CLÍNICA DE GINECOLGÍA

CIRUGÍA DE PROLAPSO DE ÓRGANOS

PÉLVICOS
EQUIPO
 Amador Orantes Hannia
 Coral Campechano Daniel
 Flores Landeros Diego Eduardo

DOCENTE:
• Dr. Vaca Carvajal Gabino De Jesus

27/04/21
CIRUGÍA DEL COMPARTIMIENTO
ANTERIOR
Reparaciones de tejido nativo
Históricamente la colporrafia anterior (AC) fue el procedimiento
estándar en la gestión del prolapso compartimental anterior con tasas
objetivas de éxito que van desde el 80-100% en las series
retrospectivas.

White en 1912 demostró la importancia de defectos paravaginales en el

prolapso del compartimiento anterior
INJERTOS SINTÉTICOS EN CIRUGÍA DE COMPARTIMENTO ANTERIOR

Las mallas absorbibles son una opción atractiva como material de aumento, a
medida que ofrecen el aumento fuerza durante la fase de curación temprana
sin las complicaciones a largo plazo de la malla permanente.
INJERTOS BIOLÓGICOS EN CIRUGÍA DE COMPARTIMENTO ANTERIOR

El material puede tener un menor riesgo de rechazo o infección.

La tasa de éxito es del 93% con un seguimiento medio de 16 meses.
Se han realizado aloinjertos de bancos de tejidos post-mortem utilizados
durante muchos años en cirugía ortopédica y disminuyen el riesgo asociado
con la extracción de la vaina del recto autólogo o la fascia lata.
Se puede llegar a la siguiente conclusión con respecto a las intervenciones
quirúrgicas para el compartimento vaginal anterior
• Aumento de tejido nativo con malla absorbible
La reparación mejora el resultado anatómico en comparación con la
reparación del tejido nativo sola sin un aumento de la tasa de complicaciones
en el metanálisis de 2RCTS. (GoR B)

Los injertos biológicos en el metanálisis han mejorado resultados anatómicos

sin cambios en los resultados subjetivos en comparación con las reparaciones
de tejido nativo. (GoR B) Evidencia contradictoria de nivel uno apoya el injerto
de dermis porcina (Meschia, Hviid, Menefee) y un único ECA apoya la
submucosa del intestino delgado como material de injerto en la cirugía de
prolapso del compartimento anterior (Feldner). (GoRB)
• Los datos consistentes de nivel uno respaldan un resultado superior y
atómico para la malla de polipropileno como en comparación con el injerto
biológico (Pelvicol) en el compartimento anterior. La tasa de exposición de la
malla fue significativamente mayor en la malla de polipropileno (GoR A)
• Los datos consistentes de nivel uno demuestran mejores resultados
anatómicos y subjetivos de la malla de polipropileno en comparación con la
colporrafia anterior. (GoR A) .
• El grupo de malla también se asoció con un mayor tiempo de operación,
mayor cantidad de sangre pérdida y mayor tasa de cistotomía, estrés denovo
incontinencia urinaria y prolapso del apical
• La tasa de extrusión de la malla fue del 11,5% y el 7,0% requirió corrección
quirúrgica. (GoR B)
• El riesgo-beneficio de la malla transvaginal en comparación con las
reparaciones de tejido nativo para el prolapso vaginal recurrente es similar
al prolapso primario excepto por una tasa más alta de exposiciones de malla
reportados después de la cirugía primaria. (GoR C)

• no se puede llegar a ninguna conclusión sobre la seguridad o eficacia de la

malla transvaginal actualmente disponible para prolapso recurrente. (GoR
D)
 Richardson en 1976 describió una serie de defectos en la fascia
pubocervical explicando por qué no se debe aplicar una sola reparación a
todos con defectos del compartimento anterior.

También abogó por la reparación paravaginal abdominal que tiene un 75-

97% tasa de éxito de los cistoceles reportados en las series de casos.

