Asignatura: ENFERMERÍA EN SALUD PUBLICA Y COMUNITARIA

Ciclo: VIII
TEMA: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

ALUMNOS: LAURA ROJAS CELIA

LUYO JARAMILLO ERICK

DOCENTE: SALLO ACCOSTUPA VICTORIA

2021
1.1 SITUACION PROBLEMÁTICA:

Paciente masculino de 70 años de edad con iniciales J.B.M, ingresa al hospital SAN JUAN DE LURIGANCHO por emergencia el día 22-12-2020 por
sufrir un accidente de tránsito, es evaluado por el médico tratante quien diagnostica politraumatismo Actualmente se encuentra hospitalizado en la
unidad de cuidados intensivos en el servicio de cirugía en la cama N° 32.A la entrevista la enfermera de turno del servicio refiere: “el señor para
durmiendo todo el día, ya que vive solo y no tiene familiares. A la observación se encuentra en mal estado general de higiene, en posición decúbito
lateral izquierdo, con tendencia al sueño, ventilando espontáneamente con apoyo de oxigeno por cánula binasal a 2 litros con FIO շ 28 %, presencia de
sonda nasogástrica para alimentación en fosa nasal derecha, por dificultad para deglutir, neurológicamente con escala de Glasgow 9/15 ( verbal 2,
ocular 3, motora 4), mucosa oral hidratada, piezas dentarias incompletas, halitosis, labios con presencia de heridas con secreciones oro traqueales. A la
auscultación ruidos roncantes en ambos campos pulmonares con presencia de secreciones verdosas, miembro superior derecho con vía salinizada
para tratamiento, presencia de UPP con bordes irregulares necrosado de +o-8 cm de diámetro en zona lumbar sacra, abarcando tejido subcutáneo,
presencia de sonda Foley a gravedad con uso de pañal, miembros inferiores contracturados, presencia de UPP en ambos talones, con bordes
irregulares necrosado de +o- 10 cm de diámetro, abarcando tejido subcutáneo.
SIGNOS VITALES:

PA= 110/60 MMHG

T°= 38 °C.
FC= 88 x’
FR= 28 x’
SAT.Oշ= 92 %.

DATOS DE AFILIADOS: DATOS ORIENTADOS:

 NOMBRE DEL PACIENTE: J.B.M  EDAD : 70 años

 CAMA : 32
 SEXO : MASCULINO
 HC : 153766
 DEPARTAMENTO : cuidados
 RAZA : MEZTIZA
intensivos  MODO DE INGRESO: EMERGENCIA.
 SERVICIO : cirugía
 FECHA DE INGRESO : 22/12/2020
 EXAMEN FISICO:
PIEL: pálido, adelgazada, tibia, deshidratada, sudoroso, presencia de UPP con bordes irregulares necrosado de +o-8 cm de diámetro en zona lumbar
sacra, abarcando tejido subcutáneo.
CABEZA: normo encéfalo, presencia de seborrea, cabello grasoso, canoso propio a la edad.
CARA: Simétrica, grasosa, sudorosa.
OJOS: movimientos oculares conservados, pupilas anisocoricas, con secreciones en ambos ojos.
NARIZ: ambas fosas nasales permeables, simétrica, con presencia de SNG en fosa nasal derecha, CNB. 2 litros con FIO շ 28 %.
OIDOS: pabellón auricular de adecuada implantación, CAE permeable libre de heridas.
BOCA: mucosa oral hidratada, piezas dentarias incompletas, halitosis, labios con presencia de heridas con secreciones oro traqueales.
CUELLO: cilíndrico, movible, no adenopatías.
TORAX Y PULMONES: Simétrico ambos campos pulmonares a la auscultación presencia de ruidos roncantes, presencia de secreciones verdosas con
FR: 28 por minuto.
MIEMBROS SUPERIORES: contracturados, adelgazados, presencia de vía salinizada en miembro superior derecho.
CARDIOVASCULAR: A la ocultación ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad con FC: 88 por minuto PA: 110/60 mmhg.
ABDOMEN: A la palpación blando depresible, ruidos hidroaéreos presentes.
GENITOURINARIO: Órganos sexuales propia de la edad, genitales masculinos, presencia de pañal, sonda Foley a gravedad.
MIEMBROS INFERIORES: contracturados, presencia de UPP en ambos talones, con bordes irregulares necrosado de +o- 10 cm de diámetro,
abarcando tejido subcutáneo.
DIAGNOSTICO MEDICO:

 TEC
 POLITRAUMATISMO.

