HISTORIA

HISTORIA CLINICA
CLINICA
PEDIATRICA
PEDIATRICA

DRA. ANTONIA MAMANI ENCALADA

antoniame_25@yahoo.es
 DEFINICION
• La HC Pediátrica, es un expediente
clínico personal y legal del paciente que
contiene varios formatos, para registrar
cronológica y detalladamente información
significativa, que permite la observación
y evaluación adecuada del tratamiento
médico y los cuidados de enfermería, así
como resultados de los exámenes
auxiliares.
 OBJETIVOS

• Brindar información sobre el diagnóstico,

tratamiento y pronóstico del paciente.

• Realizar la entrevista y el examen físico del

paciente.

• Servir como informe en trámites legales.

 PARTES DE LA HC

Hoja de Hoja Grafica:

Identificación: • Fecha de ingreso
– Nombres y • Días de hospitaliz.
apellidos • Registro de
– Edad y fecha funciones vitales
de nacimiento • Nombres y
– Sexo apellidos
– Dirección • Nº de cama
• Nº de historia
clínica.
Anamnesis: Examen Clínico:
• Enfermedad actual. • Aspecto general: Piel,
• Antecedentes cabeza, ojo, nariz,
personales, fisiológicos oído, boca, faringe,
o patológicos. cuello, tórax, mamas,
• Condición aparato respiratorio,
socioeconómica. cardiovascular,
• Antecedentes abdomen, urogenitales,
familiares: nombre del rectal, columna
padre o tutor, firma y vertebral y
datos de
identificación. extremidades.
Evolución Médica: Terapéutica Médica:
• Registra fecha y • Registra las
hora, hallazgos y indicaciones y las
observaciones razones del
encontradas. cambio del
tratamiento.
Registro de Enfermería: Se aplica el PAE:
– Datos Generales: Nombre y apellidos, edad,
HC, fecha y hora de ingreso, distrito de
procedencia, procedencia (casa, consultorio,
transferencia), tipo de atención (SIS, SOAT,
particular u otro), condiciones de ingreso
(caminando, camilla, otro), persona que trae al
paciente pediátrico (padre, madre, médico,
enfermera, otro)
– Valoración subjetiva: En niños lactantes y
preescolares lo que la madre te refiere y en
niños escolares o adolescentes lo que el
paciente te refiere.
Valoración Objetiva: Respuestas Humanas
(9) Dominios (13).
– Diagnósticos de Enfermería.
– Meta
– Intervención de enfermería.
– Evaluación.
– Firma y sello de la enfermera (o) que
brindó la atención.
– Monitoreo de Registro de enfermería
Exámenes Auxiliares: Interconsultas:
• Informe sobre • Son solicitudes
análisis de sangre, para evaluación
orina, heces, por los médicos
esputo, ecografías, especialistas:
radiografías, neurología,
tomografías, etc. neumología,
gastroenterología
, cirugía, etc.
 Consentimiento
Kárdex de Informado:
Hospitalización,
Enfermería: Observación,
• Registro respecto Intervención quirúrgica,
al plan de Cuidados Intensivos,
atención Procedimientos
farmacológico, especiales
dieta y formula (fibrobroncoscopia):
indicada. • Formato que contiene la
firma y huella digital del
tutor o persona
responsable del niño y
firmado por el médico
tratante.
Epicrisis:

• Considera resumen de la enfermedad.

• Diagnostico de ingreso.
• Evolución y tratamiento.
• Diagnóstico final.
• Indicaciones y firma del médico
tratante.