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Hipertension Inducida Por La Gestacion y Diabetes
Hipertension Inducida Por La Gestacion y Diabetes
Hipertension Inducida Por La Gestacion y Diabetes
Es un síndrome grave de comienzo insidioso, en el que pueden confluir diversas etiologías, pero que
lo más habitual es que aparezca en el contexto de una preeclampsia, aunque a veces no sea
manifiesta aún en el momento de su aparición, y que suele acompañarse de dolor en epigastrio y/o
hipocondrio derecho y malestar general. Ello causa que a veces se retrase su diagnóstico pensando
en una hepatitis, virasis, o una gastroenteritis.
Criterios diagnósticos para el síndrome HELLP
1).Plaquetas <150.000/mm3
2) Transaminasa GOT (transaminasa glutámico oxalacética) >70 UI.
3) LDH >600UI.
4) Bilirrubina >1,2 mg/dL o esquistocitos en el frotis sanguíneo.
RECOMENDACIONES PARA LA MEDICIÓN DE
LA TENSIÓN ARTERIAL EN LA GESTANTE
La gestante debe estar sentada por lo menos cinco minutos antes de la medición.
Debe usarse un brazalete adecuado para el diámetro del brazo.
Se debe palpar la arteria braquial/radial e insuflar el balón 20 mmHg por encima del nivel en que se
deja de palpar el pulso.
El brazalete debe desinflarse lentamente, 2 mmHg por segundo.
El valor sistólico debe observarse directamente en el esfigmomanómetro y el diastólico por
auscultación del quinto Ruido de Korotkoff.
En la primera consulta se debe hacer medición en ambos brazos, y en posteriores controles en el
brazo derecho. Si hay diferencia significativa entre ambos brazos, se enviará a valoración
especializada.
Cuando se utilicen equipos electrónicos se debe realizar calibración periódica de acuerdo con las
recomendaciones de electromedicina.
Factores de riesgo: PREECLAMPSIA
Nuliparidad.
Embarazo múltiple.
Antecedentes de hipertensión crónica
Diabetes mellitus gestacional
Edad materna ≥ 35 años
Malformación fetal.
OTROS RIESGOS
El riesgo de preeclampsia aumenta de acuerdo al índice de masa corporal previo al embarazo
(IMC).
En comparación con las mujeres con un IMC preembarazo normal (19,8 al 26,0), ,
respectivamente, para las mujeres con sobrepeso (IMC antes del embarazo = 26,1 a 29,0) y las
mujeres obesas (IMC antes del embarazo > 29,0).
Está demostrada la importancia de la evaluación del riesgo biosicosocial durante la primera
consulta y a lo largo del control prenatal, para identificar pacientes de alto riesgo de preeclampsia
que pueden tener variables psicológicas y sociales de riesgo como:
embarazos no deseados, ansiedad, humor depresivo, tensión emocional y falta de soporte familiar,
entre otros.
Manejo de la paciente con PREECLAMPSIA
Hospitalizar.
No administrar nada por vía oral.
Líquidos endovenosos: infusión de líquidos de acuerdo con el gasto urinario y estabilidad hemodinámica.
Iniciar esquema de sulfato de magnesio profiláctico en todas las pacientes, 4 g IV en 30 minutos (se
sugiere diluir dos ampollas en 250 cm3 de cristaloides en 30 minutos) y luego continuar a 1 g IV hora hasta
completar 24 horas (se sugiere diluir seis ampollas en 500 cm3 de cristaloides, pasar la mezcla a 47 cm3
hora)
Maduración pulmonar fetal entre las semanas 24 y 34. Betametasona 12 mg IM cada 24 horas dos dosis.
Sonda vesical a cistoflo.
Solicitar laboratorios mencionados y pruebas de bienestar fetal (disponibles).
Control estricto de líquidos administrados-líquidos eliminados (LA/LE) y de signos vitales, horario
durante la administración de sulfato de magnesio.
Antihipertensivos indicados si las cifras tensionales son ≥150/100
ECLAMPSIA.
MANEJO
Se debe iniciar manejo y remitir a una institución de tercer nivel (para baja y mediana complejidad).
Hospitalización.
Manejo de vía aérea.
Oxígeno por cánula nasal o máscara facial.
Reposo absoluto.
Evitar estímulos externos.
Suspender la vía oral.
Asegurar dos accesos venosos (catéter 16).
Sonda vesical para control de diuresis.
Monitorizar paciente y feto.
Definir vía del parto y desembarazar sin importar la edad gestacional. Vía vaginal: proximidad de parto vaginal.
Cesárea: según indicación obstétrica o no proximidad de parto vaginal.
Manejo de las convulsiones
Hemólisis.
Anormalidades en el frotis de sangre periférica: esquistocitos.
Bilirrubina total >1,2 mg/dL.
(LDH) Deshidrogenasa láctica >600 U/L.
Elevación de las enzimas hepáticas. Las transaminasas GOT (AST) >70 U/L
Trombocitopenia
El 20% de las pacientes son normotensas y sin proteinuria presentan los siguientes
síntomas: Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho, Náusea y vómito, malestar
general, cefalea, Lívedo reticularis, taquicardia
Manejo SÍNDROME HELLP
Valoración y estabilización materna.
Reposo absoluto.
Expansión del volumen plasmático: usar preferiblemente soluciones cristaloides.
Tratamiento de la hipertensión.
Profilaxis de convulsiones.
Solicitar ecografía o TAC abdominal si se sospecha hematoma subcapsular hepático.
Control completo de paraclínicos cada 24 horas.
Se recomienda la transfusión de plaquetas antes del parto vaginal o cesárea
cuando el recuento es menor de 20.000.
Desembarazar una vez estabilizada la paciente, sin importar la edad gestacional.
La vía del parto se determinará según indicación obstétrica.
Sospechar la presencia de una coagulopatía descompensada en toda paciente con síndrome HELLP con
manifestaciones hemorragíparas. En estos casos probablemente se amerita la corrección con plasma fresco.
PREVENCIÓN
1. La suplementación de calcio está indicada en todas las pacientes con baja ingesta de este;
se recomiendan 1.200 mg al día. Es muy útil para las adolescentes menores de 16 años.
2. Las dosis antiagregantes de ácido acetilsalicílico (ASA) (1-2 mg/kg día) se recomiendan
para aquellas con alto riesgo de preeclampsia en las siguientes circunstancias: paciente
hipertensa crónica, paciente con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y paciente con
antecedente de preeclampsia de aparición temprana (embarazo menor de 34 semanas).
DIABETES GESTACIONAL
La diabetes gestacional es un padecimiento de la mujer caracterizado por intolerancia a los carbohidratos, que
resulta en hiperglucemia de severidad variable, que se inicia y reconoce durante el embarazo.
La diabetes gestacional se asocia con incremento de las complicaciones para la madre durante el embarazo y en la
vida posterior del feto, neonato, joven y adulto.
La mujer embarazada con esta alteración tiene mayor riesgo de padecer trastornos hipertensivos del embarazo,
nacimientos por vía cesárea y morbilidades asociadas con la diabetes. Además, en 50% de las pacientes con diabetes
gestacional hay un riesgo incrementado de llegar a padecer diabetes mellitus tipo 2 en los siguientes 10 años.
Las consecuencias perinatales se relacionan con el momento de inicio de la diabetes, con las concentraciones
maternas de glucosa y con la duración, en donde puede haber desde macrosomía fetal, hipoglucemia neonatal,
hiperbilirubinemia, incremento de nacimiento por cesárea o parto instrumentado, distocia de hombro, trauma fetal
durante el nacimiento y muerte fetal-neonatal.
Mecanismo de regulación de la glucemia:
En la paciente embarazada, las concentraciones de glucosa preprandial disminuyen al inicio y durante todo el embarazo, y
hay menor sensibilidad de la insulina en aproximadamente 50% con respecto al estado libre de embarazo.
Además, en el hígado se incrementa la producción de glucosa, lo que sugiere un defecto en la acción de la insulina en el
hígado.
El aumento de la glucosa endógena al final de embarazo se relaciona con una subida significativa de las concentraciones
preprandiales de insulina.
Todos estos cambios llevan a un efecto lipolítico y reorientantación del metabolismo materno a la utilización de los lípidos
en vez de la glucosa, para favorecer la utilización de la glucosa por el feto.
Antes de conseguir el embarazo, la paciente con diabetes gestacional ya tiene resistencia a la insulina, que se traduce en
disminución más marcada de la sensibilidad de la insulina, que produce intolerancia a la glucosa.
Esta alteración repercute en la producción de insulina por las células B del páncreas, en donde una disfunción persistente se
traduce en mayor severidad de la intolerancia a la glucosa durante el embarazo.
Complicaciones maternas y fetales
Las mujeres embarazadas con diabetes gestacional tienen un riesgo elevado de morbilidad
durante el embarazo, el parto y después del nacimiento. Se demostró, además, una
relación directa con la primera prueba de glucemia alterada y el riesgo de preeclampsia.
Macrosomía fetal, donde la hiperglucemia tiene una relación directa con la adiposidad
neonatal, que se torna en incremento del tamaño fetal y, por ende, del aumento de distocia
al momento del nacimiento, sobre todo de hombro, cuando el peso fetal excede los 4 kg.
Las complicaciones de la diabetes gestacional trascienden al parto, con repercusiones para
el feto y la vida posterior de ambos.
Una revisión sistemática 11 de 20 estudios encontró un riesgo 7 veces mayor en pacientes
con diabetes gestacional comparado con mujeres con glucemia normal.
ALTERACIONES EN EL RECIÉN
NACIDO .
Así como la diabetes gestacional genera cambios a largo plazo en la madre, en el recién nacido se
generaran alteraciones como:
La obesidad, diabetes mellitus tipo 2 y síndrome metabólico.
Estas alteraciones, a largo plazo, dependen de la susceptibilidad genética y de la asociación con ciertas
condiciones ambientales posnatales.
Hoy día se hace referencia al fenómeno de trasmisión, en donde el recién nacido adquiere características de
la madre, que se reflejan en la programación fetal. La hiperglucemia materna genera hiperglucemia
intrauterina lo que, a su vez, da lugar a la hiperinsulinemia fetal con modificación en el patrón de
crecimiento y alteración posterior del metabolismo fetal. Lo que implica que:
• Incrementa el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 (6 veces mas)
• Obesidad (2 veces mayor)
• Síndrome metabólico (4 veces mayor)
DIAGNÓSTICO
El cribado de diabetes gestacional se basa
en la historia clínica, antecedentes
familiares y factores de riesgo asociados
con la diabetes gestacional. La búsqueda
de factores de riesgo (personales
patológicos y familiares) para identificar
diabetes gestacional solo consigue
diagnosticar a la mitad de las pacientes
que la padecen.
DIAGNÓSTICO