TRATAMIENTO:

 Dextrosa al 5 % H=1 K=1

 N- acetil cisteína 200mg por SNG c/8h
 Omeprazol 40mg EV c/ 24h
 Metamizol 1 gr EV PRNT≥ 38. 5°
 Curación de heridas c/ 24h.
 Aspiración de secreciones M- T- N
 Movilización c/2h.
RECOLECCION DE DATOS DOMINIOS ALTERADOS

DATOS OBJETIVOS DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Para durmiendo todo el día CLASE 1: TOMA DE CONCIENCIA DE LA SALUD
DATOS SUBJETIVOS 00097 DISMINUCION DE PARTICIPACION EN
Vive solo sin ningún familiar ACTIVIDAD OCIO

RECOLECCION DE DATOS DOMINIOS ALTERADOS

DATOS OBJETIVOS: DOMINIO 2 : NUTRICION
CLASE 1 INGESTION
Dificultad para deglutir los alimentos
00103 Deterioro de la deglución.
DATOS SUBJETIVOS :
Presencia de sonda nasogástrica en la fosa nasal derecha
RECOLECCION DE DATOS DOMINIOS ALTERADOS

DATOS OBJETIVOS DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO

Miembros inferiores contracturados CLASE 1 FUNCION URINARIA
DATOS SUBJETIVOS
Presencia de sonda Foley a gravedad 00016 DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA

RECOLECCION DE DATOS DOMINIOS ALTERADOS

DATOS OBJETIVOS DOMINIO 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO

FR= 28 x’ CLSE 4 FUNCION RESPIRATORIA

DATOS SUBJETIVOS 00030 DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES

Paciente tiene cánula binasal 2 litros con FIOշ 28 %.
RECOLECCION DE DATOS DOMINIOS ALTERADOS
DATOS OBJETIVOS DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO
Politraumatismo CLSE 2 ACTIVIDAD/ EJERCICIO
DATOS SUBJETIVOS
Miembros superiores e inferiores contracturados 00088 DETERIORO DE LA DEAMBULACION

RECOLECCION DE DATOS DOMINIOS ALTERADOS

DATOS OBJETIVOS DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO

FR= 28 x’ CLSE 4 RESPUESTA CARDIOVASCULARES/
SAT.Oշ= 92 % PULMONARES
DATOS SUBJETIVOS
Dolor 00032 PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ
RECOLECCION DE DATOS DOMINIOS ALTERADOS
DATOS OBJETIVOS : DOMINIO 9 : AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL
Se siente solo el paciente ESTRÉS

CLASE 2 RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO

DATOS SUBJETIVOS:
A la entrevista enfermería de turno del servicio refiere: “el 00069 AFRONTAMIENTO INEFICAZ
señor duerme todo el día, ya que ya que vive solo y no tiene
familiares.

RECOLECCION DE DATOS DOMINIOS ALTERADOS

DATOS OBJETIVOS: DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

T°= 38 °C. CLASE 6: TERMORREGULACION

00007 HIPERTERMIA
DATOS SUBJETIVOS:
Piel deshidratada, sudorosa , pálido
RECOLECCION DE DATOS DOMINIOS ALTERADOS
DATOS OBJETIVOS DOMINIO 11 : SEGURIDAD / PROTECCION
UPP en la zona lumbar sacra y en los talones en ambos pies
CLASE 2 : LESION FISCA
DATOS SUBJETIVOS
Paciente refiere dolor en la herida 00044 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR

RECOLECCION DE DATOS DOMINIOS ALTERADOS

DATOS OBJETIVOS DOMINIO 11 : SEGURIDAD / PROTECCION
A la auscultación ruidos roncantes en ambos campos
pulmonares con presencia de secreciones verdosas oro CLASE 2 : LESION FISCA
traqueales.
00031 LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS
DATOS SUBJETIVOS
FR= 28 x’
SAT.Oշ= 92 %
 CAPITULO II
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Dominios Análisis e Problema/ Etiología/ Signos y Diagnostico de
alterados Interpretación Etiqueta Factor síntomas/ Enfermería
diagnostica relacionado Evidencias
DOMINIO 1: El paciente vive solo 00097 Malestar Físico Paciente duerme Disminución de
PROMOCION porque no tiene DISMINUCION Motivación todo el día y no participación de
DE LA SALUD familiar y no tiene DE insuficiente tiene familiares actividad R/C
CLASE 1: PARTICIPACION
TOMA DE ninguna motivación EN ACTIVIDAD Malestar Físico
CONCIENCIA de seguir con su OCIO Motivación
DE LA SALUD vida o sanarse. insuficiente E/V
Paciente duerme
todo el día y no
tiene familiares
Dominios Análisis e Problema/ Etiología/ Signos y Diagnostico de
alterados Interpretación Etiqueta Factor síntomas/ Enfermería
diagnostica relacionado Evidencias
Dominio 2: El deterioro de la 00103 Deterioro Problemas con la Presencia de Deterioro de la
nutrición deglución es de la deglución conducta sonda deglución R/C
manifestado por el alimentaria nasogástrica en la problemas con la
Clase 1: funcionamiento fosa nasal conducta
ingestión anormal del derecha por alimentaria M/P
mecanismo de la problemas de presencia de
deglución deglutir los sonda
relacionado con el alimento nasogástrica en la
déficit de la función fosa nasal
o estructura oral, derecha por
faríngea o esofágica problemas de
en la cual el deglutir los
paciente presenta alimentos.
debido al accidente
que sufrió.
Dominios Análisis e Problema/ Etiología/ Signos y Diagnostico de
alterados Interpretación Etiqueta Factor síntomas/ Enfermería
diagnostica relacionado Evidencias

Dominio 11: Es la incapacidad 00031 Limpieza Mucosidad A la auscultación Limpieza ineficaz

seguridad/ para eliminar las ineficaz de las excesiva presenta ruidos de las vías aéreas
Protección secreciones u vías aéreas roncantes en R/C mucosidad
obstrucciones del ambos campos excesiva M/P a la
tracto respiratorio pulmonares con auscultación
Clase 2: lesión para mantener las  presencia de presenta ruidos
física vías aéreas secreciones roncantes en
Permeables por el verdosas oro ambos campos
cual el paciente traqueales pulmonares con
presenta esa presencia de
dificultad. secreciones
verdosas oro
traqueales.
Dominios Análisis e Problema/ Etiología/ Signos y Diagnostico de
alterados Interpretación Etiqueta Factor síntomas/ Enfermería
diagnostica relacionado Evidencias

Dominio 11: Estado en que el 00044 Deterioro Deterioro de la UPP en la zona Deterioro de la
seguridad / paciente de la integridad movilidad lumbar sacra y en integridad tisular
protección experimenta un tisular los talones en R/C Deterioro de
daño del tejido ambos pies la movilidad M/P
subcutáneo. Es una UPP en la zona
Clase 2: lesión situación en la que lumbar sacra y en
física está alterado un los talones en
tejido corporal ambos pies.
debido a la presión
de uno mismo que
hace que dañe la
piel afectando la
dermis y la
epidermis.
Dominios Análisis e Problema/ Etiología/ Signos y síntomas/ Diagnostico de
alterados Interpretación Etiqueta Factor Evidencias Enfermería
diagnostica relacionado
Dominio 4: Patrón respiratorio 00032 Patrón Dolor FR= 28 Patrón respiratorio
Actividad Y ineficaz es la respiratorio ineficaz SAT.Oշ= 92 % ineficaz R/C dolor
Reposo incapacidad para M/P
Clase 4: continuar FR: 28X°
Respuesta generando SATO2: 92%
Cardiovascula suficiente presión
r/ Pulmonar para mantener la
ventilación alveolar
por la cual se va
deber de muchos
factores y uno de
ellos es el dolor
que tiene el
paciente.
Dominios Análisis e Problema/ Etiología/ Signos y Diagnostico de
alterados Interpretación Etiqueta Factor síntomas/ Enfermería
diagnostica relacionado Evidencias
DOMINIO 11: La hipertermia es 00007 Deshidratacion Piel deshidratada, Hipertermia R/C
SEGURIDAD Y el aumento de la Hipertermia sudorosa , pálido, Deshidratacion
PROTECCION temperatura del T: 38 C° E/V piel
CLASE 6: cuerpo que hace deshidratada,
TERMORREGUL que el organismo sudorosa, pálido,
ACION pierda líquidos a T: 38 C°
través de los
poros de nuestro
cuerpo y hay un
riesgo de que
pueda
deshidratarse.
Dominios Análisis e Problema/ Etiología/ Signos y síntomas/ Diagnostico de
alterados Interpretación Etiqueta Factor Evidencias Enfermería
diagnostica relacionado

