“CONTROL PRESTACIONAL”

6.1.1. COBERTURA PRESTACIONAL

PLANES
PEAS
COMPLEMENTARIOS

EXCLUSIONES
Procedimientos para Intervenciones
Cirugía profiláctica otros propósitos que no financiadas por otras Atención fuera
o estética sean mejorar el estado fuentes del país.
de salud.
(SOAT, ESN, etc).
 DE LA COBERTURA PRESTACIONAL Y ADSCRIPCIÓN
CONVENIO 2019
FUERA DE SU IPRESS DE ADSCRIPCIÓN Y SÓLO PARA EL PRIMER NIVEL:
DENTRO DE SU REGIÓN:

PREVENTIVAS TODAS

RECUPERATIVAS 056 + Edad 0-17 años + DX anemia CIE y/o 056 + [Marca “Gestante” o DX CIE- y/o
056 + Recién Nacido.
10: D508, D509, D538 ó D539. 10: O000 - O998].

FUERA DE SU REGIÓN (TRANSEÚNTES) solo en primer nivel:

PREVENTIVAS TODAS (A nivel RECUPERATIVAS TODAS (A nivel

nacional) nacional)

CASO ESPECIAL: POBLACIONES AMAZÓNICAS Y VRAEM (Y SÓLO PARA EL I NIVEL DE ATENCIÓN):

PREVENTIVAS TODAS (A nivel RECUPERATIVAS TODAS (A nivel
nacional) nacional)
DE LA COBERTURA PRESTACIONAL Y ADSCRIPCIÓN
CONVENIO 2019
6.1.4. DOCUMENTOS DE SUSTENTO DE LA ATENCIÓN DE SALUD

•.
Documentos de
•. Historia
•.
Clínica FUA Costos y Gastos
[SIGA]

Los requisitos mínimos para ser válido un FUA de la IPRESS ante el

SIS, son los siguientes:

Fecha/Hora Datos del Datos de la DNI/Firma/Sello

Atención Afiliado Atención (Dx/Tx) Profesional

Firma/Huella Concordante/Articulado Concordante/Articulado

Afiliado/Apoderado C/Historia Clínica C/Datos Costos/Gastos

Las prestaciones de salud que no se encuentren debidamente sustentadas o no sean

verificables en las fuentes de documentos mencionados, no serán reconocidos y/o
financiados por el SIS.
 6.1.5. LA HISTORIA CLÍNICA COMO ELEMENTO DE CONTROL:

• La información contenida en la H.C. es el principal sustento

documentario, sin perjuicio de otros documentos de información
clínica y/o administrativa de los procesos y procedimientos que
a) participan en dicha atención.

• La NTS para la Gestión de la Historia Clínica*, dispone su

obligatoriedad y establece su estructura básica, la cual comprende:
b)
Identificación Registro de la Información
del paciente Atención Complementaria

(*) R.M N° 214-2018/MINSA que aprueba la NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN NTS para la Gestión de la Historia Clínica.
6.1.5. LA HISTORIA CLÍNICA COMO ELEMENTO DE CONTROL:

• Los formatos básicos de la Historia Clínica son:

Formato de Consulta Formato de Formato de Ficha
c) Externa Emergencia Hospitalización Familiar

• Los formatos deben estar conformes a la NTS para la Gestión de la H.C., en orden cronológico y ordenado,
según su uso racional y pertinente, en el folder o carpeta de la H.C. y con los contenidos mínimos
d) establecidos en la N.T.

• En las visitas de control y supervisión prestacional, las IAFAS verificarán que la HC y los formatos se
e) encuentren en el orden y contenido mínimo establecido en la norma.

