HPRI Investigation Report

Rotura de faros delanteros, abolladura de parachoques de volquete

21.12.2020
Relavera Alpamarca
Zn HSEC FR - 002 - HPRI Investigation Report
Incident Description
Commodity: Name of Injured:
Zinc

Project / Operation Name: Age:

Compañia Minera Chungar / Alpamarca

Date of Incident (dd.mm.yyyy): Employment Status:

21/12/2020

Time of Incident (hh.mm): Years of Experience:

09:50 a.m.

Incident Summary
La motoniveladora N°1 de la Contratista Maquinarias U-Guil operada por Alexander Cóndor Machacuay, se encontraba
conformando la plataforma en la corona de la relavera, en el estribo izquierdo; a horas 9.50 am, aproximadamente, en
circunstancias que retrocede, impacta con la parte delantera del volquete AWL-870 de la Contratista Solorzano, conducido por
José Luis Valentin Laureano, ocasionando la rotura del faro delantero derecho, faro neblinero delantero del mismo lado así
como la abolladura del parachoque. No ocurrieron daños personales, se inició el proceso de investigación.
Emergency Response and Effectiveness
• Italo Mendez llamó a la central de emergencia para el reporte del evento.
• Italo Mendez bloqueó el acceso del lugar del evento colocando conos de seguridad.
• El equipo médico llegó al lugar del evento, realizó la evaluación médica de los operadores de los equipos, se descartó
lesiones.
• Se realizó un PARE de Sensibilización con todo el personal del área Proyectos, liderado por la jefatura y supervisión de
Proyectos.
• Se conformó un equipo multidisciplinario el cual se desplazó a la zona del evento para el levantamiento de información.
• Se inició la investigación con la metodología ICAM.
2
Incident Photos / Diagrams / Ubicación de la Relavera

RELAVERA
ALPAMARCA PLANTA
CONCENTRADORA

DIQUE DE
RELAVERA

PLATAFORMA DEL
ESTRIBO IZQUIERDO

TAJO
ALPAMARCA

3
Incident Photos / Diagrams: Vista de perfil
Leyenda

1 Motoniveladora N° 1

2 Volquete AWL-870

Retroceso de
Motoniveladora

Recorrido de Volquete

1 2

4
Incident Photos / Diagrams: Vista en planta del dique de la relavera

LUGAR DEL
EVENTO
5
Incident Photos / Diagrams: Vista en planta / Detalle del evento

6
 Incident Photos / Diagrams
Rotura de mica de faro y faro neblinero lado derecho, Ripper de motoniveladora N°1 lado izquierdo, que
Abolladura de la parte derecha del parachoques de impacto al volquete.
volquete AWL-870.

7
Consequence
Actual: CAT 1
(Cat 1 to 5)

Potential: CAT 3
(Cat 4 or 5)

Related Hazard: PPM 4 - EQUIPO MOVIL

(CHP / FHP)

Risk Register: PMC: 1 / CLR 4(L)

(PMC / CLR)

Repeat Incident? NO
(YES / NO)
The Direct Cause/s were similar to a previous incident (provide a brief description of the
previous incident(s) and how it was similar (technology, process, management or supervision
issues, LSB breach, critical control failure…))?

8
 Simple Timeline & 5 Why Analysis Chart
  Before the Incident Event

20/12/2020 21/12/2020 21/12/2020 21/12/2020 21/12/2020 21/12/2020

6:10 p. m.. 5:45 a. m.. 6:15 - 6:30 8:20 – 9:30 a.m. 09:30 a.m. 09:40 a.m.
a.m. .

