Adenohipófisis

Hipopituitarismo – Tumores Hipofisarios

DIANA VIRGINIA ODAR SAMPE

Médico Especialista Endocrinología

Hospital Belen de Trujillo
CMP 61140 RNE 32582
OBJETIVO:

• Conoce los ejes hipofisarios, la patología tumor hipofisaria más

común, diagnóstico, manifestaciones clínicas y manejo de los
síndromes de hipersecerción hormonal.
• Describe consecuencias clínicas déficits hormonales, realiza
correcto diagnóstico y conoce terapia de reemplazo hormonal
adecuada.
Fisiología Hormonas
Hipofisarias

Harrison’s endocrinology 4E. J Larry Jameson (editor) McGraw Hill

 Causas hipofisarias
Masas y tumores
Hipopituitarismo Cirugía hipofisaria
Radioterapia craneal e hipofisaria
Hemocromatosis
Hipofisitis: linfocítica, granulomatosa,
• Hipopituitarismo: déficit de plasmocítica y xantomatosa
Infarto hipofisario: Sd de Sheehan
una o varias hormonas que Apoplejía hipofisaria
Infección o absceso hipofisario
se producen en la hipófisis. Silla turca vacía
Disgenesia tallo hipofisario
• Panhipopituitarismo: déficit Enfermedades genéticas

de todas las hormonas que

se producen en la hipófisis. Causas hipotalámicas
Tumores benignos (craneofaringiomas), tumores
malignos (metástasis)
Causas primarias: daño, pérdida o Radioterapia
disfunción células hipofisarias. Lesiones infiltrativas: sarcoidosis, histocitosis X
Infecciones: tuberculosis
Causas secundarias: afectación
hipotálamo o tallo hipofisario
Traumatismo cerebral
Craneofaringiomas, disgerminomas, Causas vasculares
congénitos, radiación Isquémico o hemorrágico
Aneurismas supraselares e infraselares
Tumores selares o secuelas de
tratamiento de los mismo
Manifestaciones clínicas Son variables, depende de edad de presentación, rapidez de
instauración del proceso y ejes afectados.
Derivadas efecto masa

Déficit hormonal Síntomas Signos

ACTH Aguda Debilidad, mareo, fiebre, shock, náuseas y vómitos Hipotensión, hipoglucemia,
Crónica Fatiga, pérdida de peso, anorexia hiponatremia, anemia normocítica,
eosinofilia, linfocitosis.
TSH Astenia, hiporexia, piel seca, intolerancia al frío, Ganancia de peso, bradicardia,
pérdida de atención, dificultad para concentrarse, hipotensión, hiporreflexia,
caída de cabello, estreñimiento, hinchazón hiponatremia.
LH/FSH En niños retraso del desarrollo puberal Osteoporosis
En varones pérdida de la líbido, atrofia testicular, Pérdida de masa muscular
impotencia, cambios de humor
En mujeres dispareunia, amenorrea o alteraciones de
la regla, infertilidad
GH En niños retraso del crecimiento, convulsiones Hipoglicemia, dislipemia,
En adultos debilidad muscular, con pérdida de masa ateroesclerosis
muscular y fuerza, obesidad visceral
ADH Poliuria y polidipsia Orina hipotónica, poliuria,
hipernatremia
Diagnóstico
Eje tirotropo, Estudio basal:
gonadotropo y T4L/TSH:
lactotropo T4L: baja con TSH baja o inapropiadamente elevada
LH/FSH y estradiol o testosterona:
Estradiol o testosterona bajos con LH y FSH normales o bajos Estudio de imagen: RMN
PRL – descartar hiperprolactinemia hipotálamo-hipófisis
Eje corticotropo y Estudio funcional con pruebas de estímulo
somatotropo ACTH y cortisol:
Si cortisol basal <3,6ug/dl confirmado en otra determinación con Campimetria visual
ACTH normal o bajo confirma dx
Cortisol >18ug/dl descarta diagnóstico
Cortisol 3-18ug/dl: pruebas dinámicas hipoglicemia
insulínica(contraindicado en convulciones, cardiopatía isquémica y
ancianos), estímulo con ACTH (útil sólo si tiempo de déficit
suficiente para producir atrofia corteza adrenal)
IGF-1 y GH: Se necesitan 2 pruebas a menos que ya haya hipopituitarismo
diagnosticado
Hipoglicemia insulínica: pico GH <3ng/ml es dx en adultos,
<10ng/ml en adultos, <5ng/ml después pubertad.
GHRH mas arginina
IGF-1 para monitoreo de tratamiento
Tratamiento
Insuficiencia suprarrenal
secuandaria: déficit de ACTH
Hipotiroidismo secundario:
Déficit detirotropina
Hipogonadismo secundario:
déficit de gonadotropinas
Déficit de hormona de
crecimiento
Administrar glucocorticoides intentando imitar patrón fisiológico
Dosis mínima que mejore síntomas, ajuste dosis según clínica
Primer déficit a corregir
Hidrocortisona 15-20mg, repartido 2-3 tomas. (1/2 – ¼ - 1/4) . Prednisona/dexametasona mayor
riesgo sobredosificación no es fisiológico.
*Si enfermedad doblar o triplicar dosis; en cirugía o procedimiento invasivo: 100mg EV antes
anestesia y doluego según tipo intervención
No requiere mineralocorticoide: eje RAA intacto
Levotiroxina, no iniciar hasta evaluar eje adrenal
Monitorizar solo con T4L
Dosis media 1.3-1.7mcg/kg/día en ancianos iniciar 25-50mcg
Premenopausia con útero intacto: estrógeno + progestágeno, a los 50 años se retira tratamiento
Niñas a partir de 11 años: etinilestradiol 2.5-5ug/día o en parches, incrementar dosis cada 6-12
meses hasta dosis edad adulta. Asociar progestágeno los días 12 a 21 tras alcanzar desarrollo
mamario
Testosterona transdérmico o parenteral
Monitorizar con PSA, hematocrito, función hepática y lípidos
Prepúberes: iyecciòn 25-50mg cada 4 semanas incrementar cda 6-12 semanas hasta alcanzar
dosis adulta en 2 a 3 años
GH recombinante humana via SC
EA: cefalea, artralgias, edema periférico. Vigilar aparición de tumores
Tumores Hipofisarios

