Seminario de Pie Diabético

MARIA JOSE ARAYA INTERNADO CIRUGIA 2011

Introducción 

Alteración clínica de base etiopatogénica neuropatica e inducida por la hiperglicemía mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie 



Complicaciones que mas hospitalizaciones motiva en la población con DM Principal causa de hospitalización prolongada en Medicina y cirugía

Epidemiología 
      

1º causa de amputaciones mayores de origen no traumático(75%) 8 % y un 10% prevalencia 5% y un 10% será amputado 20 % de las hospitalizaciones en DM 50 % de los amputados volverá a amputarse antes de 5 años (85 % por ulceras) 50% de los amputados fallecerá a los 3 a 5 años El diabético presenta un riesgo acumulado de ulceración de un 15% durante su vida De las personas hospitalizadas con diagnóstico de úlcera del pie el 60% son amputados (Hospital Salvador, 1994)

Factores de riesgo  Factores de riesgo de presentar una úlcera: Diabetes por más de 10 años.  Mal control de la glicemia.  Comorbilidad   Cardiovascular  Renal  retiniana .

Isquemia Neuropatía Infección .Patogénesis.

 Los vasos más afectados son los tibiales y peroneo.Isquemia.  No debe considerarse como causal la microangiopatía (oclusión de pequeños vasos y arteriolas). La etiología de la isquemia es una oclusión de las arterias de la pierna.  .

periferica. - . lo que puede llegar a la oclusión. disminuyendo la velocidad de conducción nerviosa periferica. el que causa (polyol). desmielinisación.Neuropatía. nervorum. produciendo isquemia de los nervios. desmielinisación. Metabólica: aumento del metabolismo del sorbitol (polyol). Se exponen teorías que explican la aparición de neuropatía - Vascular: aumento del grosor de los vasa nervorum.

sensorio

autonómico

motor



Neuropatía sensoria:
Afecta primero la sensibilidad al dolor y temperatura.  Disminuye sensibilidad táctil y de presión.  

Neuropatía motora: 

Afecta las fibras que inervan los músculos intrínsicos del pié. 

Neuropatía autonómica: 

Perdida de función de glándulas sudoríparas y sebaceas.



La macroangiopatía y la neuropatía lleva a disfunción microangiopática: 


Shunt arteriovenosos. Engrosamiento de la membrana basal de los capilares.

Disminución del aporte nutricional, baja migración de leucocitos, impide respuesta normal hiperémica y vasodilatación tras injuria.

Fisiopatología DM VASCULOPATÍA TRAUMA NEUROPATÍA Macroangiopatía Autonómica Motora Sensitiva Isquemia Sudomotora Autorregulación Atrofia Muscular Pérdida de sensibilidad Disminución del flujo sanguíneo Disminución de la cicatrización ULCERACIÓN Deformidad Infección Gangrena AMPUTACIÓN .

arco plantar No Disminuida Aumentada 60% Disminuidos o ausentes Dolor. ardor.Neuropático Localización úlcera Pulsos Hiperqueratosis Deformidad pie Plantar Presentes Si Si Ortejos en garra. anestesia en calcetín Piel seca o descamativa Isquémico Ortejos Bordes del pie Ausentes o disminuidos Presión disminuida No Poco frecuente Sensibilidad al dolor Propiocepción Temperatura cutánea Importancia % Reflejos Alteraciones sensitivas Aspecto Si Normal o disminuida Disminuida 10% Presentes Dolor de reposo Piel fina y brillante Llene capilar lento o ausente Coloración cianótica o rubicunda . dedo en martillo. parestesias.

    Síntomas y signos de isquemia crónica.  23 veces en pacientes mayores a 75 años.  Riesgo de amputación aumenta:  8 veces en pacientes mayores a 45 años.  12 veces en pacientes mayores a 65 años. Dolor en sitios de presión y callosidades. Heridas que no sanan. .Presentación clínica. Ulceras en prominencias óseas.

