HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS

ALTAS

Juan Pablo Doria Tapia

Orlando David Escobar Cuadrado
Andrés Felipe Salcedo De armas
Daniela Margarita Sierra Aragón
Daniela Isabel Teherán Arias
Isabella Toloza Gamarra
 OBJETIVOS

Objetivo general

❖ Conocer cuál es el enfoque diagnóstico y terapéutico de una hemorragia de vias

digestivas altas

Objetivos específicos

❖ Identificar las principales causas de una hemorragia de vias digestivas altas

❖ Reconocer los diferentes tratamientos de una hemorragia de via digestiva
alta
❖ Interpretar los hallazgos bioquímicos y clínicos de relevancia para un diagnóstico
certero de la enfermedad
 HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS
ALTAS

Es la pérdida sanguínea provocada por una

lesión situado en el tracto gastrointestinal, en
un punto localizado por encima del ángulo de
Treitz.

Se presenta compromiso en estructuras

como: esofago, estomago y duodeno
 EPIDEMIOLOGÍA

La hemorragia digestiva alta representa

el 50 % de hospitalizaciones por
sangrado digestivo

Tasa de hospitalización anual de

En Colombia existen pocos estudios sobre la
hemorragia digestiva alta y su epidemiología
clínica
aproximadamente 100 por 100.000 ingresos
hospitalarios
La incidencia global de hemorragia digestiva alta es
de 5 0 a 100 por 100.000 personas por año

la mortalidad se ha mantenido estable

entre 5% y 10% durante las dos últimas
décadas.
 ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

La enfermedad ulcerosa es la causa específica de

hemorragia digestiva alta aguda identificada con
más frecuencia Los factores de riesgo más asociados a
HDA son:

● AINE
● Alcohol
● Lesiones inducidas por estrés.
● Infección por H. Pylori
● La erosión o hemorragia aguda de
la mucosa, como las úlceras
● Hipertensión portal
 ÚLCERA PÉPTICA

Úlcera gástrica Ulcera duodenal

Se localizan Situadas a menos

habitualmente a lo de 3 cm del píloro,
largo de la En promedio tienen
curvatura menor aproximadamente
del estómago 1 cm de diámetro.

Factores predisponentes:

● Ácido gástrico
● Infección por Helicobacter pylori
● Consumo de AINE
 ÚLCERA PÉPTICA

PATOGENIA
 VARICES

varices
esofagogástricas
(GOV)

La hipertensión portal da lugar al desarrollo

de colaterales en los lugares en los que se
comunican los sistemas porta y cava

Están presentes en cerca de la mitad de los

pacientes con cirrosis,y el 25-40% de los
pacientes con cirrosis presentan una
hemorragia por varices

La hemorragia por várices es una urgencia

que puede tratarse médicamente mediante
inducción de vasoconstricción esplénica o
bien por endoscopia
 VARICES

varices gástricas
aisladas (IGV)

Las varices gástricas (VG) son vasos venosos de

la pared gástrica que se encuentran dilatados
debido a un aumento del flujo sanguíneo.

Se pueden desarrollar en pacientes con cirrosis

hepática e hipertensión portal, pero también en
no cirróticos generalmente en relación con
trombosis del eje venoso esplenoportal.

El diagnóstico de esta entidad habitualmente

se realiza mediante una endoscopia digestiva
 ESOFAGITIS

Los pacientes con esofagitis erosiva grave

pueden presentar hematemesis o
melenas.

La hemorragia grave por eso fascitis

inducida por reflujo gastroesofágico se
trata médicamente con un IBP.

La endoscopia alta es esencial para

diagnosticar esofagitis erosiva grave pero
el tratamiento, endoscópico en general no
tiene cabida.
 LESIÓN DE DIEULAFOY

•Se localiza en el fondo

gástrico.
Es una arteria submucosa de gran
calibre (de 1 a 3 mm) Que protruye
a través de la mucosa.

Es difícil identificar la lesión en la

endoscopia, debido al carácter
intermitente del sangrado.

Debido a su dificultad para

identificar la lesión se debe tatuar
la zona en caso de hemorragia . •Etiología desconocida.
 DESGARROS DE MALLORY-WEISS

Son laceraciones mucosa o

submucosa que aparecen en la
unión esofagogástrica y se suelen
extender en dirección distal hasta
una hernia hiatal.

Se debe al desgarro por aumento de

la presión intraabdominal.

