Asma

ASMA.
DR. GIL VELAZQUEZ ISRAEL NAYENSEI.

MEDICINA INTERNA/GERIATRIA HRAEI.
 Definición.
 Epidemiología.
Factores de Riesgo.
Fisiopatología.
Diagnóstico y clasificación.
 Educación y manejo.
 Tratamiento.
 Recommendaciones
 Desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas
 Hiperreactividad
 Episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
dolor torácico y tos
 Predominio nocturno y matutino.
 Obsrucción aérea extensa pero variable que en
ocasiones es reversible con o sin tratamiento.
GINA 2019: http://www.ginasthma.com

 Enfermedad pulmonar crónica mas común en
el mundo.
 Edad pediátrica
 Principal causa de ausencia en escuelas y
trabajo,
 Subdiagnóstico & subtratamiento.
Rev. Alerg. Mex. 2017; 64 Supl 1.

 Alto costo en el cuidado de la salud.
 Aun se carece de recursos terapéuticos que
permita la curación de enfermos.
 100% controlable.
.

 OMS y ENSANUT:
 5-12% de la población
 OMS y FIRS: 300 millones

en el mundo.
 Dirección General de Información en Salud
(México 2016).
 126,952 egresos hospitalarios por enf. Resp.
 25,630 (20%) – Asma.
 Edad prevalente 0-14 años. Seguida de 15-64
años.
 Muerte: 1.8/1000 egresos.

Tendencia en Prevalencia de
Asma por edad EUA. 1985-2015
80 Rate/1,000 Persons
Age (years)
70
<18
60 18-44
45-64
50
65+
Total (All Ages)
40
30
20
85 90 95 2000 05 10 15
Year
 Factores predisponentes: Predisposición
individual para desarrollar o proteger asma.
 Factores desencadenantes.
 Factores externos que influyan en la
susceptibilidad de desarrollar asma en
individuos predispuestos, que precipiten
crisis asmáticas y/o causen síntomas
persistentes.
 Alergenos
 Contaminantes del aire.
 Infecciones respiratorias.
 Ejercicio e hiperventilación,
 Cambios climáticos.
 Dióxido sulfurico.
 Alimentos, medicamentos, aditamentos.

Factores
Factores desencadenantes.
predisponentes.  Alergenos intramuros.
 Genética.  Alergenos extramuros.
 Atopia  Ocupación.
Tabaquismo.
 Hiperreactividad
Contaminación aérea.
respiratoria.
Infecciones respiratorias.
 Género
Infecciones parasitarias.
 Raza/etnia.
Factores socioeconòmicos.
Dieta y medicamentos.
Obesidad.

 Episodios recurrentes de sibilancias.
 Tos de predominio nocturno
 Exacerban depués de ejercicio,
 Tos, sibilancias o dolor torácico posterior
a exposición a alergenos o contaminantes
aéreos.

Risk Factors
(for development of asthma)
INFLAMMATION
INFLAMMATION
Airway
Hyperresponsiveness Airflow Obstruction
Risk Factors Symptoms

(for exacerbations)
 Anamnesis.
 Exploración física.
 Pruebas de función respiratoria.
 Protocolo diagnóstico de alergias para
identificar factores de riesgo.

Clasificación de severidad.
CLASSIFY SEVERITY
Clinical Features Before Treatment
Symptoms Nocturnal FEV1 or PEF

Symptoms
STEP 4 Continuous 60% predicted
Limited physical Frequent
Severe Variability > 30%
Persistent activity
STEP 3 Daily 60 - 80% predicted

> 1 time week
Moderate Attacks affect activity Variability > 30%
Persistent
STEP 2 80% predicted
> 1 time a week > 2 times a month
Mild but < 1 time a day Variability 20 - 30%
Persistent
< 1 time a week

STEP 1 80% predicted
Asymptomatic 22 times
times aa month
month
Intermittent and normal PEF Variability < 20%
between attacks
The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category.
Objetivos de Tratamiento.
1. Educar a los pacientes.