Dominio 4: Es definido como la 00088 Deterioro de Fuerza muscular Miembros superiores Deterioro de la
actividad/ reposo limitación del la deambulación insuficiente e inferiores deambulación R/C
movimiento contracturados fuerza muscular
independiente, insuficiente M/P
Clase 2: intencionado, que miembros superiores e
actividad/ padece la persona en inferiores
ejercicio el conjunto de su contracturados.
cuerpo o de una o
más extremidades por
el cual el paciente
presenta dificultades
por un accidente que
a sufrido que le impide
la inmovilización.
Dominios Análisis e Problema/ Etiología/ Signos y Diagnostico de
alterados Interpretación Etiqueta Factor síntomas/ Enfermería
diagnostica relacionado Evidencias
Dominio 3: El paciente presenta 00030 Deterioro Desequilibrio en la Paciente tiene Deterioro del
Eliminación E un déficit en la del intercambio de ventilación – cánula binasal 2 intercambio de
Intercambio oxigenación o gases perfusión litros con FIOշ 28 gases R/C
Clase 4: eliminación de %. desequilibrio en la
Función dióxido de carbono ventilación-
Respiratoria en la membrana perfusión M/P
alveolo capilar por lo paciente tiene
que el paciente cánula binasal 2
tiene una cánula litros con FIO2
binasal que le a 28%.
ayudar a que ventile
mejor.
Dominios Análisis e Problema/ Etiología/ Signos y síntomas/ Diagnostico de
alterados Interpretación Etiqueta Factor Evidencias Enfermería
diagnostica relacionado
Dominio 3: El paciente sufre una 00016 deterioro multicausalidad TEC Deterioro de la
Eliminación disfunción en la de la eliminación Politraumatismo eliminación
E eliminación urinaria urinaria urinaria R/C
Intercambio debido al accidente multicausali-
Clase 1: que ha sufrido en la dad M/P TEC y
Función cual sus miembros politraumatismo
Urinaria inferiores están
contracturados por lo
que hay dificultad en
la micción.
Dominios Análisis e Problema/ Etiología/ Signos y Diagnostico de
alterados Interpretación Etiqueta Factor síntomas/ Enfermería
diagnostica relacionado Evidencias
Dominio 9 : El afrontamiento 00069 Apoyo social el señor duerme Afrontamiento
Afrontamiento/Tol que tiene el Afrontamiento insuficiente todo el día, ya que ineficaz R/C
erancia Al Estrés paciente con sus ineficaz ya que vive solo y apoyo social
familiares a echo no tiene insuficiente M/P el
Clase 2 que el paciente familiares. señor duerme
Respuesta De duerma todo el todo el día, ya que
Afrontamiento día. Por que ya que vive solo y
siente que esta no tiene familiares
solo y no tiene
apoyo de nadie.
CAPITULO III
PLANIFICACION
DIAGNOSTICO DE NOC (ESPERADO) NIC FUNDAMENTO EVALUACION-
ENFERMERIA CIENTIFICO NOC(ALCANZADO)

Disminución de RESULTADOS: terapia de ejercicios:

deambulación ( 0221).
participación de actividad 1604 Participación en
• Animar al paciente a
R/C Malestar Físico actividades de ocio. sentarse en la cama o en
una silla según tolerancia
Motivación insuficiente • Instruir al paciente de los
INDICADORES:
E/V dispositivos de ayuda
Paciente duerme todo el 160411 participa en para la ambulación (silla
de rueda y muletas
día y no tiene familiares. actividades de ocio que disponibles
requieran poco esfuerzo • Vestir al paciente
físico . comprendas cómodas
• Controlar la ingesta
nutricional para asegurar
160403 uso de recursos energéticos
adecuados.
habilidades sociales de
• Educar al paciente para
interacción apropiadas que realiza ejercicios para
los traslados.
ESCALA DE LIKERT.
Raramente demostrado 2
• La animación es importante
Se logro mejorar la
porque así vamos animar al participación en
paciente para la mejora de actividades de ocio.
su salud, que tenga ganas
de vivir y no de morir.
• La información es
INDICADOR:
importante ala hora de 160411 participa en
realizar cualquier actividades de ocio que
procedimiento ya que el requieran poco esfuerzo
paciente va estar al tanto de
la situación en la que se físico .
encuentra.
• La ropa cómoda va ayudar 160403 uso de
al paciente a que se sienta
cómodo para cualquier
habilidades sociales de
procedimiento que quiera interacción apropiadas
realizar.
• La cantidad de alimento es ESCALA LIKERT:
muy importante ya que el
paciente va necesitar Frecuentemente
fuerzas para su demostrado(4).
recuperación.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Deterioro de la deglución R/C
problemas con la conducta
alimentaria M/P presencia de
sonda nasogástrica en la
fosa nasal derecha por
problemas de deglutir los
alimentos.
NOC (ESPERADO)
RESULTADOS
1010 estado de deglución
INDICADOR
101002 controla las
secreciones.
101007 momento de la
formación del bolo.
101012 ausencia de
atragantamiento, tos o nauseas.
ESCALA DE LIKERT:
Gravemente comprometido(1).
NIC
1860 Terapia De Deglución
-Colocar al paciente en posición
semi fowler para su
alimentación.
-Enseñar al paciente a que abra
y cierre la boca en preparación
para la manipulación de la
comida.
-Observar si hay residuos en la
boca o en la nariz para poder
realizar una aspiración de
secreciones.
FUNDAMENTO
CIENTIFICO
-La posición semi fowler facilita
al paciente tanto para que
pueda respirar y facilita la
entrada del alimento porque va
directo al estomago.
-La manipulación de la apertura
y cierre de la boca va ser que el
musculo de la boca facilita la
entrada de los alimentos.
-la aspiración de secreciones o
residuos va ayudar al paciente
que no pueda atorarse o tenga
dificultad para respirar.
EVALUACION-
NOC(ALCANZADO)
Se logro realizar una buena
terapia de deglución al paciente.
INDICADOR
101002 controla las secreciones
101007 momento de la
formación del bolo.
101012 ausencia de
atragantamiento, tos o nauseas.
ESCALA DE LIKERT:
moderadamente
comprometido(3).
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Limpieza ineficaz de las vías
aéreas R/C mucosidad
excesiva M/P a la
auscultación presenta ruidos
roncantes en ambos campos
pulmonares con presencia de
secreciones verdosas oro
traqueales.
NOC (ESPERADO) NIC FUNDAMENTO EVALUACION-
CIENTIFICO NOC(ALCANZADO)
RESULTADOS 3140 Manejo de las Vías aéreas -La posición semi fowler ayuda se logro mejorar las vías
00403 Estado respiratorio: -Colocar al paciente en una al paciente que haya una respiratorias.
ventilación posición semi fowler para que la expansión máxima del tórax y
INDICADOR ventilación del paciente mejore. un mejor aporte de aire a los INDICADOR
040301 frecuencia respiratoria -realizar el procedimiento de pulmones. 040301 frecuencia respiratoria
en el rango esperado aspiración de secreciones. -La aspiración de en el rango esperado
040304 expansión torácica -administrar tratamiento con secreciones se realiza para 040304 expansión torácica
040305 facilidad de la nebulizador eliminar las mucosidades que 040305 facilidad de la
respiración impiden la entrada de aire de la respiración
boca a los pulmones. 
Escala de Likert - Escala de Likert
Desviación grave del rango Desviación leve del rango
normal 1). normal.
DIAGNOSTICO NOC (ESPERADO) NIC FUNDAMENTO EVALUACION-
DE CIENTIFICO NOC(ALCANZADO)
ENFERMERIA