Shull también informó sobre la seguridad y eficacia de la reparación

paravaginal en 1994. Aunque las tasas de éxito de reparación de cistoceles
en serie de casos varían de 67-100%
En línea con nuestros colegas quirúrgicos de principios de 2000 ha habido
un movimiento hacia el uso de prótesis para aumentar la reparación de
tejidos nativos en ginecología reconstructiva. Este movimiento tomó gran
parte de su ímpetu de dos papeles tempranos:

En primer lugar, Olsen informo de unareoperación del 29% después de la

cirugía de prolapso o incontinencia y Weber reportó un fallo del 70% de
reparación del compartimento anterior de tejido nativo.

Reevaluación reciente de la misma demografía de Olsen 10 años más tarde

reveló una tasa de reoperación significativamente menor de 17%
Más importante aún, Weber y Sand en ensayos de control aleatorizados
informaron que la colporrafia anterior puede tener éxito en el manejo de
cistocele en sólo 30% y 57% respectivamente.

Recientes re-análisis de datos del documento de Weber utilizando el himen

como umbral para el éxito objetivo informó considerablemente mejores
resultados con sólo el 10% de sujetos que desarrollan recurrencia anatómica
más allá del himen, 5% de los sujetos que desarrollan recurrencia
sintomática y reoperaciones inferiores al 1% a los 23 meses seguimiento

Durante la década entre estas publicaciones iniciales y posteriores los

cirujanos introdujeron una plétora de injertos biológicos y de malla para
mejorar los resultados de cirugía de prolapso de compartimento anterior.
 TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DEL
PROLAPSO UTEROVAGINAL
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PROLAPSO
UTEROVAGINAL: Introducción
• El prolapso uterovaginal es una de las indicaciones más comunes para la histerectomía. A medida
que aumenta el interés en la preservación uterina, es importante evaluar críticamente la
seguridad y eficacia de la histeropexia para determinar si se pueden lograr resultados similares
con la conservación uterina en comparación con la histerectomía.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL
PROLAPSO UTEROVAGINAL:
Introducción
• Se recomienda el manejo conservador con un pesario para las mujeres con prolapso uterovaginal
que estén interesadas en tener hijos en el futuro o que no estén seguras de sus planes
reproductivos. Debido a los datos limitados sobre los riesgos asociados con el embarazo y el parto
subsiguientes, la cirugía debe reservarse para aquellas que no se pueden manejar con un pesario.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL
PROLAPSO UTEROVAGINAL:
Introducción
• No sabemos qué tipo de histeropexia es la más segura con respecto a la fertilidad, el embarazo y
el parto. Tampoco conocemos el impacto del embarazo y el parto vaginal o por cesárea en el
soporte pélvico posparto.
• Esta revisión se centra en las mujeres que han completado la maternidad y son posmenopáusicas
o que practican un método anticonceptivo confiable.
 SELECCIÓN DE PACIENTES
• deben ser consideradas cuidadosamente y deben aplicarse criterios de selección estrictos para
disminuir la probabilidad de una histerectomía posterior.
• La mayoría de las contraindicaciones para la histeropexia son relativas, ya que la mayoría de los
casos (excepto la colpocleisis de LeFort) mantienen el acceso al cuello uterino y la cavidad
endometrial para la detección y el muestreo.
 SELECCIÓN DE PACIENTES
Tabla 6. Contraindicaciones relativas de la cirugía conservadora del útero

Anomalías uterinas

• Muestras de fibromas, adenomiosis, patología endometrial

• Displasia cervical actual o reciente
• Sangrado menstrual anormal
• Sangrado posmenopáusico
• Alargamiento cervical
• *Cáncer familiar BRAC1 y 2: ↑ riesgo de cáncer de ovario y riesgo teórico de cáncer de trompas de
Falopio y de endometrio seroso

• Cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (síndrome de Lynch): 60% de riesgo de cáncer de
endometrio de por vida
*Considerar:
histerectomía con • Terapia con tamoxifeno
o sin
ooforectomía • *Obesidad: riesgo hasta 3 veces mayor de cáncer de endometrio
durante la
reparación del • Incapaz de cumplir con la vigilancia ginecológica de rutina
prolapso.
 SELECCIÓN DE PACIENTES
• Durante el proceso de consentimiento para mujeres posmenopáusicas que consideren la
preservación uterina o la histerectomía, se debe informar sobre el riesgo de por vida de cáncer de
cuello uterino (0,6%), útero (2,7%) y ovario (1,4%). Si bien el cáncer de ovario es poco común, la
presentación tardía general de la enfermedad se asocia con malos resultados.
• La ooforectomía bilateral de rutina demostró una disminución de 10 veces en el pequeño riesgo
de cáncer de ovario sin aumentar la morbilidad cuando los resultados se estratificaron por edad.
Además, en las mujeres que han completado su familia y están considerando la cirugía de
prolapso, se les debe informar que la salpingectomía bilateral puede disminuir el riesgo de cáncer
de ovario.
Resultados de la histeropexia
• Se han descrito diversas técnicas de histeropexia para tratar el prolapso uterovaginal. Los estudios
muestran seguridad y eficacia a corto plazo con una disminución de la pérdida de sangre, un
tiempo de operación más corto y una recuperación más rápida en comparación con la
histerectomía.
• El propósito principal de este análisis es comparar los resultados quirúrgicos de la histeropexia y
la histerectomía para el tratamiento del prolapso uterovaginal. Los procedimientos de
histeropexia se pueden subdividir en tejido nativo y reparaciones de malla.
PROCEDIMIENTOS: HISTEROPEXIA DE
TEJIDOS NATIVOS
se consideró una opción
razonable; sin embargo, tiene
El procedimiento de un papel limitado en la cirugía
Manchester ginecológica moderna y es
esencialmente una reparación
de la elongación cervical

implica la obliteración de la luz

vaginal y es una excelente opción
La colpocleisis de LeFort para un subconjunto específico
de mujeres

La histeropexia
sacroespinosa y la son los procedimientos de tejido
histeropexia uterosacra nativo más comúnmente utilizados
(vaginal, abdominal o que preservan la función coital.
laparoscópica)
PROCEDIMIENTOS: HISTEROPEXIA DE
TEJIDOS NATIVOS
Colpocleisis LeFort (parcial)
• Es el procedimiento de histeropexia definitivo debido al alto éxito y la baja morbilidad en una
población de edad avanzada con prolapso avanzado y múltiples comorbilidades médicas.
• Está reservado para mujeres que no son sexualmente activas y no están interesadas en preservar
la función coital.
• No hay estudios que comparen la colpocleisis de LeFort con la histerectomía vaginal / colpocleisis
total. Sin embargo, un análisis de decisión reciente favoreció la colpocleisis de LeFort sobre la
histerectomía vaginal / colpocleisis total después de equilibrar el riesgo de cáncer de endometrio
tardío con las complicaciones de la histerectomía más la necesidad de una posible laparotomía.
PROCEDIMIENTOS: HISTEROPEXIA DE
TEJIDOS NATIVOS
Histeropexia sacroespinosa
• se realiza transfijando el cuello uterino o los ligamentos uterosacros al ligamento sacroespinoso
con sutura permanente o de absorción retardada.
• Un reciente estudio mostró que la histeropexia sacroespinosa (n = 103) no es inferior a la
histerectomía vaginal con suspensión uterosacra.
• comparó la histeropexia sacroespinosa con la histerectomía vaginal solo informó los resultados de
la función sexual mediante el Índice de función sexual femenina. Ésta se mantuvo relativamente
sin cambios con dispareunia poco frecuente (5%). El dolor transitorio de glúteos es una queja
común hasta en el 15% de los pacientes y generalmente se resuelve sin intervención.
• Se reveló un éxito anatómico alto similar (92 frente a 94%, p = 0,20) y una tasa de reoperación
baja (5%) para histeropexia e histerectomía.
PROCEDIMIENTOS: HISTEROPEXIA DE
TEJIDOS NATIVOS
Histeropexia uterosacra
• Implica acortar o plicar los ligamentos uterosacros con suturas permanentes o absorbibles
colocadas por vía vaginal, abdominal o laparoscópica.
• Un estudio de cohorte retrospectivo que comparó la histeropexia uterosacra laparoscópica (n =
25) a la reparación del prolapso de histerectomía vaginal de la misma edad (n = 25) informó una
mejor curación sintomática (92% frente a 80%) con menos reoperaciones para el prolapso
recurrente (0 frente a 3) después de la histeropexia uterosacra laparoscópica.
PROCEDIMIENTOS: HISTEROPEXIA DE
TEJIDOS NATIVOS
Histeropexia uterosacra
• Una cohorte retrospectiva más reciente encontró menor éxito anatómico (47% frente a 63%) y
más reoperaciones por prolapso recurrente (28% frente a 21%) después de la histeropexia
uterosacra laparoscópica (n = 104) en comparación con la histerectomía laparoscópica con
suspensión uterosacra.
 PROCEDIMIENTOS: HISTEROPEXIA DE
MALLA
• Hay dos tipos principales de procedimientos: La histeropexia con malla vaginal e histeropexia sacra que se
realizan por vía abdominal o laparoscópica.
• La técnica, el tipo de injerto y la configuración varían considerablemente para cada uno de estos
procedimientos.

