CONTROL TOTAL DE PÉRDIDAS

MODELO CAUSAL DE
LAS PÉRDIDAS

Objetivos:

• Identificar los 11 factores causales del Modelo de

Multicausalidad.

• Categorizar correctamente los comportamientos a

riesgo, detectados en las observaciones por niveles y
subniveles, hasta llegar a la causa raíz.
 CONTENIDO

• Definiciones.

• Factores causales.

• Equipos y Herramientas.

• Ingeniería de Factores Humanos.

• Organización del Trabajo.

• Desempeño Individual.

• Procedimientos.

• Entrenamiento.

• Supervisión

• Estándares, Políticas y Normas.

• Comunicación.

• Análisis de Riesgos.

• Administración del cambio.

 DEFINICIONES

Análisis de Causalidad: El análisis causal es el que partiendo de la

consecuencia se orienta para encontrar la falla que la produjo.
Modelo de Multicausalidad: Es una herramienta que nos permite
categorizar y codificar según su origen las, causas básicas que generan
los incidentes para establecer prioridades y definir medidas de control.
Factor Causal: Es un conjunto de causas básicas de una misma
naturaleza agrupadas por niveles y subniveles, que nos permite llegar a
la causa raíz del problema para Intervenirlas de manera eficaz. El
modelo de Multicausalidad contiene 11 Factores Causales.
Causa Raíz: Son los requerimientos del Sistema de Gestión de Seguridad,
Salud y Ambiente que están relacionados con la causa básica del
comportamiento a riesgo.
Ausentismo laboral por todo concepto: El ausentismo laboral es el
conjunto de ausencias de los empleados a su trabajo, justificadas o no.
Es uno de los puntos que más preocupan a las empresas y que más
tratan de controlar y reducir.
 FACTORES CAUSALES

2. Ingeniería de 3. Organización del

1. Equipos y
Herramientas. Factores Humanos Trabajo.

4. Desempeño 5. Procedimientos 6. Entrenamiento.

Individual.

8. Estándares, Políticas
7. Supervisión
y Normas. 9. Comunicación.

11. Administracion de
10. Análisis de Riesgos Cambios.
 1. EQUIPOS Y
HERRAMIENTAS
 1. EQUIPOS Y
HERRAMIENTAS

 Se consideran equipos y herramientas todas las instalaciones, áreas y

edificios (pasillos, vías, corredores, botaderos) y no solo las
herramientas y equipos físicos como tal.

 Hace referencia a problemas generados por fallas en el diseño,

fabricación, mal uso y disponibilidad de los equipos y herramientas.

 Fallas en los programas de Inspección, mantenimiento

preventivo/correctivo, calibración, pruebas de arranque y registros de
los mismos.

 Errores en el manejo de ordenes de compras, cambios de

especificaciones de los materiales solicitados y fallas en el recibo y
aceptación.

 Problemas por errores en el manejo, almacenamiento, transporte y

empaque de los equipos y herramientas.
 1. EQUIPOS Y
HERRAMIENTAS

1.1 Falta/ Inadecuado.

1.1.1 No hay.
1.1.2 Hay pero NO esta disponible.
1.1.3 Hay pero es Mal usado o No lo usan.
1.1.4 Es Inadecuado por fallas de diseño.
1.1.5 Es Inadecuado por fallas de fabricación.
1.1.6 Presenta problemas de confiabilidad, fallas tecnológicas o de funcionamiento.

1.2 Mantenimiento/Inspección/Calibración.
1.2.1 No se hizo o Se hizo pero fue deficiente el mantenimiento preventivo/correctivo.
1.2.2 No se hacen ó son deficientes las pruebas de arranque.
1.2.3 No se hacen ó son deficientes las inspecciones planeadas programadas.
1.2.4 No hay ó es deficiente Programa de calibración del equipo/herramientas.

1.3 Control de Materiales y Compras deficiente.

1.3.1 Manejo, Almacenamiento, Empaque y Transporte de materiales deficiente.
1.3.2 Fallas por Vencimiento de vida útil.
1.3.3 Cambios a ordenes de compra sin las revisiones y aprobaciones debidas.
1.3.4 Fallas por inconsistencia entre el material solicitado y el recibido.
 1. EQUIPOS Y
HERRAMIENTAS

1.1 Falta/ Inadecuado.

1.1.1 No hay.
1.1.2 Hay pero NO esta disponible.
1.1.3 Hay pero es Mal usado o No lo usan.
1.1.4 Es Inadecuado por fallas de diseño.
1.1.5 Es Inadecuado por fallas de fabricación.
1.1.6 Presenta problemas de confiabilidad, fallas
tecnológicas o de funcionamiento.
 1. EQUIPOS Y
HERRAMIENTAS
1. Ocurrió un derrame en una banda transportadora. El operador no pudo detener
manualmente la banda cuando detecto una anomalía, teniendo que llamar al cuarto
de control para su detención. La banda carecía del mecanismo para parada manual.

2. Durante una evacuación, una de las puertas de emergencia en un edificio no abrió. La

investigación posterior determino que esta puerta no tenia instalada la barra anti
pánico, la cual había sido especificada en el diseño entregado al contratista.

