Abordaje del dolor

abdominal
Ana Ríos Licea
 INTRODUCCION
El dolor abdominal es uno de los síntomas por el que con más
frecuencia acude el paciente a Urgencias, constituyendo casi el
85% de las asistencias a urgencias, sobre todo si aparece
bruscamente.
 CLASIFICACION
Visceral
Parietal o Somático • Dolor Abdominal Agudo.
• Dolor abdominal agudo quirúrgico.
Dolor Referido • Dolor abdominal agudo no
quirúrgico.

Dolor Abdominal Crónico.

• Dolor abdominal crónico
ideopático.
 DOLOR
VISCERAL • Epigástrico: estómago, duodeno, sistema pancreato-biliar.

• Periumbilical: intestino delgado, colon ascendente.

• Suprapúbico: colon descendente.

• Se produce por distensión de las terminaciones nerviosas que

rodean a las vísceras. Se describe como calambre, cólico,
sensación de gases. Con frecuencia es intermitente, dependiendo
su localización de las vísceras afectadas.
 DOLOR oOriginado en las estructuras de la
SOMÁTICO pared abdominal y el peritoneo
parietal.
Producido por irritación, por agentes o Es un dolor agudo, intenso y bien
químicos o inflamatorios, de las localizado.
terminaciones nerviosas localizadas
en el peritoneo parietal. El paciente lo o Ej.: dolor en F.I.D. en la apendicitis.
describe como agudo, constante y
bién localizado . Dolor localizado
Estimulo
Peritoneo parietal en el sector
inflamatorio
afectado

Intenso, aparición
Espasmo reflejo brusca, se
de la musculatura agudiza con
abdominal movimientos, tos
y respiración.
 Dolor Referido
Suele seguir unos patrones clásicos
(supraclavicular por irritación
diafragmática).
o Se percibe en regiones anatómicas
diferentes a la zona de estimulación.
o Se produce porque esta zona de
estimulación comparte el segmento
neuronal sensorial con el área
dolorosa.
o Ej.: dolor referido al hombro
derecho en colecistitis aguda o
absceso subfrénico
Causas de Dolor Abdominal
Intraabdominal
Inflamación Peritoneal
• Primaria en pacientes con ascitis de cualquier causa (con mas frecuencia cirróticos)

• Secundaria a la lesión de una víscera intraabdominal o pélvica.

OBSTRUCCION DE UNA VISCERA HUECA

• Dolor típicamente visceral.

• Asociado a nauseas y vómitos..

Alteraciones Vasculares
• El aneurisma de la aorta se manifiesta con dolor abdominal irradiado a espalda.
• Dolor en flancos o región genital asociado a hipotensión.
 Causa Extraabdominal
• Las lesiones de pared abdominal (desgarros musculares,
hematomas, traumas) se caracterizan porque el dolor aumenta al
contraer la musculatura abdominal.
• En algunos casos patología intratorácica puede manifestarse
con síntomas abdominales, así una neumonia, sobre todo en
niños puede originar más molestias abdominales que
intratorácicas.
 Causa Extraabdominal
o Torácicas: neumonía, embolia pulmonar, IAM, rotura esofágica.
o Neurógenas: dolor radicular, tabes dorsal, epilepsia abdominal.
o Metabólicas: diabetes, cetoacidosis, uremia, porfiria aguda
o Intermitente, insuficiencia suprarrenal aguda.
o Otras causas: colagenosis, púrpura de Schönlein-Henoch, anemia
hemolítica, intoxicaciones, hematoma de la vaina de los rectos.
 Causas de dolor abdominal según la
localización
 CSD:
• Colecistitis aguda.
• Úlcera duodenal perforada.
• Pancreatitis aguda.
• Hepatitis aguda.
• Neumonía con reacción pleural.
• Pielonefritis aguda.
• Angina de pecho.
• Absceso hepático
 Causas de dolor abdominal según la
localización
 CSI:
• Ruptura esplénica.
• Úlcera gástrica perforada.
• Pancreatitis aguda.
• Rotura de aneurisma aórtico.
• Colon perforado.
• Neumonía con reacción pleural.
• Pielonefritis aguda.
• IAM.
 Causas de dolor abdominal según la
localización
 PERIUMBILICAL:
• Obstrucción intestinal.
• Apendicitis.
• Pancreatitis aguda.
• Trombosis mesentérica.
• Hernia estrangulada.
• Aneurisma aórtico complicado.
Causas de dolor abdominal según la localización
 CID:
• Apendicitis.
• Salpingitis aguda.
• Embarazo ectópico roto.
• Quiste ovárico torcido.
• Adenitis mesentérica
• Hernia inguinal estrangulada.
• Diverticulitis de Meckel.
Causas de dolor abdominal según la
localización
 CII: • Hernia inguinal
estrangulada.
• Diverticulitis sigmoidea.
• Salpingitis aguda. • Colon descendente
perforado.
• Embarazo ectópico roto.
• Ileítis.
• Quiste ovárico torcido.
• Cálculo ureteral.
 Dolor Abdominal Agudo
Origen urinario ⇒
absceso del tracto
Origen ginecológico ⇒
urinario, pielonefritis,
salpingitis, embarazo
neoplasia renal, rotura
ectópico, rotura uterina
renal o vesical, cólico
nefrítico.