Histeropexia con malla vaginal Histeropexia sacra laparoscópica

 En general han disminuido debido a  Está ganando popularidad como un

preocupaciones sobre los riesgos de la malla. enfoque mínimamente invasivo para la
 La FDA las ha reclasificado para el prolapso de conservación del útero con el potencial
dispositivos de riesgo moderado de clase II a de aumentar la durabilidad.
dispositivos de riesgo alto de clase III.
 Se requiere que los fabricantes envíen una
solicitud de aprobación previa a la
comercialización con datos de seguridad y
eficacia antes de comercializar un nuevo
producto.
 HISTEROPEXIA SACRA
• Típicamente implica la unión de al menos un injerto desde el cuello uterino y el útero al
ligamento longitudinal anterior cerca del promontorio sacro. Este es un procedimiento abdominal
que se puede realizar mediante un abordaje abierto, laparoscópico o robótico.
• La técnica más común implica una sola correa de malla de polipropileno que se extiende
posteriormente desde el sacro hasta el útero. Luego, el injerto se bifurca y los dos brazos más
pequeños se pasan a través de ventanas en el ligamento ancho y se fijan al cuello uterino
anterior.
 HISTEROPEXIA SACRA
• El abordaje laparoscópico tuvo un tiempo de operación más prolongado, sin embargo, la pérdida
de sangre, el tiempo de admisión y de recuperación se redujeron en comparación con el grupo de
histerectomía vaginal.
• Dos estudios de cohortes prospectivos mostraron un éxito alto similar (91% frente a 92% y 100%
en cada grupo) sin reoperaciones por prolapso recurrente comparando la histeropexia sacra
abdominal con la histerectomía abdominal total más colpopexia sacra. También mostraron un
éxito anatómico similar (100% frente a 95%) comparando histeropexia abdominal y laparoscópica
sacra con histerectomía más colpopexia sacra.
HISTEROPEXIA
Estudios comparativos de histeropexia
• Hay datos limitados para ayudar a guiar la planificación quirúrgica y la elección de la histeropexia
para las pacientes interesadas en la preservación uterina.
• resultados combinados obtenidos son útiles para comparar la histeropexia con la histerectomía,
pero deben considerarse con precaución al comparar los diversos procedimientos de
histeropexia.
 RIESGOS DE HISTERECTOMÍA
• La mayoría de los proveedores reconocen que la histerectomía es un procedimiento
relativamente seguro con bajo riesgo de morbilidad grave.
• Las lesiones más comunes que ocurren durante la cirugía reconstructiva pélvica involucran el
tracto urinario. Estas lesiones a menudo se pueden prevenir o reconocer con una cistoscopia de
rutina y se reparan antes de salir del quirófano.
• Esta sección revisa algunos de los riesgos que se pueden encontrar cuando se realiza una