Por shunts arteriovenosos. incluso con isquemia. la piel puede arteriovenosos.Presentación clínica - Atrofia de músculos intrínsicos y predominio de flexores: dedos en garra. aparecer rosada y tibia. Piel seca. agrietada y con callos. - - .

que revierten con reposo.  Puede haber hiperemia y eritema en sitios de fractura. interfalángicas.Pie de Charcot Microfracturas y luxaciones de articulaciones metataso-falángicas e metatasointerfalángicas.  Pérdida de la arquitectura del pie.  .

inflamación) pueden estar ausentes.Presentación clínica  Los signos de inflamación o infección (eritema.  Signos sistémicos de infección pueden estar ausentes (fiebre. leucocitosis) . celulitis. taquicardia.

.Presentación clínica La hiperglicemia inexplicada puede ser la única manifestación de infección.

Clasificación de wagner Wagner 1 Úlcera no sobrepasa la piel Wagner 2 Úlcera profunda: puede exponer tendones o cápsula articular Wagner 0 Sin úlcera Wagner 5 Gangrena extensa que requiere amputación Wagner 4 Gangrena con o sin celulitis Wagner 3 Úlcera hasta plano óseo .

 .  Tocar con monofilamento de SemmsSemmsWeinstein: identifica pacientes con riesgo de ulcera con sensibilidad de 66 91% y especificidad de 34. Anamnesis. 34 Uso de diapasón y electromiografía no son esenciales.86%.Evaluación diagnostica  Evaluación de Neuropatía.

especificidad de 85% y valor predictivo positivo de 89%. porque la osteomielitis y fracturas tienen aspecto similar.  Radiografía puede revelar presencia de cuerpo extraño.Evaluación de osteomielitis Tocar con instrumento metálico estéril tiene una sensibilidad de 66%. osteolisis o derrame articular. gas.  .  Resonancia magnética es 100% sensible pero sólo 80% especifica.

El ITB en diabetico.      Se observa isquemia severa con ITB <0. vasculares.4 El ITB en reposo puede estar normal. diagnóstico. ejercicio. esto. falsamente por calcificación de las arterias. arterias. Puede complementarse con presión digital y medicion transcutanea de oxígeno. Por esto. se prefiere el PVR como examen diagnóstico.Evaluación vascular. sí. eso sí. . oxígeno.  Muchos pacientes diabéticos que requieren revascularización por isquemia que amenaza a la extremidad no tienen antecedentes de síntomas vasculares. pero en un 31% de los casos se altera con ejercicio. puede estar elevado diabetico.

con úlceras mínimas y distales.  . la capacidad de estos estudios para determinar la capacidad de sanar de la herida falla hasta en un 50%.Selección del tratamiento cuando es necesaria la revascularización  En pacientes con PVR y presión digital adecuados.

 Revascularización por método quirúrgico tradicional o endovascular.Selección de tratamiento Pacientes con ulceras más que leves y sin pulsos distales palpables deben someterse a arteriografía. endovascular. como método diagnóstico y/o terapéutico.  .

Expectativa de vida corta Revascularización endovascular Contractura severa de rodilla o tobillo Comorbilidad que imposibilita cirugía . isquemia o infección van a amputación primaria.Postrados crónicos. Lesiones insalvables por necrosis.

Tratamiento  En pacientes con extremidad rescatable. se debe controlar la infección antes que el procedimiento quirúrgico. lesiones isquémicas e infección activa concomitantes.  Amputación parcial o menor.  .  Debridamiento. Antibióticos de amplio expectro.

Tratamiento médico  Prevención primaria: Control de la glicemia (hemoglobina A1 6.0%).  Educación a pacientes de riesgo.  .  Obesidad.5 7.  Examen físico periódico.  Hipertensión.  Tabaquismo.  Dislipidemia.

zapatos ortopédicos)  Mantener ambiente húmedo con gasas impregnadas de suero fisiológico.  . extirpación de callos.Tratamiento medico  Prevención secundaria. Restringir el apoyo sobre extremidades con ulceras neuropáticas (reposo en cama. ungüento antibiótico u otro.

 .Tratamiento medico  Terapia con oxigeno hiperbárico: Hay muchos estudios no randomizados y pequeños que demuestran menores tasas de amputación en extremidades tratadas con oxigeno hiperbárico.  Se le atribuyen efectos antiedema. antibacterianos y de neovascularización.