Reunión de Cierre Reunión GCOM Traslado de Liberación de El técnico de movimiento de El Controlador Miguel
de Guardia: Se – Coordinación personal del las tierras Victor Curi da las Mendoza indica al
coordinó entre la de trabajos a área de Herramientas indicaciones al controlador operador de
Jefatura y realizar en la Proyectos de Gestión de equipos Miguel Mendoza motoniveladora
Supervisión de plataforma de en unidad de Seguridad para que la motoniveladora Alexander Cóndor
Proyectos, los Relavera, con móvil hacia por parte de nivele la plataforma que se nivelar la plataforma que
trabajos a realizar la participación Relavera y la encontraba con material se encontraba con
en la plataforma de de todo el Cantera supervisión. acumulado en el estribo material acumulado,
Relavera el día equipo de Capilla. izquierdo y luego de ello para el ingreso de los
21/12/2020. proyectos en proceder con el ingreso de volquetes hacia la zona
Explanada de los volquetes a la zona de de descarga del estribo
Reparto de descarga en el estribo derecho.
Guardia. derecho. Luego se retira al
pie del dique central.

¿Por qué el técnico de movimiento ¿Por qué el controlador indica al

de tierras no da directamente las
indicaciones al vigía y a los
operadores ?
Porque considera que el
controlador es su soporte directo
en la jerarquía de funciones.
operador de motoniveladora
nivelar la plataforma?
Porque recibe la orden del
técnico de movimiento de tierras
y no tiene clara sus funciones.

¿Por qué considera que el ¿Por qué no tiene claras sus

controlador es su soporte directo funciones?
en la jerarquía de funciones? Porque no se le ha hecho
Porque no tiene claras sus entrega del MOF y no recibió
funciones ni las del controlador. capacitación sobre sus
funciones.
¿Por qué no tiene claras sus
funciones ni las del controlador?
OF Porque no se le ha hecho entrega OF
del MOF y no recibió capacitación
sobre sus funciones.

* Use OF marker to note which 9

* Use star to note which of the 5
Why results is your identified OF of the 5 Why’s relate to
Organizational Factors
root cause (s)
 Simple Timeline & 5 Why Analysis Chart
  Before the Incident Event

21/12/2020 21/12/2020 21/12/2020 21/12/2020 21/12/2020

09:41 a.m. 09:45 a.m. 9:45 a. m. 9:46 a. m.. 9:47 a. m..
. .

La motoniveladora El Controlador Miguel El Vigía Serafín Perez La motoniveladora El Vigía Serafin

inicia la nivelación de Mendoza se retira del área indica el ingreso del reingresa por el Perez indica el
la plataforma desde de nivelación de la primer volquete de placa estribo izquierdo, ingreso del segundo
donde se encontraba plataforma sin verificar que AZE-792 por el estribo detrás del primer volquete de placa
el material la motoniveladora haya izquierdo de la volquete con el AWL-870 conducido
acumulado (0+570) culminado su actividad y plataforma, el cual se objetivo de por José Luis
dirigiéndose hasta el estuviera estacionada, dirigió hacia la zona de continuar nivelando Valentín detrás de la
final del estribo dando la indicación al Vigía descarga en el estribo la plataforma. motoniveladora que
izquierdo para girar y para el ingreso de los derecho. realizaba la
retomar la nivelación volquetes desde el estribo nivelación de la
de la plataforma. (De izquierdo hacia el estribo plataforma
la progresiva 0+600 derecho de la plataforma de
a la 0+570) la corona de la relavera.

¿Por qué reingresó la ¿Por qué el vigía indica el

¿Por qué el controlador se retiró y no
motoniveladora detrás del ingreso volquete de placa AWL-
verificó la finalización de la actividad de 870 a la plataforma cuando la
primer volquete?
la motoniveladora?
Porque consideraba que le motoniveladora aún nivelaba la
Porque observó que la motoniveladora faltaba culminar con el plataforma?
salía de la plataforma dirigiéndose al
proceso de nivelación de Porque el vigía cumple
estribo izquierdo y no confirmó con el plataforma y porque nadie estrictamente la orden del
operador la finalización de la actividad. controlador sin verificar la
le restringió el reingreso.
condición de peligro.
¿Por qué no confirmó la finalización de la
actividad de la motoniveladora con el ¿Por qué no se le restringió
operador? el reingreso? ¿Por qué cumple estrictamente
Porque tiene baja percepción de los Porque el vigía supuso de la orden del controlador sin
peligros y riesgos de la operaciones que se dirigía a verificar la condición de
simultáneas entre motoniveladora y estacionarse con dirección peligro?
volquetes. El proceso de comunicación al estribo derecho.. Falta de empoderamiento por
entre el controlador y operadores, parte del vigía para aplicar el
respecto a la finalización de una PARE.
actividad es deficiente. ¿Por qué el vigía toma la
decisión en base a
supuestos?
Porque el proceso de
OF OF comunicación es deficiente OF
(No cuentan con radio
para comunicación)
* Use star to note which of the 5 * Use OF marker to note which 10
Why results is your identified OF of the 5 Why’s relate to
root cause (s) Organizational Factors
 Simple Timeline & 5 Why Analysis Chart
  Before the Incident Event
21/12/2020 Incident 21/12/2020
09:50:00 a.m. 10:07:00 a.m.