Origen vascular ⇒ Origen abdominal ⇒

infección de prótesis, apendicitis aguda,
rotura de aneurisma, perforación, obstrucción
trombosis/ isquemia intestinal, pancreatitis,
mesentérica. etc.
 Dolor Abdominal Agudo
Dolor Agudo Quirúrgico
• Antecedentes de intervención
quirúrgica abdominal.
• Los signos de Peritonitis (dolor a
la descompresión, defensa, y
ausencia de ruidos intestinales),
indican un proceso intraabdominal
grave.
Dolor Agudo No Quirúrgico
• Presencia de dolor a la palpación,
localizado ó con defensa, evolución
lenta (> 48 horas).
• Paciente con dolor abdominal el
posible origen torácico
(Osteocondritis, Herpes, Neuropatía,
distensiones musculares, etc.)
 Dolor Abdominal Crónico
Crónico
• Es importante establecer una
orientación diagnóstica
provisional, probable, a partir de
la historia clínica y la exploración
física.
Idiopático
• Este tipo de dolor constituye un gran reto
para el clínico. Es habitual que estos
pacientes:
• Tengan rechazo hacia el Médico.
• Hayan sido visitados por múltiples
profesionales.
• Dependencia a analgésicos.
 Diagnostico
• Anamnesis.

• Examen físico.

• Exámenes complementarios de laboratorio y estudios radiológicos.

Anamnesis
• Aparición del dolor
• Localización del dolor
• Irradiación
• Características
• Intensidad
• Alivio
Características del dolor:
• Urente: enfermedad ulcerosa y
peritonitis química.
• Cólico: si es intermitente pensar en
distención u obstrucción de víscera
hueca; si es continuo, en
inflamación o isquemia de víscera
hueca.
• Sordo y penetrante: pensar en
patología inflamatoria.
• Desgarrador: perforación visceral.
 Irradiación del dolor
Patología del tracto biliar ⇒ Escápula derecha

Patología pancreática ⇒ Directamente a espalda “ en

cinturón”.

Patología hepatobiliar ⇒ Hombro derecho.

Patología renoureteral ⇒ Fosa ilíaca y genitales.

 Exploración Física
• Determinar frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria, tensión arterial, temperatura, y
pulsos arteriales (amplitud y frecuencia).
• Valorar capacidad del sujeto para responder
a las preguntas y el nivel de conciencia.
• Grado de hidratación, coloración de piel y
mucosas (palidez, ictericia, cianosis).
• Posición adoptada por el sujeto, su actitud y
la sensación de enfermedad.
 Exploración Torácica
• Exploración completa y sistemática que incluya la auscultación (descartar
la fibrilación auricular, neumonía, etc.), la inspección y la palpación.
 Exploración Abdominal
Inspección
• Signos externos de procesos
infecciosos y traumáticos ⇒
fístulas, abscesos, heridas,
hematomas.
• Distensión abdominal ⇒
Obstrucción intestinal, ascitis,
peritonitis bacteriana espontánea.
• Peristaltismo visible o de lucha ⇒
Obstrucción intestinal.
• Lesiones ó erupciones cutáneas ⇒
Herpes zoster, etc.
• Circulación colateral ⇒ Hipertensión
portal.
• Asimetrías ó tumores abdominales.
 Exploración Abdominal
Peristaltismo Ruidos hidroaéreos ⇒
Peristaltismo ausente aumentado ⇒ son ruidos de lucha
⇒ íleo intestinal, gastroenteritis aguda, cuando hay aire y
peritonitis, pancreatitis. inicio de obstrucción líquido abundantes en
intestinal. la luz intestinal.

Soplos arteriales ⇒
Ruidos metálicos ⇒ estenosis o aneurismas
obstrucción intestinal de las arterias
avanzada. abdominales de mayor
calibre.
Palpación Abdominal
Maniobra de Blumberg o signo del rebote
• El dolor selectivo a la descompresión abdominal es un dato esencial
en el diagnóstico de irritación peritoneal.

Signo de Murphy
• Dolor a la palpación profunda en el hipocondrio derecho
durante la inspiración; es característico de la colecistitis aguda.

Signo de McBurney
• Compresión dolorosa en el punto de McBurney (trazando una línea desde el
ombligo a la EIAS derecha, en la unión del 1/3 inferior con los 2/3
superiores) ⇒ apendicitis aguda.
Signo de Rovsing
• Dolor en el punto de McBurney al comprimir el colon descendente
⇒ apendicitis aguda.

