MANEJO DE

HEMORRAGIAS DE 1° - 2 °
Y PERIODO POST-PARTO
DE EMBARAZO
DOCENTE: DR. MARIO GARCIA SAINZ
ESTUDIANTES: JESSICA MICAELA ROMAN SEJAS
MATERIA: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
GRUPO: 10
 Etiología

La hemorragia en la primera mitad del La hemorragia en la segunda mitad del

embarazo puede ser causada por: embarazo puede ser causada por:

■ Aborto ■ Desprendimiento prematuro de

placenta normo inserta
■ Embarazo ectópico
■ Placenta previa
■ Enfermedad trofoblástica
gestacional ■ Ruptura uterina
 Manejo Del Sangrado Durante La Primera
Mitad Del Embarazo
AMENAZA DE ABORTO
• Reposo en cama con abstinencia sexual, se dará en la
mayoría de los casos un manejo ambulatorio a no ser que el
sangrado se de moderado a severo.
• Inmunoglobulina D: En pacientes Rh (-) con
incompatibilidady no sensibilizada, para prevenir la
isoinmunización. Antes delas 13 semanas la dosis es de 50
mcg. IM y después de lasemana 13 es de 300 mcg. Siempre
colocar en las siguientes 48 horas.
• Progesterona: Se utilizará en casos en los cuales la
progesterona sérica se encuentre por debajo de 15 ng/ml o
en aquellas con antecedente de pérdida temprana. La dosis
recomendada es de 200 mgs intravaginal diarios repartidos
en dos dosis. Si el sangrado es moderado se puede iniciar
progesterona IM a 100mg IM día o interdiarios.
ABORTO INCOMPLETO
• Canalizar a la paciente con 500 cc. de Lactato
Ringer a 100 cc hora o mas si la paciente ha
sangrado.
• Preguntar ayuno o de lo contrario esperar el
tiempo prudente. Normalmente se tratará de
un procedimiento ambulatorio, si la paciente
tiene un síndrome anémico o signos de
infección se debe hospitalizar y realizar
manejo médico.
• Misoprostol para completar el aborto o para
la dilatación cervical previa al raspado en
dosis de 200 mgs intravaginales o con
dilatadores de Hegar durante el acto
quirúrgico.
• Legrado obstétrico, si el embarazo es
menor de 8 semanas.
• Si es mayor de 8 semanas, primero
inducción y maduración cervical con
misoprostol y luego el raspado.
• Se deben utilizar oxitócicos solo en caso
de necesitarlos por una hemorragia
moderada a severa. Tratamiento de la
anemia en caso de ser necesario por un
sangrado abundante.
• Bromocriptina: 1 tableta cada 12 horas
por 1 a 2 semanas en semanas en caso
de gestación avanzada para suprimir la
lactancia.
 Manejo Del Sangrado Durante La Primera
Mitad Del Embarazo

ABORTO RETENIDO

 Menor de 8 semanas se realizará legrado obstétrico.

 Si el embarazo es mayor de 12 semanas se debe realizar la maduración del cuello
cervical con misoprostol 1 tableta de 200 mgs intravaginal y 1 tableta oral y repetir cada
6 horas la misma dosis hasta obtener la expulsión del producto de la gestación y luego
revisión uterina y / o raspado.
 Con hemorragia y amenorrea menor de 12 semanas previa al raspado obtener maduración
y dilatación cervical con misoprostol, si el cuello está cerrado.
 Tratamiento de la anemia. Ablactación si se requiere.
 Es importante tener un diagnóstico claro o confirmativo, si la paciente no está sangrando,
es mejor confirmar el diagnóstico con una nueva ecografía una semana.
 Manejo Del Sangrado Durante La Primera
Mitad Del Embarazo

ABORTO EN CURSO

 Hospitalizar a la paciente.
 Canalizar una vena con Lactato Ringer 500 cc a 100 cc hora o más si lo requiere.
 Con dilatación mayor de 4 cm se inducirá con oxitocina o misoprostol si el embarazo es
mayor de 8 semanas y luego legrado uterino. Si la dilatación es menor de 4 cm las
opiniones son diversas y se puede intentar un manejo expectante.
 Inmunoglobulina D 250 mg IM en pacientes no sensibilizadas, para prevenir la
isoinmunización.
 Tratamiento de la anemia.
 Manejo Del Sangrado Durante La Primera
Mitad Del Embarazo

ABORTO INEVITABLE

 Hospitalizar a la paciente.
 Reforzar la actividad uterina ( con oxitocina o misoprostol)
 Esperar la expulsión del feto.
 Legrado obstétrico después de la expulsión del feto.
 Inmunoglobulina D.
 Tratamiento de la anemia.
 Ablactación si se requiere
 Manejo Del Sangrado Durante La Primera
Mitad Del Embarazo

CONTROL POST EVACUACION

 Valorar la involución uterina y la persistencia o no de pérdidas hemáticas.

 Tratamiento de la anemia en caso de ser necesario, si la paciente tiene Hb menor de 8 se
indicará la trasfusión de 2 unidades de glóbulos rojos.
 Se realizará un control de Hb y Hto a las 6 horas postrasfución.
 Si la Hb es mayor de 8 se indicará el uso de Sulfato ferroso de 300 a 600 mgs día porvia
oral.
 Ecografía de control para comprobar vacuidad uterina si persisten las pérdidas hemáticas.
 Se entregará una formula con un analgésico Ibuprofeno de 400 mgs o acetaminofen de 500
mgs, cada 6 horas. Orden para reclamar la patología y cita por consulta externa en 8 días.
 Manejo Del Sangrado Durante La Primera
Mitad Del Embarazo
EMBARAZO ECTOPICO
 Tratamiento Expectante
 • Los criterios incluyen:
 Sangrado o dolor mínimo
 Consistente citas de seguimiento
 No evidencia de ruptura tubárica
 ΒhCG < 1000 y disminuyendo
 Masa anexial < 3cm, o no detectada
 No latido cardiaco del embrión
• Documente la reducción de la progesterona hasta 1.5 mg/ml
• Consulta quirúrgica si necesita más de una dosis
Tratamiento Farmacológico
• Es seguro, efectivo, menos costoso que la
cirugía
• Preserva igual o mejor la fertilidad
• Criterios para su uso:
Signos vitales estables, pocos síntomas
No contraindicación para el medicamento
No ruptura del embarazo ectópico
Ausencia de la actividad cardiaca del embrión
Masa ectópica ≤ 4 cm
Niveles de βhCG < 5000mIU/ml
Régimen de dosis IM única con 1 mg/kg o 50mg/m2
Obtener βhCG sérico en el 4to y 5to día después del tx o
seguimiento hasta que los niveles alcancen 5 mIU/ml (3-4 semanas)
 Manejo Del Sangrado Durante La Primera
Mitad Del Embarazo

 Tratamiento Quirúrgico
 Es el soporte del tratamiento
 Conservativo – conservación del tubo uterino
 Extirpativo – extracción del tubo uterino
• Criterios para la selección quirúrgica
 Signos vitales inestables o hemoperitoneo
 Diagnóstico dudoso
 Embarazo ectópico avanzado
 Inseguridad de seguir las citas (unreliable follow-up)
 Contraindicación al tratamiento “expectante” o al metotrexate
 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
 Hallazgos Clínicos
 Metrorragia
 Dolor lumbar o hipogástrico tipo cólico
 Tamaño del útero menor que el tiempo de amenorrea
 Expulsión de restos ovulares
 Ecográfico
 Ausencia de frecuencia cardiaca fetal y
ausencia de
 Movimientos embrionarios
 Nulo crecimiento en dos semanas.
 Saco gestacional desestructurado.
 Huevo anembrionado.
 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

 • Evacuación inmediata del útero

 • Control seriado del βhCG
 • Un año de contracepción
 • Recidiva
Ocurre en 20% con mola completa
Invade el miometrío o se transforma metastático
Tratada con metotrexate
 Manejo Activo Del Tercer Período

Manejo activo del Alumbramiento

Consiste en la aplicación de intervenciones que facilitan la expulsión de la placenta aumentando las

contracciones uterinas y, acortando los tiempos, para prevenir la hemorragia post-parto por atonía
uterina.
(Recomendación A) Sus tres componentes o pasos son:
 Administración de un agente uterotónico, preferentemente oxitocina, inmediatamente después del
nacimiento.
 Tracción controlada del cordón (TCC) para desprender la placenta.
 Masaje del fondo uterino después de la expulsión de la placenta durante 5 minutos.
Manejo estratégico de la hemorragia
postparto

 1. Control inicial de la hemorragia

 2. Activar código rojo-pedir ayuda
 3. Reposición de volumen
 4. Reposición de sangre y hemoderivados.
 Control inicial de la hemorragia

• Verificar la expulsión completa de la placenta, examinarla para tener la certeza de que está íntegra.
• Masajear el útero para expulsar la sangre. Los coágulos sanguíneos retenidos en el útero inhiben las
contracciones uterinas eficaces.
• Examinar el cuello uterino y la vagina utilizando valvas
• Compresión aortica externa o interna
• Compresión bimanual del útero (atonía), o del lecho sangrante con compresa (desgarro)
• Colocación de balón endouterino (atonía) Clampeo de arterias uterinas por vía vaginal (ténica de zea)
• Hemostasia uterina por exclusión vascular laparotomica (clamps vasculares satinsky en arterias uterinas
y bulldogs en arterias gonadales)
• Traje Antichoque No Neumático
 Activar Código Rojo-pedir ayuda
 Las instituciones deben tener
armado un protocolo de
acción para los eventos de
hemorragia post parto,
donde el personal de salud
tenga roles asignados y
cuenten con un kit pre-
armado y precintado con
todos los recursos inmediatos
para el manejo primario.
El kit deberá contar con:
• Atropina.
• Carro de paro
• Pinzas de anillo con caja para
• Ácido tranexamico: ampollas de
exploración de canal vaginal.
2 gs.
• Balones intrauterinos.
• Drogas Uterotonicas (oxitocina,
• Sonda vesical.
carbetocina, prostaglandinas).
• Sueros (preferentemente ringer lactato
• Caja para exploración de cuello
500 cc por 4, o voluven, haemaccel)
uterino
• Guías de suero, abbocath 14-18
 Tiempo 1 A 20 Minutos. Reanimación
Y Diagnóstico
 La acción inicial está destinada a la reposición rápida de volumen e identificación de
la Reevaluar a la paciente a los 30 minutos buscando los siguientes signos de respuesta
causa.Infusión
• Comenzar
hemodinámica: de fluidos
• Definir necesidad
Verificar vía aéreade transfusión
permeable. Suministrar O2 100% 4 a 10 litros/minuto.
• Evitar la hipotermia
 Mantener saturación 95%.
• Mantener informada
  Pulso a la familia
que se estabiliza (FC menor de 90 latidos por minuto)
 El 
Protocolo
 PresiónABC incluye
arterial aspectos
en aumento importantes
(TAS >100 mm de Hg) como: El control de la Vía Aérea, la
respiración (Breathing) y la Circulación.
  Mejoría del estado mental (menor confusión y ansiedad)
 Elevación de miembros inferiores 30° o posición de Trendelemburg.
  Gasto urinario en aumento (> 30 ml por hora)
 Colocar 2 accesos venosos calibre 14, 16 o 18.
 Tomar muestras de sangre
 Monitoreo continuo de FC, TA, oximetría de pulso, diuresis horaria con sonda vesical.
 Secuencia temporal del Código Rojo
Tiempo cero
Herramientas a considerar para la activación del
protocolo de CÓDICO ROJO.
entornos clínicos como la bolsa de Recolección de
sangre que fue especialmente diseñada para
facilitar la estimación de la pérdida de sangre
 a) Cuantificación de la magnitud del sangrado
después del parto.
El uso de los signos vitales como “disparadores" para mayor vigilancia y
 b) Clasificación de gravedad tratamiento más agresivo en vista de sangrado en curso.

Es la relación entre 2 signos clínicos: La frecuencia cardiaca

 c) Índice de Choque sobre la Tensión Arterial Sistólica, que busca transformar parámetros inestables.
IC es normal 0,7 a 0,9 y valores superiores son anormales.
 d) Laboratorio optimo
Se denomina “laboratorio óptimo” que incluye:
 Tiempo 20 a 60 minutos Estabilización

 Mantener la reposición de líquidos necesarios para mejorar la perfusión y

recuperación
hemodinámica.
 Auscultar pulmón para detectar sobrecarga de volumen.
 Monitoreo de los signos de perfusión como estado de conciencia, llenado capilar, FC,
TA y diuresis.
 Una resucitación adecuada requiere la evaluación continua de la respuesta mediante
la vigilancia de los signos clínicos y los controles seriados hematológicos,
bioquímicos y metabólicos.
Tiempo 60 minutos. Manejo avanzado

 Si después de una hora continúa el sangrado y la hipoperfusión se debe sospechar la

instalación de una CID.
 Solicitar la participación de clínico y hematólogo, reevaluar valores de coagulación
para manejo adecuado de la CID.
 Para el tratamiento quirúrgico asegurar plaquetas superiores a 50.000/ml.
 Usar plasma fresco congelado si TP y KPTT son 1,5 mayor a valor inicial y/o crio
precipitados.
 Evaluar estado ácido-base, gases en sangre, iono grama y la oxigenación.
 Mantener monitoreo de criterios clínicos de choque.
GRACIAS…

 Bibliografía:
 MANEJO%20HEMORRAGIAS%20en%201er%20y%202do%20periodo%20de
%20embarazo%20GOB%20lectura.pdf
 Consenso_2019_Hemorragia_Post_Parto.pdf
 hemorragia_primera_mitad_de_la_gestacion.pdf