SÍNDROME

CORONARIO AGUDO
Universidad Autonoma de Baja California
Manejo de urgencias medicas
Bareño Gerado Arnoldo
Mancillas Ojeda Ricardo César
03 de marzo del 2017
 SÍNDROME CORONARIO AGUDO
• ¨Espectro de condiciones compatibles con isquemia y/o infarto del miocardio.¨

• Con elevación del ST

• Sin elevación del ST
 EPIDEMIOLOGIA
• Principal causa de muerte en el mundo. (OMS).
• Es mas común sin elevación del segmento ST.
(70%)

Garcia-Castillo et. al (2005). RENASICA II Registro Mexicano de

Síndromes Coronarios Agudos.
 FISIOPATOLOGÍA

• Disminución de la presión de perfusión sanguínea

en un área de musculo cardiaco, condicionando
una deprivación de O2
• Perdida del balance entre el consumo de O2 y el
aporte, usualmente resultado de una obstrucción
coronaria.
• Principal causa: Ateroesclerosis
• Presencia de placas de ateroma entre 15-19 años
 FISIOPATOLOGÍA
- Severidad de la
estrechez
• Limitación al flujo - Longitud
• Intima - Distensibilidad

• Acumulación de esteres de colesterol

• 40%
• Macrófagos con esteres de colesterol (células
espumosas)
• Producción de radicales libres, citosinas y
factores de crecimiento
• IL-6, TNF-α. IFN-γ, PDGF
• Casquete fibroso
 FISIOPATOLOGÍA

Estable Inestable Rotura de placa

 FISIOPATOLOGÍA
• Ruptura de placa
es el principal
evento de la
formación de
trombo
 CUADRO CLÍNICO
• Dolor tipo opresivo en pecho e irradiado
• Diaforesis
• Nauseas
• Dolor epigástrico
• Sincope
• Disnea
 SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN
ELEVACIÓN DEL ST (DIAGNOSTICO Y MANEJO)

• Clínica • Diagnósticos diferenciales:

• Exploración física
• Electrocardiograma
• Enzimas cardiacas
• Imagen
• No isquémicos:
• Disección aortica
• Pericarditis
• Embolia pulmonar
• No cardiovasculares:
• Neumonía
• Pleuritis
• Reflujo gastroesofágico
• Espasmo esofágico
• Costo-condritis
• Clínica: DIAGNOSTICO
Típica:
• Dolor en pecho tipo opresivo >10min. Irradiado a ambos
brazos, cuello y mandíbula
• Diaforesis
• Disnea
• Nausea
• Sincope
• Dolor abdominal

Atípica:
• Dolor epigástrico
• Dolor tipo pleurítico
• Aumento de la disnea sin dolor de pecho
• Dolor localizado con un dedo en el ápex del ventrículo
izquierdo
• Dolor que se irradia extremidades inferiores
• Dolor que se produce por movimiento de brazos o de la
pared torácica.
 DIAGNOSTICO
• Exploración Física

• Deben estar monitorizados (signos vitales)

• 4to, 3er y desdoblamiento del segundo ruido
cardiaco
• Palpación abdominal
• Auscultación de campos pulmonares
 DIAGNOSTICO
• Electrocardiograma
• Realizar al ingreso <10min.
• Depresión de ST >0.05mV
• Onda T invertida >0.2mV y R prominentes

• Ondas Q patológicas >0.04ms

• Hipertrofia ventrículo izquierdo o bloqueos de rama pueden cubrir estos datos.

DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
 DIAGNOSTICO
• Bio-marcadores Cardiacos
• Troponina I y T (mas especificas)
• Medir al ingreso, a las 3 o 6 horas posteriores

• CK-MB y Mioglobina
 PUNTAJE DE RIESGO
TIMI
(THROMBOLYSIS IN
MYOCARDIAL
INFARCTION)