2. Asesorar y monitorizar sobre su
severidad.
3. Evitar exposición a factores de
riesgo.
4. Establecer planes de medicación
para su manejo crónico.
5. Establiecer planes de manejo en las
exacerbaciones,
6. Proveer cuidado y vigilancia médica
periódica.
Metas de tratamiento a largo
plazo.
 Lograr y mantener un control de los síntomas
 Prevenir los episodios de ataque de asma.
 Mantener la función respiratoria dentro de

parámetros normales
 Mantener niveles de actividad normales
incluyendo ejercicio.
 Evitar efectos adversos de los medicamentos
para asma,
 Prevenir desarrollo de limitación aérea
irreversible.
 Prevenir mortalidad. GINA 2019: http://www.ginasthma.com
PARTE 1. Educar a los
pacientes.
 El manejo mas eficaz es prevenir

inflamación aérea al eliminar los
factores de riesgo.
 Puede ser efectivamente controlada,
per no puede ser curada.
 La mayoría de los factores que
contribuyen a la morbimortalidad del
asma son subdiagnosticados y con
tratamiento inapropiado.
Programa de manejo de Asma.
 Algunas veces el ataque de asma

severo es tratado mas eficazmente que
que el asma intermitente ya que el
tratamiento es dirigido a suprimir y
revertir la inflamaciòn del tracto
respiratorio mas que solamente tratar la
broncoconstricción y síntomas.

Uso de los Paciente/Médico.
medicamentos.
 Malentendidos/ falta de
 Dificultad aociada a los información,
inhaladores.
Subestimación de la
 Regímenes gravedad.
complicados.
Actitud hacia la
 Temor a efectos
secundarios. enfermedad.
 Factores culturales.
 Costo.
Pobre comunicación,.
PARTE 2: Asesorar y monitorizar sobre su
severidad.
 Síntomas.
 Uso de medicación para aliviar síntomas.
 Síntomas nocturnos,
 Limitaciones de su actividad.
 Espirometría para manejo inicial. Flujo espiratorio máximo para el
seguimiento.
 Evaluar la severidad
 Evaluar la respuesta a la terapia.
 Monitoreo en casa
 Important e para aquellos con pobre percepción de síntomas.
 Medición diaria registrada en un diario.
 Evaluar la severidad y predecir empeoramiento.
 Gasometría arterial para exacerbaciones severas.

Espirometria (FEV11)
Volume
FEV1
Normal Subject
Asthmatic (After Bronchodilator)

Asthmatic (Before Bronchodilator)
1 2 3 4 5
Time (sec)
Note: Each FEV1 curve represents the highest of three repeat measurements
 Métodos para prevención inicial de Asma
aun no son disponibles, no obstante son una
meta importante,
 Medidas para reducir exposición a factores
exacerbantes de asma: alergenos,
contaminantes, alimentos, medicamentos.

 Reducir exposición a alergenos internos,
 Tabaco
 Emisión vehicular,
 Identificcar irritantes en espacio de trabajo.
 Infecciones.

.
PARTE 4: Planes de medicación
establecidos para Asma a Largo
plazo.
 Un enfoque paso a paso a terapia
farmacológica es recomendado.
 Objetivo; Cumplir con las metas de
terapia con la menor medicación posible.

Pasos para terapia farmacológica de
Asma.
Para elegir el tratamiento debe guiarse por:

 Severidad del asma.
 Tratamiento actual de los pacientes,
 Propiedades farmacológicas y disponibilidad
de los diferentes grupos de fármacos para
tratamiento de Asma.
 Consideraciones económicas.

Terapia farmacológica.
Medicamentos controlados:
 Glucocorticosteroides inhalados (ICS)
 Glucocorticosteroides sistémicos (SCS)
 Metilxantinas
 β2-agonists inhalados de acción prolongada