JAMA February 7, 2017 Volume 317, Number 5

 Tipo Incidencia Hormonas secretadas Relevancia clínica
adenoma (%)
Lactotropo 32-66 Prolactina PRL Hiperprolactinemia, hipogonadismo,
galactorrea
Null cell y 14-54 Null cell: ninguno Usualmente no disfunción hormonal
gonadotropo Gonadotropo: FSH/LH,
subunidad α
Somatotropo 8-16 Hormona crecimiento GH Acromegalia o gigantismo
Corticotropo 2-6 ACTH Enfermedad de Cushing
Tirotropo <1 TSH Hipertiroidismo o silente cuando se
detectan subunidades TSH inactivas
Plurihormonal 15 Multiples hormonas, GH/PRL Sindromes mixtos
más común
“Silente” raro Tinción positiva para hormonas, No disfunción hormonal
pero clínicamente silente
Prolactinoma
• Son los tumores hipofisarios más frecuentes y se diagnostican con más
frecuencia en mujeres (ratio 10:1)
• Según su tamaño se clasifican en microprolactinomas (menores de 1
cm) y macroprolactinomas (iguales o superiores a 1 cm).
• El 90% son intraselares. Los macroprolactinomas son más prevalentes
en varones, ya que se diagnostican más tardíamente cuando aparecen
síntomas compresivos.
• Habitualmente son esporádicos, pero hasta en un 30% pueden asociarse
a síndromes hereditarios como la neoplasia endocrina múltiple tipo 1.
• Los prolactinomas malignos son excepcionales.
Causas de hiperprolactinemia
Causas fisiológicas
Embarazo
Lactancia
Estímulo del pezón
Estrés físico o psicológico
Ejercicio físico
Causas farmacológicas
Antipsicóticos o neurolépticos
Antidepresivos
Antihipertensivos
Antieméticos
Opiáceos
Otros: estrógenos, marihuana
Causas de hiperprolactinemia
Causas patológicas
Enfermedades hipotalámicas
Craneofaringioma, meningioma, linfoma
Sarcoidosis, histocitosis X
Sección del tallo
Irradiación
Lesiones vasculares
Traumatismo craneoencefálico
Enfermedades hipofisarias
Prolactinoma
Tumores mixtos (GH/PRL)
Adenomas no funcionantes
Silla turca vacía
Patología endocrinológica
Sindrome Ovario poliquístico
Hipotiroidismo primario
 Hipogonadismo
hipogonadrotópico:
Altera secreción Amenorrea, oligomenorrea
HIPERPROLACTINEMIA pulsátil GnRH e inhibe Galactorrea
LH y FSH Disfunción eréctil
Infertilidad

Excluir causas Hiperprolactinemia

secundarias confirmada

RMN hipófisis

Normal Microadenoma < Macroadenoma

1cm > 1cm

Hiperprolactinemia
Campimetria
idiopática

Agonista
dopaminérgico
Cambiar otro AD
Cirugía
Respuesta No respuesta Radioterapia
Seguimiento
• Objetivos del tratamiento:

• a) disminuir las concentraciones de PRL y revertir la clínica

• b) reducir el tamaño tumoral
• c) restaurar la función gonadal y otros déficits hormonales hipofisarios
• d) prevenir la recurrencia y progresión tumoral.