• LAS IAFAS verificarán que se encuentran también los formatos que sustentan la atención conforme a la
normativa MINSA vigente. i.e., una atención odontológica debe incluir el odontograma, una visita
f) domiciliaria debe contar con el formato de registro correspondiente, etc.
INCUMPLIMIENTO
NORMATIVO
INCUMPLIMIENTO
NORMATIVO
INCUMPLIMIENTO
NORMATIVO
INCUMPLIMIENTO
NORMATIVO
 Registro
único de las
Importancia atenciones
financiadas
por el SIS.
Comproban Numeración
te de pago. única

Fuente de
datos para FUA
los procesos Asociado al
de DNI.
validación
prestacional

Es fuente Es de
registro
de físico o
Información magnético.
PROCESOS DE CONTROL PRESTACIONAL

PEA AUDITORÍA
CONCURRENTE

EXPLORACIÓN BASE DE
PROCESOS DE DATOS
PCPP CONTROL OTROS
PRESTACIONAL
VISITAS INOPINADAS

RECONSIDE-
RACIONES
OTROS
 Normatividad emitida en relación a Procesos de Control 2009 -2017
NORMATIVIDAD EMITIDA EN RELACION A PROCESOS DE CONTROL 2009 -2017

RJ 090-2010 RJ 012-2011
RECONSIDERACIONES RJ 202-2016

RJ 048-2011

RJ 062-2011

PCPP
RJ 102-2010 RJ 170-2012
RJ 006-2016

IPRESS PUBLICAS RJ 185-2009

RJ 056-2011
RJ 186-2009 RJ 241-2015

PEA - N° Reglas
IPRESS PRIVADAS,
MIXTAS Y PUBLICAS
NO GORE NO MINSA RJ 190-2013

Emergencia con IPRESS privadas

INSTRUCTIVO RJ 134-2015 RJ 091-2016

AÑOS 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Fuente: Elaboración GREP

 Pagos incorrectos en Aseguradoras de Salud en el mundo

ERROR Resultan en ERROR:

Error de digitación

Resultan en PÉRDIDAS:
INEFICIENCIAS PEDIR EXAMANES DIAGNOSTICOS EN EXCESO

ROMPIENDO Resultan en ABUSO:

REGLAS FACTURAR EL PROCEDIMEINTO MAS CARO

ENGAÑOS Resultan en FRAUDE:

INTENCIONALES FACTURAR EL EN PAGO POR SERVICIOS POR INSUMOS QUE NUNCA SE DIERON

Fuente: Medicare Fraud & Abuse: Prevention, Detection, and Reporting DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES
Centers for Medicare & Medicaid Services ICN 006827 October 2016
https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/fraud_and_abuse.pdf
Traducción de la GREP
Importancia
 PROCESODE
PROCESO DEEVALUACIÓN
EVALUACIÓN
AUTOMÁTICA
AUTOMÁTICA
 IPRESS
IPRESS debe
debe Proceso
registrar
Proceso de
de
registrar Reconsideraciones
nuevamente Reconsideraciones
nuevamente

ARFSIS
DB
SIASIS
Prestaciones
Prestaciones Prestaciones
Prestaciones
que
que no
no superan
superan observadas
observadas por
por
RC
RC Reglas
Reglas de
de Validación
Validación

RCR

Prestaciones
Prestaciones bajo
bajo el
el
mecanismo
mecanismo de pago
de pago por
por
Prestaciones
Prestaciones Conformes
Conformes para
servicios
servicios yy reportadas
por
reportadas RC RVA SME PAGO / LIQUIDACIÓN
PAGO / LIQUIDACIÓN
para
por las
las IPRESS
IPRESS yy que
que sese
registran
registran en
en el
el SIASIS
SIASIS SIASIS 
 Excel
Excel

 Avisos
Avisos

PROCESO DE EVALUACIÓN
Consistencia de Datos
AUTOMÁTICA (PEA)
Elaborado por:
GREP.
 I NIVEL
M. PAGO
90 días
CAPITADO II NIVEL

I NIVEL
90 días
M. PAGO II NIVEL
POR SERVICIO
III NIVEL 30 días

IMPORTANTE:
Para fines de medición de indicadores: Se considerará prestaciones registradas hasta 30 días calendario después del cierre de
cada trimestre en el que se ejecutó la atención.

I ETAPA TRAMO II VARIABLE: REGISTRADAS HASTA 30 JULIO. II ETAPA TRAMO II VARIABLE: REGISTRADAS HASTA 30 OCTUBRE.
REGLAS DE CONSISTENCIA Y VALIDACION
MUCHAS GRACIAS