ENFERMEDAD AORTOILIACA:

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Jessica Lizeth Jazmin Esparza Barajas R3 angiología y cirugía vascular
UMAE 34
 INDICACIONES PARA CIRUGÍA
• Dolor en reposo Fontaine III
• Necrosis (incluyendo ulcera isquémica o gangrena franca) Fontaine IV
• Claudicación??
• Fontaine IIB

But first…
Control de factores
Cese de hábito Reducción de peso Apego a
de riesgo
tabáquico y dieta hipocalórica tratamiento médico
cardiovasculares
• Bypass aortobifemoral (mayor permeabilidad)
• Bypass aortobiiliaco
• Endarterectomia aortoiliaca
• Bypass extraanatomico (ilIofemoral, femoro femoral, axilofemoral)
• Evaluación de enfermedad cardiaca, renal o pulmonar.
• Enfermedad coronaria asociada en el 40%
• Preparación intestinal
• Profilaxis antimicrobiana
• Cefazolina 2 gr 1 hr previa al procedimiento
ENDARTERECTOMIA

No material
5-10% enf. Tipo I Infección rara vez
protésico

Disfunción erectil Enfermedad limitada

Inflow hipogastricas a bifurcación aortica
CONTRAINDICACIONES
• Degeneración aneurismática

• Oclusión aortica con involucro renal

• Extensión de la enfermedad a las iliacas externas o distal (Enf.

Tipo II y III)

• Requiere de disección extensa de la bifurcación aortica

• Mayor riesgo de disfunción eyaculatoria
 ABORDAJES
Transperitoneal
• Afección infrarrenal
• Afeccion yuxta y suprarrenal
• Aneurisma roto contenido y no
contenido
• Requiere revascularizacion o
manejo de los vasos renales y/o
iliacos derechos
• Abdomen virgen
• Exposición arterial amplia
Retroperitoneal
• Abdomen hostil
• Estomas entericos y urinarios
• Radiacion abdominal o pelvica previa
• Aneurisma inflamatorio (relativo)
• Ascitis
• Diálisis peritoneal
• Obesidad morbida
• Riñon en herradura
• Aneurisma yuxta o suprarrenal
 ABORDAJE
RETROPERITONEAL

• Lado izquierdo elevado a 30-45 °

• Posición de navaja (flexión inversa)

• Incisión por debajo del ombligo, medial al borde lateral del

músculo recto y se extiende lateralmente hasta la punta de la
12va costilla.
 RISBERG

Descrita en 1989.
Se coloca al paciente en posición semilateral con
el hombro ipsilateral a 60°.
Se incide de lado izquierdo con una línea
semilunar justo arriba de la sínfisis del pubis hasta
el reborde costal izquierdo en donde se extiende
oblicuamente a la pared torácica en el 7mo espacio
intercostal 8 cm aproximadamente.
4 cm por encima de la sínfisis del pubis a la derecha del
borde del musculo recto del abdomen y se extiende
superiormente hasta la línea axilar media.
2 cm al lado del ombligo y se extiende superior y
posterior en curvilínea hasta el borde de la 12va costilla o
entre la 11va y 12va costilla
• Los músculos oblicuo externo, oblicuo
interno y transverso del abdomen se
seccionan a lo largo de la línea de la
incisión cutánea.

• Se hace una incisión en la vaina del recto

anterior y se retrae el músculo recto

• La parte medial de la incisión es el punto

más habitual en el que se entra en la
cavidad peritoneal
 EXPOSICIÓN
AORTICA
• Se ingresa lateralmente al espacio retroperitoneal y se
barre medialmente el peritoneo y su contenido con
una gasa.

• Movilización por encima de la grasa retroperitoneal y

el músculo psoas y el nervio genitofemoral

• La arteria mesentérica inferior se identifica y se

divide para una exposición adicional
• La movilización debe extenderse 2-3 cm
proximal y distal al área conocida de la
enfermedad

• Las arterias más pequeñas se pueden controlar

con las ataduras de Pott o las pinzas pequeñas de
bulldog.
• Abarcar parte proximal y distal de la
endarterectomía

• 2 incisiones: a la derecha de la arteria

mesentérica inferior y que se extiende hacia
abajo del vaso ilíaco común derecho y una
incisión longitudinal separada en la arteria
ilíaca común izquierda.