Cabergolina es el agonista dopaminérgico de elección por su mayor eficacia,

normalización de niveles de PRL y reducción del tamaño tumoral, como por su
mejor tolerabilidad.
¿ A quiénes tratar?
• El tratamiento está indicado en todos los macroprolactinomas y en los
microprolactinomas que cursan con síntomas derivados de la
hiperprolactinemia o deseo de embarazo.
• Si no existe deseo de gestación se puede optar por manejo expectante y ACO.
• El crecimiento tumoral clínicamente significativo en pacientes con
microadenomas no tratados es raro, los microprolactinomas asintomáticos no
requieren tratamiento

Suspensión en aquellos pacientes que presenten durante al menos dos años concentraciones
persistentemente normales de PRL y ausencia de tumor remanente visible en RM o disminución
notable de su tamaño inicial
 • Inicio insidioso, retraso diagnóstico hasta 10-12 años
Acromegalia • 75% macroadenoma con síntomas compresivos: cefalea,
alteraciones visulaes
• Hipopituitarismo compresivo
• Hipogonadismo manifestación mas frecuente
• Crecimiento acro y de tejidos blandos, depósito de
mucopolosacáridos
• Infancia: gigantismo

Articular Artropatía, dolor articular, sd tunel carpo

Metabólico Resistencia insulina y diabetes (10-15%)
CV HTA (40%), cardiopatía con HVI, disfunción diastólica
y arritmias. Enf CV principal causa de muerte
Digestivo Pólipos,4 veces mayor riesgo cáncer colon
Tiroides Bocio difuso o nodular (50%)

Harrison’s endocrinology 4E. J Larry Jameson (editor) McGraw Hill

Diagnóstico y tratamiento
Sospecha de acromegalia

**GH es pulsátil y aumenta

IGF-1 elevada para edad y sexo con el estrés, no tiene valor
diagnóstico

**Evaluar resto eje

GH >1ng/ml enTTOG con 75gr hipofisario

RMN hipófisis: adenoma **Evaluar campos visulaes

**Evaluar comorbilidades
Cirugía transesfenoidal No candidato a cirugía

Remisión Persistencia Tratamiento médico

Seguimiento Análoigois Agonista Pegvisomant

anual IGF-1 y GH somatostatina dopaminérgico

RMN si Respuesta bioquímica incompleta: combinación

recurrencia
Radioterapia estereotáxica combinada
Cirugía:
Éxito: 80% microadenoma; 40% macroadenoma
Riesgo recurrencia: 3-10%
Complicaciones: diabetes insípida reversible 95% casos, hipopituitarismo
Análogos somatostatina: octreotide LAR, lanreotide autogel, pasireotide
Normaliza IGF-1 40-75% casos, disminuye volumen tumoral en más del 50% en
el 59% pacientes
EA: 25% cálculos biliares. Pasireotide produce hiperglicemia en 57% casos
Agonistas dopaminérgicos: cabergolina
Reduce secreción GH, normaliza IGF-1 en 30% casos
No efecto tamaño tumoral
Dosis 0.5/2mg semanal no anomalías valvulares
Pegvisomant: agonista receptor GH
Normaliza IGF-1 en el 95% casos
Noefecto sobre Gh, ni sobre tamaño tumoral
35% riesgo crecimiento tumoral, realizar RMN a los 6-12 meses y luego anual
Usar si resistencia a análogos somatostatina
Radioterapia: si restos tumorales o no controlado con tto farmacológico
Reduce tamaño tumoral y secreción de GH, 55-70% en 10 años
50% desarrolla hipopituitarismo en 10 años
Enfermedad de Cushing
• El síndrome de Cushing (SC) se produce por la exposición crónica a
niveles elevados de glucocorticoides.
• La causa más frecuente es la administración exógena de corticoides.
• El SC endógeno es mucho menos común (incidencia 10-
15/1.000.000). La causa más frecuente es la liberación excesiva de
ACTH por un adenoma hipofisario (enfermedad de Cushing).
Signos y síntomas sugestivos de síndrome de Cushing
Más sugestivos de Sindrome de Cushing (mayor especificidad)
Plétora facial 90% 95% obesidad troncular (visceral), en
Atrofia cutánea 85%
cara (cara de luna llena) y cuello (giba
de búfalo)
Hematomas fáciles 65%
Debilidad muscular proximal 60%
Estrías rojizas 60%
Disminución velocidad de crecimiento niños 100%
Menos sugestivos de Sindrome de Cushing (menor especificidad)
Obesidad o ganancia de peso 95%
Disminución de la líbido 90%
Alteraciones menstruales 80%
Hipertensión 75%
Hirsutismo 75%
Depresión/labilidad emocional 70%
Intolerancia a la glucosa 60%
Fractura previa u osteoenia 50%
Nefrolitiasis 50%
Condiciones asociadas a hipercortisolismo en ausencia de
Sd de Cushing
Pueden tener algunas características clínicas de Sd Cushing:
Embarazo
Depresión y otras alteraciones psiquiátricas
Dependencia alcohol
Resistencia glucocorticoides
Obesidad mórbida
Diabetes mal controlada