 Cirugía raramente indicada: las amputaciones se indican cuando hay deformidades incorregibles y severas. . úlceras infectadas (osteomielitis).  Proteger al pie no comprometido.  Prevenir nuevos colapsos y deformidades.Manejo pie de Charcot  Descargar extremidad afectada.  Calzado de acomodación.  Reposo prolongado para promover la recuperación de las articulaciones.

 Cultivos. fluoroquinolonas.v.Manejo de la Infección  Si hay infección que amenaza la extremidad  Hospitalizar. . Inmobilización.v. Las fluoroquinolonas cubren bien a gram positivos y negativos.  Inmobilización.  Antibióticos    de amplio espectro e. e. El metronidazol se agrega para cubrir gram negativos que no lo son por las fluoroquinolonas. y tienen mejor biodisponibilidad por vía oral. vancomicina de manera empírica.

   Hay un 30% de fracaso con este esquema. Osteomielitis. Los signos predictores de fracaso son la fiebre. . Infecciones severas. 3 semanas.Manejo de la infección    La duración del tratamiento en infecciones leves debe ser normalmente de sólo 7 a 10 días. la tasa de éxito es de 70%. hospitalización previa por pié diabético y gangrena. Con tratamientos de 1 a 2 años de duración. 4 a 6 semanas. elevación de la creatinina.

5% (5 años).  Luego de una amputación menor.8% (1 año) y 82.  Incisiones de drenaje amplias sanan bien si la infección se controla y hay buena irrigación.  . se conserva el resto de la extremidad en un 89. debridamiento o amputación rápido.Tratamiento quirúrgico y endovascular Pacientes con fasceitis necrotizante o abscesos deben ir a drenaje.

 Presión negativa. Factor de crecimiento tópico.  Estimulación eléctrica.  . Existen múltiples modalidades de tratamiento adyuvante.  Piel sintética.

dorsal. Revascularización: Los pacientes diabéticos manifiestan típicamente una enfermedad de las arterias infrapopliteas.  En 10% hay sólo un vaso pedio permeable. usualmente la arteria pedia dorsal. con arterias infrapopliteas.  . pedias permeables.

paciente autovalente) se da sólo en un 14 22% de los casos en un seguimiento de 42 meses. herida curada. especialmente dado que en los diabéticos las lesiones focales y las estenosis u oclusiones de segmento corto en A.  El tratamiento endovascular es una buena opción. iliacas existe en un 10 -20%. el escenario ideal en la revascularización quirúrgica (by pass permeable. Además. . sin operaciones adicionales.

 Luego de 2 años.  15% requieren de by pass  . se requiere re intervención endovascular en un 28% de anfioplastías previas. Por lo tanto: La angioplastía debe usarse en pacientes con comorbilidades significativas y expectativa de vida de 1 a 2 años.

 . Finalmente: en caso de necesidad de amputación mayor. considerar que: 34 a 62% de los pacientes con amputación infrarotuliana deambulan luego de cirugía.  9 a 23% de los pacientes con amputación suprarotuliana lo hacen.

.4%) y mixto en 25 casos (20. Según los criterio de Wagner.1%) y no se precisó en 8 casos (6. 4 casos fueron grado 0.    El origen del pie diabético se calificó como predominantemente neuropático en 52 pacientes (43%). en planta en 19 casos (15. La amputación mayor o menor de la extremidad se efectuó en 81 casos (66.7%).1% al primer año. 46 casos grado 2. 49 pacientesº grado 3 y 11 pacientes grado 4. predominantemente isquémico en 44 casos (36.6%).9%). La ubicación fue en dedo en 83 casos (68.6%).6%). Tasa de recidiva de la úlcera fue de 52. 11 fueron grado 1. 84% al segundo y 100% al tercer año. talón en 11 casos (9.

.

Creemos que sólo una intervención preventiva en la comunidad de largo plazo puede mejorar este desenlace. alta recidiva y. . alto riesgo de amputación a partir de lesiones Wagner 2. En conclusión. en esta muestra de 121 pacientes el pié diabético tiene una baja posibilidad de cicatrización.