La MOTONIVELADORA N°1 de la contratista Maquinarias U-Guil operada por Alexander Cóndor Machacuay, Italo Mendez reporta el
que se encontraba conformando la plataforma en la corona de la relavera, estribo izquierdo; en evento a Centro de Control
circunstancias que retrocede impacta con la parte delantera del volquete AWL-870 de la contratista de la Unidad.
Solorzano, conducido por José Luis Valentin Laureano, ocasionando La rotura del faro delantero derecho y
faro neblinero delantero del mismo lado así como la abolladura del parachoques.

¿Por qué la Motoniveladora N°01 impacta al volquete AWL-870?

Porque se permitió el ingreso de los volquetes cuando la motoniveladora continuaba la nivelación de la plataforma.
Porque el operador de la motoniveladora N°1 retrocede sin verificar que el área de trabajo se encuentre despejada, no observó todos sus espejos
retrovisores. (únicamente el espejo lateral derecho el cual no permitió visualizar al volquete)
Porque el volquete de placa AWL-870 no mantuvo la distancia mínima al transitar detrás de la motoniveladora, a 10 metros.

¿Por qué se permitió el ingreso de los
volquetes. cuando la motoniveladora
continuaba nivelando la plataforma?
Porque el controlador asumió la
finalización de la actividad de la
motoniveladora e indicó al vigía el
ingreso de volquetes.
¿Por qué el controlador asumió la
finalización de la actividad de la
motoniveladora?
Porque observó que la motoniveladora
salía de la plataforma y no confirmó con
el operador la finalización de la actividad.
¿Por qué no confirmó la finalización de la
actividad de la motoniveladora con el
operador?
Porque tiene baja percepción de los
peligros y riesgos de la operaciones
simultáneas entre motoniveladora y
volquetes. El proceso de comunicación
entre el controlador y operadores,
respecto a la finalización de una
actividad es deficiente.
¿Por qué el operador de motoniveladora ¿Por qué el volquete de placa AWL-870 no
retrocede sin verificar que el área de mantuvo la distancia mínima entre equipos?
trabajo se encuentre despejada, Porque el conductor no tiene interiorizado los
observando sus espejos retrovisores ? conceptos básicos de manejo defensivo
Porque el operador supone que se establecidos en el RITRA y no hay seguimiento
encontraba sólo en el área de trabajo y a su comportamiento y cumplimiento de los
debía continuar con su actividad. procedimientos y estándares por parte de la
Supervisión.
¿Por qué el operador de motoniveladora
al suponer que está sólo considera que
no es necesario verificar el área de
trabajo?
Porque no identifica los peligros y
riesgos relacionados con la marcha en
retroceso; y no se realiza el seguimiento
a su comportamiento y cumplimiento de
los procedimientos y estándares por
parte de la Supervisión.

OF

* Use star to note which of the 5 * Use OF marker to note which 11

Why results is your identified OF of the 5 Why’s relate to
root cause (s) Organizational Factors
Investigation Findings
Direct Causes:
# add numbers to link with corrective actions

1.1 Impacto de motoniveladora N°1 con volquete AWL-870

12
Investigation Findings
Control Failures - Bowtie
Insert the section of your bowtie that corresponds to the cause of the incident and
highlight any control failures or missing controls.

13
Investigation Findings
Contributing Factors – Absent or Failed Defences (Controls)
# add numbers to link with corrective actions

3.1 DF. 12 Conciencia del peligro: El operador de volquete ingresa a la plataforma por
indicaciones del vigía, estando la motoniveladora N°1 en movimiento. Omite la política
PARE.