histerectomía en el momento de la reparación del prolapso urogenital.
 RIESGOS DE HISTERECTOMÍA
Insuficiencia ovárica prematura Exposición de malla
La realización de una histerectomía sola
Se ha demostrado que la histerectomía
o en el momento de la reparación del total en el momento de la colpopexia
prolapso (tejido nativo o malla) puede sacra aumenta las tasas de exposición
tener un impacto negativo en la funciónde la malla en comparación con la
ovárica en mujeres premenopáusicas. histeropexia o la histerectomía
supracervical.
mayor riesgo de inicio más temprano de Muchas de las reparaciones abiertas
la menopausia en mujeres sometidas a utilizaron injertos distintos del
histerectomía en comparación con los polipropileno, como
controles no quirúrgicos politetrafluoroetileno (teflón) y laparoscópica de energía uterina en la
polietileno (Mersilene, algunos Marlex),
que se ha demostrado que aumentan el
riesgo de exposición de la malla.
Propagación de malignidad
inesperada
Una preocupación común con la
histerectomía supracervical
laparoscópica implica la propagación de
patología no anticipada asociada con la
morcelación por energía electrónica.
la FDA de los EE. UU. Emitió una
comunicación de seguridad en la que
desalienta el uso de la morcelación
histerectomía y la miomectomía para el
tratamiento de los fibromas uterinos
debido al "riesgo de diseminación de
tejido canceroso insospechado, en
particular sarcomas uterinos más allá
del útero".
Cirugía de prolapso apical
 Introducción
• El prolapso genital femenino afecta a millones de
mujeres a nivel mundial, alterando sus
actividades de la vida diaria, su imagen corporal
y su sexualidad

• Si bien el prolapso vaginal anterior es más

común, la pérdida de soporte apical suele estar
presente en mujeres con prolapso que se
extiende más allá del himen.

Paul Abrams, linda Cardozo, Adrián Wagg, Alan Wein. (2017). Incontinence .
Tokyo: ICS.
 SUSPENSIÓN DE LIGAMENTO
SACROSPINOSO (SSLS)
• Uno de los procedimientos transvaginales de tejido
nativo más populares y ampliamente divulgados para
corregir el prolapso apical es el SSLS.
• El procedimiento suspende el vértice vaginal del
ligamento sacroespinoso, ya sea unilateral o
bilateralmente, normalmente mediante un abordaje
extraperitoneal.

Paul Abrams, linda Cardozo, Adrián Wagg, Alan Wein. (2017). Incontinence .
Tokyo: ICS.
 • Las series de observación y los ensayos clínicos sugieren que si bien la
recurrencia apical después de SSLS es poco común (0,6% a 19%), la
recurrencia del prolapso vaginal anterior es más problemática (3,7% a
28,5%).

• Si la tasa relativamente alta de recurrencia del prolapso vaginal

anterior observada con SSLS se debe a la desviación posterior del eje
vaginal.

Paul Abrams, linda Cardozo, Adrián Wagg, Alan Wein. (2017). Incontinence .
Tokyo: ICS.
• Aunque son poco frecuentes, las
complicaciones graves asociadas con el SSLS
incluyen dolor de glúteos y lesión
neurovascular sacra / pudendo. El dolor
unilateral de glúteos o glúteos ocurre en el 3-
15% de los pacientes y generalmente se
resuelve dentro de las 6 semanas posteriores a
la cirugía

Paul Abrams, linda Cardozo, Adrián Wagg, Alan Wein. (2017). Incontinence .
Tokyo: ICS.
Paul Abrams, linda Cardozo, Adrián Wagg, Alan Wein. (2017). Incontinence .
Tokyo: ICS.
 SUSPENSIÓN DE LIGAMENTO
UTEROSACRO (USLS)
• El USLS suspende el vértice vaginal de los restos proximales de los
ligamentos uterosacros mediante un abordaje quirúrgico
intraperitoneal.

• Este procedimiento devuelve la vagina a su eje normal, evitando la

retroflexión asociada con SSLS.

• Tasa de éxito objetivo media del 85% y una tasa media de

reoperación para prolapso del 5,8%.
Paul Abrams, linda Cardozo, Adrián Wagg, Alan Wein. (2017). Incontinence .
Tokyo: ICS.
 • La USLS se realiza tradicionalmente
mediante un abordaje intraperitoneal,
Dwyer y Fatton han descrito una
variante extraperitoneal.
• También se han descrito técnicas de
USLS abdominal y laparoscópica.

Paul Abrams, linda Cardozo, Adrián Wagg, Alan Wein. (2017). Incontinence .
Tokyo: ICS.
Paul Abrams, linda Cardozo, Adrián Wagg, Alan Wein. (2017). Incontinence .
Tokyo: ICS.
 MALLA TRANSVAGINAL PARA EL
PROLAPSO APICAL
• Se han comercializado varios dispositivos de malla transvaginal
disponibles comercialmente para corregir el prolapso apical, a
menudo diseñados para soportar segmentos vaginales anteriores y
apicales o anteriores, apicales y posteriores.

• La aplicación de mallas con fijación al ligamento sacroespinoso para

corregir el prolapso apical de órganos pélvicos tiene tasas de éxito
objetivo de 92%, con 2-12% de eventos adversos.

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Tokyo: ICS.
 • Se muestra un resumen de los ensayos que comparan la reparación
vaginal de tejido natural con la reparación con malla de
monofilamento.

Paul Abrams, linda Cardozo, Adrián Wagg, Alan Wein. (2017). Incontinence .
Tokyo: ICS.
Paul Abrams, linda Cardozo, Adrián Wagg, Alan Wein. (2017). Incontinence .
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 COLPOPEXIA SACRA
• La colipopexia sacra ha demostrado ser una técnica eficaz y duradera
para corregir el prolapso apical.
• Tradicionalmente, la sacrocolpopexia se ha realizado mediante una
laparotomía (es decir, colpopexia sacra abdominal).Los abordajes
normalmente invasivos, tanto laparoscópicos como robóticos, se han
convertido en la norma durante la última década.

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Tokyo: ICS.
 Colpopexia sacra abdominal (ASC)
• Los estudios observacionales y los ensayos clínicos sugieren que la
ASC es un procedimiento muy eficaz para el prolapso apical.
• La tasa de éxito de ASC, cuando se define como falta de prolapso
apical, varía de 78 a 100%. Cuando el éxito se define como ausencia
de prolapso recurrente en ningún segmento, las tasas de éxito
publicadas son del 56 al 100%.

Paul Abrams, linda Cardozo, Adrián Wagg, Alan Wein. (2017). Incontinence .
Tokyo: ICS.
 • Los ensayos clínicos demuestran mejoras significativas en los
síntomas del prolapso, la función urinariay calidad de vida
después de ASC

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 Colpopexia sacra laparoscópica
• El abordaje laparoscópico de la colpopexia sacra ha sido
adoptado por muchos cirujanos durante la última década como
una alternativa al ASC con la esperanza de reproducir la alta tasa
de éxito del ASC mientras disminuye la morbilidad y el retraso en
la recuperación asociados con la laparotomía.