Objetivos de la prevención del pie diabético
Reducir la incidencia de ulceraciones.  Reducir las hospitalizaciones por pie diabético.  Reducir el tiempo de cada hospitalización.  Reducir las amputaciones.  Prevenir nuevos episodios en la población en riesgo. 

Metas
Objetivar el riesgo de ulceración en usuarios portadores de pie diabético.  Identificar al 100% de la población diabética en riesgo a través de la aplicación de la Pauta de Evaluación del Pie en el Paciente Diabético 

Manejo Integral del Pie Diabético

.

alto. . Seguimiento y manejo. moderado. Educación Diferenciada según nivel de riesgo.Metodología para evaluar el riesgo de ulceración Evaluar el riesgo de ulceración Identificación de usuarios de riesgo máximo.

Metodología para evaluar el riesgo de ulceración Evaluar el riesgo de ulceración Identificación de usuarios de riesgo máximo. moderado. . Educación Diferenciada según nivel de riesgo. alto. Seguimiento y manejo.

 Otros: edad mayor de 60 años.  Neuropatía periférica. alto. amaurosis o nefropatía diabética. sexo masculino.  Enfermedad vascular periférica. moderado.  Retinopatía.  Rasgos de personalidad incompatibles con la adherencia al tratamiento. . antigüedad de la diebétes.Identificación de usuarios de riesgo máximo. nivel socioeconómico. vivir solo. Se define como usuario de alto riesgo aquel que presenta:  Ulcera activa o amputación previa cicatrizada.

descamativa. ortejos en garra o martillo.Identificación de usuarios de riesgo máximo.  Reflejos: disminución o ausencia de reflejos rotuliano y/o aquiliano. arco plantar. moderado.  Sensibilidad: Táctil (monofilamento). hiperkeratosis plantar. piel seca. Signos clínicos de neuropatía  Aspectos del pie: Tibio o caliente. Vibratoria (diapasón 256 hz) . alto.

Evaluación de sensibilidad Táctil .

.Evaluación de sensibilidad vibratoria Se realiza en el dorso de los ortejos mayor o en maléolos. Pueden existir alteraciones sensitivas.

Identificación de usuarios de riesgo máximo. Puede existir coloración cianótica o rubicunda (rubor isquémico)  Examen de pulsos: ausencia de pulsos correspondiente a enfermedad arterial oclusiva. llene capilar lento o ausente. piel fina y brillante. Signos clínicos de enfermedad vascular periférica  Aspecto del pie o pierna: frío. moderado. . alto.

Evaluación de pulsos .

. moderado. Educación Diferenciada según nivel de riesgo. alto.Metodología para evaluar el riesgo de ulceración Evaluar el riesgo de ulceración Identificación de usuarios de riesgo máximo. Seguimiento y manejo.

Precauciones con los zapatos. . Precauciones con los pies. Precauciones con los calcetines. 5.Educación Diferenciada según nivel de riesgo Contenidos educativos generales independiente de su riesgo. 4. Precauciones con las uñas. 1. 6. 2. Autoexamen del pie. Mal control metabolico y tabaquismo. 3.

.

 Cambios en la morfología del pie.  Presencia de lesiones cutáneas. por pequeñas que sean.Educación Diferenciada según nivel de riesgo Consultar inmediatamente en caso de:  Cambios de coloración de la piel de los pies.  Enrojecimiento y dolor del borde lateral de cualquiera de los pies.  Uñas encarnadas. .  Cambios de sensibilidad o presencia de dolor.

 Practicar el examen en un lugar bien iluminado. flictenas. . hiperkeratosis.  Si no ve bien.  Consulta inmediata frente a la aparición de una lesión.  Fijarse en las zonas de enrojecimiento. fisuras en la piel. indicarle que solicite ayuda.  Usar un espejo para ver todo el pie.Educación Diferenciada según nivel de riesgo Contenidos educativos adicionales para el usuario de alto riesgo. lesiones entre los ortejos o planta del pie.

alto. Educación Diferenciada según nivel de riesgo. . Seguimiento y manejo. moderado.Metodología para evaluar el riesgo de ulceración Evaluar el riesgo de ulceración Identificación de usuarios de riesgo máximo.