(LABA)
 β2-agonists orales de acción prolongada.
 Modificadores de Leucotrienos (ARLTX)
 Anti-IgE
 Uso regular de SABA se asocia con efectos
adversos
 La regulaciòn negativa de los receptores beta
disminuye la broncoprotección.
 Hiperreactividad bronquial de rebote.
 Disminuye la repsuesta del broncodilatador..
 Uso elevado de SABA se asocia con
complicaciones clínicas.
 Incrementa exacerbaciones >3 veces/año
 >12 exacerbaciones incrementa riesgo de
mortalidad,.
 No recomienda uso de SABA, solamente en
el tratamiento en la Etapa I
 Todos los adultos y adolescentes con asma
sintomática deben recibir ICS como terapia
regular.
 Reduce el riesgo de exacerbaciones severas..
 Uso elevado de SABA se asocia con
complicaciones clínicas.
 Incrementa exacerbaciones >3 veces/año
 >12 exacerbaciones incrementa riesgo de
mortalidad,.
Box 3-5A Confirmation of diagnosis if
Adults & adolescents 12+ years necessary Symptom control &
modifiable
risk factors (including lung
function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence
Personalized asthma management: Patient goals
Assess, Adjust, Review response
Symptoms
Exacerbations
Side-effects Lung
function
Patient
satisfaction
Treatment of modifiable risk
factors & comorbidities STEP 5
Non-pharmacological
High dose
strategies Education & skills
ICS-LABA
training Asthma medications
Asthma medication options: Refer for
Adjust treatment up and down STEP 4 phenotypic
for individual patient needs assessment
Medium
STEP 3 ± add-on
dose ICS- therapy,
STEP 2 LABA e.g.tiotropiu
Low dose
m, anti-IgE,
PREFERRED STEP 1 ICS- anti-IL5/5R,
CONTROLLER
Daily low dose inhaled corticosteroid
LABA anti-IL4R
to prevent exacerbations As-needed low (ICS), or as-needed low dose ICS-
and control symptoms dose formoterol *
ICS-formoterol *
Other Low dose ICS Leukotriene receptor antagonist (LTRA), Medium dose High dose Add low dose
controller taken or low dose ICS taken whenever SABA ICS, or low ICS, add-on OCS, but
options tiotropium, or consider
whenever taken † dose
add-on LTRA # side-effects
SABA is taken ICS+LTRA #
†
PREFERRED As-needed low dose ICS- As-needed low dose ICS-formoterol

RELIEVER formoterol * ‡
Other
reliever option As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)
* Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form) ‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed
† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with
allergic rhinitis and FEV >70% predicted
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org 1

modifiable
function)
Comorbidities
Symptoms
Exacerbations
Side-effects Lung
function
Patient
satisfaction
Non-pharmacological
High dose
ICS-LABA
Medium
STEP 3 ± add-on
dose ICS- therapy,
Low dose
m, anti-IgE,
CONTROLLER
LABA anti-IL4R
ICS-formoterol *
†

Other

modifiable
function)
Comorbidities
Symptoms
Exacerbations
‘Controller’
‘Controller’ treatment
treatment Side-effects Lung
function
means
means the
the treatment
treatment Patient
taken to prevent
taken to prevent satisfaction
exacerbations
exacerbations factors & comorbidities STEP 5
Non-pharmacological
High dose
ICS-LABA
Medium
STEP 3 ± add-on
dose ICS- therapy,
Low dose
m, anti-IgE,
CONTROLLER
LABA anti-IL4R
ICS-formoterol *
controller ICS, add-on OCS, but
options taken or low dose ICS taken whenever SABA ICS, or low
whenever taken † dose tiotropium, or consider
†
Other

 Uso regular de dosis baja de esteroide
inhalado como uso previo con SABA.
 Reducen riesgo de exacerbaciones,
hospitalizaciones y muerte
 Reduce Riesgo de broncocosntricción inducida
por ejercicio.
 Combinación sugerida: CSI-Formoterol.
 No inferioridad de uso CSI en exacerbaciones severas vs
uso de monoterapia con SABA. (O’Byrne, NEJMed 2018)
 Antagonistas del receptor de leucotrienos
(ARLTR).
 Menor eficacia en agudizaciones

modifiable
function)
Comorbidities
Symptoms
Exacerbations
Side-effects Lung
function
Patient
satisfaction
Non-pharmacological
High dose
ICS-LABA
Medium
STEP 3 ± add-on
dose ICS- therapy,
Low dose
m, anti-IgE,
CONTROLLER
LABA anti-IL4R
ICS-formoterol *
†

Other

modifiable
function)
Comorbidities
Symptoms
Exacerbations
Side-effects Lung
function
Patient
satisfaction
Non-pharmacological
High dose
ICS-LABA
Medium
STEP 3 ± add-on
dose ICS- therapy,
Low dose
m, anti-IgE,
CONTROLLER
LABA anti-IL4R
ICS-formoterol *
†