Deterioro de la RESULTADOS: 3520 Cuidados de las ulceras por Se logro mejorar la curación de
1102 Curación de la herida: por presión. • La observación es ulcera por presión.
integridad tisular primera intención.
R/C Deterioro de la  Observar las características de importante para cualquier
1103 Curación de la herida: por procedimiento que vamos
ulcera a intervalos que presente INDICADORES:
movilidad M/P UPP segunda intención.
como longitud , color y a realizar porque así 110213 aproximación de los
en la zona lumbar INDICADORES: profundidad.
vamos a poder ayudar al
bordes de la herida.
paciente .
sacra y en los 110213 aproximación de los bordes  Mantener la ulcera humedecida 110202 supuración purulenta.
• La curación de herida es
talones en ambos de la herida. para favorecer la curación. muy importante para la 110205 secreción
110202 supuración purulenta.
pies. 110205 secreción
 Limpiar la zona de la ulcera con sanación de la ulcera. serosanguinolienta de la herida.
serosanguinolienta de la herida. solucion no toxicas. • Las pomadas o 110304 secreción serosa.
 aplicar pomadas para mejorar la medicamentos ayudan a la 110314 fistulacion.
110304 secreción serosa.
ulcera. sanación de heridas
110314 fistulacion.
mucho mas rápida.
 hidratar la piel. • Hidratar la piel es ESCALA DE LIKERT.
ESCALA DE LIKERT.  Colocar almohadas en zonas Moderado(3).
Extenso (1).
importante para que la
donde halla mas fricción . piel no este áspera y
pueda sanar mas rápido.
DIAGNOSTICO DE NOC (ESPERADO) NIC FUNDAMENTO EVALUACION-
ENFERMERIA CIENTIFICO NOC(ALCANZADO)
Patrón respiratorio RESULTADOS: Manejo de las vías áreas • El lavado de manos es Se logro mejorar la
0415 Estado respiratorio importante porque es la
ineficaz R/C dolor M/P  Lavado de mano y emplear uso de eliminación total o parcial de permeabilidad de las vías áreas
FR: 28X° precauciones universales . las bacterias o virus.
INDICADORES: • La posición semi fowler ayuda
 Auscultar los sonidos respiratorios, INDICADORES:
SATO2: 92% 041501 frecuencia
observando las vías aéreas de
a una expansión torácica en la
041501 frecuencia respiratorio.
respiratorio. que el paciente pueda respirar
041502 Ritmo respiratorio disminución o ausencia de ventilación mejor. 041502 Ritmo respiratorio
041532 vías permeables y la presencia de sonidos adventicios. • La eliminación de secreciones 041532 vías permeables
041508 saturación de ayuda a que el paciente no
 Colocar al paciente en la posición que tenga una obstrucción y pueda 041508 saturación de oxigeno.
oxigeno.
permita que el potencial de ventilación respirar mejor. 041519 deterioro cognitivo
041519 deterioro cognitivo • La respiración lenta y profunda
sea el máximo posible.
ayuda a que el paciente pueda
ESCALA DE LIKERT.  Eliminar las secreciones fomentando manejar bien la respiración . ESCALA DE LIKERT.
Desviación sustancial del la tos o la succión. Desviación leve rango
rango normal(2).  Fomentar una respiración lenta y normal(4).
profunda, giros y tos
DIAGNOSTICO NOC (ESPERADO) NIC FUNDAMENTO EVALUACION-
DE ENFERMERIA CIENTIFICO NOC(ALCANZADO)
Hipertermia R/C RESULTADOS: 6680 Monitorización de los signos • Los signos vitales son Se logro disminuir la
Deshidratación E/V piel vitales. importantes porque podemos termorregulación
deshidratada, sudorosa, 0800 termorregulación encontrar alguna anomalía a INDICADORES:
pálido, T: 38 C°  Monitorizar los signos vitales( T, tiempo para evitar alguna 080017 frecuencia
INDICADORES: FC,FR y P.A). complicación. cardiaca
080017 frecuencia cardiaca  Monitorizar los ruidos pulmonares • La anotación de enfermería es 080012 frecuencia
080012 frecuencia respiratoria . importante porque son los respiratoria
080015 comodidad térmica  Observar y registrar si hay procedimientos importantes que 080015 comodidad térmica
referida signos/síntomas de hipotermia e vamos a realizar al paciente. referida
080019 hipertermia hipertermia. • El control de oxigeno es 080019 hipertermia
080004 dolor muscular.  Observar la presencia y calidad importante porque queremos 080004 dolor muscular.
080005 irritabilidad de los pulsos, sobre todo el pedio que el paciente cuando salga no 080005 irritabilidad
del miembro por el que se efectúa sea pendiente del oxigeno.
ESCALA DE LIKERT. la punción. ESCALA DE LIKERT.
sustancialmente  Controlar periódicamente la levemente
comprometida(2). oximetría del pulso. comprometido(4)
 Observar si hay relleno capilar
normal.
DIAGNOSTICO DE NOC (ESPERADO) NIC FUNDAMENTO EVALUACION-
ENFERMERIA CIENTIFICO NOC(ALCANZADO)
Deterioro de la deambulación RESULTADOS: Terapia de ejercicios: movilidad • La motivación es muy importante Se logro mejorar la ambulación
R/C fuerza muscular 200 Ambular articular (0224). porque vamos a dar ánimos a que del paciente a largo plazo.
el paciente continúe con su
insuficiente M/P miembros INDICADORES:
tratamiento.
superiores e inferiores INDICADORES: • Fomentar la motivación y
• La información al paciente es 020003 camina a paso lento.
ontracturados 020003 camina a paso lento. el cumplimiento de sus 020010 camina distancias
importante para cada
020010 camina distancias ejercicios . cortas
procedimiento porque el paciente
• Explicar el problema y el
cortas objetivo de cada
siempre debe estar informado. 020014 anda por la habitación
020014 anda por la habitación • El paseo recreativo es importante
ejercicio. para que el paciente sea libre de
• Animarle a dar paseos ESCALA DE LIKERT.
preocupaciones y no lo tenga
ESCALA DE LIKERT. cortos y frecuentes (al para que favorezca su sanación . levemente comprometido(4).
Gravemente comprometido(1). menos 3 veces al día). • Los ejercicios bien realizado son
• Progresar únicamente importante porque cada paciente
hasta que el paciente debe lograr el objetivo para su
realice bien el ejercicio. rápida recuperación.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Deterioro del intercambio
de gases R/C desequilibrio
en la ventilación- perfusión
M/P paciente tiene cánula
binasal 2 litros con FIO2
28%.
NOC (ESPERADO)
RESULTADOS:
0402 Estado respiratorio:
intercambio gaseoso.
INDICADORES:
0400211Saturación O2
040208 presión parcial de
oxigeno en la sangre arterial
040203 disnea con reposo.
ESCALA DE LIKERT.
Desviación sustancial del
rango normal(2).
NIC
3140 Manejo de las vías
aéreas
 Colocar al paciente semi
fowler
 Realizar fisioterapia
torácica, si está indicado.
 Fomentar una
respiración lenta y
profunda, giros y tos
FUNDAMENTO EVALUACION-
CIENTIFICO NOC(ALCANZADO)
• La posición semi fowler Se logro mejora estado
es importante para la respiratorio eficaz.
expansión torácica en la
cual va ayudar la entrada INDICADORES:
del oxigeno.
• La fisioterapia torácica 0400211Saturación O2
Son procedimientos 040208 presión parcial de
físicos utilizados en el oxigeno en la sangre arterial
tratamiento de pacientes 040203 disnea con reposo.
con una incapacidad,
enfermedad, o lesión del
aparato respiratorio, con ESCALA DE LIKERT.
el fin de alcanzar y
mantener la Desviación de leve rango
rehabilitación funcional y normal (4)
evitar una disfunción..
DIAGNOSTICO DE NOC (ESPERADO) NIC FUNDAMENTO EVALUACION-
ENFERMERIA CIENTIFICO NOC(ALCANZADO)
Deterioro de la RESULTADOS: 0610 Cuidados de la incontinencia • identificar es importante Se logro controlar la
(0502) Continencia porque no va ayudar que
eliminación urinaria R/C urinaria tratamiento podemos darle al incontinencia urinaria.
urinaria. • Identificar las causas de los paciente
multicausali- • El balance hídrico es
múltiples factores que producen INDICADORES:
dad M/P TEC y INDICADORES:
incontinencia
importante porque
050201Reconoce la urgencia
controlamos los egresos y
politraumatismo 050201Reconoce la
urgencia miccional. • Controlar balance hídrico. ingresos del paciente. miccional.
050203 Responde de forma • Modificar la vestimenta y el • El lavado de higiene es 050203 Responde de forma
adecuada a la urgencia. importante para así prevenir
0502 07 pérdidas de orina ambiente para facilitar el acceso las yagas o ulceras que serian adecuada a la urgencia.
entre micciones. al aseo. fatal para el paciente. 0502 07 pérdidas de orina entre
050216 Capaz de comenzar • Sugerir el uso de prendas • No tomar agua antes de micciones.
a interrumpir el chorro de dormir o recostarse es
orina. protectoras importante para que el 050216 Capaz de comenzar a
• Realizar lavado de higiene en paciente pueda dormir interrumpir el chorro de orina.
ESCALA DE LIKERT. zona genital a intervalos tranquilo y así el esfínter
pueda estar tranquilo .
raramente demostrado(2). regulares. ESCALA DE LIKERT.
• Limitar líquidos durante dos o tres frecuentemente demostrado(4).
horas antes de irse a la cama.