3.2 DF. 13 Identificación de peligros: El operador de la motoniveladora no identifica los

peligros y riesgos relacionados con la marcha en retroceso del equipo. Además no se
realiza el seguimiento a su comportamiento y cumplimiento de sus procedimientos y
estándares por parte de la Supervisión

3.3 DF. 13 Identificación de peligros: El operador de volquete no tiene interiorizado los

conceptos básicos de manejo defensivo establecidos en el RITRA: no mantuvo la
distancia mínima al transitar detrás de la motoniveladora, se entraba a 10 metros. Además
no hay seguimiento a su comportamiento y cumplimiento de los procedimientos y
estándares por parte de la Supervisión.

3.4 DF. 15 Supervisión: La supervisión no estableció de manera explícita los lineamientos

para la interacción de equipos durante el proceso constructivo de la Relavera.

14
Investigation Findings
Contributing Factors – Individual or Team Actions (Including breaches of Life Saving Behaviours)
# add numbers to link with corrective actions

4.1 IT 8. Violación o error de manipulación de materiales o equipos: El operador de la

motoniveladora N°1 realiza la marcha en retroceso sin hacer uso de sus tres espejos
retrovisores, solo utilizó el espejo lateral derecho.

4.2 IT10. Percepción o identificación del peligro: El operador de la motoniveladora N°1

hace una maniobra de retroceso sin considerar que el volquete AWL-870 se encontraba
detrás. El operador de volquete ingresó a la plataforma a pesar de que la motoniveladora
continuaba en movimiento.

4.3 IT12. Violación o error del método de trabajo: El controlador indicó al vigía que
ingresen los volquetes, sin confirmar que la motoniveladora culminó con su actividad o
estuviera estacionada.

15
Investigation Findings
Contributing Factors – Task or Environmental Conditions (Workplace/Human)
# add numbers to link with corrective actions

5.1 HF 5. Consciencia situacional: El operador de motoniveladora N°1 tiene la percepción

que su área de trabajo estaba despejada al momento de retroceder.

5.2 HF 20. Comunicación ineficaz: El proceso de comunicación respecto a la finalización de

una actividad es deficiente; los operadores y conductores no cuentan con radio para
comunicación.

5.3 TE 11. Acceso y restricciones trafico: Trabajos en simultáneo de equipos y vehículos

en ambiente reducido.

16
Investigation Findings
Associated Finding is a
Contributing Factors – Organisational Factors Program:
# add numbers to link with corrective actions (Gap or Non-compliance)

6.1 CO. Comunicación: El proceso de comunicación respecto a la Gap

finalización de una actividad durante el proceso constructivo de la
relavera es deficiente.
Non-compliance
6.2 GV. Gestión de Vehículos: No se tiene un plan de control de
tráfico para los distintos escenarios durante el proceso
constructivo de la relavera.
Non-compliance
6.3 OC. Cultura Organizacional: Falta de empoderamiento del
personal para aplicar el PARE.
Non-compliance
6.4 OR. Organización: El MOF del controlador no está alineado a
los requisitos y necesidades del proyecto.

6.5 CA. Capacitación: No se realiza la entrega y capacitación del Non-compliance

MOF a los colaboradores de las empresas contratistas
Solorzano, Tecnomin Data y Maquinarias U-Guil.

6.6 PR. Procedimiento: No se contempla en el procedimiento de Gap

trabajo de motoniveladora los controles específicos para el
retroceso.