• minimiza la alteración del plexo autónomo

preaórtico (lado izquierdo)
• Plano de disección de la placa
transmedial, Circunferencial

• Finaliza donde la placa se atenúa, con

mayor frecuencia en la bifurcación ilíaca
común.
•
• Se divide proximal y distal con tijeras de
Potts se corta la intima a ras y se retira la
placa
• Irrigar con solución salina heparinizada

• Fijar la intima distal con puntos de kunlin

• Irrigar nuevamente para eliminar residuos o

trombos.
• Cierre con suturas de prolene continuas 4/0 o
5/0

• Antes de completar el cierre, las pinzas se

sueltan momentáneamente primero distalmente
y luego proximalmente para eliminar los
residuos o trombos residuales

• parche de dacrón o PTFE (aorta hipoplasica)

• Redondear los extremos del parche para

ensanchar los extremos distales
 ALTERNATIVAS:
ENDARTERECTOMÍA POR EVERSIÓN
ENDARTERECTOMÍA SEMICERRADA

• Por eversión: movilización completa y la

sección transversal del vaso afectado,
que luego se gira sobre sí mismo

• Semicerrada: múltiples arteriotomías

transversales y el uso de un stripper de
endarterectomía en bucle

• Técnicas difíciles en segmentos largos

• Útil en infección de injerto

• Disección extensa de la bifurcación

aortica
• Mayor riesgo de disfunción eyaculatoria
 BYPASS AORTOBIFEMORAL
• Dacrón o PTFEe

• Anastomosis proximal ( infrarrenal)

• Termino terminal: aneurismas u oclusión total involucrando las
arterias renales.
• Menor turbulencia, mejores características del flujo
• Termino lateral:

• Anastomosis distal (iliacas, femorales)

• Incisión en línea media que se extiende
desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis
púbica
• Paramedial o transversal

• Abordaje femoral bilateral

 EXPOSICIÓN AORTA
ABDOMINAL

• Se moviliza el ligamento de Treitz

• Se inicia la incisión cerca del duodeno y se

continúa por el lado derecho de la aorta. Colgajo
de peritoneo posterior basado a la izquierda de la
aorta

• Ligadura de vasos linfáticos

• Disección proximal hasta la vena renal

• En lesiones altas, exposición adicional al
movilizar o dividir la vena renal

• Puede requerir la división de la vena

gonadal para permitir que la vena renal se
retraiga hacia arriba.

• preservar las venas gonadales y

suprarrenales para proporcionar un flujo
de salida venoso para el riñón izquierdo
 PRECOAGULACIO
N
• En injertos de Dacron tejido sin recubrimiento

• 2 propósitos: sellar el injerto de manera eficaz contra las

fugas y proporcionar un revestimiento de fibrina suave en
la interfase sangre-injerto.
• Se tuneliza con disección roma

• Comienza en el abdomen detrás del uréter.

y directamente sobre la arteria ilíaca

• En la ingle, el plano se encuentra

inmediatamente sobre la arteria femoral.

• pinza vascular larga se guía a través del

túnel de abajo hacia arriba
• Se secciona la aorta de 3-4 cm por debajo de
las renales

• Anastomosis proximal: termino terminal o

termino lateral

• El extremo distal de la aorta se sutura con una

doble capa de polipropileno 3/0 o 4/0
(Prolene).
 ANASTOMOSIS
TERMINO TERMINAL

• La anastomosis se inicia en la pared posterior

de la aorta

• Técnica de anclado o paracaídas

• Los extremos de la sutura se continúan de

atrás hacia adelante.