Signo de Courvoisier Terrier

• Palpación de la vesícula biliar ⇒ colecistitis aguda, ictericia
obstructiva baja.

Signo de Klein
• Dolor que cambia al colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo
⇒ apendicitis aguda, adenitis mesentérica.
 Percusión Abdominal
• Lo habitual es la matidez hepática Tacto rectal y vaginal
y la presencia de aire de forma
discreta en el resto del abdomen.
• Inspección de la zona
sacrocoxígea, anal y perianal ⇒
fisuras, hemorroides, sangre,
abscesos.
• Tono del esfínter, dolor al tacto.
• Presencia de masas, zonas
ulceradas, fecalomas.
 EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
• Cuadro hemático.
• Parcial de orina.
• Electrolitos, glucosa, BUN y creatinina.
• Amilasas séricas y/o enzimas hepáticas.
• ECG, CK y CK-MB.
• Gasometría arterial.
• Prueba de embarazo.
 ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS
• Radiografía de tórax vertical:
 evalúa neumoperitoneo
 procesos pulmonares.
• Radiografía de abdomen:
 en decúbito supino
 bipedestación y decúbitos laterales.
 Se realizan en sospecha de obstrucción intestinal,
perforación de víscera hueca, colecistopatías,
cólico renal, traumatismos abdominales.
 ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS
• Ecografía abdominal:
 colecciones líquidas intraperitoneales,
 abscesos, patologías biliar, pancreática
 y nefrourológicas.
• TAC:
 colecciones, abscesos, tumores
 estudio del retroperitoneo.
 (ecografía).
 U.S
 OTROS EXÁMENES

• Paracentesis (en ascitis).

• Lavado peritoneal (en traumatismos).
• Laparotomía exploratoria.
• Estudios con contraste (sospecha de
obstrucción).
 MANEJO
GRUPOS ESPECIALES:
• Pctes de edad (>60 años).
• Pctes obesos.
• Pctes embarazadas.
• Pctes inmunosuprimidos (esteroides, SIDA).
• Pctes con enfermedades sistémicas previas (IRC,
cirrosis, diabetes, neoplasias previas, coagulopatías y
con compromisos medulares).
• Pctes intoxicados.
• Pctes con sepsis o insuficiencia múltiple de órganos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Patologías Ginecológicas
 ENFERMEDAD PÉLVICA
INFLAMATORIA
• Su etiología es polimicrobiana y su diagnóstico resulta difícil por la poca
especificidad y sensibilidad de la exploración clínica
ENFERMEDAD PÉLVICA
INFLAMATORIA
 MANEJO
 Estado 0 Pcte previamente sano con
dolor abdominal agudo cuyo dx
clínico corresponde a una patología
leve de manejo médico (infección
urinaria).
• No requieren hospitalización.
• No requieren observación.
• No requieren evaluación por
especialista.
 Estado I:
Dolor abdominal agudo con hallazgos
clínicos que sugieren un proceso
intraabdominal, pero el dx. no esta claro
Requieren hospitalización.
• Suspender vía oral.
• Examen clínico repetido.
• Cuadro hemático.
• Parcial de orina.
• No dar analgésicos ni antibióticos.
 MANEJO
 Estado II:
A. Pctes con hallazgos clínicos
muy sugestivos de patología
intraabdominal que requiere
manejo quirúrgico o médico
para resolver su problema.
B. Pacientes de grupos
«especiales».
C. Pctes con dolor abdominal
agudo que requieren otros
estudios diagnósticos.
 Estado II:
Manejo:
• Hospitalización.
• Suspender vía oral.
• Monitoreo hemodinámico
cardiovascular (FC y TA).
• Monitoreo urinario.
• Evaluación y manejo por
cirujano.
 MANEJO
 Estado III: • Hospitalizar
A. Ptes con dolor abdominal agudo en• Manejo por el cirujano de acuerdo a dx
quienes no hay duda del dx y etiológico.
necesitan hospitalización urgente• Si se requiere analgésicos (preoperatorio),
para manejo quirúrgico (apendicitis). aplicar analgésicos opioides solo en casos
B. Ptes con dolor abdominal agudo en de dolor severo e intolerable en ptes no
quienes no hay duda del dx y alérgicos y sin compromiso
necesitan hospitalización urgente hemodinámicos.
para manejo médico (pancreatitis). • Antibióticos solo cuando el dx esté
definido e indicados por el cirujano.
GRACIA
S
 Bibliografía
• DOLOR ABDOMINAL EN URGENCIAS Autores: Jiménez Aranda,
Luciana Ivos Tybos, Frank Leiva Fernández, José. Hospital Clínico
Universitario Virgen Victoria Málaga.
• http://tratado.uninet.edu/c030106.html
• Dolor abdominal en urgencias: Elsevier Servicio de Cuidados Críticos y
Urgencias. Hospital de la Línea de la Concepción. Cádiz.