• Tasas de éxito aceptables a corto y medio plazo con una tasa de

éxito objetivo media del 91%.

Paul Abrams, linda Cardozo, Adrián Wagg, Alan Wein. (2017). Incontinence .
Tokyo: ICS.
 • La colpopexia laparoscópica sacra es tan efectiva como el
procedimiento abdominal abierto, con una tasa reducida de
hemorragia intraoperatoria,

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 Colpopexia sacra robótica (RSC)
• Debido a la curva de aprendizaje relativamente larga requerida para
LSC, muchos cirujanos han recurrido a la cirugía asistida por robot
para ofrecer a los pacientes un abordaje mínimamente invasivo de la
sacrocolpopexia.
• Los sistemas quirúrgicos robóticos se han desarrollado con el
objetivode facilitar procedimientos técnicamente difíciles mejorando
la visión, la destreza y la ergonomía del cirujano.

Paul Abrams, linda Cardozo, Adrián Wagg, Alan Wein. (2017). Incontinence .
Tokyo: ICS.
 • El enfoque robótico está asociado con tasas de
curación objetiva del 84% -100%

Paul Abrams, linda Cardozo, Adrián Wagg, Alan Wein. (2017). Incontinence .
Tokyo: ICS.
 PROCEDIMIENTOS OBLITERATIVOS:
COLPOCLEISIS LEFORT, COLPOCLEISIS
TOTAL
• La cirugía obliterativa, como la colpocleisis total (también llamada
colpectomía / colpocleisis) o la colpocleisis parcial LeFort, corrige el
POP al reducir la víscera pélvica de regreso a la pelvis y cerrar el canal
vaginal ya sea en parte o en su totalidad.

Paul Abrams, linda Cardozo, Adrián Wagg, Alan Wein. (2017). Incontinence .
Tokyo: ICS.
 Ventajas y desventajas de la cirugía de
obliteración
• Disminución del tiempo operatorio
• Disminución de la morbilidad perioperatoria
• Riesgo de recurrencia de prolapso extremadamente bajo

• La desventaja obvia es la eliminación del potencial de las relaciones

sexuales vaginales

Paul Abrams, linda Cardozo, Adrián Wagg, Alan Wein. (2017). Incontinence .
Tokyo: ICS.
Cirugia de prolapso posterior
Casi 200.000 mujeres se someten a cirugía de prolapso en los Estados
Unidos cada año, con un tercio incluyendo una reparación del prolapso
de la pared posterior.
El prolapso de la pared vaginal posterior puede ser secundario a la
presencia de rectocele, sigmoidocele, enterocele o una combinación de
estos.
La vagina está formada por tejido fibromuscular que se extiende como un tubo
desde la cavidad abdominal hasta el cuerpo perineal.
El Soporte de la pared vaginal posterior incluye una interacción compleja del
tubo vaginal, soporte del tejido conectivo y soporte muscular de el suelo
pélvico.

El soporte del tejido conectivo de la vagina puede ser dividido en tres niveles
basados en el trabajo de DeLancey

Los tres niveles requieren evaluación cuando se considera el manejo quirúrgico

de la zona posterior del compartimento vaginal.
El nivel I incluye la porción apical de la vagina posterior sostenida
principalmente por los ligamentos cardinal-uterosacros, que se originan en el
sacro y se insertan en el cuello uterino posterior y suben por la vagina.

El nivel II incluye soporte para la sección media de la vagina, que es

proporcionada por la fascia endopélvica, uniendo la parte posterior lateral de
la vagina a la aponeurosis de los músculos elevadores del ano.

