REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN UNIVERSITARIA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL
VICERRECTORADO DE ASUNTOS SOCIALES Y PARTICIPACIN CIUDADANA
DIRECCIN NACIONAL DE EXTENSIN
DIVISIN DE SERVICIO COMUNITARIO

N de Control: ___________

Fecha: ____/____/________

NCLEO: _________________________________ EXTENSIN: ____________________________

PLANILLA DE INSCRIPCIN AL SERVICIO COMUNITARIO
1.

Datos de los Estudiantes:

APELLIDOS

NOMBRES

C.I.

TELEFONO

E-MAIL

CARRERA

TURNO

SEM.

FIRMA

2. DATOS DEL PROYECTO:

2.1. Denominacin del Proyecto:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
2.2. Planteamiento del Problema:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
2.3. Objetivo General:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
2.4. Objetivos Especficos:
1.
_________________________________________________________________________________________________________
2.
_________________________________________________________________________________________________________
3.
_________________________________________________________________________________________________________
3. Datos de la Comunidad/Institucin:
NOMBRE

RESPONSABLE

DIRECCIN

N TELFONO

Anexos:
Carta Aceptacin Tutor
de Servicio Comunitario. Formato SC.1-A: __
Carta Aceptacin Responsable
Comunidad. Formato SC.1-B: ____

FIRMA Y SELLO:

____________________________________
Coordinador de Extensin
* Entregar copia al estudiante

Direccin Nacional de Extensin Formato: SC.1

Divisin de Servicio Comunitario