Caso clínico

Alejandro Damián Antonio

• MPSS UMR Mirador Saltillo
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE: S. R. C.
EDAD: 76 AÑOS
OCUPACION: CAMPESINO (YA NO
LABORA)
ESCOLARIDAD: PRIMARIA INCOMPLETA
ESTADO CIVIL: DIVORCIADO
FECHA: 10.05.2021
(SEPARADO)
HORA: 13:59 HORAS
 
P. SE TRATA DE MASCULINO DE 76 AÑOS DE EDAD,
PORTADOR DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL DESDE HACE
5 AÑOS EN TRATAMIENTO CON ARA II, CIRROSIS
HEPÁTICA DE RECIENTE DIAGNÓSTICO, EN
DICIEMBRE DE 2020, POR ANTECEDENTE DE
ALCOHOLISMO CRÓNICO, DIARIAMENTE HASTA
LLEGAR A LA EMBRIAGUEZ, CONSUMIENDO
AGUARDIENTE DESDE SU JUVENTUD.
 PADECIMIENTO ACTUAL:
S. ACUDE FAMILIAR A CONSULTORIO DE LA UNIDAD MÉDICA, REFIRIENDO
SI SE PUEDE ACOMPAÑAR A SU DOMICILIO A VALORAR A SU PADRE
(PACIENTE), YA QUE HA ESTADO PRESENTANDO SANGRADO A NIVEL DE LA
ENCÍA DESDE LAS 4:00 HORAS DEL DÍA DE HOY, PACIENTE NO ACUDE A
CONSULTA YA QUE NO PUEDE MANTENERSE EN BIPEDESTACIÓN Y
PRESENTA INCAPACIDAD PARA LA MARCHA, POR LO CUAL ACUDE
FACULTATIVO A DOMICILIO, ENCONTRANDO PACIENTE EN SEDESTACIÓN,
CON MANCHAS DE SANGRADO EN LA BOCA, SE PREGUNTA SU
SINTOMATOLOGÍA Y REFIERE SANGRADO DE LA ENCÍA DESDE LA
MAÑANA, FAMILIAR REFIERE INTOLERANCIA A LA VÍA ORAL, NO QUIERE
COMER Y SI CONSUME ALIMENTOS ES EN PEQUEÑAS CANTIDADES, SIN
PRESENTAR VOMITO O NAUSEAS, REFIERE POLAQUIURIA, NO DISURIA,
CON EVACUACIONES AL CORRIENTE, SIN DIARREA NI ESTREÑIMIENTO, NO
HA PRESENTADO FIEBRE, FAMILIAR REFIERE QUE EN CIERTAS OCASIONES
DE LA SEMANA PASADA SE HA ENCONTRADO DESORIENTADO, AL IGUAL
PRESENTA OLIGURIA.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
SIGNOS VITALES: TA: 160/80, FC: 88, FR: 16, T: 36.2.
 
O. A LA EXPLORACIÓN FÍSICA PACIENTE CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA,
GLASGOW 14 PUNTOS (V3, O5, M6), CON MARCADA PALIDEZ TEGUMENTARIA,
FACIE DE HEPATOPATA, PIEL TERROSA, SUBHIDRATADA, ACTITUD LIBREMENTE
ESCOGIDA, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREFLEXICAS, LAS ESCLERAS Y
MUCOSAS CON PRESENCIA DE TINTE ICTÉRICO, NARINAS PERMEABLES,
CAVIDAD ORAL SIN PRESENTAR ÓRGANOS DENTARIOS, CON SANGRADO
ACTIVO, NO ABUNDANTE EN MAXILAR SUPERIOR A NIVEL DE SEGUNDO
PREMOLAR DERECHO, CUELLO CILÍNDRICO, CORTO, CON DATOS DE
INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO II, A NIVEL DE MÚSCULO
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO, LOS CAMPOS PULMONARES VENTILADOS, NO
CREPITANTES NI SIBILANCIAS, NO SE INTEGRA SÍNDROME PLEUROPULMONAR,
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, CON PRESENCIA DE SOPLO DIASTÓLICO EN
FOCO AÓRTICO GRADO III/VI DE LEVINE HARVEY, QUE IRRADIA A VASOS DEL
CUELLOS Y HORQUILLA SUPRAESTERNAL, NO DESDOBLA EL SEGUNDO RUIDO
EXPLORACIÓN FÍSICA:

ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE LÍQUIDO DE ASCITIS,

SIGNO DE LA OLA POSITIVO, DOLOROSO A LA PALPACIÓN,
PERISTALSIS DISMINUIDA, GENITALES MASCULINOS CON
EDEMA PREPUCIAL, LAS EXTREMIDADES INTEGRAS, CON
EDEMA EN AMBOS MIEMBROS INFERIORES, GODET POSITIVO ++
+/++++, EDEMA INDURADO, EXTREMIDAD SUPERIOR DERECHA
CON PRESENCIA DE EDEMA POR FRACTURA DE HUMERO
PREVIO, PRESENTA EDEMA EN ZONAS DE DECLIVE, SIN LLEGAR
A LA ANASARCA, NO ASTEREXIS, REFLEJO ROTULIANO
AUMENTADO +++/++++, BABINSKY NEGATIVO.
LABS
LABS
LABS
LABS
DIAGNÓSTICO??
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
- SÍNDROME DE RETENCIÓN
HÍDRICA
- ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA KDIGO G5
AGUDIZADA
- INFECCIÓN DE VÍAS
DIAGNÓSTICO?? URINARIAS
- HIPERTENSIÓN ARTERIAL
SISTÉMICA GRADO II
- CIRROSIS HEPÁTICA
- ANEMIA SEVERA GRADO IV
POR OMS
- HIPERPLASIA PROSTATICA
BENIGNA GRADO III
- INSUFICIENCIA AORTICA A
ESTADIFICAR
ANÁLISIS: PACIENTE MASCULINO PORTADOR DE CIRROSIS HEPÁTICA DE ETIOLOGÍA
ALCOHÓLICA, LOS SIGNOS VITALES CON TENSIÓN ARTERIAL ELEVADA, PERO SE
MANTIENE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, ACTUALMENTE SIN DATOS
SUGESTIVOS DE ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA, SI PRESENTANDO DATOS DE
ALTERACIÓN NEUROLÓGICA, SOMNOLENCIA, PERO SIN DATOS DE ALARMA, NO
PRESENTA ASTEREXIS, NI REFLEJOS EXTRAPIRAMIDALES, NO CONTAMOS CON
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPÁTICO PARA SACAR ÍNDICE DE CHILD-PUIG, NI
BIOPSIA HEPÁTICA, SI USG CON DATOS DE HIPERECOGENICIDAD COMPATIBLE
ECOGRÁFICAMENTE CON CIRROSIS HEPÁTICA, A LA EXPLORACIÓN CON LIQUIDO
ASCÍTICO EN CAVIDAD PERITONEAL, CON EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES DE
CARACTERÍSTICA INDURADA, CON GODET +++/++++, EN EL RESTO DE PARACLÍNICOS
SE REPORTA LA PRESENCIA DE ANEMIA SEVERA MICROCITICA NORMOCRÓMICA,
PROBABLEMENTE DE ORIGEN CRÓNICO, AL IGUAL SE OBSERVAN ALTERADAS LAS
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO RENAL, CON TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR DE
7.5 ML/MIN POR CKD-EPI, COMPATIBLE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
TERMINAL KDIGO G5, AGUDIZADA POR PRESENCIA DE ELEVACIÓN DE AZOADOS
(UREMIA), MAS INTOLERANCIA ORAL Y SOMNOLENCIA COMPATIBLE CON DATOS
INICIALES DE SÍNDROME URÉMICO, AL IGUAL PRESENTA EGO PATOLÓGICO
SUGESTIVO DE INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS, SE EXPLICA A PACIENTE GRAVEDAD
DE SU PADECIMIENTO, EL RIESGO DE COMPLICACIONES A CORTO PLAZO Y DATOS DE
ALARMA QUE PRESENTA, SE EXPLICA A PACIENTE QUE PRESENTA DATOS DE
URGENCIA DIALÍTICA Y RIESGO DE DESARROLLAR SÍNDROME URÉMICO,
ENCEFALOPATÍA URÉMICA E INCLUSO FALLECIMIENTO, PERO PACIENTE A PESAR DE
EXPLICAR LOS RIESGOS NO ACEPTA ENVÍO A HOSPITAL RURAL BIENESTAR JALTIPAN,
SE HABLA CON FAMILIARES ACERCA DEL PADECIMIENTO Y LA URGENCIA DIALÍTICA,
LOS CUALES REFIEREN NO CONTAR CON EL RECURSO ECONÓMICO PARA
TRASLADARLO, SE EXPLICA LA URGENCIA DEL ENVIÓ A DICHA UNIDAD, Y
FAMILIARES REFIEREN ACEPTAR DECISIÓN DEL PACIENTE, EL CUAL SE CONTINUA
NEGÁNDOSE AL ENVIÓ A SEGUNDO NIVEL, POR LO CUAL DOY RECOMENDACIONES,
DATOS DE ALARMA (INTOLERANCIA A LA VÍA ORAL, DESORIENTACIÓN, DISFUNCIÓN
COGNITIVA, NÁUSEAS, VOMITO, OLIGURIA/ANURIA), AJUSTO TRATAMIENTO CON
DIURÉTICOS DE ASA Y AÑADO HIERRO DEXTRAN, ANTIBIÓTICO AJUSTADO ACORDE A