El nivel III incluye el soporte distal de la pared vaginal posterior y lo

proporciona principalmente el cuerpo perineal. Este nivel de soporte tiene
fuertes vínculos con el complejo elevador del ano y, por lo tanto, es menos
susceptible a la transmisión de presión pélvica que puede causar prolapso:
imparte una barrera física entre la vagina y el recto
Reparación quirúrgica del prolapso vaginal posterior

El prolapso vaginal posterior puede asociarse como un molesto bulto vaginal,

así como disfunción emocional, sexual y defecatoria. El Tratamiento quirúrgico
debe ser impulsado principalmente por los síntomas del paciente y malestar.

Tipos de reparación quirúrgica para el prolapso vaginal posterior

• Incluye plegamiento de la línea media
• Técnica específica del sitio
• Aumento de injerto / malla de la línea media o sitio específico
Reparaciones
• Reparación trans-anal, rectopexia ventral y colpopexia sacra en la que la
malla se extiende a la zona distal de la pared vaginal posterior y / o perineo
Plegamiento de la línea media

Plegamiento de la línea media de la fibromuscular en el compartimento de la

parte posterior o colporrafia posterior, se introdujo en el siglo XIX.
• Reduce el ancho de la pared posterior de la vagina
• Crear un estante de apoyo
• Aumenta la fuerza de la capa fibromuscular.
Las "tasas de éxito" anatómicas informadas de esta técnica van desde 76-96%
Es de destacar que puede incluir el plegamiento de los músculos elevadores del
ano Esto puede ayudar a cerrar el hiato genital, aunque no es una posición
anatómica normal
Esto puede restringir demasiado el calibre vaginal y causar dolor y dispareunia.
Reparación vaginal posterior del sitio especifico

Esta técnica es similar a la tradicional colporrafia posterior a excepción del paso

del plegamiento. Después de que el epitelio es disecado del tejido conectivo, se
pueden identificar defectos por el cirujano colocando un dedo en el recto.
Cualquier ruptura discreta identificada en el tejido conectivo se aproxima y se
cierra usando suturas interrumpidas. Si queda laxitud después la reparación
específica del sitio, una plicatura de la línea media se puede realizar sobre las
reparaciones específicas del sitio. No se realiza plicación del elevador.

El éxito anatómico tiene una tasa del 83% con un 18% posoperatorio que
necesita digitación vaginal para defecar y un 18% experimentando dispareunia
posoperatoria.
Injerto (absorbible) o malla (permanente)

Se puede utilizar injerto o malla en el espacio rectovaginal.

Esto a menudo se combina con una colporrafia de la línea media o con una
reparación específica del sitio. Aunque normalmente existe una variación en la
técnica quirúrgica, después de crear colgajos vaginales, la disección se extiende
lateralmente en ambos lados de la pared lateral pélvica.
Por lo general, se realiza una colporrafia en la línea media o una reparación
específica del sitio.
A continuación, se coloca el injerto o la malla sobre la reparación y anclado a lo
largo de la pared lateral.
El epitelio vaginal luego se cierra sobre el injerto o la malla.
Colpopexia acral con extensión de malla

El procedimiento puede realizarse a través de una incisión abdominal, o a través

de rutas laparoscópicas o asistidas por robot.
Se abre el espacio presacral y la disección peritoneal se extiende
posteriormente desde el ápice, entrando en el espacio rectovaginal. La disección
continúa hasta el cuerpo perineal.
Luego se une la malla a la parte posterior de la pared vaginal distal y luego se
une al ligamento longitudinal anterior del sacro sin tensión.
El peritoneo es cerrado sobre la malla, enterrándolo completamente.
Reparación transanal

Kahn incluyó mujeres que tenía síntomas de prolapso o alteración de la

evacuación rectal con vaciamiento incompleto en la defecografía de isótopos y
cumplimiento normal en la manometría anorrectal
Nieminen incluyó a mujeres con rectoceles sintomáticos que no respondían a
la terapia conservadora.
Con base en estos tres ensayos, podemos concluir que:
Los resultados de la reparación transvaginal del rectocele son superiores a los
de la reparación transanal del rectocele, en términos de resultados subjetivos
y objetivos.