Crisis Hiperglicemicas

Crisis Hiperglicémicas
Crisis Hiperglicémicas
Cetoacidosis Estado
Diabética Hiperosmolar
Hiperglicémico
Cuerpos
Cetónicos
Acetoacetato
Acetona
Betahidrohibutirato
Hormonas
Contrareguladoras
Clínica del Paciente con CAD
 Fatiga
Infartos
 Poliurua
Enfermedad
 Polidipsia cerebrovascular
 Perdida de peso Infecciones
 Dolor abdominal
 Náuseas
 Vómitos
 Deshidratación
 Estado confusional agudo
 Taquicardia
 Hipotensión
 Respiración de Kussmaul
Diagnóstico
 Historia clínica
 Examen físico
 Estudios de Gabinetes:
 Niveles de glicemia
 Gasometría arterial
 Uriánalisis
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Déficit de HCO3= 0.4 × peso en kg × (Nivel deseado de HCO3 – bicarbonato serico)
Fórmulas que se emplean para un

adecuado manejo
Tratamiento
TERAPIA
CON
INSULINA
LÍQUIDOS PILARE
CORREGIR CORREGI
S
MÉDICOS
ELECTRÓLIT R LA
OS CAUSA
FLUIDOTERAPIA
 PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO.
 OBJETIVO-
1. RESTAURAR EL VOLUMEN INTRAVASCULAR
2. REDUCIR LOS NIVELES DE GLUCOSA EN SANGRE
3. AUMENTAR LA PRESIÓN SANGUINEA
4. ASEGURAR LA PERFUSIÓN TISULAR
5. FACILITAR LA CORRECCIÓN DE LA ACIDOSIS METABÓLICA
 EL DÉFICIT ESTIMADO DE LÍQUIDOS PARA ESTOS PACIENTES OSCILA ENTRE 5-8L
American Diabetes Association. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes — 2019.Diabetes Care 2019 Jan; 42:S173. (
https://doi.org/10.2337/dc19-S015)
Karslioglu French E, Donihi AC, Korytkowski MT. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute
decompensated diabetes in adult patients. BMJ. 2019;365:l1114. Published 2019 May 29. doi:10.1136/bmj.l1114
FLUIDOTERAPIA
SS 1/2 N (0.45%). Si es ≥ 135 meq/L
SSN (0.9%). Si es ≤ 134 meq/L
 La primera hora:
 1000-1500 mL de SSN
 Luego de la primera hora ajustar según estado hemodinámico, comorbilidadses y valores
de electrolitos (sodio) a una rata entre 250-500 mL/h

Si la glicemia es ≤ 400 mg/dL
glucosa −100
Nac =Nas+[2,4 ( 100
] ) Si la glicemia es ≥ 401 mg/dL
FLUIDOTERAPIA
 Cambiar la solución salina a solución Dextrosada:

Para permitir el uso de insulina a una velocidad
D5%/SSN

adecuada y evitar la hipoglicemia.
 Cuando los valores de glicemia sean ≤ 200 mg/dL
D5%/SS 1/2N
 Usar solución Dextrosada al 5% + la solución
salina empleada en ese momento según el valor del
sodio
150-250 mL/h
CORRECCIÓN DE ELECTRÓLITOS
 DETERMINAR el valor del potasio sérico:

 Si es menor de 5.2 meq/ L agregar a la solucion
20-30 meq/L de Potasio (KCL)
 Si es mayor de 5,2 no colocar potasio a la solución
 DETERMINAR EL NIVEL DE FÓSFORO
 NO CORREGIR BICARBONATO
INSULINOTERAPIA
 Pueden darse en dos modalidades:
 Vía Intravenosa ( la más usada )
 Vía subcutánea ( lo más nuevo)
 Tomar en cuenta historial clínico del paciente y la causa desencadenante.
 INICIA LUEGO DE LA REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS Y
CORRECIÓN DE ELECTRÓLITOS*
 Importante recordar la vida media de los diferentes tipos de insulina para
establecer su manejo basal una vez superada la crisis.
https://doi.org/10.2337/dc19-S015 )
INSULINOTERAPIA-INTRAVENOSA
 La solución a preparar:
 100 u de insulina rápida humana + 100 cc de SSN
 Hay dos esquemas de como iniciar la insulinoterapia
 SI administra insulina en bolo:
 Bolo de insulina IV a 0.1 U/kg de peso
 Infusión a 0.1 U/kg/h
 Si NO administra insulina en bolo
Infusión
decompensateddiabetes n de Insulina
in adult patients. BMJ. aPublished
2019;365:l1114. 0.14 2019U/kg/h
May 29. doi:10.1136/bmj.l1114
TIPOS DE
INSULINAS
¿CÓMO TITULAR LA BOMBA DE INSULINA? Y
¿PORQUÉ?
Una vez seleccionado el modo de iniciar la infusion de insulina se debe realizar la titulación de la
bomba de insulina. Así:
 Si la glucosa NO DISMINUYE ENTRE 50-75 mg/dL desde el valor inicial se debe aumentar
la dosis cada hora.
 La ADA no dice cuanto debes aumentar la tasa de infusión, te indica que debes titular para
mantener este rango de recambio siempre.
 Las guías del Reino Unido te dicen que puedes aumentarla la dosis en 1 U por hora pero
utilizan otros parámetros.
 Si la glucosa DISMINUYE ENTRE 50- 75mg
 Mantener igual rata de infusión.
Karslioglu French
 SiE,la
Donihi AC, Korytkowski
glucosa DISMINUYE MT. Diabetic
MÁS ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute
de 75 mg/dL
 Bajar la rata de infusion para mantener el rango entre 50-75 mg/dL.
¿CÓMO TITULAR LA BOMBA DE INSULINA?
 Si la glicemia disminuye a menos de 200 mg /dl:

 Ajustar la tasa de la infusion de D/SS y de la infusion de
insulina para mantener rangos de glicemia capilar entre
150-200 mg/dL.
¿Cuándo apagar la bomba de insulina?
 Una vez el paciente haya resuelto su crisis hiperglicemica

 Se determina que esquema de insulina emplear en el paciente según la disponibilidad para
el paciente
 Cuando el paciente tolere la vía oral
 Iniciar con líquidos claros y si tolera aumentar el tipo de dieta.
 2 horas después de iniciado el esquema basal de insulina y tolerado la vía oral.
¿Cómo calculó el esquema basal?
 Si el paciente es DM-2 conocido y usaba insulina reiniciar

su esquema si este no fue la causa desencadenante.
 Si no ha usado insulina antes usar el régimen de
0.5-0.7 U/kg/dia
 50% como insulina basal (lenta)
 50% como insulina rápida antes de cada comida.
INSULINOTERAPIA- VÍA SUBCUTÁNEA
 CANDIDATOS:
 Paciente alerta
 Paciente que tolere vía oral
 Paciente con pH> 7.0 y/o Bicarbonato ≥10 mmol / L (≥10 mEq / L)
 Dosis:
 Insulina de acción Rápida (Lispro, aspart, etc)
 Bolo de 0.3 U/kg de peso
 Mantenimiento:
 O.2 U/kg c/2h
 Si la glic es menor de 250 mg/dL: 0.05-0.1 U/kg c/2 h
 Si el Anión GAP, no se cierra en las primeras 12 horas, se debe iniciar esquema IV.
Criterios para definir
CAD RESUELTA
Estado Hiperosmolar Hiperglicemico
Pasquel FJ, Umpierrez GE. Hyperosmolar hyperglycemic state: a historic review of the clinical presentation, diagnosis, and
treatment. Diabetes Care. 2014;37(11):3124-3131. doi:10.2337/dc14-0984
EHH- Factores desencadenantes
 Gerontes con dx de DM-2

 Infecciones (Neumonía más común, IVU)
 Enfermedades médicas preexistentes:
 ECV
 IM
 TRAUMA
 Encamamiento con poco acceso a ingesta de agua
 Medicamentos
 glucocorticoides, diuréticos tiazídicos, fenitoína, bloqueadores beta y antipsicóticos atípicos
Pasquel FJ, Umpierrez GE. Hyperosmolar hyperglycemic state: a historic review of the clinical presentation, diagnosis, and
treatment. Diabetes Care. 2014;37(11):3124-3131. doi:10.2337/dc14-0984
Criterios
Diagnósticos
Manejo
 Igual que la CAD con algunos cambios.

 FLUIDOTERAPIA:
 Agregue dextrosa al 5% cuando la glucosa en sangre caiga por debajo de 16.7 mmol / L (300 mg / dL).
 Electrólitos sin cambios
 Insulinoterapia:
 Cuando la glucosa en sangre es inferior a 16 mmol / L (<300 mg / dL), ajustar la tasa de insulina , dextrosalina
intravenosa para mantener las concentraciones en el rango de 14-16 mmol / L (250-300 mg / dL) hasta que el
HHS se haya resuelto
 Corregir las causas
Principales complicaciones de las crisis
hiperglicémicas
 Edema cerebral
 Alteraciones en los electrólitos
 Complicaciones cardiacas, respiratorias y
musculares
 Recurrencia de las crisis hiperglicemicas
Recurrencia de la crisis hiperglicemica
 Mal apego a las recomendaciones

 Antecedentes psiquiátricos
 Recurrencia y mal apego al tratamiento dado a su egreso
 Alta mortalidad
Bibliografía
1. Umpierrez, G., Korytkowski, M. Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state

and hypoglycaemia. Nat Rev Endocrinol 12, 222–232 (2016). https://doi.org/10.1038/nrendo.2016.15
2. American Diabetes Association. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes —
2019.Diabetes Care 2019 Jan; 42:S173. (https://doi.org/10.2337/dc19-S015)
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syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ. 2019;365:l1114. Published 2019
May 29. doi:10.1136/bmj.l1114
4. Leonid Barski, et al., European Journal of Internal Medicine, https://doi.org/10.1016/j.ejim.2019.03.014
5. Rawla P, Vellipuram AR, Bandaru SS, Pradeep Raj J. Euglycemic diabetic ketoacidosis: a diagnostic and
therapeutic dilemma. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2017;2017:17-0081. Published 2017 Sep 4.
doi:10.1530/EDM-17-0081
6. Pasquel FJ, Umpierrez GE. Hyperosmolar hyperglycemic state: a historic review of the clinical
presentation, diagnosis, and treatment. Diabetes Care. 2014;37(11):3124-3131. doi:10.2337/dc14-0984

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Fórmulas que se emplean para un

 Cambiar la solución salina a solución Dextrosada:

 DETERMINAR el valor del potasio sérico:

 Si la glicemia disminuye a menos de 200 mg /dl:

 Una vez el paciente haya resuelto su crisis hiperglicemica

 Si el paciente es DM-2 conocido y usaba insulina reiniciar

 Gerontes con dx de DM-2

 Igual que la CAD con algunos cambios.

 Mal apego a las recomendaciones

1. Umpierrez, G., Korytkowski, M. Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state

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