• Siempre de la intima a la adventicia. En el

segmento mas sano, con un solo movimiento.
 ANASTOMOSIS
TERMINO LATERAL

• Preservar el flujo anterogrado hacia la

pelvis a través de los vasos
hipogástricos

• cuando hay oclusiones ilíacas externas

bilaterales

• Aortas pequeñas

• Preservar el flujo mesentérico inferior

(termino terminal + reimplantación
AMI)
• Comprobar a integridad de la anastomosis

• Se retira el clamp aortico y se permite el

llenado de sangre del injerto

• cualquier fuga grande se repara mejor con

suturas interrumpidas
 ANASTOMOSIS
DISTAL

• Iliacas comunes, externas o femorales.

• Mayor permeabilidad ABF

• Anastomosis en la bifurcación femoral

• Arteriotomía longitudinal, se extiende hacia

femoral profunda si hay enfermedad u
oclusión de AFS
 CIERRE DEL
RETROPERITONEO

• Sutura continua absorbible

• Evitar contacto con el intestino

(duodeno)

• se puede colocar un pedículo omental

entre la aorta y el intestino para brindar
mayor cobertura
 BYPASS ILIOFEMORAL
• Enfermedad limitada a una arteria iliaca.

• Exposición por abordaje retroperitoneal

• Pinzamiento en el origen de arteria iliaca común si es

permeable

• Anastomosis termino lateral para permitir flujo

anterógrado la hipogástrica
 BYPASS FEMORO FEMORAL

• Alternativa de reconstrucción
aortoiliaca en pacientes con alto  Evaluar el gradiente de presión aortofemoral
riesgo quirúrgico de la Arteria iliaca donante

• Enfermedad iliaca unilateral  Indice femoral/braquial menor 0.85 o

disminución en mas de 0.15 posterior a
hiperemia (papaverina) o 5 min de isquemia
• Oclusión unilateral de un ABF
con torniquete en el muslo = INADECUADO

• Menor morbil-mortalidad
 CONTRAINDICACION: estenosis 50% o
mas en la extremidad donante
• incisión longitudinal

• Control vascular de arteria femoral

común y superficial

• Disección de arteria femoral profunda

(oclusión AFC u origen de la profunda)

• Vena femoral profunda: a 1 cm,

superficial a la arteria femoral profunda

• Anastomosis en la 1ra sección de la

arteria femoral profunda
• El injerto se coloca subcutáneo anterior al musculo oblicuo externo y
la vaina del recto, en forma curva por encima de la sínfisis del pubis.

• Técnica bimanual para crear el túnel

• Los extremos del túnel comienzan sobre el ligamento inguinal por

encima y medial a la arteria femoral

• Se inserta un dedo en cada lado tan y se usa un par de pinzas o tijeras

para romper la línea media del rafe y completar el túnel.

• Permeabilidad a 5 años 72%

 BYPASS
AXILOFEMORAL

Fistula Infección de Aneurisma

aortoenterica injerto aortico micotico

Enf cardiaca,
Radiación
Abdomen hostil renal respiratoria
abdominal
severa
• El brazo donante se coloca en ángulo recto, evitar
hiperabducción que puede causar lesión del plexo
braquial.
• Arteriotomía longitudinal, cara antero
inferior

• Anastomosis proximal termino lateral, el

injerto sigue paralelo a la arteria axilar

• el injerto se tuneliza detrás del borde lateral

del pectoral mayor y subcutáneamente
hasta el extremo de la línea axilar media.

• Pasa medial a la espina ilíaca superior

anterior hacia la ingle
• Anastomosis distal a un injerto femoro femoral
• Anastomosis a la arteria femoral del injerto
axilar

• Anastomosis injerto-injerto cerca de la

anastomosis femoral
• Dividir la arteria femoral del lado
ipsilateral

• el injerto axilar se anastomosa a la

arteria femoral distal (termino.lateral)

• El injerto axilar distal se tuneliza a la

ingle opuesta y se anastomosa a la
arteria femoral ( termino lateral).
 BIBLIOGRAFIA
• CRAWFORD W. JAMIESON. (1994). VASCULAR SURGERY. ENGLAND: SPRINGER
SCIENCE.
• HAIMOVICI, H. (2004). VASCULAR SURGERY. En Haimovici’s Vascular Surgery (5TA
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• WIND, G. G., & VALENTINE, R. J. (2013). ANATOMIC EXPOSURES IN VASCULAR
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