IRS
– En dosis maximas de 3 a 6 meses c/u
– Fracaso de terapia conductual (6m)
– Fracaso en la utilizacion de al menos dos
antipsicoticos durante T. conductual
 Psicocirugia/Cirugia Psiquiatrica

• Destrucción o desconexión quirúrgica de tejido cerebral

• El objetivo mediante esta intervención, es alterar los estados

afectivos y comportamiento anormales.

• El blanco puede ser la corteza cerebral, los núcleos, el tálamo,

la corteza cingular anterior o sectores que muestran actividad
fisiológica anormal o alterada.
 Base teorica de la psicocirugia
• La base teórica del tratamiento no esta establecida.

• Pero, estudios neuropsicologicos, fisiológicos y de neuroimagen, han

proveído cierta evidencia que involucran al sistema límbico y sus
interconexiones con el ganglio y el lóbulo frontal en el TOC.

• Estímulos eléctricos en áreas específicas dentro del sistema límbico

(cíngulo anterior), de seres humanos indica que se pueden alterar las
respuestas fisiológicas autónomas.

• Anormalidades del metabolismo de la glucosa se han encontrado en el

núcleo caudal, la corteza orbito frontal y el cíngulo de pacientes con TOC
(Por Tomografías)
 Tratamiento quirurgico
• Ondas de Radio-Frecuencia para destruir porciones pequenas de tejido
cerebral que interrumpen circuitos especificos del cerebro
supuestamente implicados en el TOC.
• El blanco se llama circuito corticostriatal y esta compuesta por la corteza
orbitofrontal, el núcleo caudal, el palidium, el tálamo y la corteza cingular
anterior.
• Las tecnicas quirurgicas que se utilizan incluyen:
• Cingulotomia anterior
• Capsulotomia
• Leucotomia Limbica (lobotomía prefrontal)