“Año del bicentenario del Perú: 200 años de independencia”

Universidad Andina del Cusco

Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela Profesional de Medicina Humana

CASO N°5
ASIGNATURA:
SEGMENTO SEMIOLOGÍA DIGESTIVO Y
ABDOMINAL
DOCENTE:
Dra Yolanda Surco Ochoa-Gastroenterologia
INTEGRANTES:
CAHUANA MOSQUEIRA, BRIZIA SHAKIRA

CUSCO - PERÚ
2021 - I
A) ANAMNESIS:

1)DATOS GENERALES

 Nombre: ……..
 Edad: 10 años
 Sexo: masculino
 Procedencia: Sicuani
 Persona responsable: padres
2) MOTIVO DE CONSULTA
Acude por presentar epistaxis masiva y dolor abdominal
3) ENFERMEDAD ACTUAL
• Tiempo de enfermedad: 1 día
• Forma de inicio: brusco
• Curso: progresivo
• Signos y síntomas principales: epistaxis masiva y dolor abdominal
• Relato de la enfermedad:

Paciente de sexo masculino de 10 años de edad, procedente de la ciudad de Sicuani

es traído al servicio de emergencia por sus padres, quienes refieren que el día de
ayer el niño presento un episodio de epistaxis abundante “aproximadamente un
balde”. Al día siguiente se agrego dolor abdominal en epigastrio de inicio brusco tipo
cólico con una intensidad 6/10 no presento nauseas ni vómitos.
 Funciones biológicas:
 Apetito: conservada
 Orina: amarilla clara
 Deposiciones: normal
4) ANTECEDENTES
• Antecedentes personales
 inmunizaciones: completas
• Antecedentes patológicos: sin antecedentes
• Antecedentes socioeconómicos
 Servicios básicos: cuenta con todos los
servicios básicos
• Antecedentes familiares
 Padre: sin antecedentes, sano
 Madre: sin antecedentes, sana
B) EXAMEN FÍSICO:

CONTROL DE SIGNOS VITALES:

 FR: 20 por minuto
 FC: 100 por minuto
 TEMPERATURA: 36.8 °C
 SPO2: 92%
 PRESION ARTERIA: 80/60 mmHg

PIEL Y FANERAS:
 Color de piel: pálida
 Llenado capilar: > 2 seg
 Temperatura: tibia
 Turgencia y elasticidad: conservada
Ojos: TÓRAX Y PULMONES

 Escleras: levemente ictéricas  Murmullo vesicular pasa en ambos campos

pulmonares, no RALES
Nariz:
CARDIOVASCULAR
 Inspección: simétrica, orificios
 Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, taquicardicos,
nasales permeables no soplos
 Palpación: no dolorosa  IY y RHY (-).
ABDOMEN:
Percusión:
Inspección:
 No presenta matidez desplazada
 Circulación colateral (-)
Auscultación: SISTEMA OSTEOARTICULAR:

 Ruidos hidroáereos: presentes  Extremidades superiores: no edema

Palpación:  Extremidades inferiores: no edema,

 Abdomen: blando depresible equimosis en piernas

 Palpación profunda: dolor en epigastrio e NEUROLÓGICO:

hipocondrio derecho  LOTEP

 Palpación bimanual y monomanual: se palpo el  Estado de conciencia: somnolencia

reborde hepático del hígado

 No se palpo el bazo
 Murphy (-) SPAN hepático: 18 cm
VN: 6 – 11 CM
 DIAGNOSTICOS SINDROMICOS
SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL AGUDO
D/C Colecistitis aguda
D/C Coledocolitiasis
D/C pancreatitis aguda
D/C Hepatitis
D/C Hepatitis autoinmune
D/C Hepatopatía aguda
SÍNDROME ICTÉRICO
D/C Hepatitis
D/C Anemia hemolítica autoinmune
D/C Coledocolitiasis
Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio,
PCR, leucocitos, ecografía,
taquicardia
Dolor en hipocondrio derecho tipo cólico y
Bilirrubina, FA, TGO, TGP, GGT, ecografía
escleras ictéricas
Dolor en epigastrio tipo cólico Solicitar: amilasa, lipasa, HDL
Bilirrubina, Serología para hepatitis A,
Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio,
Bilirrubina, FA, TGO, TGP, ANA
hepatomegalia, escleras ictéricas, epistaxis
Bilirrubina, FA, TGO, TGP,
Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio, Bilirrubina, Serología para hepatitis A,
hepatomegalia, escleras ictéricas
escleras ictéricas, palidez, equimosis, Hemoglobina, coombs
somnolencia
Dolor en hipocondrio derecho tipo cólico y
Bilirrubina, FA, TGO, TGP, GGT
escleras ictéricas
 DIAGNOSTICOS SINDROMICOS
SÍNDROME HEMORRÁGICO

Dolor en hipocondrio derecho y

Bilirrubina, FA, TGO, TGP,
D/C Hepatopatía aguda epigastrio, hepatomegalia, escleras
ictéricas, epistaxis

D/C Purpura trombocitopenia Equimosis, epistaxis Hemograma, TP/IRN, plaquetas

D/C Hepatitis por isquemia Epistaxis, hipotensión TGO, TGP, Biopsia hepática

SÍNDROME HIPOVOLÉMICO
Epistaxis, hipotensión, taquicardia, Hemograma, TP/IRN, plaquetas,
D/C Shock hipovolémico palidez, somnolencia, llenado glucosa
capilar > a 2 segundos
EXAMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA 10-05-2020
Hemoglobina 11 VN: 14-16 g/dl  Anemia
Leucocitos 7650
Plaquetas 10000 VN: 140.000-450.000 Trombopenia
Glucosa 80
Urea 40
COCIENTE TGO/TGP = 0.3
Creatinina 0.73 INDICA ENFERMEDAD HEPATICA
TGO 1100 VN: 5-40 U/l
NIVEL DE TGO/TGP > 1000
TGP 3350 VN: 7-56UI/L ISQUEMIA
INR 1.4 VN: 0.8 - 1.1
BT 5.7 VN: 0.2 – 1.0 mg/dL
Bilirrubinas
BI 3.1 VN: 0.2 - 0.8 g / dL elevadas
BD 3.6 VN: 0 - 0.2 mg/dL
FA 900 VN: 17 - 142 UI/L POR ETAPA DE CRECIMIENTO
GGT 50 VN: 5 - 50 UI/L
DHL 950 VN: 105 a 333 PATRON
HEPATOCELULAR/NECROSIS
Ecografía del hígado y bazo:
 Hepatomegalia
 SPAN: 15cm PCR: normal
 Bazo normal

ANA: negativo
Serología:
 VHA IgM: negativo Examen de orina:
normal

Albumina plasmática: Prueba de Coombs:

3.7 g/dl negativo
Amilasa – lipasa: normal
 DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS

 Hepatopatía aguda: Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio, hepatomegalia,

escleras ictéricas, epistaxis, transaminasas elevadas (TGO y TGP), HDL elevado
 Purpura trombocitopenia: Equimosis, epistaxis, trombopenia, INR aumentado
 Hepatitis por isquemia: Epistaxis, hipotensión, el patrón hepatocelular/necrosis
(transaminasas elevadas con HDL elevado asociado a elevación de bilirrubinas)

Biopsia hepática pendiente

para confirmar