Seguimiento y manejo .

 Manejo de lesiones.Áreas de manejo específico Cuidado podiátrico.  .  Infecciones.

por impactación del espolón ungueal Debridación local y ATB. deformidad y fragilidad de la uña Manejo podológico Itraconazol y fluconazol oral en esquemas intermitente y prolongados Por mal manejo del corte ungueal.Cuidado podiátrico Micosis cutánea Onicomicosis Paroniquia Hiperqueratosis Eritema pruriginoso de la piel y fisuras interdigitales Secado cuidadoso de los pies después del lavado y luego aplicar solución de cotrimazol o miconazol Engrosamiento. Corte recto de uñas Engrosamiento focal de la piel en áreas de mayor roce o presión Manejo podológico y prevención con uso de calzado adecuado . produce una lesión inflamatoria y luego séptica.

 Infecciones.  .Áreas de manejo específico Cuidado podiátrico.  Manejo de lesiones.

Infecciones  Flora bacteriana varía según se trate de lesiones superficiales o profundas.  Leves de la comunidad (Monobacterianas)  S. o dependiendo del lugar de adquisición. aureus y Streptococcus spp. Gram +. Gram y anaerobios  Profundas o crónicas (polimicrobianas)   Pacientes intrahospitalarios (Polimicrobianas)  Staphylococcus meticilina resitentes. Enterococcus spp y bacilos Gram no fermentadores (Pseudomonas spp (Pseudomonas y Acinetobacter baumani) baumani) .

Infecciones Diagnóstico:  Existencia de una reacción inflamatoria local caracterizada por eritema.  Cultivo: para ser útil debe ser tomado después del aseo superficial y obtenido desde el fondo de la lesión. .  Tinción de Gram: utilidad para orientar la selección de AB. edema y secreción. calor local.

Infecciones Manejo AB:  Infecciones leves adquiridas en la comunidad (10(10-14 días)  Manejo ambulatorio con administración oral      Infecciones severas (14-21 días) (14     Cefalosporina 1º G (Cefalexina. cefradina o cefadroxilo) Clindamicina o Lincomicina Amoxicilina ácido clavulánico Sulfatrimetropin Manejo hospitalario + Debridación Quirúrgica Clindamicina + Cefalosporina de 3º G Clindamicina + Quinolonas Ampicilina + Sulbactám Vancomicina .

Infecciones severas Cirugía  Debridación quirúrgica amplia Aseo Quirúrgico de partes blandas necróticas  Resección de eminencias óseas  Amputaciones menores locales  Amputaciones mayores   Debe ser agresivo y precoz .

Infecciones severas Manejo hospitalario  Descarga de presión  Adecuada cobertura dressing  Revascularización  Manejo fisiatra. medicina física y rehabilitación  Tto coadyuvante     Adecuado control metabólico Tto del edema Manejo nutricional Tto psicológico Factores de crecimiento (Beclaplermina) Oxigeno hiperbárico  Nuevas terapias   .

 Infecciones.  Manejo de lesiones.  .Áreas de manejo específico Cuidado podiátrico.

Evaluación sistémica del paciente       Exámenes generales Perfil lipídico Hb glicosilada Proteinuria y microalbuminuria Creatinina plasmática VHS y hemograma  Curación avanzada de las ulceras del pie diabético.Manejo de lesiones    Definir origen fisiopatológico de la lesión. . Clasificación de Wagner.

Tratamiento en nivel primario Wagner 0 Prevención de nuevos episodios con manejo podiátrico Medidas generales Wagner 1 Reposo estricto Secreción purulenta o signos de infección considerarlo Wagner 2 Reposo estricto Radiografía + Exámenes generales Infección ATB empírico Wagner 2 .

Tratamiento en nivel secundario y terciario Wagner 3 y 4 Hospitalización Radiografía Estabilización metabólica Debridación Quirúrgica amplia en menos de 24 hrs Cultivo de tejido profundo ATB Evaluación diaria Amputación mayor Wagner 5 .

 Valoración de las ulceras del pie diabético.  .  Algoritmos de curación.Curación avanzada de las ulceras del pie diabético Definición.