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute
Coronary Syndromes A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines
 DIAGNOSTICO SCA CON
ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
• Electrocardiograma:
• Elevación del segmento ST en ausencia de hipertrofia ventricular izquierda y bloqueo de
rama izquierda.
• Elevación del punto J >0.2mV hombre y >0.15mV mujeres. Por lo menos en 2 derivaciones
continuas.
• Onda Q.
• Ondas T hiperagudas
 TRATAMIENTO
• Manejo general de todo SICA
• Signos vitales
• Oxigenación y vigilancia continua
• Acceso IV
• ECG
• Interrogatorio y examen físico
• Biomarcadores de necrosis isquémica
• Electrolitos séricos
• Considerar contraindicaciones de fibrinólisis
 TERAPIA ANTI ISQUÉMICA
• Oxigeno suplementario: 4 L/min si la saturación de O2 es <90%
• ASA:162 a 325 mg
• Nitroglicerina sublingual o en aerosol: 0.4 mg/5 minutos, máximo 3 dosis
• Morfina: 1-5 mg
TRATAMIENTO DE SICASEST
 TRATAMIENTO
• Oxigeno suplementario: 4 L/min si la saturación de O2 es <90%
• Nitroglicerina sublingual o en aerosol: 0.3 a 0.4 mg/5 minutos, máximo 3 dosis
• IV: 10-200 µg/min
• Sulfato de morfina: 1-5 mg IV
• Β-Bloqueadores:
• Metoprolol: 25-50 mg c/ 6-8 h VO
• Bisoprolol: 5 mg/ día VO
• Carvedilol: 6.25 a 25 mg c/12 h VO
• Contraindicación a β-Bloqueador:
• Bloqueadores de los canales de calcio:
• No dihidropiridinicos:
• Verapamilo: 80-120 mg c/8 h VO
• Diltiazem : 30 mg c/6 h VO
• IECA:
• Captopril: 12.5-25 mg c/ 8-12 h
• Manejo de colesterol
• Atorvastatina: 80 mg VO
 TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
Y ANTIPLAQUETARIO
• ASA: 162-325 mg
• Dosis diaria o de mantenimiento de 81-325 mg c/ 24 h
• Inhibidores de P2Y12
• Clopidroguel: 300-600 mg, disminuir la dosis hasta 75 mg/día
• Ticagrelol: 180, después 90 mg c/12 h
• Inhibidores de las glucoproteinas IIb/IIIa:
• Abciximab
• Tirofiban
 TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE INICIAL
• Se recomienda además del tratamiento antiagregante plaquetario
• Enoxaparina: 1 mg/kg subcutáneo, cada 12 horas, durante hospitalización.
• Heparina no fraccionada: bolo inicial de 60U/kg (máximo 4000), seguido de infusión
12U/kg por hora (máximo 1000) por 48 h
• Fondaparinux: 2.5 mg subcutáneo c/24 h durante tiempo de hospitalización
• NO TERAPIA FIBRINOLITICA
 INTERVENCIÓN CORONARIA
PERCUTÁNEA
• Valoracion de riesgos
• Riesgo elevado: Intervencion coronaria percutánea (PCI/ICP)
• Riesgo bajo: Tratamiento farmacológico
 ICP
• Arteriografía, angioplastia y colocación de endoprotesís
• Angina inestable o IAMSESST
 ICP
• Todo paciente debe recibir una dosis de ASA (81-325 mg) antes del procedimiento.
• Después del procedimiento, la ASA se debe continuar indefinidamente
• Administrar una dosis de fármaco inhibidor de P2Y12 antes del procedimiento:
• Clopidroguel 600 mg o prasugrel: 60 mg
• Pacientes que se les colocaran STENT:
• Clopidroguel 75 mg c/día, al menos 12 meses
 ICP
• Administrar dosis adicional de enoxaparina 0.3mg/kg, si el paciente no recibía terapia
anticoagulante, de administra una dosis de carga de 0.5-0.7 mg/kg IV
• Interrumpir la terapia anticoagulante una vez realizada la intervención.
 ALTA DEL PACIENTE
• Nitroglicerina sublingual, administrar una dosis en caso de que el paciente presente dolor en
pecho que no seda después de un minuto, si el dolor persiste por mas de 3-5 minutos acudir
al medico.
• Tratamiento antiplaquetario oral:
• ASA: 81-325 mg c/24 h
• Inhibidor de P2Y12:
• Clopidroguel: 75 mg c/24 h por 12 meses
CON
ELEVACIÓN
DEL
SEGMENTO ST
 TRATAMIENTO
• Medidas generales
• Terapia anti isquémica
• Oxigeno
• Nitroglicerina
• ASA
• Morfina
• Β-Bloqueador
• Metoprolol
• Manejo de lípidos
• Atorvastatina
• IECA
• Captopril 6.25-12.5 mg cada 8 horas
 TRATAMIENTO
• Tratamiento antitrombotico
• ASA: 162-325 mg
• Clopidroguel: dosis de carga 300 mg seguido de 75 mg/ 24h
• Tratamiento anticoagulante:48h – 8 días
• HNF: bolos de 60 U/k (máximo 4000) seguido de una infusión de 12U/kg/h (máximo 1000),
llegando a un TPT de 50-70 segundos por 48 h
• Enoxaparina: 30 mg en bolo, en 15 minutos 1 mg/kg subcutáneo cada 12 horas
FIBRINÓLISIS
 TERAPIA POSTHOSPITALIZACION
• Terapia antitrombotica
• B-Bloqueador
• ARA/IECA/Antagonista de aldosterona
• Estatinas
 REFERENCIAS
• 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute
Coronary Syndromes
• 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction
• Gulias H. Alfonso, Manual de Terapeutica medica y procedimientos en urgencias, I.N.C.M.
N. S. Z., 7ª Ed. México: Editorial: Mc Graw Hill, 2016
• Garcia-Castillo et. al. (2005). RENASICA II Registro Mexicano de Síndromes Coronarios
Agudos. archivos de Cardiologia de mexico. vol 75
• INEGI principales causas de mortalidad por residencia habitual, grupos de edad y sexo del
fallecido. (2015).
• Hernández Morales S., Fisiopatología de los síndromes coronarios agudos, ARCHIVOS DE
CARDIOLOGIA DE MEXICO, 2007, Vol. 77