3. Una volqueta cargada de material, se le levanto el volco durante su desplazamiento

dejando caer el material y obstruyendo la vía. La investigación determino que el
mecanismo de levante del volco era accionado por un embolo, que debía estar
tensionado para impedir el paso de fluido hidráulico. Como resultado de la vibración
del equipo, el embolo se reacomodó y permitió el paso de fluido lo cual hizo levantar
el volco.

4. Un mecánico de vehículo liviano sufrió lesión en una de sus manos cuando utilizaba
un tubo acoplado a una cruceta para remover los pernos de una llanta. El tubo de
extensión resbalo y golpeo al técnico. En la herramentería había pistolas neumáticas o
crucetas de mayor extensión a la usada por el mecánico
 1. EQUIPOS Y
HERRAMIENTAS

1.2 Mantenimiento/Inspección/Calibración.

1.2.1 No se hizo o Se hizo pero fue deficiente el mantenimiento

preventivo/correctivo.
1.2.2 No se hacen ó son deficientes las pruebas de arranque.
1.2.3 No se hacen ó son deficientes las inspecciones planeadas.
1.2.4 No hay ó es deficiente un programa de calibración del
equipo/herramientas.
 1. EQUIPOS Y
HERRAMIENTAS

1. Un derrame de un químico ocurrió como resultado de una filtración

gradual del tanque de almacenamiento. El tanque, operando a la
intemperie no había sido incluido en el programa de inspecciones
planeadas.

2. Una grúa fallo durante el levantamiento de una carga. La grúa había

estado en los últimos 6 años y en unas obras especificas en el interior
del País y fue trasladada a la Costa Atlántica. Los registros de
mantenimiento de la grúa no se habían transferido apropiadamente a
la nueva instalación. A causa de esto, el personal de mantenimiento
en la Costa Atlántica no estaba enterado de que el ciclo de
mantenimiento preventivo de esta grúa debía de ser mas corto.
 1. EQUIPOS Y
HERRAMIENTAS

1.3 Control de Materiales y Compras deficiente.

1.3.1 Manejo, Almacenamiento, Empaque y Transporte de

materiales deficiente.
1.3.2 Fallas por Vencimiento de vida útil.
1.3.3 Cambios a ordenes de compra sin las revisiones y
aprobaciones debidas.
1.3.4 Fallas por inconsistencia entre el material solicitado y el
recibido.
 1. EQUIPOS Y
HERRAMIENTAS

1. Como resultado de un etiquetado incorrecto, se entrego del almacén una

grasa equivocada. Un componente de motor falló posteriormente como
resultado del tipo de grasa utilizado en el mantenimiento.

2. Un nuevo tipo de paredes estructurales de una planta presentó corrosión

temprana. La investigación determino que el fabricante había utilizado un
acero inoxidable de inferior calidad, debido a que el comprador hizo un
cambio no autorizado en la orden de compra y la persona encargada de
firmar el pedido no detecto el cambio.
 2. INGENIERIA DE FACTORES
HUMANOS

 Este factor causal hace referencia a fallas en la distribución y ubicación

de los componentes en los sitios de trabajo y que obligan al trabajador a
realizar sus tareas en posturas riesgosas, incomodas ó al levantamiento
de cargas o manipulación de objetos de manera difícil.

 Las condiciones de orden y aseo. Fallas en la señalización, demarcación

de áreas y rotulación de botones, válvulas, medidores.

 Condiciones y características en general del ambiente de trabajo tales

como: el ruido, la iluminación, la temperatura, vibración.

 Fallas generadas por el uso de ropa y equipos de protección especial.

 Por exposición a peligros que generan danos en la salud.

 Procesos de vigilancia y monitoreo excesivo que generen fatiga y fallas

por distracción.

HOMBRE/ MAQUINA/ AMBIENTE

 2. INGENIERIA DE FACTORES
HUMANOS

2.1 Fallas en Distribución del sitio de trabajo.

2.1.1 Fallas por ubicación de controles, medidores y equipos.
2.1.2 Postura o posición de trabajo riesgosa (en línea de fuego).
2.1.3 Problemas para levantar o manipular objetos difíciles.
2.1.4 Fallas en demarcación, señalización y rotulación.
2.1.5 Problemas en zonas de circulación peatonal.

2.2 Ambiente de Trabajo deficiente.

2.2.1 Condiciones de orden y Aseo deficientes.
2.2.2 Problemas por factores de riesgo físicos ambientales.
2.2.3 Problemas por uso de ropa y equipos de protección especial.
2.2.4 Vibración excesiva.
2.2.5 Sitios aislados.
2.2.6 Espacios confinados. Atmósfera pobre en O2.
2.2.7 Exposición a peligros para la salud.

2.3 Problemas con la carga de Trabajo.

2.3.1 Necesidades de vigilancia y monitoreo excesivo.
 2. INGENIERIA DE
FACTORES HUMANOS

2.1 Fallas en Distribución del sitio de trabajo.

2.1.1 Fallas por ubicación de controles, medidores y equipos.
2.1.2 Postura o posición de trabajo riesgosa (en línea de fuego).
2.1.3 Problemas para levantar o manipular objetos difíciles.
2.1.4 Fallas en demarcación, señalización y rotulación.
2.1.5 Problemas en zonas de circulación peatonal.
 2. INGENIERIA DE
FACTORES HUMANOS

1. El operador de un puente grúa dejo caer inadvertidamente la carga que estaba

levantando. Las teclas en la botonera que estaba usando para operar el puente grúa
eran muy pequeñas y estaban muy juntas. Los dedos del operador, aunque eran del
tamaño promedio, eran demasiados grandes para presionar exactamente un botón sin
presionar causalmente las teclas cercanas.

2. Un técnico se lesiono con una bota pin que era golpeado por una mona. El técnico
estaba colocado en una posición difícil e insegura para realizar el trabajo.

3 Un técnico usaba guantes de cuero para manipular laminas metálicas. Sin embargo, las
laminas solo tenían un pequeño orificio de apoyo y el técnico debía colocar toda su
mano sobre el borde cortante de la lamina para montarla en la mesa de trabajo.

4. Una persona ajena removió una señal de prevención de Hombres trabajando en la vía,
sin ninguna autorización para hacerlo. Un vehículo en su marcha por poco ocasiona
lesiones a los trabajadores de mantenimiento de vías que se encontraban metros mas
adelante trabajando.

5. Durante una evacuación de emergencia en una instalación, uno de los empleados sufrió
una caída al tropezar con escombros que se encontraban obstruyendo la ruta de
evacuación.
 2. INGENIERIA DE
FACTORES HUMANOS

2.2 Ambiente de Trabajo deficiente.

2.2.1 Condiciones de orden y Aseo deficientes.
2.2.2 Problemas por factores de riesgo físicos ambientales.
2.2.3 Problemas por uso de ropa y equipos de protección especial.
2.2.4 Vibración excesiva.
2.2.5 Sitios aislados.
2.2.6 Espacios confinados. Atmósfera pobre en O2.
2.2.7 Exposición a peligros para la salud.
 2. INGENIERIA DE
FACTORES HUMANOS

1. Un mecánico recibió una herida punzante en su mano cuando la

introdujo en una caja de herramientas e hizo contacto con un cuchillo
retráctil abierto. La caja de herramientas estaba llena de trapos
viejos y papeles arrugados, por lo tanto, el mecánico no pudo
detectar el peligro.

2. Un vehículo mediano sufrió daños en el sistema eléctrico cuando era

probado para declararlo como disponible. El técnico electricista que
reparo el sistema realizo una conexión en corto. La iluminación del
área de trabajo era deficiente. Las luminarias dañadas no habían sido
remplazadas.
 2. INGENIERIA DE FACTORES
HUMANOS

3. Un empleado al servicio de vigilancia, se le asigno la responsabilidad de

monitorear las pantallas que reciben las señales de cámaras remotas de TV,
por un turno completo de 8 horas. El vigilante no detecto una señal importante
y por lo tanto no pudo alertar a su supervisor sobre un intento de robo en una
instalación.

4. Un contratista del proceso de control químico en la planta no controlo la tasa

de alimentación de un químico al proceso, debido a que el medidor del flujo no
se veía desde la ubicación donde se controlaba el flujo.

5. Un técnico encendió inadvertidamente la bomba incorrecta, debido a que los

tres interruptores de bomba se veían iguales y no estaban etiquetados. 2,1,4
 2. INGENIERIA DE
FACTORES HUMANOS

2.3 Problemas con la carga de Trabajo.

2.3.1 Necesidades de vigilancia y monitoreo excesivo.

EJEMPLO

1. Durante el proceso operacional de una planta, el operador debe manipular dos

consolas simultáneamente. Por confusión, el operador no controló a tiempo el
llenado de una tolva. Este error generó reguero en el área, lo cual ocasiono una
parada del proceso por 5 horas.

2. Un conductor de bus no reacciono a tiempo ante un obstáculo en la vía de una

población a otra. El conductor debía permanecer atento a cualquier anormalidad de
la vía durante el viaje de 12 horas.
3. ORGANIZACIÓN DEL
TRABAJO
 3. ORGANIZACIÓN DEL
TRABAJO

 Este factor causal hace referencia a problemas relacionados con

practicas de trabajo que incluye, asignación de
responsabilidades, establecimiento de prioridades.

 Complejidad de las tareas. Tareas repetitivas.

 Diseño y asignación de los turnos de trabajo lo que incluye

deficiencias relacionadas con el Tipo de turno, la duración de los
turnos, el momento dentro del turno en el cual ocurre el
incidente, el sobre tiempo y la disponibilidad de tiempo para el
desarrollo de las tareas.
 3. ORGANIZACIÓN DEL
TRABAJO

3.1 Organización del trabajo deficiente.

3.1.1 Asignación de Responsabilidades deficiente.
3.1.2 Ejecución de múltiples actividades simultáneamente.
3.1.3 Tareas repetitivas.
3.1.4 Disponibilidad deficiente de tiempo para la realización de la
tarea.
3.1.5 Turnos de trabajo inadecuado.
3.1.6 Sobre tiempo / Momento dentro del turno.
 3. ORGANIZACIÓN DEL
TRABAJO

1. Un soldador se le autorizo trabajar un turno extra de 6 horas.

Al iniciar el siguiente turno programado estaba muy cansado y
ocasiono danos en la maquina de soldadura.

3. Un trabajo fue organizado de tal modo que las tareas mas

complejas debían ser realizadas hacia el final del turno. El análisis
de seguridad determino que el 90% de las lesiones personales
ocurrían en las 2 ultimas horas del turno.

6. Una planta quedo fuera de servicio, los técnicos sintieron

presión para restablecer la operación lo mas pronto posible. En su
afán, los técnicos omitieron un paso importante en el
procedimiento de arranque, lo que implico una demora adicional
para restablecer el servicio.
 3. ORGANIZACIÓN DEL
TRABAJO

2. Un técnico que operaba un puente grúa dejó caer accidentalmente la

carga cuando accionó un control equivocado en la botonera. El técnico
retiró momentáneamente su mano de la botonera para accionar la línea de
guía de la carga y al regresar su mano oprimió el control equivocado.

4. Un grupo de técnicos se le asignó la responsabilidad de operar un

equipo en el proceso de mantenimiento. Un técnico del grupo
erróneamente pensó que otro compañero ya le había cambiado el filtro al
equipo y lo dio como disponible.
4.DESEMPEÑO
INDIVIDUAL
 4.DESEMPEÑO INDIVIDUAL

 Desempeño individual hace referencia a las condiciones físicas,

emocionales o psicológicas que puedan interferir con el desempeño
laboral tales como: peso, estatura, fuerza, alteraciones en la
coordinación psicomotriz, deficiencias en el nivel de concentración, alerta
y atención para realizar las tareas asignadas y las deficiencias en la
capacidad de razonamiento para la toma de decisiones acertadas.

 Problemas personales (Familiares, económicos) que afecten su

rendimiento laboral.

 Dificultad para trabajar bajo presión.

 Problemas generados por abuso en el consumo de alcohol y drogas.

 Actitud y comportamiento negativo hacia la seguridad relacionado con

incumplimiento de normas y procedimientos.

 Problemas en el trabajo generados por un descanso inadecuado,

trabajos extra laborales y sueno.
 4.DESEMPEÑO INDIVIDUAL

4.1 Deficiencias en Capacidad, Física debido a:

4.1.1 Alteraciones en órganos de los sentidos.
4.1.2 Alteraciones en condiciones física y psicomotriz.
4.2 Razonamiento y manejo de estrés deficiente.
4.2.1 Toma de decisiones erróneas. Juicio deficiente.
4.2.2 Incapacidad para trabajar bajo presión.
4.3 Factores Individuales.
4.3.1 Descanso Inadecuado /Sueño
4.3.2 Problemas de salud física y psicológicas.
4.3.3 Problemas personales.
4.3.4 Automedicación.
4.3.5 Abuso en consumo de Alcohol y Drogas.
4.4 Comportamiento Inseguro y Concentración Deficiente.
4.4.1 Falta de concentración / Distracción.
4.4.2 Bromas
4.4.3 Actos de insubordinación.
4.4.4 No uso de E.P.P / Violación otras Normas de seguridad.
4.4.5 Ausentarse del sitio de trabajo.
 4.DESEMPEÑO INDIVIDUAL

1. El técnico de mantenimiento de vías no coloco las señales preventivas

debido a que estaba distraído y no presto atención a las instrucciones del
supervisor. Esto causo un cuasi accidente, este técnico tenia antecedentes
de no prestar atención en su trabajo y había estado involucrado en varios
incidentes en los cuales había abandonado su lugar de trabajo. Los demás
técnicos del área, realizan las mismas tareas sin problemas.

2. Ocurrió un accidente en la vía debido a que el conductor sobrepaso una

señal preventiva. El conductor procedió a mayor velocidad de la normal y
colisiono con un equipo varado en la vía. En la investigación del accidente,
el operador manifestó que por el reflejo del sol no pudo ver el letrero
preventivo.

3. Un operador de camión ocasiono daño a su equipo. En la investigación del

accidentes se determino que el operador, ocupaba parte de su descanso en
trabajos extras cerca de su casa. Al regresar a su trabajo de operador,
como consecuencia del cansancio perdió concentración y golpeo su camión
contra la berma.
 4.DESEMPEÑO INDIVIDUAL

4. Un vigilante de una empresa contratista se encontró dormido durante

su turno de trabajo. Se determino que este vigilante a menudo
parecía mostrar cansancio en su trabajo.

5. Un empleado de una isla de combustible no cerro oportunamente la

pistola de suministro de combustible a un camión, resultando un
derrame de combustible. Este empleado a menudo descuida el
monitoreo del proceso de llenado pensando en sus problemas
personales.

6. Un contratista que reparaba unas llantas sufre lesión en la parte baja

de la espalda al caer y golpearse con unos rines, cuando uno de sus
compañeros lo asusto tirándole una serpiente muerta que se había
encontrado en el área.
5. PROCEDIMIENTOS
 5. PROCEDIMIENTOS

 Hace referencia al diseño, divulgación, presentación y cumplimiento de

los procedimientos para realización de tareas.

 En las fallas de presentación y diseño de los procedimientos se

consideran: Las ambigüedades, los errores de Imprenta, falta de espacio
para marcar o verificar los pasos cumplidos, falta de lista de chequeos,
fallas de diagramas de flujos, errores en secuencias de los pasos a
seguir, datos o cálculos incorrectos, demasiadas referencias a
procedimientos anexos o mas de una acción por paso.
 5. PROCEDIMIENTOS

5.1 No usado por:

5.1.1 No existe.
5.1.2 Existe pero no se conoce / Divulgación deficiente.
5.1.3 Existe pero No se encuentra disponible.
5.1.4 Difícil de usar.

5.2 Fallas en cumplimiento debido a:

5.2.1 Se cumplió parcialmente el procedimiento (Atajos).
5.2.2 Errores en diseño, elaboración y presentación del
procedimiento.

5.3 Es Incorrecto/ Incompleto:

5.3.1 Desactualizados /No revisados
5.3.2 Situaciones probables de ocurrencia que no se consideraron.
5.3.3 Procedimiento no aplicable a la practica operativa.
 5. PROCEDIMIENTOS

1. Un técnico no completo un paso critico en una operación debido a que el procedimiento

que obtuvo del archivo no estaba en su ultima revisión.

2. Un técnico nuevo no completo un paso critico debido a que el procedimiento no estaba

lo suficientemente detallado; fue escrito como una guía/recordatorio para técnicos
experimentados.

3. Un técnico en la planta de agua no realizo correctamente el cierre de una válvula,

resultando en un rebalse del estanque. La instrucción para cerrar la válvula decía “coordinar con
el operador de planta”. Esta instrucción implicaba: Bloquear la bomba, cerrar la válvula y
drenar la tubería.

4. Un técnico cometió un error de procedimiento en el PM a un equipo, debido a que olvido

en que paso del procedimiento iba. En el formato de la hoja de chequeo del PM anexa al
procedimiento no había espacios separados para marcar cada paso del procedimiento.

5. Un técnico electricista termino en forma incorrecta un cable. Las terminaciones del

cable se mostraban en el diagrama de la instalación. La copia del procedimiento que estaba
utilizando no era legible debido a que se tomo de una copia de otra copia del original.
 5. PROCEDIMIENTOS

6. Un mecánico calificado recientemente instalo incorrectamente un

componente en un camión. El procedimiento no entregaba suficientes
detalles para el mecánico inexperto.

7. Un mecánico inexperto cometió un error al instalar una pieza en un

equipo. El mecánico consulto el manual de fabricante (en ingles) y no el
procedimiento disponible.

8. 3. Un operador nuevo, recientemente entrenado, omitió varios pasos

en la inspección pre operacional a su equipo. Al no encontrar nada
anormal, dio marcha al camión y minutos mas tarde este quedo varado
en la vía por sobrecalentamiento. El operador no reviso el nivel del
refrigerante. La lista de chequeo utilizada no tenia espacios para
marcar cada paso ejecutado del procedimiento.
6. ENTRENAMIENTO
 6. ENTRENAMIENTO

 Se relaciona con fallas en la realización de los entrenamientos, la

calidad de diseño y contenido.

 Fallas en los registros de entrenamiento.

 Deficiencias en evaluaciones de los entrenamientos y expedición de

autorizaciones de operaciones para la ejecución de las tareas.

 Deficiencia en los equipos de apoyo para realizar los entrenamientos.

 Deficiencias en la calidad de los instructores.

 6. ENTRENAMIENTO

6.1 Fallas de entrenamiento:

6.1.1 No hubo Entrenamiento.
6.1.2 Hubo entrenamiento pero fue incompleto.
6.1.3 No se cumple con la programación de entrenamientos.
6.1.4 Registros de entrenamiento incorrectos o desactualizados.

6.2. Calidad del programa de Entrenamiento deficiente:

6.2.1 Diseño y Contenido del programa de entrenamiento deficiente.
6.2.2 Evaluación de conocimientos y aptitudes deficiente.
6.2.3 Entrenamiento deficiente para actualización de nuevos métodos de trabajo.
6.2.4 Equipos de apoyo utilizados para realizar los entrenamientos son deficientes.
6.2.5 Calidad de instructores deficiente.
6.2.6 Estándares de calificación para el entrenamiento y entrega de Autorizaciones
para realizar tareas deficiente.

6.3. Fallas en proceso de selección.

6.3.1 Los estándares definidos para selección de personal son deficientes|
 6. ENTRENAMIENTO

1. Un técnico de laboratorio cometió un error en la determinación de la cantidad de

reactivo a utilizar en un análisis. El técnico había recibido instrucciones y hecho
practicas en el salón de clases acerca del uso de la balanza, pero la balanza usada
en el entrenamiento era de otro modelo y operaba diferente que la usada en el
trabajo.

2. Un técnico no cerro una válvula en una emergencia debido a que no pudo

encontrarla. La evaluación del entrenamiento consistió en una discusión del
procedimiento y no se realizo una prueba practica.

3. Un operador de grúa opero la grúa que estaba a su cargo con ángulos mayores a
los permitidos según el tipo de carga que manipulaba. El técnico estaba calificado
en el trabajo, sin embargo, el no había manipulado el tipo de carga en cuestión
desde su entrenamiento inicial y no se realizo una actualización del entrenamiento.
Había pasado un ano desde el termino del entrenamiento con este tipo de carga.

4. Un técnico perteneciente a la brigada contra incendio, abrió el hidrante que no era

durante la atención de una emergencia. El técnico había sido entrenado en la
respuesta a emergencias pero no había tenido la oportunidad de abrir un hidrante
mientras usaba el equipo de protección y mientras respondía a muchas alarmas.
7. SUPERVISIÓN
 7. SUPERVISIÓN

Hace referencia a fallas por parte de la supervisión en cuanto a la

programación de los trabajos, lo cual implica planeación de las actividades a
realizar.

Fallas en la asignación y distribución adecuada de tareas.

Fallas generadas en la supervisión al no brindar la vigilancia adecuada durante

la realización de los trabajos.

Deficiencias en la entrega de instrucciones para realizar los trabajos.

Deficiencia en revisiones previas al inicio de las actividades a las áreas de

trabajo y equipos.

Fallas en la identificación previa por parte de la supervisión de potenciales

interrupciones o de circunstancias especiales que puedan presentarse e interferir
con el normal desarrollo del trabajo
 7. SUPERVISIÓN

7.1 Plan de Trabajo deficiente:

7.1.1 El supervisor no impartió instrucciones para realizar el trabajo.
7.1.2 El supervisor impartió instrucciones pero estas fueron deficientes.
7.1.3 El supervisor No hizo un recorrido por las áreas previo al inicio del trabajo.

7.2 Fallas en la programación, del trabajo.

7.2.1 Fallas en la asignación y distribución de las tareas.
7.2.2 Fallas en establecimiento de prioridades.
7.2.3 Deficiencia en la Identificación previa de potenciales interrupciones o de
circunstancias Especiales.

7.3 Vigilancia y supervisión deficiente:

7.3.1 No hubo supervisión durante la realización de los trabajos.
7.3.2 Hubo supervisión pero no fue la adecuada.
7.3.3 El supervisor no modela un comportamiento seguro a sus trabajadores.
 7. SUPERVISIÓN

1. Un técnico no respondió de manera adecuada a una alarma debido a que estaba

cubriendo en forma simultanea a dos técnicos en el turno. Esto sucedió debido a
que su supervisor inmediato no programo de manera adecuada a los técnicos del
cuarto de control para cubrir las operaciones del turno.

2. Tarde en el turno, un supervisor instruyo a un mecánico para que reparara una

válvula en un espacio confiando. Sin embargo el supervisor no programo a nadie
mas para que le ayudara en el ingreso. Con el fin de realizar el trabajo antes de
final de turno, el mecánico ingreso solo al espacio confinado y murió.

3. Un mecánico fue enviado por su supervisor inmediato a arreglar una filtración en

un estanque que contenía un químico peligroso. El supervisor no le dio la
instrucción de como realizar la tarea y no realizo ninguna vigilancia de las
actividades del trabajo. Debido a la falta del conocimiento del mecánico acerca
de los riesgos asociados con este trabajo, permitió que los químicos entraran en
contacto con su piel. Esto le ocasiono quemaduras graves.
 7. SUPERVISIÓN

4. Un supervisor de una empresa contratista envió a su cuadrilla a podar

árboles. No se entregaron instrucciones para el trabajo. Como resultado, uno
de los trabajadores corto las ramas altas de un árbol y estas cayeron sobre
la línea de alta tensión cercana, produciendo un corto circuito en el sector
residencial. El supervisor no había coordinado previamente la des
energización del circuito eléctrico en el área de poda de los árboles.

5. Se instruyo a un eléctrico para que revisara el generador principal. Lo que su

supervisor intentaba decirle era que revisara el transformador del generador
de emergencia. Cuando el electricista abrió el panel de acceso energizó el
generador principal, la planta se detuvo.
8.ESTÁNDARES, POLÍTICAS
Y NORMAS
 8.ESTÁNDARES, POLÍTICAS
Y NORMAS

Hace referencia a fallas de elaboración y presentación de estándares, políticas y normas

de la empresa tales como: inexactos, confusos, incompletos, ambiguos y poco claros.

Deficiencias en la divulgación, disponibilidad y cumplimiento.

Fallas en la asignación de responsabilidades.

Fallas en el cumplimiento de recomendaciones y aplicación de lecciones aprendidas.

Fallas en elaboración y aprobación de permisos de trabajo.

 8.ESTÁNDARES, POLÍTICAS
Y NORMAS

8.1. Faltan / Inadecuados:

8.1.1 No hay.
8.1.2 Hay pero no se cumplen.
8.1.3 Son difíciles de cumplir.
8.1.4 No son claros / Inadecuados.
8.1.5 No definen responsables para el cumplimiento de actividades.
8.1.6 Fallas en la elaboración y autorización de permisos de trabajo.
 8.ESTÁNDARES, POLÍTICAS
Y NORMAS

1. Un trabajador de una empresa contratista no fue capaz de informar al nivel

necesario para comprender el procedimiento de trabajo en la planta. Los
estándares de selección de empleados en esta empresa no eran lo
suficientemente altos. Como resultado, el trabajador cometió un error serio al
operar un equipo clave.

2. En los últimos dos anos no se habían realizado las pruebas de rigor del sistema de
protección de incendio. Los departamentos de mantenimiento pensaban que el
Departamento de Seguridad era el responsable de realizar las respectivas
pruebas.

3. Durante la operación de un proceso se violo un limite de seguridad al no

considerar una alarma que indicaba una alta temperatura. El supervisor pensó
que la alarma era falsa y no la considero. Los estándares, políticas y normas no
eran lo suficientemente estrictos ya que permitían al supervisor no considerar la
alarma sin obtener alguna revisión o aprobación de la Gerencia o de soporte
técnico.
 8.ESTÁNDARES, POLÍTICAS
Y NORMAS

1. Ocurrió un incendio en una planta ocasionado por un trabajo de soldadura

que se llevo a cabo sin permiso de trabajo. Se consideraba que el trabajo de
soldadura era una tarea rutinaria y no se requería tramitar un permiso de
trabajo y verificación de lista de chequeo.

2. Un trabajador contratista sufro lesiones mortales trabajando en alturas al

tratar de alcanzar un componente, perdió el equilibrio y se cayo hasta el
fondo. El cinturón de seguridad que usaba el trabajador atado únicamente a
un punto de anclaje fallo y no se disponía de una línea de vida adicional. El
permiso de trabajo seguro se entrego sin hacer una revisión de
procedimientos y EPP antes del inicio de las labores.
9. COMUNICACIÓN
 9. COMUNICACIÓN

La comunicación se define como el intercambio de información. Esto implica muchos métodos para enviar el
mensaje: Cara a cara, vía telefónica, por radio, vía mail, pantalla de videos, ingreso de datos. No se
consideran los métodos mas formales
tales como los relacionados con la divulgación de los estándares, políticas y normas.

Esta factor causal se relaciona con fallas presentadas en el método de

comunicación.

Deficiencias en la comunicación entre los distintos departamentos de la

compañía que intervienen en un determinado proceso.

 Fallas de comunicación entre los grupos de trabajo de los diferentes turnos.

Mala interpretación de la comunicación por interferencia de ruido, mensajes

largos y difíciles de transmitir y entender, ordenes incorrectas, confusas e
incompletas, uso de terminología inadecuada, falta de verificación de la
información recibida (parafraseo).

Nota:
Si la instrucción no se dio / Incorrecta: Supervisión.
Se dio la instrucción pero el trabajador la MAL INTERPRETO: Comunicación.
Comunicación de una política deficiente: Estándares, Políticas y Normas..
 9. COMUNICACIÓN

9.1 Falta ó Fallas en Método de comunicación:

9.1.1 No hay método de comunicación.
9.1.2 Hay un método de comunicación pero tuvo fallas.
9.1.3 Hubo una Comunicación deficiente entre los distintos departamentos de
la compañía.
9.1.4 Hubo Fallas en la comunicación al cambio de turno.

9.2 Comunicación Mal Entendida:

9.2.1 Por interferencia / Ruido.
9.2.2 Uso de terminología o señales confusas, ambiguas o incorrectas.
9.2.3 No se verifico la información.
9.2.4 Mensajes largos difíciles de transmitir y de entender.
9.2.5 Ordenes incompletas/Incorrectas/contradictorias
 9. COMUNICACIÓN

1. Un técnico electricista des energizó la subestación que no era. El técnico mal interpreto las
instrucciones verbales de su supervisor. No solicito que se repitiera la información para su verificación.

2. Un camión fue declarado down debido a falla de un componente critico. El sistema de información de
mantenimiento indicaba que el componente estaba en transito. Después de varias horas, se determino
que dicho componente ya había sido recibido en la bodega, pero no se había actualizado el sistema de
información.

3. A un técnico ubicado en un lugar ruidoso de la planta se le entregó una instrucción vía radio para abrir
la válvula B-2. El técnico pensó que la instrucción verbal era abrir la válvula D-2. No uso la repetición
ni otro tipo de verificación. Al abrir la D-2, se produjo una falla en el proceso.

4. En un proceso de manejo de carga, el señálero le indica al gruero que desplace la grúa hacia el lado
izquierdo. El operador de la grúa la desplazo hacia el lado contrario, debido a que interpreto mal la
señal.

5. Un técnico de mantenimiento ubicado en el túnel de la planta principal no pudo comunicar

oportunamente, vía radio, una emergencia encontrada en el cuarto de controles. La señal de radio no
entra en ese sector de la planta.
10. ANALISIS DE RIESGOS
 10. ANALISIS DE RIESGOS

Este factor causal hace referencia a las deficiencias en el análisis, identificación

y control de riesgos asociados a las tareas y los procesos mediante la
elaboración de los AST o de las Matrices de Evaluación de Riesgos.

Fallas en la implementación y cumplimiento de las medias de control.