Curación avanzada de las ulceras del pie diabético Definición:  Corresponde a la curación No Tradicional que se efectúa limpiando la úlcera con suero fisiológico. dejando como cobertura un apósito interactivo. . La frecuencia de la curación dependerá de las condiciones de la úlcera y del apósito a utilizar. bioactivo o mixto.

.

Diagrama de valoración de las ulceras del pie diabético. .

.Diagrama de valoración de las ulceras del pie diabético.

.Diagrama de valoración de las ulceras del pie diabético.

‡Ausente: el apósito primario está seco al retirarlo.Diagrama de valoración de las ulceras del pie diabético. llegando a la maceración de los bordes de la úlcera. traspasando el exudado al apósito secundario en un 50% a 75%. (figura) . ‡ Abundante: el apósito primario está totalmente húmedo. ‡ Escaso: el apósito primario está 50% humedecido. ‡ Muy abundante: tanto el apósito primario como el secundario están empapados. ‡ Moderado: el apósito primario está 100% humedecido.

‡Sin exudado: no existe presencia de líquido. ‡ Purulento: líquido espeso cremoso de color amarillo. de color blanco. de color verdoso o café.Diagrama de valoración de las ulceras del pie diabético. (Figura) ‡ Purulento gangrenoso: líquido espeso.cremoso. ‡ Turbio: líquido más espeso que el anterior. ‡ Seroso: líquido claro transparente. . amarillo claro o rosado.

. húmedo.Diagrama de valoración de las ulceras del pie diabético. ‡El tejido esfacelado es blanco amarillento. difícil de retirar. obtendrá el máximo de puntaje. fácil de recortar (figura) ‡El tejido necrótico es de color negro. duro. ‡Si abarca más del 75% de la úlcera. ‡Ambos tejidos se ubican sobre la úlcera y su cantidad se mide en porcentaje.

Diagrama de valoración de las ulceras del pie diabético. .

Se mide a través de la presión dactilar. ‡ Edema +: al presionar con la yema del dedo índice alrededor de la úlcera.Diagrama de valoración de las ulceras del pie diabético. afectando también la pierna. (figura) ‡ Edema ++++: el pie está totalmente edematoso. ‡ Edema ++: el 50% del pie está edematoso. ‡Ausente: no hay líquido subyacente alrededor de la úlcera. . ‡ Edema +++: el 100% del pie está Edematoso. la piel se hunde levemente.

Diagrama de valoración de las ulceras del pie diabético. .

.Diagrama de valoración de las ulceras del pie diabético.

Diagrama de valoración de las ulceras del pie diabético. .

Grado 1 .

Grado 2 .

Grado 2 infectada .

Grado 3 .

Grado 3 infectada .

Grado 4 .

Grado 5 .

pp.51:4762010. 18. 2010. Septiembre 2005. ISSN 0716-1018. chil. Manejo integral del pie diabético. 5 [citado 2009-062009-06-18].scielo. infectol. 0716- . Rev Chil Cir [online]..php?script=sci_arttext&pid=S071610182001000300008&lng=es&nrm=iso >. 2001. infectol. J Vasc Surg article: problems. 2009-042009-04-15]. Disponible en: < 337http://www. no. Ministerio de Salud.cl/scielo. Pie diabético: Evolución en una serie de 121 pacientes. 59. 212-224. [online].cl/scielo. vol. Rev. no. pp.php?script=sci_arttext&pid=S071840262007000500005&lng=es&nrm=iso >. Gobierno de Chile. Guía clínica Curación avanzada de las ulceras del pie diabético. IRIBARREN B. 2007.php?script=sci_arttext&pid=S0718http://www.php?script=sci_arttext&pid=S0716http://www. Carlos et al. Tratamiento de la infección en el pie diabético. 5 de Abril N° 2006.cl/scielo.Bibliografía      Review article: Managment of diabetic foot problems. Disponible en: < 212http://www. Norma técnica. Gobierno de Chile. 337-341.scielo. OSVALDO et al.51:476-86 Ministerio de Salud. 0718BELTRAN B. ISSN 0718-4026.scielo. Resolución exenta N° 395. 3 [citado chil.cl/scielo.scielo. Santiago. vol.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful