NOTAS DE

ENFERMERÍA:
INGRESO,
DIARIAS,
TRASLADO Y
EGRESO
 RESOLUCION NUMERO 1995 DE 1999

Por la cual se establecen normas para el

manejo de la Historia Clínica

La Historia Clínica es un documento

privado, obligatorio y sometido a reserva,
en el cual se registran cronológicamente
las condiciones de salud del paciente, los
actos médicos y los demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atención.
Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el expediente conformado por
el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud,
los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene
en la atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado

Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios activos y de
los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención

Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios que no
volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos 5 años desde
la última atención

Archivo Histórico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valor
científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente
 CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

INTEGRALIDAD SECUENCIALIDAD RACIONALIDAD DISPONIBILIDAD OPORTUNIDAD

CIENTÍFICA
 OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO

Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen

directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de
registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de
las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características
señaladas en la presente resolución.
Podrán acceder a la información contenida en la
historia clínica, en los términos previstos en la El usuario
Ley:

Las autoridades judiciales y

de Salud en los casos
El Equipo de Salud previstos en la Ley Las demás
personas determinadas en la
ley
 INFORMACIÒN A REGISTRAR
Medidas terapéuticas aplicadas por los diferentes
miembros del equipo de salud

Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas

por el personal de enfermería

Medidas terapéuticas realizadas por la enfermera (o) que

no fueron ordenadas por el médico

Conductas del paciente y otras observaciones en relación

con el estado de salud

Respuestas específicas del paciente a la medicación y

otros cuidados
 TIPOS DE REGISTRO
Narrativas
Descriptivas
Flujos
Diagramas
Consolidados notas de ingreso y de Alta hospitalaria.
 NOTAS DE ENFERMERÍA

En caso de error no
borrar ni tachar, se No dar opiniones: Utilizar el color de
Utilizar solo En lo posible el nombre Interrogación cuando debe colocar lo escrito evitando palabras como acuerdo al turno y
abreviaturas aceptadas de los medicamentos hay dudas entre paréntesis y regular, bien, igual, por según protocolo
arriba de lo escrito la su valor subjetiva institucional
palabra error
Todas las anotaciones
deben ser con letra
Ser exacto sobre lo que No dejar espacios en
legible, para evitar Al escribir notas No anotar un
se informe, recuerde que blancos, se debe trazar
interpretaciones, textuales del usuario procedimiento antes de
la historia clínica es un una línea en los espacios
errores, palabras mal como entre comillas realizarlo
documento legal al terminar una nota
escritas distorsionan la
comunicación

ORDEN DE REGISTRO
Hora
Anotar observaciones sobre
signos y síntomas objetivos y
detalles específicos en caso
de dolor, prurito o sensación
de quemadura
Llenar el encabezado de la
Identificar el turno para
hoja con los datos de Fecha
iniciar el registro de la nota:
identificación
Registrar síntomas con las
Reacciones presentadas palabras del paciente, en
Identificar necesidades durante le turno: duración, caso de inflamación anotar
(valoración del estado de tipo, intensidad, hora, edema o hipertrofia o
salud, parámetros) tratamiento utilizado y sus cualquier señal de
efectos crecimiento anormal o
lesiones en los tejidos
En caso de secreciones y
exudados: determine tipo,
cantidad, características y
Coloración de la piel y
procedencia, drenajes: color,
mucosas
olor, consistencia,
cuantificar. (pus, sangre,
serosidad, mucosidad,
En casos de síntomas mentales: Describir estado de conciencia,
delirio, ansiedad, depresión, temor, inestabilidad de ánimo,
cualquier signo de desorientación

Describir todo tipo de tratamientos respiratorios, piel,

farmacológicos u otros

Escribir efectos terapéuticos, reacciones físicas o psicológicas

Firmar con nombre y apellidos

 MODELO SOAPIE

Es un método sistemático
para el registro e
interpretación de los
problemas y necesidades de
la persona o paciente. Así
como las intervenciones,
observaciones y evaluaciones
que realiza la enfermera;
también se le conoce como
estructura o reglas del
registro de la enfermera
S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones
del paciente, se documenta las palabras del paciente o un resumen de la
conversación

O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la

valoración; se descubren por el sentido de la vista, oído, tacto, y olfato o
por instrumentos como el termómetro, tensiómetro y exámenes.

A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial y

siempre va el “relacionado con”
P: plan de atención: se registra el objetivo de la planificación,
comprende lo que la enfermara (o) planifica hacer

I: intervención o ejecución. Se refiere ha ejecutar el plan diseñado

con la finalidad de resolver los problemas identificados

E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de

la intervención efectuada; registrada en presente. Concluye con la
firma y sello de la enfermera (o) que atendió al paciente.
ASPECTOS A TENER EN CUENTA
PARA REALIZAR LA ENTREGA DE
TURNO
Que procedimientos se le
realizaron : Control de líquidos
Nombre , Edad , diagnostico del
Cómo paso el paciente durante el
paciente, dieta , días de
turno
hospitalización, signos vitales
Informar lo pendiente: EJ.
Exámenes de laboratorio,
imagenología :ecografías etc.
Como queda describirlo en orden
Equipos y materiales a cargo
céfalo caudal : Sondas , oxígeno ,
sonda vesical, posición del
paciente , tolerancia al alimento
y eliminación.
Verificar la información consignada en la
evolución

La enfermería debe exigir de quien entrega el

turno un informe completo

El personal de enfermería no debe retirarse hasta

no finalizar el recibo y la entrega del turno
GRACIAS