CASO

CLINICO
DR : LEY GARCIA
ALUMNA:
HUAMAN
HERNANDEZ
JEZABEL
 CASO
CLÍNICO
PREAMBULO:

Paciente femenina de 40 años procedente de Ica fue ingresa a la

urgencia hace 4 días por un dolor abdominal de forma insidiosa,
localizado en hipocondrio derecho , con nauseas y vomitos
 ANAMNESIS
Dra : buenos días, ¿cuál es su nombre?
Paciente:Sandra Valladares
Dra: ¿qué edad tiene?
Paciente:40 años dra
Dra: ¿cual es el motivo de su
consulta?
Paciente: Lo que pasa dra es que ya hace 4 días me duele mucho el abdomen aquí al lado derecho
(señala el hipocrondrio derecho) con muchas nauseas y vomitos , y ayer note cuando fui al baño
que mis deposiciones eran muy claras que me asusto
Dra:Y este dolor como es ¿Cómo un hincón, le quema o es retorcijón?
Paciente:como un retorcijón dra , muy fuerte me va y me viene a cada rato no para
Dra: ¿qué intensidad tiene el dolor, de 0 al 10?, cero que indica que no tiene dolor y
10 el dolor es insoportable.
Paciente: 8 dra
Dra: ¿Se dirige hacia algún lugar el dolor o solo es ahí ?
Paciente: no Dra, también siento que se me va hacia la espalda.
Dra:Este dolor cesa con alguna posición o con algún medicamento
Paciente: un poco dra cuando ya no como nada y cuando tomo apronax como que
disminuye un poco pero no para
 ANAMNESIS

Dra: ¿Cuántas veces ha vomitado y de que color era el vomito? ¿ tenía restos de
alimento?
Paciente: al dia como 3 a 4 veces Dra, era de color marrón, y con restos de comida
Dra: ¿ha realizado sus deposiciones con normalidad o tuvo estreñimiento o diarrea?
Paciente:si dra mis deposiciones como siempre ,lo único raro que note a sido este color claro
Dra:Antes a tenido episodios similares?
Paciente : No dra
Dra: esta bien ¿Sufre de alguna otra enfermedad?
Paciente:no dra ningún enfermedad
Dra: ¿consume bebidas alcohólicas? fuma?
Paciente: de vez en cuando dra , solo en
reuniones
Dra: ¿es alérgica algún medicamento?
Paciente: no.
Dra: voy a examinarla.
Paciente: ya Dra.
FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito: Disminuido a causa del dolor , 2 veces al dia (MT)

Sed: Conservada , aprox 2 litros
Orina: Color amarillo claro , dos veces al dia sin presencia de espuma o sangre
Defecacion: 1 vez al dia , de coloración muy claro
Sueño : Disminuido 5 horas , a causa del dolor

Sin antecedentes de importancia

 FUNCIONES
EXAMEN VITALES

FISICO √ PA: 120/80

ECTOSCOPIA √ FC: 105x min
√ FR:17 x min
Paciente de sexo femenino de √ T: 37°C
40 años de edad, en regular √ Sat O2: 96%
estado general, regular estado √ Peso : 70kg
de hidratación, regular estado √ Talla: 1.65
de nutrición, lúcida, orientada
en tiempo espacio y persona, de
tipo constitucional pícnica, con
facies dolorosa.
 E. GENERAL
 Piel y Mucosas : normal
 Escleras : icterico
 Cuello: no presenta ingurgitación yugular.
 A. respiratorio: buen pasaje del murmullo vesicular, no presenta ruidos
agregados .
 A. cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos, no presenta soplo.
 Abdomen: Blando depresible , con dolor a la palpación profunda en el
hipocondrio derecho , signo de Murphy positivo , sin datos de
irritación peritoneal
 Tacto rectal: no presencia de melena.
 Utero se palpo a la altura de la cicatriz umbilical , sin actividad
uterina , pero si peristalsis , genitales sin perdidas transvaginales
 Genito – urinario: PRU (-), PPL (-).
 Extremidades :No edema
 Neurológico: no focalización, y reflejos osteotendinosos normales
 • SIGNOS :
• Acolia
• Ictericia
• SINTOMAS :
• Dolor
abdominal
• Nauseas
Vomitos

DX DX DX
SINDROMICO DIFERENCIAL PRESUNTIVO
• Sindrome • Colecistitis • Coledocolitiasi
ictérico aguda s
• Pancreatitis
aguda
• Ulcera
perforada
 EXAMENES DE AYUDA DIAGNOSTICA El ultrasonido del
hígado y las vías
Examen Resultado biliares

Hemoglobina 10.4 Evidenció a la vesícula biliar con

múltiples imágenes ovoideas que
Hematocrito 31.1
proyectaban una sombra acústica
posterior y se movilizaban con los
Leucocitos 5.590
cambios de posición.
Neutrófilos 50.1% Pared vesicular 7 mm, colédoco 10
mm y dilatación de vía biliar
Linfocitos 35% intrahepática
Plaquetas 235000

Glucosa :119 Creatinina 0.6 g/dL Aspartato aminotransferasa 103

UI/L
Amilasa: 145 UI/L

Nitrogeno ureico Bilirrubina directa Alanina aminotransferasa

7g/dL 3.7 Ul/L 102 UI/L
TRATAMIENTO Colecistectomia

La paciente fue trasladada al

quirófano

Se le administró anestesia general y se

le realizó una laparoscopia a la altura
de la cicatriz umbilical

La disección de la vesícula biliar se

inició desde el peritoneo visceral hasta
las estructuras a nivel del triángulo de
Calot; se logró la visión crítica de
elementos, engrapado y corte de la
arteria cística
TRATAMIENTO

Mediante sección parcial del conducto cístico se

realizó colangiografía transoperatoria y
fluoroscópica,, se observó la dilatación de la vía La vesícula biliar se extirpó de
biliar intra y extrahepática y un lito a la altura del forma habitual. La evolución
conducto colédoco postoperatoria fue adecuada, sin
fiebre, con tolerancia de la dieta a
las 12 horas; resultados normales
de enzimas pancreáticas a las 4 y 8
horas. La paciente fue dada de alta
Se colocó una guía endoscópica, tipo jaguar, del hospital a las 48 horas
transcística hacia el duodeno para canular
selectivamente la vía biliar y efectuar una
colangiografía retrógrada endoscópica, con la
que se extrajeron litos de forma satisfactoria
mediante canastilla tipo Dormia
GRACIAS 