Los pacientes presentan hematíes o

vómitos en posos de café y
típicamente vómitos no
sanguinoletos seguidos de hematies
 LESIONES DE CAMERON

Las lesiones de Cámaeron son erosiones o

ulceraciones lineales de la región proximal del
estómago al final de una hernia hiatal de gran
tamaño,cerca del hiato esofágico

Causadas por traumatismo mecánico cuando la

hernia se moviliza contra el diafragma y,sólo de
forma secundaria por el ácidoy la Pepsina.

Se manifiestan por sangrado digestivo lento y

anemia por deficiencia de hierro.
 HEMORRAGIA POR HIPERTENSIÓN
PORTAL

★ Hematemesis o melenas.
La HDA por hipertensión portal puede ser secundaria ★ Inestabilidad hemodinámica
a rotura de varices esofagogástricas, varices ectópicas
y/o gastropatía de la hipertensión portal.
Complicaciones de la cirrosis
hepática:
El diagnóstico se establece mediante endoscopia ➢ Encefalopatía, disfunción
digestiva alta urgente. renal, alteración
hidroelectrolítica e
infecciones.
PRESENTACIÓN CLÍNICA

Hematemesis
Melenas

• Síntomas dispépticos:
epigastralgia, pirosis, náuseas,
vómitos.
 DIAGNÓSTICO

En todo paciente con HDA debe evaluarse

Confirmar la inmediatamente el grado de repercusión
presencia de la hemodinámica, determinando la presión
hemorragia arterial y la frecuencia cardíaca y valorando
los signos y síntomas de compromiso
hemodinámico (sudoración, palidez, oliguria,
etc.)
Comprobar si la
Evaluar la Evaluación
hemorragia
magnitud del inicial persiste activa
sangrado
 DIAGNÓSTICO

❖ Exploración abdominal
❖ Tacto rectal
❖ Sondaje gástrico
❖ Enema
 VALORACIÓN CLÍNICA

Estratificación del riesgo

Escala diagnóstica de
Rockall
Escala diagnóstica de
Blatchford
 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Las pruebas diagnósticas son necesarias

porque la anamnesis y la exploración física,
aunque importantes, no permiten descubrir la
etiología precisa de la hemorragia.

El método diagnóstico principal

para la evaluación de una
hemorragia digestiva alta es la
esofagogastroduodenoscopia
 TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

En caso de afectación hemodinámica se

Colocación del paciente en decúbito, en situación
de Trendelemburg, si está en shock y en decúbito
lateral izquierdo si presenta vómitos para
minimizar la posibilidad de aspiración.
repondrá la volemia mediante la administración
de soluciones cristaloides hasta la desaparición
de los signos de hipoperfusión periférica y
estabilización de las cifras tensionales.

Aporte suplementario de oxígeno,

fundamental en pacientes en shock
TRATAMIENTO:MEDIDAS
INICIALES

Sospecha de HDA

No Diagnóstico
¿Se confirma hemorragia? alternativo

Si

2 vías periféricas gruesas

Analitica y reserva de sangre
IBP (80 mmg bolo )
¿Hemodinámicamente estable? Si

No
Si
Reanimación precoz
¿Estabilización? Endoscopia antes de 24
horas

No
Ingreso a UCI
Endoscopia inmediata
 Clasificación de Forrest

Forrest III

Forrest IIc

Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa Forrest IIb

 HDA no MEDIDAS HEMOSTÁTICAS ESPECÍFICAS:
variceal
HDA NO VARICOSA
Forrest Ia, Ib, IIa, o IIb en los que al
retirar el coágulo hayan presentado
sangrado compatible con Forrest Ia, Ib o Forrest IIc o III
IIa

Manejo inicial:
TERAPIA INICIAL PRE
Terapia hemostática endoscópica con ENDOSCÓPICA
No realizar
terapia dual (adrenalina con terapia
hemostasia
térmica o mecánica) ➔ La terapia inicial consiste en la
utilización de altas dosis de IBP para
Si el sangrado persiste: Índice completo de elevar el pH por encima de 6 y con
-Realizar radiología Rockall: este aumentar la agregación
intervencionista -Puntaje menor o plaquetaria y evitar la destrucción del
(embolización) o cirugia igual a 2: pensar en coágulo de fibrina
dar alta precoz
-Puntaje >2:
Si el sangrado se detiene: hospitalizar ➔ Se recomienda un bolo inicial de 80
-Brindar omeprazol IV 40 mg/ 12 hrs mg (omeprazol, pantoprazol o
u 8 mg/hora, por 72 hrs o hasta -Brindar omeprazol esomeprazol), seguido de 8 mg/hora
iniciar omeprazol VO IV 40 mg cada 12 en infusión continua
-Realizar seguimiento endoscópico horas u 8 mg cada
de rutina en pacientes en los cuales hora, por 72 horas o
se realizó la 1ra endoscopia y se hasta iniciar
tenga duda de la hemostasia omeprazol VO