17
 ICAM Analysis Chart
Organizational Factors
CA. Capacitación: No se realiza
la entrega y capacitación del MOF
a los colaboradores de las
empresas contratistas Solorzano,
Tecnomin Data y Maquinarias U-
Guil.
PR. Procedimiento: No se
contempla en el procedimiento de
trabajo de motoniveladora los
controles específicos para el
retroceso.
OC. Cultura Organizacional:
Falta de empoderamiento del
personal para aplicar el PARE.
OR. Organización: El MOF del
controlador no está alineado a los
requisitos y necesidades del
proyecto.
CO. Comunicación: El proceso
de comunicación respecto a la
finalización de una actividad
durante el proceso constructivo
de la relavera es deficiente.
GV. Gestión de Vehículos: No
se tiene un plan de control de
tráfico para los distintos
escenarios durante el proceso
constructivo de la relavera.
*Plot contributing factors identified in previous “Investigation
Findings” slides into the ICAM Chart above. Move/duplicate
boxes and linking arrows as needed *
Task/Environmental
Conditions
HF 5. Consciencia
situacional: El operador de
motoniveladora N°1 tiene la
percepción que su área de
trabajo estaba despejada al
momento de retroceder.
HF 20. Comunicación
ineficaz. El proceso de
comunicación respecto a la
finalización de una actividad
es deficiente; los operadores y
conductores no cuentan con
radio para comunicación.
TE 11. Acceso y método de trabajo: El controlador
restricciones trafico:
Trabajos en simultáneo de
equipos y vehículos en
ambiente reducido.
Individual /Team
Actions
IT 8. Violación o error de
manipulación de materiales o
equipos: El operador de la
motoniveladora N°1 realiza la
marcha en retroceso sin hacer uso
de sus tres espejos retrovisores,
solo utilizó el espejo lateral derecho.
. peligros: el operador de la
IT10. Percepción o Identificación
del peligro: El operador de la
motoniveladora N°1 hace una
maniobra de retroceso sin
considerar que el volquete AWL-870
se encontraba detrás. El operador
de volquete ingresó a la plataforma
a pesar de que la motoniveladora
continuaba en movimiento.
. no tiene interiorizado los
IT12. Violación o Error del
indicó al vigía que ingresen los
volquetes, sin confirmar que la
motoniveladora culminó con su
actividad o estuviera estacionada.
.
Absent/Failed Defences Incident
DF. 12 Conciencia del Peligro:
El operador de volquete ingresa a
la plataforma por indicaciones del
vigía, estando la motoniveladora
N°1 en movimiento. Omite la
política PARE.
La Motoniveladora N°1
de la Contratista
DF. 13 Identificación de Maquinarias U-guil que
se encontraba
motoniveladora no identifica los conformando la
peligros y riesgos relacionados plataforma en la
con la marcha en retroceso del corona de la relavera,
equipo. Además no se realiza el estribo izquierdo,en
seguimiento a su comportamiento circunstancias que
y cumplimiento de sus retrocede impacta con
procedimientos y estándares por la parte delantera del
parte de la Supervisión. volquete AWL-807 de
la Contratista
DF. 13 Identificación de Solorzano,
peligros: el operador de volquete ocasionando la rotura
del faro delantero
conceptos básicos de manejo derecho y faro
defensivo establecidos en el neblinero delantero del
RITRA . Además no hay mismo lado así como
seguimiento a su comportamiento la abolladura del
y cumplimiento de los parachoques.
procedimientos y estándares por
parte de la Supervisión.
DF. 15 Supervisión: La
supervisión no estableció de
manera explícita los lineamientos
para la interacción de equipos
durante el proceso constructivo de
la Relavera.
18
Important Additional Findings

List any important investigation finding not contained in the previous slides:

19
 Corrective Actions to Prevent a Repeat Incident
Key corrective / preventive actions Action Assignee Due Date /
# add numbers to link with causes and / or factors (RiskManager Action Tracking) Complete
Action: Asegurar que todos los contratistas de Alpamarca entreguen y capaciten a todo su Daniel Toropoco 28/02/2021
6.5 personal en el MOF y su PETS

Expected Result: Asegurar la disponibilidad, el conocimiento y cumplimiento de sus funciones

y procedimientos a todo el personal de las contratistas.

Action: Entregar radios Tetra a todos los operadores de equipos, vehículos y personal Gerentes de Empresas Contratistas 31/01/2021
5.2 - 6.1 estratégico del proyecto de recrecimiento de la relavera.

Expected Result: Lograr y mantener una comunicación eficaz, precisa y en tiempo real entre
supervision, operadores de equipos, conductores y personal de piso.