Poco probable que presente características clínicas de Sd

Cushing:
Estrés físico (estrés, cirugía, dolor)
Malnutrición, anorexia nerviosa
Ejercicio crónico intenso
Amenorrea hipotalámica

J Clin Endocrinol Metab, May 2008, 93(5):1526–1540

Comorbilidades y complicaciones

Lancet Diabetes Endocrinol 2016 http://dx.doi.org/10.1016/ S2213-8587(16)00086-3

Lancet Diabetes Endocrinol 2016 http://dx.doi.org/10.1016/
S2213-8587(16)00086-3
 Sd de Cushing etiología determinada

Manejo de Comorbilidades

ACTH dependiente ACTH independiente

ACTH ectópico Enf Cushing ACTH ectópico

Imagen: no tumor (cateterismo senos Imagen: tumor Imágenes adrenales
petrosos o tumor
>6mm)

Resección Resección no es Adrenelectomía uni o bilateral

Remisión
tumoral posible

Monitorizar
recurrencia Cirugía no exitosa, no cirugía, recurrencia
Tratar enf Remisión
metastásica si
• Repetir TSS es posible
• Tratamiento con efecto directo en hipósis
• RT e inhibidores esteroidogénesis
Todas las etiologías considerar:
• Inhibidores esteroidogénesis
• Antagonistas receptor glucocorticoides
• Adrenelectomía bilateral
J Clin Endocrinol Metab. 2015 Aug;100(8):2807-31
 Tratamiento médico en la enfermedad de Cushing
Dosis Efectos Secundarios
Inhibidores de ACTH
Cabergolina 1-7mg/semanal oral Astenia, nauseas
Pasireotide 600-900mcg/12h SC GI, hiperglucemia
Inhibidores de la esteroidogénesis
Ketoconozal 400-160mg/dia oral Hepatotoxicidad
Disfunción sexual varón
Metirapona Oral Hirsutismo, HTA,
hipopotasemia
LC 1699 3000mg/día oral Hirsutismo
Mitotane 250-1500mg/d oral GI y neurológicos
Etomidato 0.03mg/kg/IV Sedación
Antagonistas del receptor de cortisol
Mifepristona 300-1200mg/d oral Insuficiencia adrenal
Engrosamiento
endometrial

JAMA February 7, 2017 Volume 317, Number 5

CONCLUSIONES
• El hipopituitarismo se refiere al déficit secreción de 1 o más hormonashipofisarias,
ocasionada por una patología hipofisario o hipotalámica. Las manifestaciones clínicas
dependen de su casua, además del tipo y severidad del déficit hormonal.
• Los pacientes con adenomas hipofisarios deben ser diagnosticados en etapas
tempranas para poder iniciar tratamiento efectivo y oportuno.
• En su mayoría son no funcionantes, pero es necesario descartar sindromes de
hipersecreción hormonal, basándonos en la clínica y el adecuado estudio hormonal.
• Para los prolactinomas, el tratamiento de primera línea son los agonistas
dopaminérgicos. Para el resto de adenomas, la terapia inicial es la cirugía
transesfenoidea, estando el tratamiento médico indicado para quellos casos en los la
cirugía no sea curativa o esté contraindicada.
Bibliografía

1. Goldman. L., Ausiello, D., Schafer, A., Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna,
25ª Ed, Barcelona: Elsevier; 2017. p 1479-1495 Molitch, M. Adenohipófisis
2. Shlomo Melmed, Pituitary Tumors, Endocrinology and Metabolism Clinics, 2015-
03-01, Volumen 44, Número 1.
3. Cristina Capatina MD, John A.H. Wass MD, Hypopituitarism, Endocrinology and
Metabolism Clinics of North America, , 2015-03-01, Volumen 44, Número 1,
Páginas 127-141
4. Molitch, ME, Diagnosis and Treatment of Pituitary Adenomas: A Review. JAMA.
 2017 Feb 7;317(5):516-524. doi: 10.1001/jama.2016.19699.
5. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice
Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:1526–1540.