Insuficiencia renal crónica

Maria Paula Ortega

Ana Maria Perez
Ivan Felipe Garzón
Paula Daniela Caderon
Datos de identificación
Nombre: Guillermo López Betancourt

Documento de identificación: 51.435.765

Edad: 60 años

Sexo: masculino

Ocupación: Conductor
Motivo de consulta

“Doctor orino demasiadas veces en la noche y

no me caben los pies en los zapatos”
Enfermedad actual

Paciente masculino de 60 años de edad quien asiste a consulta por

cuadro clínico de 10 días de evolución consistente en nocturia y edema
periférico en miembros inferiores, refiere poliuria y dolor en la región
lumbar, que se exacerba con el reposo y se atenúa con la actividad,
niega fatiga y prurito, refiere tomar acetaminofén 500 mg/dl para aliviar el
dolor lumbar, paciente sintomático en consulta.
Antecedentes
Antecedentes familiares

● Madre: Diagnosticada con obesidad mórbida hace 6 años, >40 IMC

● Padre: Diagnosticado con diabetes mellitus tipo 2 hace 10 años, en el Hospital San
Ignacio, actualmente en tratamiento.
Antecedentes
Antecedentes personales:
● Patológicos: Diagnosticado con litiasis renal hace 1 año, tratado con zyloprim, para disminuir los
niveles de ácido úrico en la sangre y orina, junto con naproxeno que alivia el dolor, disminuye la
inflamación y reduce la fiebre.
● Quirúrgicos: Niega
● Farmacológicos: Niega
● Hospitalarios: Niega
● Tóxico/alérgicos: Tabaquismo fuma 3 cigarros diarios x dos años que lleva fumando dividido en
20 cigarrillos que trae una caja. 3x2/20:0,3 riesgo leve de EPOC menor a 20 IPA, niega consumo
de bebidas alcohólicas y sustancias psicoactivas.
● Androgénicos: Paciente refiere tener impotencia sexual, lo cual no tiene relaciones sexuales y
tiene baja probabilidad de adquirir Enfermedades de trasmision sexual.
● Inmunizaciones: Paciente refiere tener el esquema de vacunas PAI completas, no verificable
Antecedentes
● Hábitos saludables:
○ Hábitos de consumo de alimentos: Dieta basada en carbohidratos 7x7, grasa trans 7x7, azúcares
7x7, proteínas 7x7, frutas 0x7, agua aproximadamente 200 ml por día.
○ Hábitos de higiene y actividad física: No Practica ejercicio físico 0x7 , mantiene buena higiene
corporal 7x7 lavado bucal 2 veces por dia uno en la mañana otra en la noche, 8 horas de sueño
por día.
○ Seguridad y confort: Uso de transporte público 5x7 en horas de la mañana y de la noche
principalmente, sin exposición a agentes biológicos de ningún tipo.
● Antecedentes psicosociales:
○ Ambiente físico: Casa de ladrillo, techo madera, piso de baldosa que cuenta con 3 habitaciones
donde habitan 4 adultos. Cuenta con dos baños dentro de la casa. Tiene todos los servicios de
agua, luz, recolección de basura semanalmente, gas y alcantarillado.
○ Ambiente socio-cultural: católico, no asiste a misa.
○ Afiliacion: EPS sanitas.
Revisión por sistemas
constitucional: diaforesis, aumento de 5 kg en los últimos 2 meses, niega
astenia y adinamia, niega aumento de temperatura.
genitourinario: hábito urinario 10x1, niega disuria.
gastrointestinal: hábito intestinal 2x1, niega constipación.
Examen físico
Estado general: Paciente consciente, orientado temporo-espacialmente, deshidratado, afebril, sin marcha característica,
constitución endomórfica

Signos vitales:

TA: 140/100

FC: 80 lpm

T° axilar: 36.5

FR: 22 rpm

Sat O2: 94%

Antropometría:
Peso: 79.8 kg

Talla: 1, 78 cm

IMC: 25,19 (sobrepeso grado I)

PA: 97 cm
Cabeza
Cabeza simétrica con adecuada implantación pilosa, pupilas isocóricas y reactivas a la luz,y a la
acomodación, conjuntivas rosadas, escleras anictéricas, no presenta exoftalmia ni enoftalmia. Pabellón
auricular despejado y a la otoscopia se evidencia membrana timpánica íntegra con cono luminoso sin
alteraciones. Tabique nasal íntegro, fosas nasales libres y permeables con vibrisas. Mucosa nasal y oral
húmedas, arcada dental completa, faringe sin signos de eritema.

Cuello
Corto, simétrico y móvil, sin cambios en la coloración de la piel ni cicatrices. Pulsos
carotídeos bilaterales presentes sin alteraciones en la intensidad y frecuencia; sin frémitos
ni soplos. No se evidencia ingurgitación yugular y la tiroides es palpable a la maniobra de
De Quervain, sin evidencia de bocio ni masas, craqueo laríngeo presente. Sin adenopatías.
Tórax
Simétrico, sin cambios en la coloración de la piel, ni cicatrices, sin presencias de masas ni
adenomegalias. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares en intensidad y frecuencia, sin soplos ni
agregados. Movimientos respiratorios irregulares, no hay presencia de ruidos ni agregados en los
campos pulmonares, y sin puntos dolorosos a la digitopresión. A la percusión se encuentra
hipersonoridad en los dos primeros espacios intercostales izquierdos y derechos, submatidez hepatica
desde el 4 espacio intercostal derecho, timpanismo en el espacio de traube y sonoridad en los restantes.

Abdomen
Abdomen globoso por panículo adiposo, simétrico, con coloración normal, sin masas visibles ni
palpables. presenta dolor a la palpación en punto cístico superior, con ruidos hidroaéreos, sin soplos
aórticos y sin signos de irritación peritoneal, se realiza maniobra de puñopercusión con resultado
positivo.
Genitales
no explorados

Extremidades
Extremidades superiores simétricas, sin evidencia de masas, ni coloración anormal, extremidades
inferiores simétricas, con presencia de signo de godet grado 2, sin evidencia de masas ni coloración
anormal

Piel y faneras
Sin lesiones en la piel, sin cicatrices ni cambios de coloración
Neurológico
Pares craneanos: olfato y fundoscopia bilateral sin alteraciones, vista cercana sin
alteraciones, reflejos pupilares, sensibilidad y movilidad facial normales, reflejos faciales
normales, gusto y movilidad de la lengua en límites normales, trapecio y
esternocleidomastoideo móviles simétricamente. escala de fuerza 5/5 en MMSS y MMII.

Paciente alerta, glasgow 15/15.

Diagnóstico

Diagnostico sindromatico: Sindrome Uremico

Diagnóstico etiológico: Insuficiencia Renal Crónica

Diagnóstico diferencial: Síndrome nefrótico, litiasis renal