Fallas en el análisis de riesgos realizado por el trabajador (AST), por una baja
valoración y comprensión de los riesgos.
 10. ANALISIS DE RIESGOS

10.1 Identificación y Control de riesgos deficiente:

10.1.1 No hubo identificación de riesgos.

10.1.2 Hubo identificación de riesgos deficientes.
10.1.3 No se implementaron los controles recomendados.
10.1.4 Se implementaron Medidas de control pero son deficientes.
10.1.5 Baja percepción del riesgo./ AST deficiente.
 10. ANALISIS DE RIESGOS

1. Un técnico de mantenimiento sufrió laceración en sus manos al usar un

desengrasante no autorizado formalmente, para el cual no se había
difundido la hoja de seguridad

2. El análisis de riesgos realizado durante la fase de diseño de una planta, se

recomendó que la escalera peatonal, paralela para accesar al equipo fuera
de metal corrugado y con travesaños horizontales para evitar deslizamiento
del personal, especialmente en época de lluvia. Durante la fase de entrega
de la planta, se comprobó que tal mecanismo de seguridad no había sido
considerado en la construcción de la escalera de acceso.

3. Ocurrió una explosión cuando un proceso se alimento con un material

incorrecto. El proveedor había etiquetado mal el material. La revisión de
riesgo había identificado esto como un factor de riesgo, pero concluyo que
eran aceptables los riesgos asociados de no examinar y rotular los
materiales entrantes.
 10. ANALISIS DE RIESGOS

1. Un trabajador de la empresa contratista que trabajaba en el mantenimiento del sistema

de aire acondicionado resbalo por la escalera de acceso. En la investigación del accidente
se encontró que el trabajador subía por la escalera con la mano ocupada con sus
herramientas. En el análisis de riesgos se identifico la necesidad de usar malacate para el
izaje de herramientas para así asegurar que los trabajadores pudieran aplicar el principio
de los tres puntos de apoyo para subir y bajar escaleras. Esta recomendación, aunque
aprobada por la gerencia de la empresa, no había sido implementada.

2. En un proceso que recientemente había pasado una revisión de riesgos, ocurrió un

derrame mayor violando un permiso ambiental. Este tipo de derrame, que no tiene
consecuencia de seguridad, no fue considerado en la revisión debido a que no considero
la necesidad de evaluar riesgos ambientales.

3 Ocurrió un conato de incendio. El detector de humo reportado a mantenimiento de

instalaciones como defectuoso no había sido reparado o remplazado.

4. Un técnico de laboratorio no estaba usando el equipo de protección personal adecuado

cuando manejaba una pequeña cantidad de ácido sulfúrico. El recipiente que contenía el
ácido se rompió y salpico las manos del técnico. El técnico acostumbraba a realizar esta
manipulación de ácido sin ninguna protección dado que no le había pasado antes.
11. ADMINISTRACIÓN DEL
CAMBIO
 11. ADMINISTRACIÓN DEL
CAMBIO
 Este factor causal hace referencia a fallas en el sistema de administración del
cambio.

 A cambios que no son identificados (La persona que hace el cambio ni tiene
claro el proceso).

 Cambios realizados sin la evaluación y las aprobaciones necesarias.

 Fallas en la divulgación de esos cambios.

 Incongruencia entre los cambios realizados y el contenido de los estándares,

políticas y normas de la compañía.

 Fallas en el cumplimiento e implementación de recomendaciones relacionadas

con procesos administrativos.

 Fallas en el registro y documentación de los cambios.

 11. ADMINISTRACIÓN DEL
CAMBIO

11.1 Problemas por Administración de Cambios deficiente.

11.1.1 Cambios No identificados o No evaluados.

11.1.2 El cambio no cumple con estándares o regulaciones aprobadas.
11.1.3 Evaluación, seguimiento y comprensión deficiente del cambio.
11.1.4 Cambio temporal sin revisión, que excede vigencia inicialmente aprobada.
11.1.5 Divulgación deficiente del cambio.
11.1.6 Deficiencias en implementación y cumplimiento de Recomendaciones .
11.1.7 Deficiencias en Actualización y Disponibilidad de documentación del
cambio.
 11. ADMINISTRACIÓN DEL
CAMBIO

1 Un lote de components cromados salio defectuoso debido a problemas con la calidad del
cromo utliizado en el proceso. El departamento de Materiales, Para reducir costos,
cambio de proveedor. El material comprado al nuevo proveedor tenia una concentracion
menor de cromo a la que contenia el material usado anteriormente. El sistema de
manejo del cambio no identifico esto como un cambio puesto que era el mismo material
comprado a dos proveedores diferentes.

2 Se produjo un corte repentino en el abastecimiento de agua. Un contratista encargado

de la instalacion del cable de fibra optica, rompio la tuberia enterrada de agua al hacer
una excavacion en un area cercana de la planta. El permiso de trabajo que diligencio el
contratista incluia un plano desactualizado de la red de tuberia de agua.

3 Ocurrio una fuga de hidraulico en un camion debido a que se instalo una empaquetadura
mas rigida. Se estimo que esta empaquetadura podria tener una mayor duracion.
Debido a que el departamento de mantenimiento considero de mejor calidad el nuevo
material de la empaquetadura, no se realizo una revision al cambio.
 11. ADMINISTRACIÓN DEL
CAMBIO

4. Ocurrió una explosión en un transformador del circuito eléctrico que alimenta

una planta. La investigación del incidente determino que el tablero eléctrico
recientemente instalado en la planta fue diseñado para la carga especifica en
el plano como edificio. Este plano no estaba actualizado con la ultima
instalación eléctrica hecha para un ensanche de la planta.