Other

 Uso regular de dosis baja de CSI-LABA.
 No inferioridad de uso CSI en exacerbaciones severas
vs uso de monoterapia con SABA. (O’Byrne, NEJMed
2018)
 Dosis media de CSI adicionar baja dosis de
Tiopropio ó
 Dosis baja de CSI + Antagonistas del receptor
de leucotrienos(ARLTR).
 Menor eficacia en agudizaciones

modifiable
function)
Comorbidities
Assess, Adjust, Review response Step
Step 33 treatment
treatment isis low
low
Symptoms
dose ICS-LABA;
dose ICS-LABA;
Exacerbations medium
medium dosedose now
now in in
Side-effects Lung Step
Step 44
function
Patient
satisfaction
Non-pharmacological
High dose
ICS-LABA
Medium
STEP 3 ± add-on
dose ICS- therapy,
Low dose
m, anti-IgE,
CONTROLLER
LABA anti-IL4R
ICS-formoterol *
†

Other

 Uso regular de dosis media de CSI-LABA.
 A alta dosis de CSI adicionar:

 Tiopropio ó .
 Antagonistas del receptor de
leucotrienos(ARLTR).

modifiable
function)
Comorbidities
Assess, Adjust, Review response Step
Step 44 treatment
treatment is
is
Symptoms
medium dose
medium dose ICS-ICS-
Exacerbations LABA;
LABA; high
high dose
dose now
now
Side-effects Lung in
in Step
Step 55
function
Patient
satisfaction
Non-pharmacological
High dose
ICS-LABA
Medium
STEP 3 ± add-on
dose ICS- therapy,
Low dose
m, anti-IgE,
CONTROLLER
LABA anti-IL4R
ICS-formoterol *
†

Other

 Uso regular de dosis alta de CSI-LABA.
 A alta dosis de CSI adicionar:

 Tiopropio ó.
 Anti-Ig E
 Anti-IL5
 Anti-IL4
 Corticosteroides orales

modifiable
function)
Comorbidities
See
See severe
severe asthma
asthma
Symptoms Pocket
Pocket Guide for
Guide for
Exacerbations details
details about Step 55
about Step
Side-effects Lung
function
Patient
satisfaction
Non-pharmacological
High dose
ICS-LABA
Medium
STEP 3 ± add-on
dose ICS- therapy,
Low dose
m, anti-IgE,
CONTROLLER
LABA anti-IL4R
ICS-formoterol *
†

Other

 ETAPA 4
› Dosis media de ICS-LABA, referencia a especialista
 ETAPA 3
› Dosis baja de ICS-LABA y dosis media de ICS es preferible para el tratamiento de
control,
› Sin datos de alarma : ICS-LABA in children 4-11 years (Stempel, NEJMed 2017)
 ETAPA 2.
› Es preferible uso diario de dosis baja de ICS
› Otras opciones: Baja dosis de ICS en vez de SABA. Solo hay un estudio en niños
(Martinez, Lancet 2011)
› Se requieren mas estudios de ICS-formoterol. La terapia de mantenimiento con
Budesonide-formoterol en niños de 4-11 años reduce exacerbaciones 70-79%
comparado con ICS y ICS-LABA (Bisgaard, Chest 2006)
 ETAPA 1.
› Baja dosis de ICS en vez de SABA taken (evidence indirecta), o diari9amente baja
dosis de ICS

Box 3-5B Confirmation of diagnosis if necessary
Children 6-11 years Symptom control & modifiable
risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence Child
and parent goals
Personalized asthma management:

Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Lung function
Child and parent
satisfaction
Treatment of modifiable risk factors
& comorbidities STEP 5
Non-pharmacological strategies
Refer for
Education & skills training
phenotypic
assessment
Asthma medication options: Asthma medications ± add-on
STEP 4
Adjust treatment up and down for therapy,
individual child’s needs e.g. anti-IgE
Medium dose
STEP 3 ICS-LABA
STEP 2 Refer for
Low dose expert advice
PREFERRED
ICS-LABA, or
STEP 1
CONTROLLER medium dose
to prevent exacerbations ICS
(ICS) (see table of ICS dose ranges for
and control symptoms
children)
Other Low dose ICS Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or Low dose High dose ICS- Add-on anti-IL5,
controller options taken whenever low dose ICS taken whenever SABA taken* ICS+LTRA LABA, or add- or add-on low
SABA taken*; or on tiotropium, dose OCS,
daily low dose ICS or add-on LTRA but consider
side-effects
RELIEVER
As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)
* Off-label; separate ICS and SABA inhalers; only one study in

children
Medicamentos en agudización:
 β2-agonistas inhalados de acción
rápida
 Glucocorticosteroides sistémicos
 Anticolinérgicos.
 Metilxantinas.
 β2-agonists orales de acción rápida.
Programa del manejo de Asma.
Parte 5: Planes establecidos para
manejo de las Exacerbaciones,
Terapia primaria de las exacerbaciones.

 Administración repetitiva de β2-agonistas
inhalados de acción rápida
 Introducción oportuna de
glucocorticosteroides sistémicos
 Oxígeno suplementario.
 .

Programa del manejo de Asma.
Parte 5: Planes establecidos para
manejo de las Exacerbaciones,
 Monitorización continua y oximetría de pulso

para valorar respuesta al tratamiento así
como mediciones periódicas de la función
respiratoria
 Exacerbaciones severas se deben trataren
medio hospitalario en sala de Urgencias.

Manejo en Sala de Urgencias
Asma Aguda.
Initial Assessment
History, Physical Examination, PEF or FEV 1
Initial Therapy
Bronchodilators; O2 if needed
Good Response
Incomplete/Poor Response Respiratory Failure
Observe for at Add Systemic Glucocorticosteroids

least 1 hour
Good Response Poor Response
If Stable,
Discharge to Discharge Admit to Hospital Admit to ICU
Home

El monitoreo continuo es esencial para el
seguimiento de las metas terapéuticas.
En cada revisión es necesario:
 Registro de PEF y síntomas
 Técnicas de medicación,
 Factores de riesgo y su control
Una vez establecido el control de Asma, los
intervalos de seguimiento deberán ser por
periodos de uno a 6 meses.

 Embarazo
 Cirugía
 Actividad fisica.
 Rinitis, sinusitis, pólipos nasales.
 Asma ocupacional.
 Infecciones respiratorias.
 Reflujo gatroesofágico
 Asma inducida por aspirina,

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

 Asma puede ser efectivamente controlada, pero
no puede ser curada,
 Los programas de manejo efectivo de Asma
incluyen educación, medidas objetivas de la
función pulmonar, control ambiental, y Terapia
farmacológica.
 Se recomienda un plan de terapia farmacológica
establecido para mantenimiento y las
agudizaciones.
 El objetivo es alcanzar las metas terapéuticas con
la menor medicación posible.
 Algunas veces es mas eficaz el control de las
crisis al suprimir la inflamación que solamente
tratar el broncoespasmo severo.
 La disponibillidad de las diversas formas de
tratamiento , preferencias culturales y diferentes
sistemas de salud necesitan ser consideradas
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Rev. Alerg. Mex. 2017; 64 Supl 1.

Rev. Alerg. Mex. 2017; 64 Supl 1.

 OMS y FIRS: 300 millones

Rev. Alerg. Mex. 2017; 64 Supl 1.

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Risk Factors Symptoms

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Symptoms Nocturnal FEV1 or PEF

STEP 3 Daily 60 - 80% predicted

< 1 time a week

1. Educar a los pacientes.

 Mantener la función respiratoria dentro de

 El manejo mas eficaz es prevenir

 Algunas veces el ataque de asma

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Asthmatic (After Bronchodilator)

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Para elegir el tratamiento debe guiarse por:

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 β2-agonists inhalados de acción prolongada

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PREFERRED As-needed low dose ICS- As-needed low dose ICS-formoterol

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PREFERRED As-needed low dose ICS- As-needed low dose ICS-formoterol

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 A alta dosis de CSI adicionar:

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PREFERRED As-needed low dose ICS- As-needed low dose ICS-formoterol

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 A alta dosis de CSI adicionar:

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PREFERRED As-needed low dose ICS- As-needed low dose ICS-formoterol

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Personalized asthma management:

* Off-label; separate ICS and SABA inhalers; only one study in

Terapia primaria de las exacerbaciones.

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 Monitorización continua y oximetría de pulso

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Observe for at Add Systemic Glucocorticosteroids

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