Action: Implementar un plan de interacción entre equipo-equipo y equipo-persona, alineado al Juan Arroyo 28/02/2021
1.1 - 3.4 - 4.3 - PPM N°4 Equipos Móviles, aplicable al proyecto de recrecimiento de la relavera.
5.2 - 5.3 - 6.1- 6.2 Expected Result: Aplicar controles para interacción entre equipo-equipo y equipo-persona
aplicables para cada una de las etapas del proyecto de recrecimiento de la relavera para
asegurar la integridad de personal de piso, conductores y operadores; y evitar daños a los
equipos.

Action: Elaborar y ejecutar un programa de reforzamiento de capacitación en manejo Carlos Castillo 15/02/2021
1.1- defensivo y realizar auditorias de IPERC Continuo a todos los operadores y conductores de
equipos del proyecto de recrecimiento de la relavera. Abel Yalico
3.2 - 3.3 - 4.1 -
4.2 Kevin Artica
Expected Result: Conductores y operadores de equipos capacitados y sensibilizados tanto
en manejo defensivo como en la identificación de peligros y riesgos; aplicación de controles.

Action: Implementar protocolo para comunicar el inicio y fin de una tarea durante la jornada Jorge Paucar 15/01/2021
3.4 - 4.3 de trabajo, en el proyecto de recrecimiento de la relavera.

5.2 - 6.1 Expected Result: Asegurar que todo el personal involucrado maneje una misma información
acerca de las actividades que se realizan en el área de trabajo.

Action: Realizar un programa de acompañamiento por parte de los supervisores de primera Jorge Paucar 15/01/2021
línea a todos los conductores y operadores de equipos mediante ACS y OPT, en el proyecto
1.1 - 3.2 - 3.3 - 4.1 de recrecimiento de la relavera.
- 4.2 - 5.1 - 6.6
Expected Result: Disminuir comportamientos de riesgo y asegurar el cumpliminento de los
procedimientos, estándares y reglamentos por parte de los conductores y operadores.

20
 Corrective Actions to Prevent a Repeat Incident
Key corrective / preventive actions Action Assignee Due Date /
# add numbers to link with causes and / or factors (RiskManager Action Tracking) Complete
1.1 - 4.1- 4.3.
Action: Elaborar Bow Tie, relacionado al PPM Equipos móviles, evento colisión de equipos en Juan Arroyo 31/01/2021
6.2 - 6.6 recrecimiento de Relavera.
Expected Result: Identificar e implementar los controles críticos para prevenir eventos
relacionados a interacción de equipos móviles.

4.1 - 4.2 - 6.6 Action: Revisar y actualizar los procedimientos de operación de equipos e incluir controles Abel Yalico 31/12/2020
específicos para retroceso.

Expected Result: Que el operador conozca y aplique controles para los peligros y riesgos
asociados al retroceso de equipos.

6.4 - 6.5 Action: Alinear el MOF de las contratistas en base a los requisitos y necesidades de los Jorge Paucar 31/01/2021
proyectos, incluir este requisito en el TDR.
Juan Arroyo 28/02/2021
Expected Result: Que las funciones del personal de las contratistas cumplan con las
necesidades del proyecto y guarden relación con sus organigramas.

Action: Realizar una campañas de sensibilización y empoderamiento en aplicación de la Juan Arroyo 30/05/2021
3.1 – 6.3 política PARE al personal que ingresa a nuevos proyectos.
Expected Result: Contar con personal que ingresa a nuevos proyectos empoderado y capaz
de aplicar la política PARE ante situaciones de riesgo.

Action: Aplicar gestión de consecuencias al operador de la motoniveladora, conductor de Jorge Paucar 31/12/2020
3.3 – 4.1 – 4.2 – volquete, controlador de equipos y técnico de movimiento de tierras.
4.3 Abel Yalico
Expected Result: Alinear al personal con la aplicación de normas y estándares.
Kevin Artica

21
Corrective Action Verification

Explain how the corrective actions will be verified as complete and checked for
effectiveness in preventing a repeat event?
- El plan de acción será cargado al SSOMAC, y a través de este se hará seguimiento a su
cumplimiento.

22
Incident Summary Slide