SECRETARIA DE DESARROLLO

SOSTENIBLE Y MEDIO AMBIENTE

DIRECCION DE CALIDAD AMBIENTAL

PROGRAMA DE GESTION AMBIENTAL

EN EL DEPARTAMENTO DE SANTA CRUZ GESTION 2019 A 2023

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 ANEXO A:
FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACION

1. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL(RL)

Nombres y Apellidos: Tipo de Expedido:

  Documento:

Domicilio Legal:
 
No Teléfono fijo: No Celular: Correo Electrónico:
 

Testimonio Publico que avala ser RL:

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 ANEXO A:
FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACION

2. DATOS DEL CONSULTOR AMBIENTAL

Nombres y Apellidos: Tipo de Expedido:

  Documento:

Domicilio Legal:
 

No Teléfono fijo: No Correo Electrónico:

Celular:  
Registro RENCA: Fecha de emisión:

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 ANEXO A:
FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACION

3. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social: Sector:
 

Domicilio Legal:
 

No de registro de FUNDEMPRESA: Fecha de Reg.: No de NIT:

 

Departamento/Ciudad: Dirección:
 

No Teléfono fijo: Correo Electrónico:

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 ANEXO A:
FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACION
4. IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO
Nombre del proyecto:
 
Ubicación Política del Proyecto:
 
Departamento: Provincia: Municipio: Comunidad:
 
Ubicación geográfica en UTM:
 
Código catastral del predio: No de registro catastral:
 
Superficie Ocupada por el Proyecto:
 
Uso de Suelo: Actual: Potencial:
 
No de Certificado : Expedido por: Fecha:

     
 
NOTA: Anexar plano de ubicación del predio, certificado de uso de suelo, derecho propietario del
inmueble y fotografías panorámicas del lugar
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 ANEXO A:
FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACION
5. IDENTIFICACION DEL PROYECTO
Sector: Sub Sector:
 
Ámbito del proyecto: Urbano: Rural:
 
Pertenece a un área: PROTEGIDA T.I.O.C. Otro (describir)
 
Actividad Especifica:
 
Objetivo General del Proyecto:
 
Vida Útil Estimada Del Proyecto:
 
ETAPA(S) DEL PROYECTO
Exploración ( ) Ejecución ( ) Operación ( )
Mantenimiento ( ) Futuro inducido ( ) Abandono ( )

NIVEL DE CATEGORIA DE ACUERDO A LA LISTA  

 
Inversión del Proyecto:
 
Fuentes de Financiamiento:
 
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 ANEXO A:
FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACION

DECLARACIÓN JURADA Y FIRMA

Yo__________________________ con C.I. Nº ________ en calidad de Representante Legal de

____________________________________________ juro la exactitud y veracidad de la información
detallada en el presente documento, y me comprometo a no realizar actividades diferentes a las señaladas
en el presente formulario, a cumplir con las normas consignadas en la Ley N° 1333 de Medio Ambiente,
sus reglamentos, disposiciones conexas y normas técnicas aplicables a mi actividad y reparar los daños
que pudieran producirse como resultado de mi actividad.
 
Firmas:
 
___________________________ _____________________________
 
REPRESENTANTE LEGAL RESPONSABLE
TÉCNICO

Lugar y fecha: ________________________

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Criterios Técnicos Considerados para el llenado del FNCA

Sector y Subsector

Actividad especifica

Resumen Ejecutivo

Nombre que indique el alcance de las actividades de la AOP

Imagen satelital de las oficinas administrativas

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CRITERIOS TECNICOS

Resumen Ejecutivo
Descripción de su Servicio identificando su alcance

Detalle puntual de los insumos equipo y maquinaria

Actividades representativas del proyecto considerando

las etapas de ejecución, operación y mantenimiento.

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Formulario del Nivel de Categorización Ambiental

1) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

La información detallada debe guardar relación con la con

la documentación anexada

Citar domicilio legal y correo electrónico del representante

legal para efectos de notificación

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2) DATOS DEL CONSULTOR AMBIENTAL

Los datos del consultor deben guardan relación con la

documentación anexada

Citar domicilio legal del consultor ambiental para

efectos de notificación

Registro RENCA vigente

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 4) IDENTIFICACIÓN Y
3) DATOS DE LA EMPRESA
UBICACIÓN DEL SERVICIO

La información declarada debe

Plantea el nombre del servicio
guarda relación con la
determinando su alcance.
documentación anexada

La ubicación política de la base

Citar domicilio legal de la empresa logística - oficina administrativa,
para efectos de notificación aclarando el alcance fisiográfico del
servicio.

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5) IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO
Sector: Multisectorial subsector: otros multisectorial

Ámbito del proyecto: urbano y rural

El nivel de la categoría y la actividad específica guarda relación o correspondencia

con el listado de categoría ambiental en la Resolución Administrativa VMABCCGDF
Nº 23/2018 de 15 de junio de 2018
El planteamiento del objetivo general debe indicar de manera clara y precisa lo que
se pretende alcanzar con el servicio que brinda.

Actividad especifica: indicar los servicios que brinda

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6) DECLARACIÓN JURADA
Indicar los nombres, firmas originales y
número de cédula de identidad, del
promotor de la AOP y del responsable
técnico del llenado del formulario.
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OTRA INFORMACIÓN TÉCNICA
Insumos, maquinarias y materiales a utilizar
Imagen satelital del sitio de emplazamiento,
debidamente georeferenciadas.
Coordenadas geográficas en UTM del polígono de
emplazamiento de las oficinas administrativas - base
logística en formato Excel, Kml, Kmz, otros.
Fotográficas panorámicas de las oficinas
administrativas- base logística- materiales, maquinarias
(actualizadas).