Manejo de resangrado:
-Realizar hemostasia endoscópica
-Si falla, realizar radiología
intervencionista o cirugía
 HDA endoscopia

Lesión de alto NO Iniciar dieta

riesgo (Forrest IBP oral
Tratamiento farmacológico y manejo I, IIa o IIb) Alta precoz
tras la gastroscopia SI

Tratamiento
NO
endoscópico
¿Eficaz?
SI

(Forrest Ia, Ib, IIa y IIb), tras la NO IBP 72 horas en

perfusión
terapia endoscópica, deben recibir, ¿recidiva HDA?
si no lo ha recibido previamente, un
bolo de 80 mg de IBP. SI
Preferiblemente esomeprazol Retratamiento
endoscópico SI Embolización
¿Fracaso o arterial o cirugía
recidiva HDA?
NO

IBP oral
Prevención recidiva
 HDA por úlcera tras
tratamiento agudo

SI Biopsia para HP en endoscopia NO

inicial

¿Positiva para Hp Test para Hp diferido

NO

SI SI
¿Positivo?

SI NO
Tratamiento erradicador ¿Úlcera
gástrica sin biopsia previa?
NO
Endoscopia y biopsia en
NO
8 semanas ¿Neoplasia?
SI Test del aliento en 8
SI
semanas ¿Positivo
NO
para Hp?
¿Biopsia positiva para SI
NO
HP?
Alta

Tratamiento Hp de
NO
Evaluar cirugía rescate

Evaluar AINE
IBP de mantenimiento
Manejo tras el tratamiento y la prevención de la recidiva
Tratamiento de erradicación de
Helicobacter pylori
 MEDIDAS HEMOSTÁTICAS ESPECÍFICAS: HDA VARICOSA
Cualquier sangrado gastrointestinal alto en un
paciente con cirrosis debe considerarse de origen
varicoso, hasta que se demuestre lo contrario .
1. La endoscopia debe realizarse tan pronto
el paciente sea reanimado y en las
primeras 12 horas del sangrado
2. Ante la sospecha de un sangrado varicoso
esofagogástrico, debe iniciarse la
administración de un agente vasoactivo
para reducir la presión portal y el flujo
sanguíneo en las várices
La terlipresina y la somatostatina, y sus
análogos (octreotida)
HDA variceal
Varices esofágicas Varices gastricas
Manejo inicial
-Usar ligadura con bandas de primera
elección. Si no es posible, usar Manejo inicial
escleroterapia
-Si el sangrado persiste, colocar sonda -Usar cianoacrilato de primera
de Sengstaken-Blakemore. elección
Si el sangrado se detiene con la sonda,
realizar otra endoscopia
Si persiste el sangrado
Realizar TIPS o cirugia
Si el sangrado se detiene pero Si el sangrado se detiene pero
posteriormente resangra: posteriormente resangra:
-Si se encuentra sangrado activo en la
endoscopia, realizar ligadura o -Realizar segunda hemostasia
escleroterapia endoscópica
-Si el sangrado persiste realizar TIPS o -Si el sangrado persiste realizar
TIPS o cirugía
cirugia
 MANEJO DE LA RECIDIVA

Si fracasa o no es posible un segundo

- En caso de recidiva, está tratamiento endoscópico, la
indicada una segunda angiografía con embolización selectiva
gastroscopia y tratamiento es igualmente eficaz y presenta menos
endoscópico repetido efectos adversos que la cirugía

- Un segundo tratamiento
endoscópico es igual de eficaz
que la cirugía y tiene menor
mortalidad y, en consecuencia, Si no es posible o tampoco se
reduce la necesidad de cirugía controla la hemorragia, la
y el número de complicaciones alternativa final es la cirugía
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

INDICACIONES
● Hemorragia masiva: aquella que requiere la
transfusión de más de 2000 ml de
hemoderivados (5 unidades de concentrado
de hematíes) en las primeras 24 horas
● Shock refractario a pesar de medidas de
reposición de volumen correctas y de
tratamiento endoscópico.
La cirugía está indicada cuando la hemorragia no
se logra controlar con las medidas terapéuticas
farmacológicas y endoscópicas habituales, en
pacientes con HDA masiva o exanguinante o en
aquellos con HDA persistente o recidivante tras
un segundo tratamiento endoscópico

● Hemorragia recidivante, refractaria al

tratamiento endoscópico: aquella que
recidiva tras 48 horas y sigue siendo
refractaria al tratamiento endoscópico.
PREGUNTAS